Способ определения тактики лечения местно-распространенного и диссеминированного почечно-клеточного рака

Способ определения тактики лечения местно-распространенного и диссеминированного почечно-клеточного рака

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при лечении злокачественных новообразований.

По статистическим данным различных авторов, в мире почечно-клеточный рак составляет 2-3% среди всех злокачественных новообразований взрослых. При этом заболеваемость и смертность неуклонно растет. Ежегодно диагностируется 208000 новых случаев почечно-клеточного рака и 102000 человек умирают от этого заболевания. За последние 65 лет интенсивность прироста составляет около 2% в год. В США, где наиболее широко распространены диагностические программы, опухоли почек находятся на втором месте среди всех злокачественных новообразований. В 2007 году там выявлено 51190 новых случаев почечно-клеточного рака, при этом 21 890 человек умерли. В России почечно-клеточный рак составляет 4% среди всех новообразований. Темп прироста при этом составляет более 50% в год. На момент диагностики у 30% пациентов выявляются диссеминированные формы заболевания, еще у 30-50% больных отдаленные образования появляются после оперативного вмешательства. В связи с этим, более чем половине больных требуется проведение системной лекарственной терапии.

В настоящее время для лечения больных диссеминированным почечно-клеточным раком используются различные варианты биотерапии, таргетная терапия и хирургическое лечение.

Химиотерапия для лечения диссеминированных форм почечно-клеточного рака в качестве самостоятельного метода не используется, так как опухоль не чувствительна к этому виду лечения. Лучевая терапия используется как вспомогательный паллиативный метод у больных с костными поражениями для уменьшения болевого синдрома.

Хирургическое лечение применяется при наличии единичных метастазов в легких и опухоли, распространяющейся в пределах почечной паренхимы. Возможно проведение санитарной нефрэктомии, так как известны случаи самопроизвольного регресса метастазов в легких при удалении первичного опухолевого очага. Некоторые авторы при аналогичных условиях рекомендуют проведение сочетанной операции, включающей нефрэктомию и клювовидную резекцию легкого (Mitchell H.Sokoloff, et al. CA Cancer J Clin. 1996; 46:284-302). При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах или при размерах опухоли более 7 сантиметров в диаметре хирургический способ лечения также применим, однако в этом случае он обычно сочетается с предварительной эмболизацией почечной артерии или высокодозной иммунотерапией рекомбинантным интерлейкином-2. Один из вариантов малоинвазивного хирургического лечения больных диссеминированным почечно-клеточным раком - эмболизация почечной артерии, при которой происходит редукция кровотока в опухоли и, как следствие, активируются механизмы программированной клеточной гибели. Эмболизация используется, как правило, в сочетании с системной лекарственной терапией у больных с кровотечением при отсутствии технической возможности проведения нефрэктомии, или как первый этап лечения в качестве циторедуктивной процедуры (Disa Kalman. Scand. J. Urol. Nephrol. 33:162-170.1999).

У больных диссеминированным почечно-клеточным раком хирургический метод лечения используется в большинстве случаев как вспомогательный, в сочетании с системной биотерапией или таргетной терапией. Достоинством указанного метода является возможность наиболее полного удаления опухолевой массы. Существенными недостатками являются, во-первых, отсутствие, в ряде случаев, технической возможности проведения операции вследствие прорастания опухоли в окружающие ткани, во-вторых, возможность интенсификации процессов прогрессирования отдаленных метастазов вследствие операционного стресса.

Известна группа методов, используемых для лечения почечно-клеточного рака, объединенная под общим названием «биотерапия». В 1997 разработана следующая классификация методов биотерапии злокачественных опухолей: активная иммунотерапия (неспецифическая - цитокины; специфическая - вакцины); пассивная иммунотерапия (моноклональные антитела; адоптивная терапия: TIL (тумор - инфильтрирующие лимфоциты), LAK (лимфокин-активированные киллеры), DC (дендритные клетки).

Методы клеточной терапии в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Связано это с низкой эффективностью и техническими сложностями, возникающими при культивации клеток. Исключение составляют лишь стволовые клетки. Интенсивно развиваются различные варианты вакцинотерапии и технологии, связанные с получением моноклональных антител, однако большинство препаратов из этой группы находятся на разных фазах клинических испытаний.

Для лечения диссеминированного почечно-клеточного рака используют IL-2,4,10,12 (интерлейкины-2, -4, -10, -12); TNF-α (фактор некроза опухолей - α); IFN-α и -γ (интерфероны -α и -γ). Большинство препаратов, созданных на основе этих цитокинов, находятся на разных фазах клинических испытаний. В широкую клиническую практику в настоящее время вошли препараты на основе IL-2 и IFN-α.

