Способ лечения больных стабильной стенокардией напряжения

Способ лечения больных стабильной стенокардией напряжения

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «кардиология», и касается лечения больных стабильной стенокардией напряжения. Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, являются ведущей причиной смертности и инвалидизации как в нашей стране, так и во всем мире. В среднем число больных, страдающих стенокардией, составляет около 30-40 тысяч на 1 миллион населения. Следует отметить значительное «омоложение» этой патологии, раннюю инвалидизацию и смертность в трудоспособном возрасте, ограничение профессиональной деятельности и активного долголетия.

Совершенствование методов лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы кардиологии в связи с непрерывным ростом заболеваемости. В последние годы внимание многих исследователей привлекают немедикаментозные методы лечения. Одним из современных методов немедикаментозного лечения является низкоинтенсивное лазерное излучения (НИЛИ). Патогенетическое воздействие НИЛИ проявляется рядом эффектов: иммуномодулирующим, анальгезирующим, сосудорасширяющим действием, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови, повышением антиоксидантной активности, нормализацией ионного состава крови, повышением кислородотранспортной функции крови, нормализацией обменных процессов.

Известен способ лечения больных стабильной стенокардией с использованием лазерной терапии (Софронова Е.В. «Влияние лазерной терапии на качество жизни и уровень биологически активных веществ в форменных элементах крови больных стенокардией напряжения». - Автореферат кандидата медицинских наук, Чебоксары, 2007).

Лазерная терапия проводилась на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда, с помощью лазерной установки, генерирующей непрерывное низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,63 нм, плотностью мощности на выходе 0,1-10 мВт/см² и диаметром луча 1,5-0,1 мм. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур, приводящий к уменьшению частоты приступов стенокардии, недельной потребности в нитроглицерине, снижению уровня систолического и диастолического АД, содержания биоаминов.

Недостатком данного способа лечения является контактное воздействие лазерного излучения на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда, которое в отличие от ВЛОК не оказывает положительного влияния на: липидный спектр крови, систему гемостаза, эндотелиальную функцию сосудов, а также отсутствие дифференцированного подхода в назначении лазерной терапии.

Известен способ лечения больных стенокардией напряжения с использованием лазерной терапии (Соловьева Е.Л. «Лазерная терапия больных стенокардией напряжения». - Казанский медицинский журнал, 2006, т.87, №3, с.187-191), приводящий к снижению функционального класса стенокардии, к уменьшению частоты приступов стенокардии, недельной потребности в нитроглицерине, к повыщению физической работоспособности, к уменьшению скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа.

Автор с помощью лазерной установки, генерирующей непрерывное низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,63 нм, плотностью мощности на выходе 0,1-10 мВт/см² и диаметром луча 1,5-0,1 мм, воздействовала на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур.

Недостатком указанного способа лечения является контактное воздействие на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда, которое в отличие от ВЛОК не оказывает влияния на такие звенья патогенеза, как эндотелиальную дисфункцию, нарушения в системе гемостаза, отсутствие дифференцированного подхода к назначению данной терапии.

Известен способ лечения больных стенокардией с использованием лазерной терапии (Сорокина Е.И., Кеневич Н.А., Зубкова С.М., Миненков А.А. «О сравнительном действии лазерного излучения различных диапазонов на больных ишемической болезнью сердца». - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1997, №4, стр.11-13), приводящий к улучшению вегетативной регуляции, снижению гипердинамии миокарда, активности продуктов перекисного окисления липидов, улучшению коагулирующих свойств крови, повышению толерантности к физическим нагрузкам и антиангинальному эффекту. Лазерную терапию проводили с использованием расфокусированного пучка лазерного излучения интенсивностью 1-10 мВт/см² на область грудины, проекции верхушки сердца и рефлексогенные области сердца: воротниковая область, левая подлопаточная область, с длиной волны 0,6 мкм красного диапазона. На каждую область воздействовали по 1-2 минуты. Курс лечения состоял из 15-20 процедур.

