Способ комбинированной бесшовной коррекции перфорации желудка в эксперименте

Способ комбинированной бесшовной коррекции перфорации желудка в эксперименте

Реферат

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении перфоративных язв и раковой опухоли, а также других видов перфоративных состояний желудка.

Наиболее распространенным способом лечения перфорации желудка является ушивание, однако при подобной операции возможно формирование стеноза привратника, перифокальное воспаление с грануляционным валом вокруг швов (А.И.Горбашко и соавт., Хирургия. - 1986. - №11 - с.96-101).

С целью профилактики данных осложнений и улучшения результатов лечения перфоративных язв предложено использование двух коллагеновых пластин с адгезивным покрытием, например препарата ТахоКомб фирмы Никомед (Патент РФ №2177742, МПК7 A 61 B 17/00. Способ хирургического лечения перфоративной язвы пилородуоденальной зоны. Заявитель Шуркалин Б.К.).

Однако данный способ не является надежным, так как в связи с недостаточно прочным контактом пластины с серозной оболочкой отмечается «пупкообразное» выпячивание по центру заклеенного отверстия. В связи с этим, в зоне данного «слабого места» возможен разрыв пластины, поэтому диаметр перфорации не может превышать 0,5 см (Горский В.А. и соавт. Использование препарата «ТахоКомб» для закрытия перфоративных язв. - Никомед-Россия - 2001. - с.81-83). Кроме того, использование двух коллагеновых пластин является достаточно дорогостоящим вариантом закрытия перфоративной язвы.

Другим популярным способом лечения перфоративных состояний желудка в настоящее время является ушивание перфорации методом Оппеля-Поликарпова. Недостатком данного метода является возможность возникновения воспалительных гранулем вокруг лигатур после ушивания язвы, развитие стеноза и деформации пилородуоденальной зоны за счет применения двухрядного шва (И.Литтманн. - Оперативная хирургия. - Будапешт.-1985. - С.425-426).

Упрощение процесса коррекции перфоративных состояний желудка связывают с эндоскопической оментопластикой (Способ эндоскопической оментопластики перфоративных гастродуоденальных язв. - Патент РФ №2192172. - Малков И.С. и соавт. - 2002). При данном способе оментопластики сальник с лигатурой в виде петли подводят к краям отверстия, а затем лигатуру в натянутом положении фиксируют к крылу носа. При перистальтике желудка натяжение лигатуры может усиливаться до прорезывания сальника или ослабевать, не обеспечивая герметичности «запломбированного» отверстия и надежной фиксации сальника на ножке, что может стать причиной рецидива прободения.

Ранее нами были предложены следующие способы коррекции перфоративных состояний: способ бесшовной оментопластики (Патент РФ №2308695) «Способ эндоскопической бесшовной оментопластики гастродуоденальных перфораций в эксперименте», авторы В.В.Алипов, В.В.Кузовахо и способ использования пластины клея Тахокомб (Патент РФ№2309685) «Способ лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны в эксперименте» (авторы Алипов В.В., Кузовахо В.В.).

Однако практическое применение данных способов показало, что требуются дальнейшие экспериментальные исследования, которые будут направлены на укрепление механической прочности «запломбированного» участка перфорации и улучшение васкуляризации данной зоны.

Нами впервые предложен способ комбинированного хирургического лечения перфораций желудка характеризующийся тем, что проводят фиброгастродуоденоскопию, в желудок вводят катетер типа Фогерти с баллоном из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера проводят через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость на глубину 3-4 см.

Выполняют минилапаротомию. Определяют диаметр перфоративного отверстия с целью выбора размера коллагеновой пластины. Размер коллагеновой пластины должен превышать диаметр перфоративного отверстия на 1,5 см. По центру и на края пластины накладывают три прошивных шва, при этом центральную лигатуру выводят на поверхность, противоположную клеевой поверхности пластины и закрепляют к дистальной части катетера, шов завязывают ниже баллона и срезают. Выводят катетер в просвет желудка, коллагеновую пластину в течение 5 минут тупфером фиксируют клеевой поверхностью на серозной оболочке в зоне дефекта стенки желудка.

Выкраивают прядь сальника размером, превышающим размер коллагеновой пластины, к последней подводят две краевые лигатуры, которые затягивают, фиксируя «плащевидно» сальник на пластине, лигатуры срезают. Баллон катетера постепенно раздувают введением 5 мл физиологического раствора до контакта со стенкой желудка.

Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают минилапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении необходимого времени, под эндоскопическим контролем - катетер с опорожненным баллоном.

Таким образом, перфоративный дефект не только закрывается коллагеновой пластинкой, но и дополнительно укрепляется прядью сальника. Фиксация данной конструкции к стенкам раздутого баллона на дистальном конце катетера обеспечивает надежность «пломбировки» перфоративного отверстия. Помимо повышения механической прочности за счет дупликатуры пластины и сальника, закрывающей перфоративное отверстие, значительно возрастает степень васкуляризации зоны перфорации.

