Способ лечения хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутолимфоцитотерапии

Способ лечения хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутолимфоцитотерапии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению хронических воспалительных заболеваний лорорганов.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей, гнойными синуситами страдает от 10 до 30% городского и сельского населения. В ряде случаев наблюдается ассоциация указанной патологии с воспалительными заболеваниями легких.

В настоящее время, несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения гнойных синуситов, уровень их распространенности не уменьшается. Более того, воспалительная патология околоносовых пазух сохраняет тенденцию роста, и происходит увеличение рецидивирующих и хронических форм заболевания.

Традиционное лечение гнойных риносинуситов направлено на уничтожение возбудителей и включает эвакуацию гноя из полостей, местную и общую антибиотикотерапию, антигистаминные и сосудосуживающие препараты. При лечении острого и хронического воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух наибольший лечебный эффект достигается при местном введении лекарственных препаратов. Локальное использование антибиотиков при не осложненных формах гнойного синусита показало большую эффективность по сравнению с системной антибиотикотерапией.

Однако в последние годы все чаще встречаются данные о неэффективности антибиотикотерапии, обусловленной появлением антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов. Известно также, что большинство антибиотиков при местном применении в терапевтических концентрациях угнетают активность мерцательного эпителия слизистой оболочки, тем самым затрудняя естественное очищение полостей. Более того, антибиотики способствуют уничтожению необходимой сапрофитной флоры, и как следствие, развитию дисбактериоза. Многие из широко применяемых антибиотиков обладают также иммуносупрессивным действием.

Неэффективность традиционного лечения гнойных синуситов, сопутствующая применению антибиотиков, может быть связана с развитием антибиотикорезистентности патогенной флоры, а также с иммуносупрессивным действием антибиотиков на местном и системном уровнях.

На современном этапе развития оториноларингологии существенная роль в патогенезе гнойных синуситов отводится дефектам иммунной защиты слизистой оболочки, что диктует необходимость распространения среди отоларингологов современных методов лечения гнойных синуситов с применением современных методов иммунотерапии.

Специфические защитные механизмы слизистых оболочек, формирующие барьер, предохраняющий макроорганизм от болезнетворного воздействия различной патогенной и условно-патогенной микрофлоры, получили название иммунной системы слизистых, включающей иммунокомпетентные и вспомогательные клетки, иммуноглобулины различных классов, в том числе секреторные, цитокины (Беляков И.М. Иммунная система слизистых. Иммунология. 1997. 4: 7-13. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек. Арх. патол. 1995. 1: 11-16. Козлов В.К. Современная иммунотерапия при инфекционной патологии. Опыт клинического применения препарата Ронколейкин. // Пособие для врачей. Изд.: СпбГУ, 2001. 24 с.).

Иммунологическая защита слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется в первую очередь секреторными антителами.

Местно-продуцируемые иммуноглобулины представлены, главным образом, секреторным IgA, который блокирует адгезию широкого спектра микроорганизмов к эпителиальным клеткам поверхности слизистой оболочки. Секреторный IgA, благодаря наличию секреторного компонента, проявляет свою биологическую активность в средах с высоким содержанием протеолитических ферментов, в том числе и в воспалительных экссудатах.

В верхних дыхательных путях синтезируется также IgM, но его концентрация в носовых и бронхиальных секретах более чем в 100 раз меньше содержания IgA.

Секреторные антитела (SIgA и SIgM) осуществляют свои биологические функции в слое слизистого секрета муцина, подавляя колонизацию эпителия инфекционными агентами и сдерживая приток растворимых антигенов. Этот тип секреторного иммунитета слизистых представляет собой первую линию гуморальной защиты и обозначается термином «иммунное исключение», поскольку он предупреждает попадание чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма. Их взаимодействие с иммунной системой ограничивается поверхностью слизистых и кожных покровов.

В носовых секретах здоровых лиц обнаруживаются относительно высокие концентрации IgG и следовые количества IgE и IgD плазменного происхождения, которые поступают в секреты путем пассивной диффузии из интерстициальной тканевой жидкости через поверхность эпителия. Местная продукция IgE в слизистой оболочке дыхательных путей встречается редко, но сенсибилизированные этим классом иммуноглобулинов тучные клетки обычны как в соединительной ткани, так и в эпителии слизистой оболочки больных аллергическими заболеваниями.

