Способ профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран и лечения инфицированных послеоперационных ран без нагноения

Способ профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран и лечения инфицированных послеоперационных ран без нагноения

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к областям хирургии, и может использоваться как с целью профилактики у больных с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны ран в послеоперационном периоде, так и лечения с момента появления признаков инфицирования послеоперационной раны при отсутствии нагноения, например гиперемии, отека, местной гипертермии, усиления болей, отсутствие флюктуации.

Известен способ местной цитокинотерапии гнойных ран с использованием комплекса аутологичных цитокинов, полученных при стимуляции лимфоцитов фитогемаглютинином (Ковальчук Л.В. с соавт. - 1984 г.)

Данный способ используется только для лечения гнойных ран, без использования стимуляции клеточной массы интерлейкинами.

Известен способ лечения с использованием интерлейкина-2 при расширенных бактериальных инфекциях (патент Германии №3910011, А61К 37/02, 1990). По этому способу введение интерлейкина-2 внутривенно, подкожно, внутрибрюшинно, внутримышечно приводит к усилению неспецифического клеточного ответа, что способствует снижению числа бактерий в перитонеальной полости и снижению эндотоксинов в плазме крови. Способ по патенту может быть использован путем введения интерлейкина-2 в дозе 1-3,5×10 в 6-й степени ЕД/кг в послеоперационном периоде, состояниях после тяжелой травмы, распространенной грамположительной и грамотрицательной инфекции, перитоните.

Использование высоких доз интерлейкина-2 может вызвать развитие токсических реакций и является очень дорогостоящим.

Известен также способ (патент РСТ №94/04174, кл А61К 37/02, 1992 г.), при котором с целью усиления иммунной реакции на патоген используются природные ксеногенные цитокины.

Однако при данных способах использования цитокинов происходит их быстрое выведение, что диктует необходимость использования цитокинов в высоких дозах, что может вызывать выраженные побочные токсические реакции.

Известен «Способ адаптивной иммунотерапии» для лечения больных с гнойно-септическими процессами» патент RU №2098125 C1, A61К 38/20, А61К 38/00, при котором выделяют мононуклеарные клетки, культивируют их с интерлейкином-2 и возвращают парэнтерально пациенту, а имеющиеся гнойные полости промывают раствором, содержащим комбинацию цитокинов, полученных при культивировании мононуклеарных клеток с интелейкином-2.

Данный метод применяется только в комбинации с внутривенным введением и не используется как самостоятельный способ только местной цитокинотерапии.

Способ по патенту может использоваться только для лечения гнойных ран без указаний на профилактику нагноения послеоперационных ран.

Представленная методика приготовления комплекса аутологичных цитокинов требует высокого технического обеспечения и материальных затрат, а также временного фактора.

При промывании раствор не всасывается и не оказывает достаточно длительного воздействия на местные ткани, требуются более высокая концентрация препарата, частота и длительность применения, что приводит к увеличению сроков лечения.

Задача настоящего изобретения - повышение эффективности способов профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран и лечения инфицированных послеоперационных ран при отсутствии нагноения за счет повышения неспецифического иммунного ответа и иммунологической реактивности в области послеоперационной раны.

Поставленная задача решается способом профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран и лечения инфицированных послеоперационных ран без нагноения путем проведение антибиотикотерапии и иммунотерапии. Для иммунотерапии проводят забор крови у пациента, разделяют ее на клеточную и эритроцитарную массы. Эритроцитарную массу возвращают пациенту. Проводят культивирование клеточной массы с интерлейкином-2 и вводят полученный комплекс цитокинов в область послеоперационной раны.

Полученную клеточную массу инкубируют с 500000 Ед интерлейкина-2 в течение 60 мин при температуре 37°С, с последующим центрифугированием и выделением 60-80 мл надосадочной жидкости, которую вводят подкожно симметрично на расстоянии 1.5 см от краев послеоперационной раны до создания инфильтрационного вала из расчета 10 мл раствора на каждые 5 см длины раны с каждой стороны в 1-е, 3-и и 5-е сутки, начиная с 1-х суток послеоперационного периода.

Новизна изобретения:

После инкубирования клеточной массы с интерлекином и центрифугирования, полученную надосадочную жидкость в количестве 60-80 мл, вводят подкожно симметрично на расстоянии 1.5 см от краев послеоперационной раны до создания инфильтрационного вала из расчета 10 мл раствора на каждые 5 см длины раны с каждой стороны в 1-е, 3-и и 5-е сутки, начиная с 1-х суток послеоперационного периода.