Цитокины могут использоваться для системной и локо-регионарной иммунотерапии. При проведении локорегионарной иммунотерапии в области контактов опухолевых и иммунокомпетентных клеток создаются высокие концентрации эффекторных молекул, что, с одной стороны, способствует активации тумор-инфильтрирующих лимфоцитов, а с другой - реализации не иммунологических механизмов. Для увеличения эффективности цитокинотерапии злокачественных опухолей целесообразно сочетать системное воздействие с циторедукцией.

В настоящее время применяются следующие варианты цитокинотерапии: монотерапия (rIL-2 - рекомбинантный интерлейкин - 2, rIFN-α - рекобинантный интерферон-α); комбинированная иммунотерапия; иммунохимиотерапия, иммунотерапия рекомбинантными вакцинами с использованием рекомбинантного интерлейкина-2 в качестве адъюванта; комбинация рекомбинантного интерлейкина-2 с противоопухолевыми моноклональными антителами; адъювантная и неоадъювантная иммунотерапия; цитокиновая генотерапия. В последнее время широкое развитие получила таргетная (целенаправленная) терапия, которая по своей сути тоже относится к биотерапии (Молчанов О.Е. СПб.: Изд-во С-Петерб. Ун-та, 2001: 88 с.).

В клинической практике чаще всего используются рекомбинантный интерлейкин-2, рекомбинантный интерферон - α, комбинированная иммунотерапия путем сочетания этих препаратов, а также системная иммунохимиотерапия, где сочетаются иммунопрепараты с химиопрепаратом из группы фторпиримидинов или таргетными препаратами.

В настоящее время разработано несколько групп рекомбинантных препаратов на основе интерлейкина-2: rIL-2, полученные с использованием штамма-продуцента E.Coli (Пролейкин^®, Альдеслейкин^®, Тецелейкин^®, Биолейкин^®) и rIL-2, полученные на основе штамма-продуцента Sacharomyces cerevisiae (Ронколейкин^®, Альбулейкин^®). Исследователи из США и Европы используют, чаще всего, Пролейкин^®, Российские - отечественный препарат Ронколейкин^®. Ронколейкин^® по активности несколько уступает Пролейкину^®(Ронколейкин - в 1 мг - 12000000 ME rIL-2, Пролейкин^® - в 1 мг - 18000000 ME rIL-2), но обладает значительно меньшей токсичностью по сравнению с импортными аналогами.

При использовании интерлейкина-2 существует два основных режима: высокодозный и низкодозный. При высокодозной иммунотерапии препарат вводят в виде пятнадцатиминутных внутривенных инфузий в дозе 600-700 тысяч МЕ/кг (0.6-0.7 мг/кг) с 1 по 5 и с 15 по 18 дни месяца. Курс лечения повторяют обычно после двенадцатинедельного интервала. Достоинством указанного метода является сравнительно высокая эффективность по сравнению с любыми вариантами химиотерапии. Лечение эффективно примерно у 20-25% больных. Недостатком является высокая токсичность, проявляющаяся в виде лихорадки, ознобов, миалгий и поражений печени. При низкодозной иммунотерапии чаще всего используют дозы 60-80 тыс. МЕ/кг (0.06-0.08 мг/кг). При этом эффективность проводимого лечения не снижается: эффективность (частичный + полный ответ) составляет около 30%, а у более чем 40% больных - стабилизация, пятилетняя выживаемость варьирует от 9 до 20% (Таблица 2).

Таблица 2
Отдаленные результаты лечения больных с диссеминированным почечно-клеточным раком с использованием рекомбинантного интерлейкина-2
	Число больных	5-летняя выживаемость
Bordin и соавт., 2000 (Bordin V. Urol. Int. 2000; 64:3-8).	92	9%
Fisher и соавт., 2000 (Fisher R.I. et al. Cancer J. Sci. Am. 2000; Feb, suppl. 1:55-57).	255	20%
Yang и соавт., 2003 (Yang J.C. et al. J.Clin. Oncol. 2003; 21:3127-3132).	89	20%
Atzpodien и соавт., 2004 (Atzpodien J. et al. J. Clin. Oncol. 2004; 22:1-7).	443	16%

Интерферон-α является вторым цитокином, который широко используется в лечении почечно-клеточного рака. Известно несколько препаратов, созданных на основе rIFN-α: Роферон А, Интрон А, Интераль, Реаферон, Альфарона. Интерферон-α - полипептид с плейотропным эффектом, обладающий противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. Препарат применяется подкожно, внутримышечно, внутривенно и местно. Оптимальные терапевтические дозы интерферона-α до сих пор не определены. Наиболее часто используются дозировки от 5 до 10 МЕ/м² от трех до пяти дней подкожно в течение длительного времени. Частота регресса опухолей в режиме монотерапии составляет 5-12%, причем наиболее часто в эту группу входят пациенты с метастазами в легкие. По данным разных авторов пятилетняя выживаемость составляет 10-12% (Donskov F. Dan. Med. Bull. 2007; 54:249-265. Negrier S. et al. N. Engl. J. Med. 1998; 338:1272-1278).