Описанный выше метод авторы сравнивали с сфокусированным инфракрасным излучением с длиной волны 0,9 мкм, суммарной плотностью мощности 20 мВт/см² с экспозицией 1-2 минуты на каждую зону, ежедневно, на курс лечения 15-20 процедур, приводящий к улучшению процессов микроциркуляции, более выраженному снижению активности продуктов перекисного окисления липидов, более стойкому антиангинальному эффекту.

Недостатком указанного способа лечения является контактное воздействие на кожные зоны сердца (верхушка, грудина) и рефлексогенные зоны (воротниковая область, левая подлопаточная область), которое в отличие от ВЛОК не оказывает влияния на такие звенья патогенеза, как эндотелиальная дисфункция, отсутствие дифференцированного подхода к назначению данной терапии.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ лечения больных стенокардией с использованием внутривенного лазерного облучения крови, взятый нами за прототип (Гейниц А.В., Москвин С.В., Ачилов А.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - М.: Издательство «Триада», 2008 - с.64-68), включающий применение ВЛОК с длиной волны 0,63 мкм, мощностью на конце световода 1,5-2,0 мВт, продолжительность процедуры 15-20 мин, курс лечения 5-7 ежедневных или через день сеансов.

Однако недостатком прототипа является то, что отсутствует патогенетическая обусловленность при назначении ВЛОК и также нет дифференциального подхода к назначению ВЛОК.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного подхода к лечению больных стабильной стенокардией напряжения с использованием внутривенного лазерного облучения крови.

Решение этой задачи обеспечивает уменьшение частоты приступов стенокардии, потребности в нитроглицерине, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии и дает обоснование эффективности лазерной терапии в комплексном лечении больных стабильной стенокардии с учетом наиболее важных патогенетических звеньев развития ИБС (гемореологические нарушения, нарушения в липидном обмене и дисфункция эндотелия).

Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа дифференцированного лечения больных стабильной стенокардией напряжения включает следующие существенные признаки - внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на выходе из магистрального световода 1,5-2,0 мВт, длительностью воздействия 15-20 минут, назначают вместе с медикаментозной терапией дифференцированно: в зависимости от длительности заболевания, уровня показателей липидного профиля, а именно общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), уровня гомоцистеина (ГЦ), степени выраженности эндотелиальной дисфункции (нитратов/нитритов), нарушений в агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов: при длительности заболевания менее 5 лет, при уровне ОХС менее 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,2±0,04 ммоль/л, ТГ менее 1,62±0,16 ммоль/л, уровня ГЦ менее 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов 35,2±2,7 мкмоль/л и более, степени агрегации тромбоцитов 27,88±0,96 - 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов 28,52±2,2 - 46,3±2,4% - проводят 5-6 ежедневных процедур ВЛОК; при длительности заболевания более 5 лет, уровне ОХС более 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,04±0,06 ммоль/л, ТГ более 1,47±0,12 ммоль/л, уровне ГЦ более 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, степени агрегации тромбоцитов более 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов более 46,3±2,4% проводят 7-8 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови.

По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки - внутривенное лазерное облучение крови при стабильной стенокардии напряжения назначают дифференцированно: в зависимости от длительности заболевания, уровня показателей липидного профиля, а именно ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, уровня ГЦ, степени выраженности эндотелиальной дисфункции (нитратов/нитритов), нарушений в агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов: при длительности заболевания менее 5 лет, при уровне ОХС менее 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,2±0,04 ммоль/л, ТГ менее 1,62±0,16 ммоль/л, уровня ГЦ менее 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов 35,2±2,7 мкмоль/л и более, степени агрегации тромбоцитов 27,88±0,96 - 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов 28,52±2,2 - 46,3±2,4% - проводится 5-6 ежедневных процедур ВЛОК; при длительности заболевания более 5 лет, уровне ОХС более 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,04±0,06 ммоль/л, ТГ более 1,47±0,12 ммоль/л, уровне ГЦ более 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, степени агрегации тромбоцитов более 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов более 46,3±2,4% проводят 7-8 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови.

В лечении больных стабильной стенокардией используется внутривенное лазерное облучение крови, как метод коррекции дисфункции эндотелия, липидного обмена, уровня гомоцистеина, улучшения гемореологических свойств крови.

Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: за счет дифференцированного подхода к лечению больных стабильной стенокардией напряжения производится более конкретное назначение внутривенного лазерного облучения крови, которое учитывает патогенетические механизмы развития стабильной стенокардии напряжения, такие как нарушения в липидном обмене, нарушения в системе гемостаза и развитие эндотелиальной дисфункции, что повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии.

По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный дифференциальный подход к назначению процедур лазерной терапии, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности комплексной терапии (медикаментозная терапия+ВЛОК) у больных стабильной стенокардией, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».

Данный способ лечения осуществляется следующим образом.

Всем больным стабильной стенокардией напряжения проводилась медикаментозная терапия (нитраты, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, антиагреганты, кардиопротекторы) с одновременным применением курса внутривенного лазерного облучения крови. Предлагаемый дифференциальный подход использовался у 107 больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК, из них - 49 мужчин и 58 женщин, средний возраст 61,1±4,47 лет. Длительность заболевания составляла 5,3±3,6.

Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливался в соответствии с критериями Канадской классификацией 1987 г. и Национальными клиническими рекомендациями ВНОК РФ 2008 г. на основании типичных клинических проявлений стенокардии, с учетом анамнестических указаний на перенесенный ИМ, анализа жалоб (характер и локализация болей, частота приступов, иррадиация, продолжительность, связь с физической нагрузкой, время возникновения, реакция на нитроглицерин), наличия факторов риска, исследования липидов крови, данных инструментального обследования - ЭКГ, ЭхоКГ.

В исследование не включались лица: в течение последнего года принимавшие антигиперлипидемические средства; перенесшие инфаркт миокарда менее чем за 6 месяцев до начала исследования; страдающие экстрасистолией высоких градаций (IV-V ФК по Lown-Wolf); пароксизмами желудочковой тахикардии; с установленными искусственными водителями ритма; с выраженной недостаточностью кровообращения (IIб-III стадии по классификации Стражеско-Василенко, III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца); с заболеваниями, которые могли явиться причиной вторичных гиперлипидемий (гипотиреоз, сахарный диабет I типа); с диспротеинемией; с хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек в стадии обострения; с патологией кроветворных органов; со злокачественными новообразованиями. Все больные случайным методом были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы наряду с медикаментозной терапией получали внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Больные контрольной группы получали только медикаментозную терапию, включающую нитраты, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, антиагреганты, кардиопротекторы.

Все пациенты обследованы в динамике - до назначения курса терапии и после ее завершения.

Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии «Матрикс-ВЛОК» с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, непрерывный режим излучения. Процедуры выполняются ежедневно, продолжительность одной процедуры 15-20 минут. Назначение внутривенной лазерной терапии проводилось дифференцированно в зависимости от длительности заболевания, выявляемого уровня ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ; уровня ГЦ, степени выраженности эндотелиальной дисфункции (стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов); степени агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов.

Эффективность лазерной терапии оценивали на основании динамики показателей липидного спектра крови, уровня гомоцистеина, стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов, агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, по изменению клинического статуса.

Исследуемые показатели сравнивались с группой практически здоровых людей (25 человек) без признаков заболевания сердца и сосудов.

Оценка липидного спектра крови включала определение общего холестерина, ХС ЛПВП и триглицеридов с помощью реактивов фирмы «Ольвекс Диагностикум». Уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП определяли по формуле Friedwald: ЛПНП=ОХС-ЛПВП-ТГ/2,2.

Уровень гомоцистеина в плазме крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis-Shield, (Норвегия). Тест-система предназначена для количественного определения общего гомоцистеина в плазме крови.

Преимуществом иммуноферментного метода исследования уровня гомоцистеина в плазме крови является его высокая чувствительность (1 мкмоль/л общего гомоцистеина в плазме крови).

Уровень метаболитов NO (т.е. суммарную концентрацию нитратов и нитритов NOx) определяли колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Интенсивность окраски определяли с помощью иммуноферментного анализатора Victor2 фирмы Perkin Elmer, измеряя оптическую плотность образцов в стандартном 96-луночном планшете, при длине волны 540 нм.

Для построения калибровочной кривой использовали 1 М раствор NaNO₂ в воде, перед употреблением его разводили в 1000 раз и готовили серию разведений для построения кривой (диапазон концентраций нитрит - иона от 1 до 200 мкМ).