Способ позволяет создать высокую концентрацию препарата в зоне вокруг раны на более длительный период, чем промывание раны, что позволяет избежать дополнительных хирургических действий в отношении развития гнойных осложнений со стороны раны и предотвратить переход инфицированной раны в гнойную, которая требует хирургического лечения. Таким образом, рана заживает первичным натяжением.

Впервые в хирургической практике применена местная цитокиновая терапия с целью профилактики развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны, а также с целью лечения инфицированных послеоперационных ран без нагноения с использованием подкожного способа введения аутологичных цитокинов.

Подкожный способ введения, в отличие от внутривенного, внутримышечного и аппликационного, позволяет быстро создать более высокую концентрацию препарата в зоне интереса, что серьезно повышает эффективность действия. Препарат вводится непосредственно в область послеоперационной раны, где и формируется местный иммунный ответ и повышение иммунологической реактивности, что позволяет более эффективно санировать источник инфекции.

Способ осуществляется следующим образом.

При выполнении оперативного вмешательства любым способом при заведомо высоком риске развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны либо при выявлении признаков инфицирования со стороны послеоперационной раны без нагноения используется местная цитокиновая терапия.

В систему «Гемакон» производится забор 450-500 мл крови больного. Кровь центрифугируется при 3700 оборотах в течение 20 мин. Затем из системы удаляется плазма, таким образом, чтобы над эритроцитами остался лейкотромбоцитарный слой. Далее в клеточную массу добавляется 200 мл физиологического раствора NaCl 0,9%, после чего производят центрифугирование в том же режиме и удаление надосадочной жидкости с оставлением клеточной массы. В полученную клеточную массу добавляем 500000 ЕД интерлейкина-2 и 200 мл физ. раствора NaCl 0,9%. Полученную массу инкубируем в течение 60 мин при температуре 37°С. Далее центрифугируем в том же режиме и распределяем надосадочную жидкость по 60-80 мл в стерильные флаконы, а оставшуюся клеточную массу утилизируем или возвращаем пациенту.

В дальнейшем осуществляют введение полученной надосадочной жидкости равномерно подкожно симметрично на расстоянии 1.5 см от краев послеоперационной раны до создания инфильтрационного вала из расчета 10 мл раствора на каждые 5 см длины раны с каждой стороны в 1-е, 3-и и 5-е сутки, начиная с 1-х суток послеоперационного периода.

Клинический пример 1

Мужчина, 51 год (история болезни №2901). Поступил в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1 г.Новокузнецка 03.07.08 с диагнозом:

Межпетельный абсцесс. Состояние после вскрытия, дренирования периаппендикулярного абсцесса брюшной полости доступом Волковича-Дьяконова (март 2008 г.)

Состояние средней степени тяжести за счет болевого и воспалительного синдромов, выраженный болевой абдоминальный синдром в правой подвздошной области в области послеоперационного рубца, локально положительные симптомы раздражения брюшины, положительные аппендикулярные симптомы Ситковского, Ровсинга, Раздольского и т.д., температура тела субфебрильная, тахикардии нет, лейкоцитоз до 8.7 млрд/л.

Вышеуказанные жалобы в течение 48 часов.

Диагноз при поступлении не вызывал сомнений. По УЗИ брюшной полости: в правой подвздошной области жидкостное скопление неправильной формы 5,5×2,5×3 см, однородное, гипоэхогенное.

03.07.08 операция: Лапаротомия. Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок. Аппендэктомия. Вскрытие, дренирование межпетельного абсцесса.

Интраоперационно выявлен инфильтрат в правой подвздошной области, состоящий из петель поздвздошной кишки в 30 см от илеоцекального угла, брюшной стенки. При отделении конгломерата вскрытие межпетельного абсцесса. Петли тонкой кишки инфильтрированы, покрыты фибрином, интимно спаяны между собой. Выполнена резекция конгломерата тонкой кишки с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза, учитывая вышеописанные изменения. Учитывая ранее проведенные операции, указанным доступом мобилизован червеобразный отросток, который имеет плоскостные сращения при отсутствии воспалительных изменений - аппендэктомия с погружением культи удаленного отростка кисетным и Z-швы.

Дренирование, тампонирование полости абсцесса через контраппертурный разрез. На 7-е сутки тампон удален. Течение послеоперационного периода без особенностей. На 8-е сутки выявлены признаки инфицирования послеоперационной раны без признаков нагноения (гиперемия, отечность краев послеоперационной раны, умеренная болезненность при пальпации, отсутствие флюктуации).