Известен метод комбинированной иммунотерапии. При разработке схем лечения почечно-клеточного рака изучалась возможность комбинированного введения цитокинов - интерлейкина-2 и интерферона-α. Эффективность такой комбинации сопоставима с применением препаратов в монорежиме 12-15% (McDermott D.F. et al. J. Clin. Oncol. 2005; 23:133-141).

Известен метод иммунохимиотерапии. При лечении онкологических заболеваний цитотоксические агенты чаще всего используются в максимально переносимых дозах с целью эрадикации как можно большего количества опухолевых клеток. В настоящее время активно исследуется влияние субпороговых доз химиопрепаратов на процессы ангиогенеза и модификации иммунного ответа. Экспериментами, проведенными на животных, доказано отрицательное влияние на процессы ангиогенеза адриамицина и циклофосфамида. В качестве модификаторов иммунного ответа известно значительно большее число химиопрепаратов. Наиболее известными из них являются: циклофосфамид, 6-меркаптопурин, метотрексат, 5-фторурацил, винбластин, винкристин, доксорубицин, блеомицин, митомицин С, цисплатин и нитрозомочевина. В последнее время также широко изучается способность препаратов из относительно новой группы таксанов активировать макрофаги и дендритные клетки. Установлено, что препараты с иммуномодулирующим эффектом усиливают цитотоксическую активность CD8+ клеток, макрофагов, натуральных киллеров, а также увеличивают продукцию ими IL-1, PG Е₂, TNF-α. TNF-α, как известно, является аутокринным регулятором функций макрофагов. Под действием модификаторов биологического ответа его концентрация резко повышается, что сопровождается усилением экспрессии генов других цитокинов, таких как IL-1, -12. Некоторые химиопрепараты, например, доксорубицин, способствуют также усилению экспрессии IL-2. В деталях, механизм действия препаратов с иммуномодулирующим действием до конца не ясен, однако совершенно очевидно, что на клеточном уровне основные эффекты проявляются в виде активации макрофагов и усилении цитотоксической активности CD8+ лимфоцитов. Введение химиопрепарата до применения рекомбинантного интерлейкина-2 может способствовать: 1) "подготовке" иммунной системы к последующей иммунотерапии, если химиопрепарат обладает иммуномодулирующими свойствами; 2) уменьшению объема опухолевой ткани, что облегчает дальнейшее проведение иммунотерапии. С другой стороны, введение инерлейкина-2 и/или интерферона-α до химиопрепаратов имеет следующие преимущества: 1) можно избежать даже малейшего иммуносупрессивного влияния химиопрепарата; 2) интерлейкин-2 и интерферон-α увеличивают проницаемость капилляров, тем самым улучшая доступ химиопрепарата к опухоли; 3) по некоторым данным, интерлейкин-2 снижает уровень экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости (MDR), что предотвращает быстрое наступление химиорезистентности (Молчанов О.Е. СПб.: Изд-во С-Петерб. Ун-та, 2001: 88 с.).

В клинической практике чаще всего используется комбинация интерлейкин-2 (rIL-2) + интерферон-α (rIFN-α) + фторпиримидин (5-фторурацил(5-FU), Кселода), реже винбласти и 13-цис-ретиноевая кислота. Широкое распространение получила трехкомпонентная схема, разработанная J. Atzpodien (Atzpodien J. et al. Eur. J. Cancer. 1993; 29A, Suppl.5:6-8). Согласно этой схеме, больному вводят rIL-2+rIFN-α+5-FU в течение 8 недель. На 1 и 4 неделях лечения вводят rIFN-α в дозе 5 млн МЕ/м² в первый день и rIL-2 в дозе 10 млн МЕ/м² дважды в сутки с третьего по пятый день недели. На 2 и 3 неделях вводят rIFN-α в дозе 5 млн МЕ/м² и rIL-2 в дозе 5 млн МЕ/м² в первый, третий и пятый дни. С 5 по 8 недели цикла вводят rIFN-α в дозе 10 млн МЕ/м² три раза в неделю и 5-FU в дозе 1000 мг/м² один раз в неделю. Эта схема долгие годы считалась золотым стандартом лечения диссеминированных форм почечно-клеточного рака. Частота клинических ответов при этом варианте лечения составляет 16-48%, медиана выживаемости - от 12 до 25 месяцев (Таблица 3).