Исследование агрегации тромбоцитов и эритроцитов проводилось турбодиметрическим методом G. Born в модификации J.O′Brien с помощью анализатора агрегации АР 2110, SOLAR. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали адреналин в дозе 5 мкг/мл, а в качестве индуктора агрегации эритроцитов - алциановый голубой в дозе 0,2 мкг/мл. Оценивались следующие параметры агрегации: степень агрегации (СтА, %), скорость агрегации (СкА, %/мин).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ "STATISTICА 6.0". Все данные представлены в виде М±m. Достоверность различий между группами определялась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента корреляции Пирсона.

Жалобы больных при поступлении как основной группы, так и контрольной сводились к болевым ощущениям в области сердца, за грудиной, носили сжимающий, давящий характер с иррадиацией в левую руку, подлопаточную область, купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке, серцебиение, быструю утомляемость.

У пациентов основной группы уже после 4-5 сеанса лазеротерапии отмечалось улучшение общего самочувствия, урежение, ослабление приступов стенокардии, снижалась потребность в нитроглицерине на 50-60%. Ни у одного пациента не отмечено реакции вторичного обострения, что свидетельствует об адекватности воздействия.

У пациентов контрольной группы также отмечалась динамика субъективных данных, однако изменения у больных, получавших ВЛОК, наступали быстрее, были несколько более выраженными и отмечались у большего количества наблюдаемых пациентов.

Курс лечения 5-6 процедур назначался при длительности заболевания менее 5 лет, уровне ОХС менее 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,2±0,04 ммоль/л, ТГ менее 1,62±0,16 ммоль/л, уровне ГЦ менее 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов 35,2±2,7 мкмоль/л и более, степени агрегации тромбоцитов 27,88±0,96 - 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов 28,52±2,2 - 46,3±2,4%; при длительности заболевания более 5 лет, уровне ОХС более 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,04±0,06 ммоль/л, ТГ более 1,47±0,12 ммоль/л, уровне ГЦ более 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, степени агрегации тромбоцитов более 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов более 46,3±2,4% проводят 7-8 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови по вышеуказанной методике.

При анализе липидного профиля нами обследованы больные стабильной стенокардией основной и контрольной групп, результаты внесены в таблицу 1.

Таблица 1
Динамика показателей липидного профиля крови у больных стабильной стенокардией до и после лечения
Изучаемые показатели	норма	Основная группа	Контрольная группа
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ОХС	4,67±0,17 ммоль/л	5,61±0,17	3,96±0,22***	5,48±0,26	4,95±0,24
ХС ЛПНП	2,94±0,23 ммоль/л	3,73±0,19	2,17±0,22***	3,69±0,17	3,23±0,26
ХС ЛПВП	1,2±0,04 ммоль/л	1,00±0,05	1,17±0,05*	0,97±0,08	1,04±0,03
ТГ	1,62±0,16 ммоль/л	1,93±0,12	1,36±0,05***	1,80±0,28	1,50±0,08
Примечание: различия между группами достоверны: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Как видно из таблицы 1, показатели ОХС у больных стабильной стенокардией в основной группе были значительно повышены (5,61±0,17 ммоль/л) по сравнению с группой здоровых.