Клеточное звено специфической защиты слизистой оболочки полости носа и пазух составляют Т-лимфоциты, которые играют важную роль в стабилизации и регуляции реакций местного иммунитета (Фрейдлин И.С. Кинетика воспаления и иммунного ответа / И.С.Фрейдлин // Медицинская иммунология. - 1999. - Т.1. №3 - 4. - С.25-26).

Нередко хронический риносинусит сочетается с полипозным риносинуситом. Полипозный риносинусит (ПРС) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами. Около 1% населения земли страдают полипозным риносинуситом. Точной статистики нет. Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную и нерешенную проблему в современной медицине. Пациенты с ПРС составляют 5% среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу. ПРС нередко является одним из проявлений общей патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, муковисцидоза и непереносимости препаратов пиразолонового ряда. (Лопатин А.С. Полипозный риносинусит. Consilium Medicum т.2, №2, 2002 г.; Лопатин А.С. и др. // Вестн. оторинолар. 2000. №4. С.60. Лопатин А.С. // Вестн. оторинолар. 1999. №2. С.54. Maran G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. Stuttgart; N.Y., 1990. P.94).

Последнее десятилетие ознаменовалось интенсивными исследованиями патогенеза ПРС, поиском новых методов его нехирургического лечения, попытками создания международных клинических рекомендаций и стандартов лечения.

До сих пор нет согласия в вопросе, являются ли носовые полипы самостоятельной нозологической формой или это лишь одно из проявлений других заболеваний, например бронхиальной астмы, непереносимости аспирина, муковисцидоза, синдрома Картагенера и др. Можно с большой долей уверенности сказать, что солитарные (например, антрохоанальные) полипы являются самостоятельным заболеванием, которое развивается в результате патологических условий в самих ОНП. Такие условия могут возникнуть при наличии большого дополнительного соустья и гипервентиляции верхнечелюстной пазухи, которая становится местом образования кисты и затем большого полипа, растущего по направлению к носоглотке. Противоположность солитарным полипам представляет распространенный, или диффузный, полипоз ОНП, когда практически все пазухи заполнены утолщенной полипозной слизистой оболочкой и вязкой резиноподобной слизью. Это состояние, безусловно, является проявлением не локальной, а системной патологии в организме, связанной с изменениями в иммунной системе и общей реактивности организма.

Выделяют различные нозологические формы заболеваний носа и околоносовых пазух, где указывается на наличие полипоза.

С гистологической точки зрения носовой полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране, и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием.

Одна из популярных теорий патогенеза ПРС предполагает, что на ранней стадии образования полипа в результате повторных инфекций развивается хронический отек собственного слоя слизистой оболочки, вызванный нарушением внутриклеточного транспорта жидкости. На определенной стадии это приводит к разрыву базальной мембраны эпителия, пролапсу собственного слоя и образованию грануляционной ткани. (Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. 1995. V.33. P.185. Ponikau J.U. et al. // Mayo Clin. Proc. 1999. V.74. P.877).

Большинство полипов с гистологической точки зрения характеризуется эозинофильным воспалением, причинами которого являются либо повышенная миграция эозинофилов, либо удлинение срока их жизни в ткани, либо комбинация двух этих факторов. Эозинофилы обычно участвуют в защите организма человека от более крупных нефагоцитируемых микроорганизмов и паразитов. В этой связи внешне логичной и обоснованной выглядит грибковая теория патогенеза ПРС, которая выглядит следующим образом. В отличие от Т-лимфоцитов здоровых лиц Т-лимфоциты больных ПРС активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизь, содержащуюся в ОНП, где и в норме всегда присутствуют грибы, попадающие в пазухи в процессе нормального воздухообмена. Группы эозинофилов окружают и уничтожают грибковые элементы путем выделения содержащихся в их цитоплазме токсических белков, главными из которых являются большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза и эозинофильный нейротоксин. В результате в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество этих токсичных белков, который и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов (Bachert С. et al. // ACI International. 1999. V.11. Р.130).

На этой стадии в процессе могут принимать участие и бактерии, которые получают возможность проникать в поврежденную, утратившую свои защитные механизмы слизистую оболочку и вносить свой вклад в развитие рецидивов воспаления. Гистологически полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране. Строма полипа отечна, содержит небольшое количество желез и сосудов, полип практически лишен нервных окончаний. В строме - фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы. Основными клетками являются эозинофилы, лимфоциты (нейтрофилы), плазматические клетки. В ткани полипа присутствуют биологически активные вещества: гистамин, серотонин, лейкотриены, кинины, простагландины. Все типы иммуноглобулинов.