Лечение предложенным способом начато 11.07.2008. Было выполнено 3 процедуры подкожного введения комплекса аутологичных цитокинов, приготовленного предложенным способом, в область послеоперационной раны по 80 мл трехкратно: 11.07.08, 13.07.08, 15.07.08.

Антибиотикотерапия: Цефазолин 2.0 3 раза в день в/м, Метрогил 100 мг 2 раза в/м в течение первых 3-х суток.

В течение первых 3-х суток субфибрильная температура тела, что соответствует течению процесса при данной патологии, далее нормализация температуры.

15.07.08 - признаков нагноения послеоперационной раны не выявлено. Контроль показателей общего анализа крови на 11-е сутки: без признаков воспалительной реакции.

15.07.08 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2

Женщина, 42 лет (история болезни №12732). Поступила в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1 г.Новокузнецка 05.11.08 с диагнозом:

Рецидивная послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки, множественные лигатурные свищи передней брюшной стенки. Состояние после герниотомии, пластики полипропиленовым эндопротезом 28.03.08.

Состояние удовлетворительное, на передней брюшной стенки имеется грыжевое выпячивание 15×10 см от пупка до лона по срединной линии живота с 6-ю расположенными по периферии лигатурными свищами с гнойным отделяемым в небольшом количестве. Абсцессов передней брюшной стенки не выявлено. В общем анализе крови лейкоцитоза нет, но имеется нейтрофильный сдвиг влево: палочкоядерные - 10; сегментоядерные - 47; СОЭ - 37 мм/ч. После дообследования и проведения предоперационной подготовки 17.11.08 лейкоцитоза нет, палочкоядерные - 6; сегментоядерные - 67; СОЭ -16 мм/ч; юных форм не выявлено.

24.11.08. Операция: Герниотомия. Иссечение лигатурных свищей передней брюшной стенки, иссечение полипропиленового эндопротеза. Реэндопротезирование межапоневротическое полипропиленовой сеткой грыжевых ворот (25×10 см - сформированный дефект). Дренирование подкожной клетчатки.

Профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны предложенным способом начата 24.11.08. Было выполнено 3 процедуры подкожного введения полученной надосадочной жидкости, содержащей комплекс аутологичных цитокинов в область послеоперационной раны по 60 мл, с формированием инфильтрационного вала, трехкратно: 24.11.08, 26.11.08, 28.11.08. В первые 6 суток проводилась следующее внутривенная антибиотикотерапия: Амикацин - 1.5 г в сутки; Метрогил - 100 мг 2 раза в сутки; Ципробид 400 мг 2 раза в сутки.

В течение первых суток субфибрильная температура тела до 37,8°С, далее в течение 7 дней на цифрах 37,2°С-37,0°С, после чего температурная кривая на нормальных цифрах, что соответствует течению процесса при данной патологии. В общем анализе крови в 1-е сутки лейкоцитоз до 15,2 млрд/л, нормализация показателей с 2-х суток.

02.12.08 - УЗИ - признаков жидкостных скоплений послеоперационной раны не выявлено.

05.12.08. (11-е сутки послеоперационного периода) - швы удалены, признаков нагноения раны не выявлено на протяжении всего послеоперационного периода. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

В примере 1 местная цитокиновая терапия используется в качестве способа лечения, а в примере 2 - в качестве способа профилактики.

Предложенный способ использован: с целью профилактики - у 6 пациентов, с целью лечения - у 6 пациентов. Осложнений при проведении данной методики не выявлено.

Таким образом, использование предложенного способа местной цитокиновой терапии позволяет существенно повысить результаты лечения пациентов с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран в качестве способа профилактики и пациентов с инфицированными послеоперационными ранами без нагноения в качестве способа лечения.

Способ профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран и лечения инфицированных послеоперационных ран без нагноения, включающий проведение антибиотикотерапии и иммунотерапии, причем для иммунотерапии проводят забор крови у пациента, разделяют ее на клеточную и эритроцитарную массы, эритроцитарную массу возвращают пациенту, проводят культивирование клеточной массы с интерлейкином-2 и вводят полученный комплекс цитокинов в область послеоперационной раны, отличающийся тем, что клеточную массу инкубируют с 500000 ЕД интерлейкина-2 в течение 60 мин при температуре 37°С с последующим центрифугированием и выделением 60-80 мл надосадочной жидкости, которую вводят подкожно симметрично на расстоянии 1,5 см от краев послеоперационной раны до создания инфильтрационного вала из расчета 10 мл раствора на каждые 5 см длины раны с каждой стороны в 1-е, 3-и и 5-е сутки, начиная с 1-х суток послеоперационного периода.