Таблица 3
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с диссеминированным почечно-клеточным раком с использованием трехкомпонентной схемы (rIL-2, rIFN, 5-FU)
	Число больных	Частота объективных ответов	Медиана выживаемости, мес
Atzpodien и соавт., 1993 (Atzpodien J. et al. Eur. J. Cancer. 1993; 29A, Suppl.5:6-8).	35	48%	-
van Herpen и соавт., 2000 (van Herpen CM. et al. Br. J. Cancer. 2000; 82:772-776).	51	12%	16,5
Atzpodien и соавт., 2004 (Atzpodien J. et al. J.Clin. Oncol. 2004; 22:7-8).	132	31%	>25

С 90-х годов XX века стало интенсивно развиваться новое направление - таргетная (целенаправленная) терапия. Таргетные препараты блокируют важные этапы жизнедеятельности клетки, тем самым приостанавливая рост опухоли.

В настоящее время в клинических испытаниях находится порядка 80 препаратов, блокирующих различные молекулярные мишени опухолевой ткани. Многие из них в будущем планируется использовать в лечении больных диссеминированным почечно-клеточным раком. Однако в настоящее время доступными для широкого клинического использования являются: Сунитиниб (Сутент), Сорафениб (Нексавар), Бевацизумаб (Авастин), Неовастат (Неовастет, Neovastat, АЕ-941).

Сунитиниб (сутент) - мультикиназный ингибитор, блокирующий передачу сигнала от рецепторов фактора роста тромбоцитов (PDGFRα, PDGFRβ), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3), фактора стволовых клеток (с-KIT), FMS-подобной тирозин - киназы (Fit3), колониестимулирующего фактора (CSF-1R), нейротрофического фактора (RET). Сунитиниб проявляет свойства ингибитора ангиогенеза и противоопухолевого препарата (Motzer R.J. et al. N Engl J Med. 2007; 356:115-124).

Сорафениб (нексавар) - мультикиназный ингибитор, действующий на серин-треониновые Raf-киназы (c-raf, b-raf) и киназы рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3), фактора роста тромбоцитов (PDGFRP), фактора стволовых клеток (c-KIT) и FMS-подобной тирозин-киназы (Fit3). Так же, как и Сунитиниб, Сорафениб является одновременно противоопухолевым препаратом и ингибитором ангиогенеза (Esccudier В. et. al. N Engl J Med. 2007; 356:125-134).

Бевацизумаб (авастин) - монокомпонентный ингибитор ангиогенеза не прямого действия. Представляет собой моноклоналное антитело к VEGF-A (Yang J.C. et al. N Engl J Med. 2003; 349:427-434).

Неовастат (Неовастет, Neovastat, АЕ-941) - многокомпонентный ингибитор прямого действия. Препарат естественного происхождения. Блокирует несколько этапов ангиогенеза, включая снижение интенсивности пролиферации эндотелиальных клеток, снижение экспрессии матриксных металлопротеиназ 2, 9, 14 типов, регулирующих ангиогенез, необратимое связывание VEGFR2, увеличение экспрессии тканевого активатора плазминогена (Escudier В. et al. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2003; abstr. 844).

Все перечисленные препараты, за исключением Неовастата, показали свою эффективность в группе больных с благоприятным и относительно благоприятным прогнозом. Неовастат оказался эффективен у больных и с неблагоприятным прогнозом, а также у тех больных, у которых заболевание прогрессировало на фоне системной иммунотерапии (Batist G. et al. Ann. Oncol. 2002; 13:1259-1263).

Все вышеперечисленные способы лечения почечно-клеточного рака имеют право на осуществление при наличии указанных препаратов и средств для проведения лечения. Однако они дорогостоящие и мало доступны в Российской Федерации.

Наиболее близким к предлагаемому является метод определения тактики лечения почечно-клеточного рака, основанный на мониторинге иммунологических показателей, взятый за прототип (Пат. 2216325 РФ, 7А61К 31/505, 38/20, 38/21, А61Р 13/12, 35/00. Способ определения тактики лечения диссеминированного почечно-клеточного рака // О.Е.Молчанов, М.И.Карелин, М.Н.Смирнов (РФ). - №2002127546/14; Заявлено 15.10.2002; Опубл. 20.11.2003, Бюл. №32. - С.28).