Выделяемый из гранул эозинофилов большой базальный белок может действовать и на электролитный обмен эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также способствует росту полипов.

Еще один патогенетический механизм ПРС, интенсивно изучаемый в последние годы, - нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Классическая клиническая картина "аспириновой" триады подразумевает наличие бронхиальной астмы в комбинации с эозинофильным ринитом или ПРС, проявления которых резко усиливаются после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Гипотеза о роли НПВП в генезе назальных полипов утверждает, что большинство больных ПРС имеет скрытую непереносимость НПВП, хотя она и не манифестируется в развернутую клиническую картину, например, из-за того, что эти пациенты избегают приема аспирина. Однако полностью исключить прием НПВП невозможно, так как они содержатся во многих фруктах и овощах (апельсины, виноград, клубника, малина, огурцы, помидоры, смородина, яблоки и др.), некоторых пищевых красителях и консервантах. Постоянное попадание в организм больного различных доз НПВП с пищей вызывает рецидивы эозинофильного воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и приводит к росту "аспирининдуцированных" полипов.

С практических позиций, обоснованных на современных данных о полипозном риносинусите, следует различать следующие формы полипозного риносинусита:

1. Полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух.

2. Полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.

3. Полипоз в результате нарушения метаболизма арахидоновой кислоты.

4. Полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

5. Полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки.

Эндоназальная аутолимфоцитотерапия показана в комплексном лечении двух форм ПРС:

Полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки.

Общепринятым стало мнение о том, что лечение ПРС (за исключением солитарных полипов) следует начинать с медикаментозной терапии, а хирургическое вмешательство должно выполняться лишь при неэффективности консервативного лечения. Современные возможности внутриносовой хирургии, такие как использование эндоскопов и мягкотканных шейверов, позволяют детально удалить полипы и патологическое содержимое из всех пораженных ОНП, следуя принципам минимальной инвазивности. Минимально травматичные вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин.

Первичность медикаментозного лечения, минимальная инвазивность хирургического вмешательства и обязательное его сочетание с предоперационной медикаментозной подготовкой и послеоперационным лечением являются общепринятыми позициями практически во всем мире.

На сегодняшний день не существует единой схемы лечения больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, но всем хорошо известны ее принципы, которые предусматривают комплексное лечение таких больных в содружестве с врачами нескольких специальностей (пульмонолог, аллерголог, оториноларинголог).

Известны нехирургические методы лечения полипозного риносинусита (ПРС), такие как:

- Кортикостероидная терапия.

Глюкокортикостероиды (КС) давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. (Holmgren К., Karlsson G. // Eur. Resp. Rev. 1994. V.4. №20. P.260. Mygind N. et al. // Clin. Allergy. 1975. V.5. P.159; Лопатин А.С. Полипозный риносинусит. Consilium Medicum т.2, №2, 2002 г.).

Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства может использоваться как системная, так и топическая КС-терапия. Короткий курс системной КС-терапии, называемый "медикаментозной полипотомией", широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной при помощи петли. Для "медикаментозной полипотомии" преднизолон (лучше в таблетках с защитной оболочкой) назначают в дозировке 0,5-1 мг на 1 кг массы тела, обычно на 10 дней. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза - во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены. Весь курс лечения занимает 14-16 дней. Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. В случае если полипы рецидивирируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть курсы системной КС-терапии, назначаемые не чаще 2 раз в год.

Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью НПП, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание системной КС-терапии и хирургического лечения. В этих ситуациях выполняется вмешательство на фоне короткого курса системной КС-терапии, назначая преднизолон по 30-40 мг/сут в два приема (20-30 мг в 8 ч утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней до и 3 дней после операции. Лечение КС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет хирургу выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку.

Еще одним методом системной КС-терапии является введение депонированных кортикостероидов. В настоящее время нет достоверных данных, касающихся эффективности и безопасности этого метода лечения. В сравнении с использованием депо-препаратов пероральный прием и внутивенное введение выглядят предпочтительнее, так как таблетированные формы дешевле и дозировка препаратов может корригироваться в соответствии с динамикой заболевания. Считается, что высвобождение препарата из депо в течение всех суток подавляет гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковую систему сильнее, чем однократная доза, принятая внутрь утром.