Предлагаемый способ иллюстрирован на чертеже, где 1 - привратник, 2 - перфоративное отверстие, 3 - фиброгастродуоденоскоп, 4 - катетер с раздутым баллоном, 5 - коллагеновая пластина ТахоКомб, 6 - прядь сальника, 7 - центральная лигатура, 8 - краевые лигатуры, 9 - свободная брюшная полость.

Суть предлагаемого способа состоит в том, что в желудок вводят фиброгастродуоденоскоп 3, в желудок через нос вводят катетер с баллоном 4. Под контролем фиброгастродуоденоскопа 3 через перфоративное отверстие 2 дистальный конец катетера с баллоном 4 проводят в свободную брюшную полость 9 на расстояние 3-4 см. Выполняют минилапаротомию в проекции выведенного катетера с баллоном 4, на пластину Тахокомб 5 накладывают центральный и два краевых шва. Центральной лигатурой 7 закрепляют пластину ТахоКомб 5 к дистальной части катетера 4, завязывая шов ниже баллона. Катетер с баллоном 4 выводят в просвет привратника 2 и пластину Тахокомб 5 тупфером фиксируют к серозе привратника 1. Выкроенную прядь сальника 6 двумя краевыми лигатурами 8 фиксируют к поверхности пластины ТахоКомб 5, лигатуры срезают. Баллон катетера 4 раздувают до контакта со стенкой привратника 1. Брюшную полость 9 санируют, дренируют, лапаротомную рану ушивают, фиброгастродуоденоскоп 3 удаляют. По истечении необходимого времени для эпителизации, т.е. на 2-3 сутки лечения, под эндоскопическим контролем, после опорожнения баллона от содержимого катетер 4 удаляют.

Нами проведено экспериментальное обоснование предложенного способа. На 5 органных пищеводно-желудочных комплексах (нефиксированный трупный материал) и 5 беспородных собаках проведены моделирование перфоративного отверстия в пилорическом отделе стенки желудка и комбинированная бесшовная пластика дефекта коллагеновой пластиной Тахокомб и фиксированной на ней прядью сальника с последующей санацией и дренированием брюшной полости минилапаротомным доступом.

ПРИМЕР. У беспородной собаки весом 12 кг создают модель перфорации передней стенки привратника диаметром 1,0 см путем эндоскопической лазерной деструкции стенки. В ходе фиброгастродуоденоскопии в желудок вводят катетер типа Фогерти с баллоном из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера на 3-4 см проводят через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость. Выполняют минилапаротомию, на пластину Тахокомб, размер которой превышает диаметр перфоративного отверстия на 1,5 см. На пластину накладывают три шва: один по центру и два по краям пластины, закрепляя центральную лигатуру к катетеру дистальнее баллона. После выведения катетера в просвет желудка наложенную коллагеновую пластину Тахокомб тупфером (в течение 5 минут) фиксируют на серозе привратника. Выкраивается прядь сальника размером, превышающим размер коллагеновой пластины, к последней подводятся две краевые лигатуры, которые затягиваются, фиксируя «плащевидно» сальник на пластине. Баллон катетера постепенно раздувают введением 5 мл физиологического раствора до контакта со стенкой желудка.

Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают минилапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении суток с момента операции, под эндоскопическим контролем - катетер с опорожненным баллоном.

Контрольные эндоскопические исследования на 3-й сутки после закрытия перфоративного отверстия стенки желудка диаметром 1,0 см коллагеновой пластиной и прядью сальника и результаты произведенных после наполнения желудка релапаротомий свидетельствовали о высокой механической прочности данной пластической конструкции, пломбирующей перфоративное отверстие. Таким образом, предложенный способ «пломбировки» прободного отверстия прост в техническом исполнении, экономически доступен, не требует видеолапароскопического сопровождения, обеспечивает дополнительную механическую прочность конструкции и васкуляризации зоны перфорации, а также и надежную герметичность запломбированного отверстия и раннюю эпителизацию перфоративного отверстия привратника.

Способ комбинированной бесшовной коррекции перфорации желудка в эксперименте, включающий проведение фиброгастродуоденоскопии с выведением через перфоративный дефект в свободную брюшную полость катетера с баллоном, выполнение минилапаротомии, закрытие перфоративного дефекта коллагеновой пластиной Тахокомб, отличающийся тем, что коллагеновую пластину Тахокомб прошивают по центру и краям тремя швами, фиксируют центральным швом к дистальной части катетера с баллоном, катетер погружают в просвет желудка, лигатуру завязывают, фиксируют пластину Тахокомб тупфером на серозной оболочке в зоне дефекта стенки привратника, выкраивают прядь сальника, фиксируют «плащевидно» на пластине Тахокомб двумя краевыми лигатурами, раздувают баллон до контакта со стенкой желудка, фиброгастродуоденоскоп удаляют, брюшную полость санируют, дренируют, лапаротомную рану ушивают, а катетер с опорожненным баллоном под эндоскопическим контролем удаляют по достижении необходимого времени.