Сущность предложенного авторами способа заключается в том, что больному проводят иммунологическое исследование крови на содержание интерлейкина-6, интерферона-γ, кислотолабильной фракции интерферона-α/β, а также клеток с фенотипами CD8+, CD25+ и CD95+, и если содержание интерлейкина-6 и/или кислотолабильной фракции интерферона-α/β в 1.5 раза и более выше нормы и/или содержание интерферона-γ в 3 раза и более выше нормы, больному проводят иммунохимиотерапию в составе: 5-фторурацил в дозе 0.7-0.8 г/м² внутривенно капельно в течение 72 часов с 1 по 4 неделю лечения и Ронколейкина по 1 мг 3 раза в неделю на 1 и 4 неделе лечения и 0.5 мг 3 раза в неделю на 2 и 3 неделе, чередуя с интерфероном-α в дозе 6.0 млн МЕ/м², если содержание интерлейкина-6 и кислотолабильной фракции интерферона-α/β не более чем в 1.5 выше нормы, содержание интерферона-γ не более чем в 3 раза выше нормы, содержание CD25+ в норме или выше, содержание CD8+ ниже и/или CD95+ выше нормы, больному в течение двух недель ежедневно внутривенно вводят Ронколейкин^®, чередуя его количество по 0.5 мг и 1 мг на введение, если при этом содержание CD25+ ниже нормы, больному предварительно в течение 5 дней дополнительно вводят по 0.5 мг Ронколейкина^® подкожно, если при этом CD8+ выше, CD95+ ниже нормы, при отсутствии признаков клинического прогрессирования заболевания, за больным устанавливается динамическое наблюдение. Такую тактику лечения осуществляют неоднократно в соответствии с иммунограммой, повторяя ее каждые три месяца.

Таким образом, определение тактики лечения в прототипе осуществлялось в зависимости от иммунологических показателей, и лечение больных проводилось с использованием схем, включающих Ронколейкин^®, интерферон-α и химиопрепарат 5-фторурацил. Многолетнее наблюдение за больными (вплоть до их смерти) показало преимущество такого метода по сравнению с известными аналогами, в том числе использованными ранее в нашей клинической практике (способ-прототип был разработан с участием авторов настоящего изобретения). Такая тактика улучшала непосредственные результаты лечения больных и улучшала качество жизни. Однако наши дальнейшие исследования показали, что на эффективность разработанных методов существенное влияние оказывают Т-регуляторные клетки, и без их учета некорректно определять тактику лечения. Т-регуляторные клетки - субпопуляция иммунокомпетентных клеток с фенотипами: CD4+CD25+, CD4+CD25+FoxP3, CD4+CD25+CD127-. Общим признаком этих клеток является экспрессия маркера CD25+ - рецептора к интерлейкину-2. Этот рецептор представлен также на мембране Т-хелперов, однако функции этих клеток противоположны. Т-хелперы "запускают" иммунный ответ, Т-регуляторные клетки его подавляют. Поэтому использование маркера CD25+, который может свидетельствовать о наличии клеток со взаимоисключающими функциями, приводило, в ряде случаев, к некорректному прогнозу и, как следствие, к неправильному выбору тактики лечения.

Однако, в то время, когда был разработан способ-прототип, о роли Т-регуляторных клеток в иммунном ответе не было известно. Авторы эмпирически пришли к выводу о необходимости использования альтернирующего режима введения рекомбинантного интерлейкина-2, что в некоторой степени нивелировало их негативное влияние.

В прототипе тактика лечения строилась на основе анализа абсолютной концентрации цитокинов (интерлейкина-6, интерферона-α/β, интерферона-γ), а также клеток с фенотипами CD8+ (цитотоксические лимфоциты) и CD95+ (маркер готовности к апоптозу). Современные исследования показали, что с точки зрения оценки взаимоотношения опухоли и иммунной системы наиболее важной является оценка уровня спонтанной продукции цитокинов, а абсолютные концентрации их отражают лишь степень дисфункции иммунной системы онкологического больного.

В качестве компонента системной иммунохимиотерапии в прототипе использовался 5-фторурацил - один из препаратов группы фторпиримидинов. Известно, что в монорежиме этот препарат мало эффективен у больных почечно-клеточным раком, но совместное применение его с интерфероном-α приводит к тому, что повышается концентрация активных метаболитов 5-фторурацила, образующихся в печени, что существенно увеличивает эффективность лечения. Но реализуется этот эффект при длительном (72-110 часов) внутривенном введении, что технически сложно. Следует отметить, что в настоящее время разработаны другие, более эффективные препараты из этой группы.

Способ лечения по прототипу разработан на основе анализа непосредственных результатов лечения больных почечно-клеточным раком. На момент разработки метода не было данных по выживаемости. С современных позиций это не совсем корректно, так как в последние годы стало известно, что даже в случае прогрессирования заболевания на фоне цитокинотерапии продолжительность жизни больных все равно увеличивается по сравнению с контрольной группой. Поэтому прогнозирование продолжительности жизни является необходимым компонентом для определения тактики лечения.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в свете последних достижений медицинской науки тактика лечения по прототипу не соответствует современному уровню, являясь недостаточно эффективной, хотя, безусловно, имеет право на существование и может применяться в медицинской практике.

Технический результат настоящего изобретения состоит в оптимизации тактики лечения на основе предварительного определения продолжительности жизни больного.