Следует помнить, что введение депонированных КС в носовые раковины и полипы является не местной, а одной из разновидностей системной КС-терапии. Никогда не проводились исследования, сравнивающие эффективность интраназальных и внутримышечных инъекций, и, скорее всего, эти два метода введения по воздействию на симптомы ПРС и размер носовых полипов ничем не отличаются. Зато инъекции депо-препаратов в носовые раковины связаны с риском эмболии сосудов сетчатки и слепоты.

Другой разновидностью КС-терапии является введение тетракозактида - синтетического полипептида, обладающего свойствами адренокортикотропного гормона. Этот препарат стимулирует в надпочечниках начальные фазы синтеза стероидных гормонов, в частности кортизола и кортизона. Курс лечения при ПРС обычно состоит из двух инъекций 1 мг препарата с 48-часовым интервалом. При назначении тетракозактида должны соблюдаться все предосторожности, как и при проведении системной КС-терапии, курсы не должны повторяться чаще 3-4 раз в год.

Попытки местного применения КС в лечении ПРС предпринимались, начиная с 50-х годов XX века, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за интенсивного кровоснабжения полости носа сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин практически весь препарат попадает в общий кровоток. Таким образом, применение обладающих 100% биодоступностью гидрокортизона и бетаметазона в виде носовых капель не имеет практически никаких преимуществ перед общей КС-терапией, так как оно приводит к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Идеальный топический КС-препарат должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов - дозированный интраназальный аэрозоль беклометазона дипропионат (БДП) появился в начале 70-х годов, и уже в 1975 г. были опубликованы весьма обнадеживающие результаты его применения при ПРС (N.Mygind, 1975). БДП используется в ринологии по сей день, демонстрируя неплохую эффективность, однако в последующие годы были разработаны еще 2 препарата - флутиказона пропионат и мометазона фуроат, которые обладают желаемыми свойствами "идеального" топического КС. Наряду с очень высокой местной активностью флутиказона пропионат обладает биодоступностью 1-2%, а мометазона фуроат - всего 0,1%. Обычная суточная дозировка мометазона фуроата и флутиказона пропионата 400 мкг (2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день). Эффективность упомянутых препаратов при ПРС доказана в контролируемых исследованиях.

На настоящий момент длительные курсы лечения топическими КС (в виде интраназальных аэрозолей или носовых капель) остаются основным методом лечения ПРС и предупреждения рецидивов после удаления полипов. Обнадеживают результаты применения топических КС в виде монотерапии, которая в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии.

- Противогрибковое лечение.

В связи с появлением грибковой теории патогенеза ПРС в последней декаде XX века встал вопрос о возможности использования противогрибковых препаратов в лечении этого заболевания. Были проведены пилотные испытания эффективности топического применения раствора амфотерицина В, который назначали в виде носовых душей. Первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности топического лечения раствором амфотерицина В проводится в настоящее время в США. Уже в ближайшее время планируются мультицентровые исследования в Европе. Предпринимались попытки использования и системных противогрибковых препаратов, в частности итраконазола. Результаты лечения итраконазолом несколько раз представлялись на международных конгрессах путем демонстрации впечатляющих клинических случаев, но никакого анализа отдаленных результатов в целой группе больных пока не проводилось. Следует помнить о гепатотоксичности этого препарата, особенно при длительном приеме.

- Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

АСИТ, безусловно, показана больным ПРС, имеющим подтвержденную результатами аллергологического обследования сенсибилизацию к аэроаллергенам окружающей среды или жилищ. Еще более актуальным вопрос о АСИТ при ПРС становится в свете грибковой теории заболевания. Однако до настоящего времени не налажено промышленное производство необходимых грибковых аллергенов для АСИТ, в частности рода Bipolaris, который считают одним из наиболее важных в этиологии аллергического грибкового синусита и ПРС.

