Способ выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины

Способ выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с патологией тазобедренного сустава.

Известен способ выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины по Salter (Salter R. The classic innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip // Clin. Orthop. - 1978. - №137. - P.2-14), при котором выполняется поперечная надвертлужная остеотомия перешейка подвздошной кости близко к передне-нижней подвздошной ости, после чего ацетабулярный фрагмент таза ротируется кпереди-книзу-кнаружи и фиксируется в положении достигнутой коррекции при помощи аутотрансплантата, помещаемого в диастаз подвздошной кости.

Недостатком рассмотренного способа является значительное низведение ацетабулярного фрагмента таза в ходе ротации и, следовательно, низведение тазобедренного сустава в целом. Низведение реконструируемого сустава сопровождается выраженным натяжением мышц, начинающихся на позвоночном столбе и тазовой кости и прикрепляющихся к бедренной и большеберцовой костям (то есть перекидывающихся через тазобедренный сустав), что в свою очередь приводит к возникновению внутрисуставной компрессии головки бедра вертлужной впадиной. В связи с этим хирургическое вмешательство вынужденно дополняется выполнением теномиотомии пояснично-подвздошной мышцы и отсечением значительной по размерам передней части подвздошной кости (в дальнейшем она используется в качестве аутотрансплантата) с начинающимися от нее мышцами. Между тем, перечисленные декомпрессирующие мероприятия не могут полностью исключить возникающую мышечную компрессию - сохраняется выраженное компрессирующее влияние нерассеченных мышечных групп и, главным образом, ягодичных мышц, а передняя резекция тазовой кости значительно нарушает ее нормальную форму, что вызывает косметический дефект.

Неизбежное низведение ацетабулярного фрагмента таза в ходе ротации и его компрессирующее влияние на головку бедра при классической операции Salter ограничивает применение данного хирургического вмешательства для лечения детей с болезнью Пертеса и высоким (надацетабулярным и подвздошным) врожденным вывихом бедра. При болезни Пертеса компрессия головки бедра суставной впадиной не позволяет добиться максимально возможного восстановления высоты эпифиза в ходе репаративного процесса в очаге некроза и, следовательно, воссоздания нормальной формы головки бедра. При высоком вывихе бедра (в тех случаях заболевания, когда для достижения стабильности вправления требуется дополнять операцию открытого вправления бедра операцией Salter) из-за низведения ацетабулярного фрагмента, происходящего в ходе ротации, требуется значительно большее низведение головки бедра для достижения вправления последней в вертлужную впадину, что не всегда возможно ввиду недостаточной длины ягодичных мышц, поэтому часто вправление сопровождается внутрисуставной компрессией, либо не может быть достигнуто вообще. При обоих приведенных заболеваниях созданная внутрисуставная компрессия может привести к тяжелым осложнениям в виде дегенеративных изменений суставного хряща и развития порочного положения конечности. Кроме того, низведение реконструируемого тазобедренного сустава относительно противоположного ведет к возникновению биомеханических нарушений, оказывающих отрицательное влияние на походку и осанку.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при помощи ротационной транспозиции вертлужной впадины за счет изменения уровня остеотомии подвздошной кости и укорочения подвздошной кости на уровне выполненной остеотомии, позволяющего произвести краниальное смещение ацетабулярного фрагмента таза после обычной ротации кпереди-книзу-кнаружи, и, тем самым, исключить его низведение и компрессирующее влияние на головку бедра.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины, заключающемся в произведении остеотомии подвздошной кости с последующей ротацией ацетабулярного фрагмента таза и фиксацией его спицами Киршнера, предлагается остеотомию подвздошной кости выполнить от седалищной вырезки в направлении между передне-верхней и передне-нижней подвздошной остью, близко к передне-верхней подвздошной ости, затем произвести укорочение тазовой кости резекцией ацетабулярного фрагмента с его последующим краниальным смещением.

На фиг.1 представлена схема тазовой кости с обозначенными уровнями выполнения остеотомии.

На фиг.2 представлена схема тазовой кости после выполнения остеотомии, проходящей через основание ее крыла, и ротационного смещения ацетабулярного фрагмента кпереди - книзу - кнаружи.

На фиг.3 представлена схема тазовой кости с обозначенным уровнем резекции ацетабулярного фрагмента.

На фиг.4 представлена схема тазовой кости после резекции ацетабулярного фрагмента.

На фиг.5 представлена схема тазовой кости после смещения ацетабулярного фрагмента, удерживаемого в достигнутом положении ротации кпереди, вверх до сопоставления его опила с опилом проксимального фрагмента.