Средний уровень в основной группе (р<0,001) превышал показатели условно здоровых людей и общепринятые нормы. Уровень холестерина в липопротеинах низкой плотности (ХС ЛПНП) был также повышен. Как в основной, так и в контрольной группе, он составил соответственно 3,73±0,19 ммоль/л и 3,69±0,17 ммоль/л. ТГ у пациентов стабильной стенокардией до лечения, как и предыдущие показатели липидного профиля, были повышены и составили в основной группе - 1,99±0,12 ммоль/л и 1,80±0,28 ммоль/л в группе контроля. На фоне повышенных ОХС, ТГ и ХС ЛПНП уровень ЛПВП был снижен. У больных основной группы он был в пределах 1,0±0,05 ммоль/л, а в группе контроля 0,97±0,08 ммоль/л. Полученные нами данные подтверждают закономерное повышение содержания ОХС, ХС ЛПНП, ТГ при атеросклерозе и ИБС и согласуются со сложившимся представлением о гиперхолестеринемии как одного из основных факторов риска ИБС. Как видно из приведенных данных таблицы 1, в результате проведенного традиционного медикаментозного лечения, у больных контрольной группы, несмотря на тенденцию к улучшению показателей липидного профиля, достоверных изменений не произошло. Так, на фоне незначительно повышенного уровня ХС ЛПВП (до лечения - 0,97±0,08 мкмоль/л, после лечения - 1,04±0,03 мкмоль/л, р>0,05), уровень ОХС незначительно снизился с 5,48±0,26 мкмоль/л до 4,95±0,24 мкмоль/л (р>0,05); ХС ЛПНП - с 3,69±0,17 мкмоль/л до 3,23±0,26 мкмоль/л (р>0,05); ТГ - с 1,80±0,28 мкмоль/л до 1,50±0,08 мкмоль/л (р>0,05). Анализ полученных данных показал, что у пациентов основной группы после проведенного лечения изменения показателей липидного профиля были наглядно выражены и достоверны. Так, уровень ОХС снизился с 5,61±0,17 ммоль/л до 3,96±0,22 ммоль/л, р<0,001. Изменились и показатели ХС ЛПНП (до лечения - 3,73±0,19 ммоль/л, после лечения - 2,17±0,22 ммоль/л, р<0,001; ТГ (до лечения - 1,99±0,12 ммоль/л, после лечения - 1,3±0,05 ммоль/л, р<0,001). ХС ЛПВП повысился незначительно (до лечения - 1,0±0,05 ммоль/л, после лечения - 1,17±0,05 ммоль/л, р<0,02) и приблизился к показателям группы здоровых лиц.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных стабильной стенокардией не сопровождается достоверным улучшением содержания атерогенных липопротеинов в плазме крови, в то время как у больных основной группы нами отмечено достоверное улучшение результатов, отражающих нормализацию липидного обмена под действием ВЛОК.

В зависимости от концентрации гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови все больные как основной, так и контрольной группы, были разделены на 2 подгруппы: с нормогомоцистеинемией и умеренной гипергомоцистеинемией (ГГЦ). У больных стабильной стенокардией напряжения основной группы ГГЦ определялась в 68,9% (51) случаях, в контрольной группе - в 69,7% (23), у остальных больных в обеих группах уровень гомоцистеина был в пределах установленной нормы здоровых лиц (N=9,36±1,14 мкмоль/л). Больные со средней и выраженной ГГЦ в нашем исследовании не выявлены. Анализируя полученные данные, представленные в табл. 2, мы установили, что исходно у больных контрольной группы в 1 подгруппе уровень гомоцистеина 8,77±1,50 мкмоль/л, (р<0,01) соответствовал установленной норме здоровых лиц, во 2 подгруппе уровень гомоцистеина был повышен до 15,70±1,15 мкмоль/л, (р>0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц. Аналогичная картина наблюдалась и у больных основной группы. Показатели уровня гомоцистеина составили 8,76±1,13 мкмоль/л, (р>0,05) и 15,68±1,36 мкмоль/л, (р<0,01) у больных 1 подгруппы и 2 подгруппы соответственно. Данные анализа представлены в таблице 2.

После проведенной медикаментозной терапии в контрольной группе уровень гомоцистеина во 2 подгруппе незначительно понизился и составил 14,43±0,99 мкмоль/л (р>0,05), но не достиг показателей установленной нормы. У больных стабильной стенокардией 1 подгруппы под действием медикаментозной терапии наблюдалось повышение уровня гомоцистеина (9,58±1,15 мкмоль/л) до показателей нормы. В основной группе на фоне традиционной медикаментозной терапии под действием ВЛОК достоверные изменения произошли во 2 подгруппе больных стабильной стенокардией напряжения. Здесь уровень гомоцистеина снизился с 15,68±1,36 мкмоль/л до 11,57±1,07 мкмоль/л, (р<0,02). В 1 подгруппе основной группы уровень гомоцистеина нормализовался.