Этот результат достигается тем, что в крови больного определяют абсолютные концентрации клеток с фенотипом CD57+в мм³ (Х5) и фенотипом CD4+CD25+Treg в мм³ (Х4), уровни спонтанной продукции интерлейкина-6 в пг/мл (Х3), интерлейкина-8 в пг/мл (Х2) и интерферона-α в пг/мл (X1), по полученным значениям прогнозируют продолжительность жизни больного, рассчитывая дискриминантные функции:

- F1=0,0003×X1+0,0089×Х2+0,0036×Х3+0,0125×Х4-0,0012×Х5-2,197;

- F2=0,0018×X1+0,0243×Х2+0,0096×Х3+0,0235×Х4-0,001×Х5-7,876;

- F3=0,0234×X1+0,0372×Х2+0,0227×Х3+0,0561×Х4-0,0067×Х5-24,608;

- F4=0,0611×Х1+0,0506×Х2+0,0415×Х3+0,0305×Х4-0,0091×Х5-63,225,

где F1 соответствует продолжительности жизни больного более 36 месяцев, F2 - от 22 до 36 месяцев, F3 - от 9 до 22 месяцев, F4 - менее 9 месяцев, причем прогноз оценивают по наибольшему значению функции, и если продолжительность жизни больного по прогнозу составляет менее 9 месяцев, ему в течение 8 недель вводят Ронколейкин^®, Интераль и Неовастат, в течение 2-х недель - Кселоду и в течение 3-х недель - Циклофосфамид, при этом Ронколейкин^® вводят по 2 мг внутривенно капельно в течение 4-х часов 3 раза в неделю, растворяя его в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл 10% раствора альбумина, Интераль - по 12 млн ME внутримышечно 3 раза в неделю, чередуя его с Ронколейкином, Неовастат - по 60 мл перорально ежедневно 4 раза в день, Кселоду - по 1000 мг/м перорально ежедневно 2 раза в день, начиная с 8 дня после первого введения Ронколейкина^®, Циклофосфамид - по 200 мг внутримышечно 3 раза в неделю, начиная с 9 дня после первого введения Ронколейкина^®, такое введение этих препаратов осуществляют курсами с интервалом 4-6 недель между ними до прогрессирования заболевания, после чего проводят симптоматическую терапию, если продолжительность жизни больного прогнозируют от 9 до 22 месяцев, ему вводят те же препараты в тех же количествах и режимах, осуществляя при этом пероральное введение Неовастата ежедневно по 30 мл 3 раза в день, при прогрессировании заболевания проводят лечение, аналогичное лечению больного с прогнозируемой продолжительностью жизни до 9 месяцев, если продолжительность жизни больного прогнозируют от 22 до 36 месяцев, ему в тех же количествах и режимах вводят Ронколейкин^®, Интераль, Кселоду и Циклофосфамид, причем ведение этих препаратов осуществляют курсами с интервалом между ними 4-6 недель до прогрессирования заболевания, а при отсутствии признаков прогрессирования в течение 12 месяцев ему вновь вводят те же препараты и в тех же дозах, но с интервалом 4-8 месяцев до прогрессирования заболевания, и при прогрессировании проводят лечение, аналогичное лечению больного с прогнозируемой продолжительностью жизни от 9 до 22 месяцев, если продолжительность жизни больного прогнозируют более 36 месяцев, ему в тех же количествах и режимах вводят Ронколейкин^®, Интераль, Кселоду и Циклофосфамид, осуществляя такое введение курсами, но не более 3-х в течение 12 месяцев с интервалом между ними 6-8 недель или до прогрессирования заболевания, а в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания в течение 12 месяцев больному вводят те же препараты и в тех же количествах курсами с интервалом между ними 4-8 месяцев, при отсутствии признаков прогрессирования в течение последующих 12 месяцев больному в течение 8 недель вводят Ронколейкин^® по 2 мг внутривенно капельно в течение 4-х часов 3 раза в неделю, растворяя его в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10,0 мл 10% раствора альбумина, повторяя такое введение Ронколейкин^® с интервалом 4-8 месяцев до прогрессирования заболевания, после чего лечение осуществляют аналогично лечению больного с прогнозируемой продолжительностью жизни от 22 до 36 месяцев.

Известно, что продолжительность жизни больных с местно-распространенным и диссеминированным почечно-клеточным раком варьирует от 6 до 65 месяцев в зависимости от сочетания прогностических факторов (Mekhail Т.М. et al. J Clin Oncol. 2005; 23:832-841. Donskov F., Hans von der Maase. J Clin Oncol. 2006; 24:1997-2005. Гранов A.M., Молчанов O.E. Вопр. онкол. 2008; 54: 401-409). У длительно живущих пациентов, в большинстве случаев, нет выраженных проявлений заболевания. Как правило, они трудоспособны и социально адаптированы. У больных с неблагоприятным прогнозом, где продолжительность жизни составляет не более 10 месяцев, на первый план выходят симптомы интоксикации, что существенно снижает качество жизни, трудоспособность и лишает возможности нормально адаптироваться в социальной среде. Поэтому очевидным является тот факт, что необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения для разных прогностических групп. В основу нашего метода положено предварительное прогнозирование продолжительности жизни больных почечно-клеточным раком, основанное на современных молекулярно-биологических данных, касающихся взаимодействия опухоли и иммунной системы.