АСИТ бактериальными аллергенами теоретически может быть обоснованной ввиду возможной роли бактериальных суперантигенов в патогенезе ПРС. Попытки применить этот метод предпринимались в основном в 70-е годы XX века. Индивидуально приготовленные или стандартные бактериальные аллергены в нарастающих концентрациях вводились подкожно, внутрикожно или путем распыления в полости носа и глотке курсами различной длительности (от 1 до 9 мес). Об эффективности такого лечения при ПРС судить сложно, так как большая часть наблюдений касается лечения "инфекционно-аллергической риносинусопатии". С учетом современных принципов АСИТ, разрешающих применение только очищенных и стандартизированных экстрактов и требующих строгого соблюдения показаний, противопоказаний и правил ее проведения, к использованию индивидуальных и не выпускаемых серийно вакцин следует относиться критически.

- Десенситизация аспирином.

Метод десенситизации основан на феномене развития толерантности к повторному приему НПВП. Он пока редко используется в лечении рецидивирующего ПРС, но с учетом результатов серии исследований, проведенных J.Gosepath и соавт. (1999-2001), имеет хорошие перспективы.

Для лечения рецидивирующего ПРС в последние годы стали использовать новую упрощенную схему пероральной десенситизации: 1-й день 50 мг аспирина утром, 50 мг через 8 ч; 2-й день 500 мг; 3-й день 100 мг и далее та же доза в течение, как минимум, 9 мес. Десенситизацию проводят в условиях стационара, перед первым приемом аспирина устанавливают внутривенный катетер на случай экстренных мероприятий. ФВД исследуют в начале лечения и после приема каждой последующей дозы аспирина, десенситизацию продолжают только в том случае, если показатели ФВД снижаются не более чем на 25% от исходных величин.

Для того чтобы исключить гастроинтестинальные эффекты длительного приема аспирина, был разработан метод топической интраназальной десенситизации. Для этого использовали растворимые формы аспирина, причем раствор для распыления в полости носа готовился ex tempore перед каждой процедурой. Курс лечения обычно заключается во введении 8 мг аспирина через день в течение 6 мес. Сравнительные исследования показали, что интраназальная десенситизация аспирином не менее эффективна, чем топические кортикостероиды в профилактике рецидива полипоза.

- Антилейкотриеновые препараты.

С осознанием важнейшей роли, которую играют лейкотриены в патогенезе бронхиальной астмы и ПРС, стала понятна необходимость разработки лекарственных препаратов, которые могли бы подавлять продукцию лейкотриенов или их действие на ткани. В настоящее время существуют 4 таких препарата: зилеутон (ингибитор 5-липоксигеназы), зафирлукаст, пранлукаст и монтелукаст (антагонисты рецепторов LTD4), все они предназначены для приема внутрь. У больных с аспириновой бронхиальной астмой антилейкотриеновые препараты прочно вошли в группу средств базисной, профилактической терапии. Имеются единичные сообщения о применении антилейкотриеновых препаратов для лечения ПРС. На настоящий момент исследователи едины во мнении, что существующие антилейкотриеновые препараты малоэффективны в лечении ПРС даже у сенсибилизированных к аспирину больных.

- Антигистаминные препараты.

Взгляды на роль гистамина и тучных клеток в образовании носовых полипов долгое время были противоречивыми. Исследования последних лет внесли определенную ясность. Распространенность ПРС у здоровых лиц и имеющих сенсибилизацию к аллергенам внешней среды и жилищ практически одинакова. Более того, показано, что у больных ПРС, развившимся на фоне сезонного аллергического ринита, рост полипов не усиливается во время сезона пыления причинных растений. Теперь считают, что тучные клетки и выделяемый ими гистамин не играют первостепенной роли в патогенезе ПРС. Ни системные, ни топические антигистаминные препараты не оказывают существенного воздействия на размеры носовых полипов, однако антигистаминные препараты последнего поколения могут назначаться больным ПРС для купирования сопутствующих проявлений аллергического ринита.

- Противовоспалительные препараты.

Некоторые препараты, оказывающие противовоспалительное действие, могут найти применение в лечении ПРС. Наиболее мощным противовоспалительным действием обладают КС. Определенные перспективы может иметь фенспирид - препарат, который уже нашел свое место в лечении острых и хронических бронхитов и синуситов.

- Антибактериальная терапия.