Таблица 2
Динамика изменения уровня гомоцистеина у больных стабильной стенокардией напряжения после лечения.
Изучаемый показатель	Основная группа	Контрольная группа
Гомоцистеин N=9,36±1,14 мкмоль/л	Нормогомоцистеинемия	Гипергомоцистеинемия	Нормогомоцистеинемия	Гипергомоцистеинемия
1 подгруппа	2 подгруппа	1 подгруппа	2 подгруппа
До лечения	8,76±1,13	15,68±1,36#	8,77±1,50	15,70±1,15#
После лечения	9,37±1,10	11,57±1,07*	9,58±1,15	14,43±0,99
Примечание: различия между группами достоверны: * - р<0,05 - различия до и после лечения в пределах одной группы; # - р<0,01- различия с группой здоровых.

Таким образом, под действием медикаментозной терапии произошло незначительное снижение уровня гомоцистеина, так как осознанно в нее не были включены препараты, понижающие уровень гомоцистеина. Лазерная терапия способствовала достоверному снижению уровня гомоцистеина. По всей видимости снижение уровня гомоцистеина способствовало ослаблению атерогенного влияния гомоцистеина на различные звенья патогенеза ИБС.

При поступлении у пациентов со стабильной стенокардией уровень стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов (NO_x) был различным. Были выявлены больные с нормальным, пониженным и повышенным уровнем содержания метаболитов (NO_x).

Повышение продукции NO_x наблюдалось у 29,7% (22) больных основной и 33,3% (11) контрольной группы. У некоторой части пациентов отклонения от нормальных показателей не наблюдалось, причем указанные особенности имели место во всех исследуемых группах. Наиболее многочисленной оказалась группа со сниженной продукцией NO_x, которая отмечалась у 56,8% (42) больных основной и 54,5% (18) контрольной группы.

Таким образом, у обследованных нами больных со стабильной стенокардией выявлены 3 типа ответа систем генерации NO: а) повышение синтеза NO; б) понижение синтеза NO; в) отсутствие изменений.

В многочисленных исследованиях было показано, что NO играет важную роль в качестве эндогенного регулятора сосудистого тонуса. Повреждение и дисфункция эндотелия при атеросклерозе и ИБС приводят к снижению выработки NO. Это согласуется с нашими данными, т.к. среди наших больных стабильной стенокардией напряжения преобладали больные с пониженным содержанием NOx. Динамика изменения содержания NOx у больных стабильной стенокардией, в процессе лечения, представлена в таблице 2.

Анализируя данные, представленные в таблице 3, мы установили, что под действием лечения произошли изменения как в основной группе, так и в группе контроля. У больных в основной группе с исходно пониженной продукцией NO было выявлено, что уровень его метаболитов достоверно повысился и достиг показателей нормы. Так, уровень NOx изменился с 26,18±0,83 мкмоль/л до 36,22±2,66 мкмоль/л (р<0,01), нитратов с 21,13±0,85 мкмоль/л до 27,53±2,47 мкмоль/л (р<0,01), нитритов с 5,05±0,43 мкмоль/л до 8,69±1,28 мкмоль/л (р<0,01). В группе контроля отмечено повышение аналогичных показателей, но оно было недостоверно и не сопровождалось достижением показателей здоровых лиц. Уровень NOx повысился с 27,23±1,66 мкмоль/л до 30,51±3,44 мкмоль/л (р>0,05), нитратов с 21,94±1,54 мкмоль/л до 24,67±1,48 мкмоль/л (р>0,05), нитритов 5,29±0,54 мкмоль/л до 5,84±1,43 мкмоль/л (р>0,05), но степень прироста была намного меньше, чем в основной группе.