Занимаясь профессионально в течение ряда лет лечением больных почечно-клеточным раком, мы изучали различные варианты иммунотерапии, а также фундаментальные и клинические аспекты взаимодействия опухоли и иммунной системы. С 1998 года и по настоящее время у всех больных диссеминированным и местно-распространенным почечно-клеточным раком проводилась оценка иммунного статуса. Иммунологические параметры оценивались в крови больных до начала лечения, перед и после очередного курса иммунотерапии.

У больных почечно-клеточным раком мы оценивали следующие группы параметров:

1. Количество лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови (Таблица 4).

2. Цитокиновая система (концентрация в сыворотке, спонтанная и индуцированная продукция, Таблица 5).

3. Компоненты гуморального звена иммунитета (иммуноглобулины, комплемент, циркулирующие иммунные комплексы, Таблица 6).

Таблица 4
Лимфоциты и их субпопуляции в периферической крови
Мембранные молекулы (фенотип)	Субпопуляция лимфоцитов	Норма. Относительное содержание (%)	Норма. Абсолютное содержание (в мм3)
CD3+CD16-	Зрелый Т-лимфоцит	52-76	950-1800
CD3+CD8+	Т-киллер	23-40	450-850
CD4+	Т-хелперы	31-46	570-1100
CD4+CD8+	Дубль-позитивные Т-клетки	0,1-0,5	5-18
CD3-CD16+	Натуральные киллеры	9-19	180-420
CD3-CD8+CD56+	Активированные натуральные киллеры	0,1-5	5-140
CD3+CD16+CD56+	TNK-Клетки (сочетают свойства Т-клеток и натуральных киллеров)	0,1-8	5-200
CD57+	ЕКК-клетки (естественные клетки-киллеры - субпопуляция натуральных киллеров)	0-50	10-400
CD19+	В-лимфоциты	6-18	150-450
CD25+	Клетки с рецепторами к интерлейкину-2	2-11	90-300
CD95+	Клетки с маркерами апоптоза	2-7	50-160
CD4+CD25+Treg	Регуляторные клетки	0,3-10	4-250

Таблица 5
Параметры цитокиновой системы
Цитокин	Спонтанная продукция	Индуцированная продукция	Концентрация в сыворотке
Интерлейкин-1β (IL-1, pg/ml)	0-50	1000-5000	0-50
Интерлейкин-2 (IL-2, U/ml)	0-5	10-100	0
Интерлейкин-4 (IL-4, pg/ml)	0-50	100-400	0-50
Интерлейкин-6 (IL-6, pg/ml)	0-50	1000-3000	0-50
Интерлейкин-8 (IL-8, pg/ml)	0-100	1000-5000	0-50
Интерлейкин-10 (IL-10, pg/ml)	0-50	100-400	0-50
Интерлейкин-12 (IL-12, pg/ml)	0-50	100-600	0-50
Интерферон-α (IFN-α, pg/ml)	0-50	100-500	0-50
Интерферон-γ (IFN-γ, pg/ml)	0-50	1000-5000	0-50
Фактор некроза опухолей-α (TNF-α, pg/ml)	0-50	500-1500	0-50

Таблица 6
Параметры гуморального звена иммунитета
Иммуноглобулины	Компоненты комплемента	Циркулирующие иммунные комплексы
Компонент	N	Компонент	N	Компонент	N
IgM	0,5-1,9 мг/мл	C1q	100-250 мкг/мл	Высокомолекулярные	0-50 усл. ед.
IgG	8-16 мг/мл	С3	700-1800 мкг/мл	Среднемолекулярные	0-60 усл. ед.
IgA	1,4-4,2 мг/мл	С3а	0,05-0,15 мкг/мл	Низкомолекулярные	0-130 усл. ед.
IgE	20-100 МЕ/мл	С4	200-500 мкг/мл
	С5а	0,01-0,03 мкг/мл

Для оценки иммунологических параметров использовали лазерный проточный питометр Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, USA), моноклональные антитела компаний DAKO, Pharmagen, «Протеиновый контур», «Цитокин», Гос НИИ ОЧБ.

Проанализировав динамику иммунологических параметров у больных с диссеминированным и местно-распространенным почечно-клеточным раком, пришли к следующим выводам:

1. Отражением молекулярно-биологических процессов канцерогенеза является динамика показателей цитокинового профиля. Для определения прогноза заболевания существенное значение имеет оценка спонтанной, индуцированной продукции, а также концентрации следующих цитокинов: IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-α, IFN-γ, TNF-α.