Бактериальное воспаление, видимо, не является первостепенным фактором в патогенезе ПРС.И все же есть доводы, обосновывающие использование антибиотиков в лечении некоторых форм ПРС. Это, во-первых, существование так называемых нейтрофильных полипов или полипозно-гнойной формы хронического синусита. Во-вторых, возможна роль бактерий, в частности золотистого стафилококка, как суперантигенов. В-третьих, показана возможность поражения костной ткани и появления очагов остеита при хроническом воспалительном процессе в околоносовых пазухах. При лечении ПРС антибиотики применяют в комплексе с КС, причем лечение проводят длительными курсами (до 3 мес и более). Антибиотиками выбора при ПРС считают макролиды, цефалоспорины II и III поколения и фторхинолоны, особенно их последнюю генерацию с повышенной активностью в отношении пневмококка (моксифлоксацин, левофлоксацин и др.). В России антибиотики традиционно используют только для лечения полипозно-гнойной формы хронического синусита (которая составляет не более 10% от всех случаев ПРС) и, как правило, в комбинации с хирургическим вмешательством. Фармакоэпидемиологические наблюдения показывают, что российские врачи далеко не всегда проводят эмпирическую антибактериальную терапию ОБРС с учетом спектра активности препаратов в отношении основных возбудителей. Нередко назначаются препараты, спектр действия которых заведомо не адаптирован к основным возбудителям бактериального риносинусита, например, линкомицин, гентамицин, ампиокс и др.

Другие методы лечения.

- Мочегонные препараты.

Фуросемид способен изменять трансмембранный потенциал эпителиальных клеток, нормализовывать транспорт ионов натрия и хлора и уменьшать количество интерстициальной жидкости. В одном из исследований ингаляции фуросемида применяли с целью предупреждения рецидива носовых полипов после хирургического вмешательства, причем лечение проводили повторными курсами в сроки до 5 лет. Результаты показали, что фуросемид обладает противорецидивным действием, а его активность можно сравнить с эффектом КС.

- Иммуномодуляторы.

Изменения в иммунной системе, безусловно, занимают ведущее место в патогенезе ПРС, и этот факт стимулировал многократные попытки использования различных иммуномодулирующих препаратов в противорецидивном лечении. В схемы включали инъекции спленина, интраназальные бактериальные вакцины (ИРС-19, бронхомунал), ликопид, полиоксидоний, циклоферон, тималин, тактивин, имунофан, вилозен и др. Контролируемых исследований эффективности иммуномодуляторов при ПРС не проводилось.

Последние годы в лечении острых гнойных синуситов применяют иммуномодулятор ронколейкин. Препарат широко используется в качестве иммуномодулятора при различных хронических воспалительных процессах. Ронколейкин - рекомбинантный дрожжевой интерлейкин - 2 человека - является полипептидом, состоящим из 133 аминокислот, с молекулярным весом 15,3 кДа. Препарат получают методами современной белковой химии из клеток продуцента, которым является рекомбинантный штамм непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae, в генетический аппарат которого встроен ген человеческого ИЛ-2. Препарат представляет собой лиофилизированный порошок или пористую массу белого цвета с желтоватым оттенком. В качестве солюбилизатора использован додецилсульфат натрия, стабилизатора - D-маннит, для защиты SH групп от неконтролируемого окисления применен дитиотреитол. Приготовленный препарат вводится по 0,5 мг (500000 ME) в (3-5 мл) 0,9% раствора NaCl, в полость верхнечелюстной или лобной пазухи во время процедуры пункции или трепанопункции.

При лечении острых гнойных синуситов ронколейкин вводится однократно в каждую пазуху. В некоторых случаях при отсутствии положительной динамики через 1-2 суток после введения препарата показано повторное введение ронколейкина в вышеуказанных дозах (Лавренова Г.В. и соавторы. Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 2003).

- Экстракорпоральные методы.

Имеются первые сообщения о лечебном эффекте плазмафереза при ПРС, в частности, в предоперационной подготовке больных с сопутствующей бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

Фундаментальные исследования экстракорпоральной иммунофармакотерапии свидетельствуют о высокой эффективности аутологичных лейкоцитов, активированных in vitro различными иммуномодуляторами, при сепсисе, ожоговой болезни, различных бактериальных и вирусных инфекциях (Гущин И.С., Лесков В.П. Extracorporal immunopharmacotherapy Int. J. Immunorehabilitation. 1999, №14, с.103.; Лесков В.П., Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Новоженов В.Г. Клиническая иммунология для врачей. Москва «Медицина», 2005, 144 с.; Cheever M.A. J.Exp.Med., 1986, V.63, p.1100-1112).

- Физиотерапевтическое лечение.