Система синтеза и высвобождения NO эндотелием обладает значительными резервными возможностями. Однако увеличение продукции NO может стать не менее опасным повреждающим фактором, чем дефицит NO. Избыток NO увеличивает проницаемость сосудов, оказывает прямое кардиотоксическое действие, приводит к стойкой генерализованной вазодилатации. В основной группе больных с исходно повышенным содержанием NO отмечалось достоверное снижение до нормальных показателей NOx с 45,99±1,98 мкмоль/л до 34,61±2,65 мкмоль/л (р<0,01), нитратов с 34,06±2,31 мкмоль/л до 25,81±2,57 мкмоль/л (р<0,001) и нитритов с 11,93±0,42 мкмоль/л до 8,8±0,5 мкмоль/л (р<0,001). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, также отмечалось снижение NOx с 50,07±2,67 мкмоль/л до 43,2±1,94 мкмоль/л (р>0,05), нитратов с 38,36±2,32 мкмоль/л до 31,84±2,53 мкмоль/л (р>0,05) и нитритов с 11,71±1,06 мкмоль/л до 11,36±0,71 мкмоль/л (р>0,05), но оно статистически незначимо и не достигает показателей нормы. При исходно нормальном уровне стабильных метаболитов после лечения в обеих группах достоверных изменений не произошло. Уровень NOx в основной группе составил 35,25±2,94 мкмоль/л (р>0,05) и 34,83±0,26 мкмоль/л (р>0,05), оставаясь в пределах нормы. Наряду с этим уровень нитритов повысился до 26,44±2,64 мкмоль/л (р>0,05) в основной группе и 27,63±2,48 мкмоль/л (р>0,05) в группе контроля, а нитритов незначительно понизился, их показатели составили 8,81±0,67 мкмоль/л (р>0,05) и 7,2±1,3 мкмоль/л (р>0,05) соответственно.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных стабильной стенокардией не сопровождается достоверным улучшением содержания в плазме крови стабильных метаболитов NO, в то время как у больных, получавших дополнительно к медикаментозной лазерную терапию, нами отмечено достоверное улучшение результатов как при исходно повышенном содержании, так при исходно сниженном содержании NO_x.

После проведенного лечения в большей степени возросло число больных с нормальным содержанием NOx, у больных основной группы, в отличие от больных, получающих только медикаментозную терапию, где увеличения нормального содержания в плазме крови NOx произошло у меньшего числа пациентов.

Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что включение в лечение больных стабильной стенокардии лазерной терапии, улучшает NO - продуцирующую функцию эндотелия, что свидетельствует о способности лазерного излучения улучшать функциональное состояние сосудистого эндотелия. Компенсация дефицита NO проводимой терапией приводит к глобальной защите организма от повреждающего действия свободных радикалов, уменьшению выраженности окислительного стресса.

Таблица 3
Динамика содержания NOx (нитратов/нитритов) у больных стабильной стенокардией в процессе лечения
Группа обследованных	Повышенное содержание	Нормальное	Сниженное содержание
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Здоровые	NOx (35,2±2,7 мкмоль/л)
основная группа	45,99±1,98##	34,61±2,65**	35,79±0,65	35,25±2,94	26,18±0,83##	36,22±2,66**
контрольная группа	50,07±2,67###	43,2±1,94	35,69±1,12	34,83±0,26	27,23±1,66##	30,51±3,44
Здоровые	NO2 (7,4±1,5 мкмоль/л)
основная группа	11,93±0,42##	8,8±0,51***	6,79±0,19	8,81±0,67	5,05±0,43#	8,69±1,28**
контрольная группа	11,71±1,06##	11,36±0,71	6,29±0,21	7,2±1,3	5,29±0,54#	5,84±1,43
Здоровые	NO3=NOx-NO2 (27,8±4,2 мкмоль/л)
основная группа	34,06±2,31#	25,81±2,57**	29,0±0,52#	26,44±2,64	21,13±0,85#	27,53±2,47**
контрольная группа	38,36±2,32#	31,84±2,53	29,4±1,34#	27,63±2,48	21,94±1,54#	24,67±1,48
*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы.
#р<0,05; ##р<0,01; ###р<0,001 - различия с группой здоровых.

Для оценки исходного состояния агрегационной функции тромбоцитов при стабильной стенокардии нами проводилось сравнительное исследование агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных стабильной стенокардией. Полученные нами данные показали, что уже при поступлении в стационар у больных стабильной стенокардией имеют место патологические изменения агрегационной функции тромбоцитов, которые носят неоднородный характер. При этом у большинства пациентов имеет место увеличение агрегационной функции тромбоцитов (гиперагрегация). Одновременно с этим у части больных отмечалось наличие как патологически подавленной агрегации тромбоцитов, так и нормальной агрегационной функции тромбоцитов.