2. Для оценки прогрессирования заболевания или клинического эффекта наиболее существенной является оценка динамики регуляторных клеток (CD4+CD25+Treg), клеток с маркерами апоптоза (CD95+), а также различных субпопуляций натуральных киллеров (CD3-CD16+, CD3-CD8+CD56+, CD3+CD16+CD56+, CD57+).

При разработке предложенного способа использовали данные проведенного многофакторного анализа, в котором оценивалась взаимосвязь иммунологических параметров с продолжительностью жизни больного. В результате этого анализа было выявлено, что на выживаемость оказывают влияние уровни спонтанной продукции ряда цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерферона-γ), а также абсолютные концентрации клеток с фенотипами CD4+CD25+(Treg, Т-регуляторные клетки) и CD57+ (естественные клетки - киллеры - субпопуляция натуральных киллеров). Полученные данные согласуются с результатами современных фундаментальных исследований в области иммунобиологии опухолей (Zou W. Nat. Re. Cancer. 2005; 5:263-274), согласно которым спонтанная продукция цитокинов представляет собой совокупность молекул, синтезируемых как иммунокомпетентными, так и опухолевыми клетками; Т-регуляторные клетки подавляют иммунный ответ, снижая эффективность любого варианта лекарственного лечения опухоли; натуральные киллеры, являясь компонентом врожденного иммунитета, играют ключевую роль в противоопухолевой защите. Таким образом, предложенная система прогнозирования продолжительности жизни строится на балансе факторов, способствующих прогрессии опухоли и противодействующих этому процессу.

Были проанализированы отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным и диссеминированным почечно-клеточным раком. В процессе исследования путем проведения различных вариантов многофакторного анализа было выделено несколько прогностических групп, характеризующихся сходными показателями продолжительности жизни и повышением риска смерти в определенные периоды времени от момента диссеминации и/или интенсивного местного роста опухоли:

- 1 группа. Предполагаемая продолжительность жизни - более 36 месяцев

- 2 группа. Предполагаемая продолжительность жизни - 22-36 месяца

- 3 группа. Предполагаемая продолжительность жизни - 9-22 месяца

- 4 группа. Предполагаемая продолжительность жизни - менее 9 месяцев

Компоненты, влияющие на выживаемость, выявленные в результате многомерного анализа (IL-6 (спонтанная продукция), IL-8 (спонтанная продукция), IFN-γ (спонтанная продукция), CD4+CD25+Treg - абсолютное значение в мм³ крови, CD57+абсолютное значение в мм³ крови, таблица 17), были использованы для проведения дискриминантного анализа с учетом прогностических групп, описанных выше. В результате проведенного дискриминантного анализа были получены дискриминантные функции, оценка которых составляет основу предлагаемого метода и позволяет отнести больного к одной из прогностических групп.

Исследование эффективности разовых и курсовых доз иммунопрепаратов позволило выявить, что наиболее эффективными являются средние дозы (Ронколейкин^® - 2-4 мг в сутки, интерферон-α - 12-15 млн МЕ) и длительные курсы лечения (не менее 8 недель). Применение низких доз цитокинов и коротких курсов приводит к тому, что не полностью реализуется потенциал этого вида лечения, а высокие дозы этих препаратов снижают качество жизни больного, не повышая эффективности лечения.

В качестве одного из компонентов схемы попробовали применить Кселоду - современный препарат из группы фторпиримидинов, что привело к потенциации эффекта цитокинов и усилению противоопухолевого эффекта за счет активации непосредственно в раковой клетке. Кроме того, Кселода применяется перорально, что более удобно для больного.

В последнее годы в клиническую практику стали входить таргетные препараты - группа лекарственных средств, целенаправленно блокирующих различные этапы жизнедеятельности опухолевых клеток (Сунитиниб, Сорафениб) и/или образование микрокапеллярной сети в опухоли (Неовастат). Проведенные исследования эффективности и токсичности указанных препаратов позволило заключить, что использование Сунитиниба или Сорафениба в сочетании с цитокинами повышает токсичность схемы, не улучшая эффективности. Кроме того, попытка прерывистого использования их с целью коррекции нарушений в организме больного, вызванных лечением, приводило к интенсивному прогрессированию заболевания.

По данным литературы известно, что препарат Неовастат в монорежиме является эффективным средством лечения больных диссеминированным почечно-клеточным раком при использовании в режиме высоких доз (240 мл в сутки), а в режиме низких доз (60-90 мл в сутки) не эффективен (Batist G. et al. Ann. Oncol. 2002; 13:1259-1263). Однако отмечено, что совместное использование Неовастата с цитокинами повы