На фиг.6 представлена схема тазовой кости после фиксации ее фрагментов в положении коррекции пучком спиц Киршнера и отсечения небольшой части ацетабулярного фрагмента, выстоящей кпереди.

На фиг.7 представлена рентгенограмма тазобедренных суставов в передне - задней проекции пациента с болезнью Пертеса до хирургического вмешательства.

На фиг.8 представлена рентгенограмма тазобедренных суставов в передне - задней проекции того же пациента после хирургического вмешательства по предлагаемому способу.

Поз.1 - уровень выполнения остеотомии по предлагаемому способу

Поз.2 - уровень выполнения остеотомии по способу Salter

Поз.3 - ацетабулярный фрагмент тазовой кости

Поз.4 - центр вращения ацетабулярного фрагмента

Поз.5 - уровень резекции ацетабулярного фрагмента

Поз.6 - удаляемая треугольная часть надвертлужной области при укорочении

Поз.7 - диастаз между параллельными опилами проксимального и дистального фрагментов подвздошной кости

Поз.8 - линия соприкосновения опилов фрагментов тазовой кости

Поз.9 - уровень отсечения передней части ацетабулярного фрагмента

Поз.10 - отсекаемая часть ацетабулярного фрагмента, выстоящая кпереди

Поз.11 - пучок фиксирующих спиц Киршнера

Поз.12 - очаг некроза в головке бедра

Поз.13 - высота стояния правой и левой вертлужной впадины.

Способ осуществляется следующим образом.

Положение больного на операционном столе на здоровом боку. В асептических условиях выполняется углообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра в верхней трети - от передне-верхней подвздошной ости к вершине большого вертела и далее вниз по бедру. После крестообразного рассечения широкой фасции бедра производится разделение средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, снизу-вверх и через образовавшийся межмышечный промежуток обнажается передне-нижняя подвздошная ость. Послойно обнажается и пересекается на уровне входа в вертлужную впадину сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. Продольно рассекается хрящевой апофиз гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, разрез продлевается вниз до передне-нижней ости. Поднадкостнично обнажается основание крыла и перешеек подвздошной кости до седалищной вырезки, в которую заводится пила Джильи. Пилой Джильи (или осцилляторной пилой) выполняется остеотомия 1 подвздошной кости от седалищной вырезки в направлении между передне-верхней и передне-нижней подвздошными остями, близко к передне-верхней подвздошной ости. С помощью одного из транспонирующих устройств производится ротационное смещение дистального (ацетабулярного) фрагмента таза 3 кпереди-книзу-кнаружи, а затем, в соответствии с величиной требуемого укорочения, выполняется резекция по уровню 5 ацетабулярного фрагмента - отсечение от надвертлужной области треугольной части 6, которая удаляется. В результате появляется диастаз 7 фрагментов подвздошной кости и возможность краниального смещения ацетабулярного фрагмента таза, которое сопровождается полным или частичным устранением его латерального наклона, созданного ранее в ходе ротационного смещения. Производится смещение ацетабулярного фрагмента вверх (с постоянным удержанием его в достигнутом положении ротации кпереди) до соприкосновения его опила с опилом 8 проксимального фрагмента. При этом в обоих случаях смещения центром вращения 4 ацетабулярного фрагмента таза является лонное сочленение, в котором сначала происходит деформация скручивания, а затем - деформация изгиба. Достигнутое положение вертлужной впадины фиксируется пучком из трех-четырех спиц Киршнера 11, проведенных из проксимального фрагмента подвздошной кости в дистальный фрагмент, после чего кусачками Листона производится отсечение по уровню 9 небольшой части 10 последнего, выстоящей кпереди от опила проксимального фрагмента. Рана послойно ушивается с оставлением дренажа Редона. Накладывается асептическая повязка. Выполняется контрольная рентгенограмма и иммобилизация нижних конечностей полуторной кокситной гипсовой повязкой.

Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в следующем: отсутствует низведение ацетабулярного фрагмента таза в ходе ротации и, следовательно, низведение тазобедренного сустава в целом, поэтому исключается мышечная компрессия реконструируемого сустава. В связи с этим появляется возможность более полного восстановления формы головки бедренной кости при болезни Пертеса и возможность вправления головки бедра при более высоких вывихах.

Способ выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины, заключающийся в произведении остеотомии подвздошной кости с последующей ротацией ацетабулярного фрагмента таза и фиксацией его спицами Киршнера, отличающийся тем, что остеотомия подвздошной кости выполняется от седалищной вырезки в направлении между передне-верхней и передне-нижней подвздошной остью, близко к передне-верхней подвздошной ости, затем производится укорочение тазовой кости резекцией ацетабулярного фрагмента с его последующим краниальным смещением.