С учетом полученных данных все больные стабильной стенокардией по выраженности исходных агрегационных нарушений были разделены нами на три подгруппы: с избыточной агрегационной функцией, с нормальной агрегационной функцией, со сниженной агрегационной функцией. В основной группе распределение выглядело так: гиперагрегация тромбоцитов у 66,2% (49), нормоагрегация тромбоцитов у 9,5% (7), гипоагрегация тромбоцитов у 24,3% больных. В контрольной группе также преобладали пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов, составляя 63,6% (21). Гипоагрегация тромбоцитов наблюдалась у 27,3% (10) пациентов. С нормоагрегацией тромбоцитов было 9,1% (3) пациентов. Как следует из таблицы 3, у больных основной группы с гиперагрегацией имеет место существенное, по сравнению с нормой, повышение всех показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов. Степень агрегации составила 82,59±1,24%, достоверно превышая норму (61,3±2,1%, р<0,05). Значительно повышена скорость агрегации при укорочении времени агрегации, что составляет соответственно 33,69±1,19%/мин (N=18,7±1,8%/мин, р<0,05) и 7,38±0,04 мин (N=8,4±0,07%/мин, р<0,05). В группе контроля у больных с гиперагрегацией тромбоцитов также отмечалось повышение всех показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов.

При качественном анализе агрегационной кривой отмечается отсутствие двугорбости, отражающей нормальный ход агрегации, ускоренное формирование плато, крутой подъем кривой, значительное повышение уровня подъема. Это является отражением быстрого и значительного выхода (освобождения) из тромбоцитов биологически активных веществ, которые способствуют усилению и ускорению агрегации, вовлечению новых тромбоцитов в процесс агрегации и, в конечном итоге, формированию необратимой фазы процесса агрегации (плато на агрегационной кривой). Наличие однофазности агрегации тромбоцитов, образование крупных агрегатов позволяет предположить, что тромбоциты находятся в стимулированном состоянии. Гиперагрегация тромбоцитов не только способствует повышению вязкости крови, но и развитию эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется уменьшением продукции вазодилатирующих субстанций (оксид азота) и утратой эндотелиальными клетками их дезагрегантных и антиадгезионных свойств.

В группе больных стабильной стенокардией с нормоагрегацией тромбоцитов показатели агрегации не выходят за пределы нормальных значений, агрегационная кривая при качественном анализе также не деформирована. Степень и скорость агрегации у таких больных основной группы составляют соответственно 60,98±0,86% и 18,28±2,44%/мин, что не выходит за пределы нормальных значений. Время агрегации (8,52±0,02%/мин) было незначительно повышено по сравнению с нормой (8,4±0,07%/мин). Нормальная агрегационная активность тромбоцитов свидетельствует, с одной стороны, о сбалансированности проагрегатных и антиагрегатных регуляторных влияний у данной группы больных, а с другой стороны, о нормальной реактивности тромбоцитов в ответ на стандартные дозы индуктора агрегации.

Основная группа больных стабильной стенокардией с гипоагрегацией тромбоцитов характеризуется патологически подавленной агрегационной функцией тромбоцитов. Все характеристики процесса агрегации существенно снижены по сравнению с нормой. Так, степень и скорость агрегации составили соответственно 27,88±1,46% (норма - 61,3±2,1%; р<0,05) и 13,92±1,29%/мин (норма - 18,7±1,8%/мин, р<0,05). При этом время агрегации 9,30±0,05%/мин превышала показатели здоровых лиц и составило (N=8,4±0,07%/мин). У таких больных агрегационная кривая значительно деформирована, монотонна, без выраженных фаз обратимой и необратимой агрегации, плоская, степень подъема резко снижена. Подобные функциональные изменения можно объяснить нарушением системы регуляции агрегатного состояния крови с преобладанием антиагрегатных влияний.

Столь разнонаправленные изменения агрегационной функции тромбоцитов у наших больных, сопоставимых по тяжести, длительности заболевания и клиническому состоянию, соответствуют литературным данным о наличии подобных нарушений в виде гипер- и/или гипоагрегации тромбоцитов при атеросклерозе, ИБС.

Таким образом, нарушение агрегационных свойст