Неоднократно предпринимались попытки использовать различные физиотерапевтические методы (гелий-неоновый и инфракрасный лазеры, магнитотерапия, внутриносовая и внутрипазушная микроволновая терапия, внутриносовой электрофорез и др.) в лечении хронического синусита, в том числе и его полипозной формы. Однако для оценки эффективности этих методов именно при ПРС необходимы самостоятельные сравнительные исследования.

- ЯМИК-метод.

Применение синус-катетера ЯМИК не является самостоятельным методом лечения ПРС. В данном случае синус-катетер представляет собой эффективный способ доставки известных препаратов в ОНП. Накопленный опыт позволяет заключить, что ЯМИК-метод высокоэффективен в лечении рецидивов синусита, в том числе и полипозного, после внутриносовых хирургических вмешательств.

Хирургические методы лечения.

Хирургические методы широко применяются в лечении полипозных риносинуситов. Они преследуют следующие цели: восстановление свободного носового дыхания, полное удаление полипозной ткани, максимальное сохранение патологически неизмененной слизистой оболочки. Основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ринохирургу, является рецидивирование полипоза. В некоторых случаях рост полипозной ткани настолько интенсивен, что больной вынужден прибегать к хирургическому лечению 2-3 и более раз в год. Частые полипотомии особенно нежелательно проводить пациентам, у которых полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, так как любое оперативное вмешательство в носовой полости у таких больных чревато возникновением астматического приступа или утяжелением течения астмы. С другой стороны, полипы сильно затрудняют носовое дыхание, раздражают так называемые «астмогенные зоны» полости носа, тем самым способствуя прогрессированию астмы.

На сегодняшний день в нашей стране для проведения полипотомии носа, к сожалению, чаще всего используют полипные петли. С их помощью возможно восстановить нормальное носовое дыхание, но сложно полностью удалить всю полипозную ткань из верхних отделов носовой полости и из области среднего носового хода. Кроме того, при этом нередко удаляются большие участки интактной слизистой оболочки. У больных, страдающих бронхиальной астмой, подобная хирургическая тактика крайне нежелательна, так как она отличается высокой травматичностью, сопровождается послеоперационными кровотечениями, требует тампонады носа, что негативно влияет на состояние бронхолегочной системы у таких больных.

Разработан щадящий и в то же время эффективный метод лечения полипозных риносинуситов - метод эндоскопической эндоназальной хирургии. В ходе операций, проводимых под контролем эндоскопа, можно осмотреть все отделы полости носа и околоносовых пазух, удалить практически все патологически измененные ткани. При этом полностью сохраняется не вовлеченная в полипозный процесс слизистая оболочка. Независимо от того, протекает полипозный риносинусит изолированно или в сочетании с бронхиальной астмой, лечение больных включает медикаментозную терапию с хирургическим вмешательством. Учитывая то, что хирургическое лечение ЛОР-органов при бронхиальной астме во многих случаях приводит к утяжелению бронхо-легочного процесса, к бронхоспазмам во время операции и в послеоперационном периоде, это заставляет разрабатывать на основе современных возможностей безопасные, эффективные схемы ведения больных бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом.

Лазерная деструкция полипов, по сравнению с другими видами хирургического вмешательства, позволяет бескровно и щадяще удалять патологическую ткань в полости носа, значительно сокращая число интра- и послеоперационных осложнений. Данный метод хорошо переносится больными и практически не имеет противопоказаний. Главными преимуществами лазерной полипотомий носа являются малая инвазивность, бескровность, хорошая переносимость воздействия даже у больных с отягощенным терапевтическим анамнезом.

Сравнивая хирургические и терапевтические методы, можно сказать, что использование даже самых последних достижений ринохирургии позволяет воздействовать лишь на конечный результат патологического процесса, никак не влияя на звенья патогенеза полипоза. В этом смысле хирургическое лечение носит симптоматический характер, избавляя больного от проявлений болезни. Оно не прерывает цепь ее развития и поэтому практически не влияет на продолжительность ремиссии. Современное фармакотерапевтическое лечение полипозной формы аллергического риносинусита, в отличие от хирургического, носит патогенетический характер, поскольку оно направлено на блокирование эффектов биологически активных веществ и клеток, непосредственно участвующих в развитии патологического процесса. Поэтому проблема лечения полипозного риносинусита должна рассматриваться с терапевтических, а не с