Способ профилактики и лечения энтеропатий, развивающихся на фоне полихимиотерапии

Способ профилактики и лечения энтеропатий, развивающихся на фоне полихимиотерапии

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в онкологической практике для профилактики и лечения энтеропатий, развивающихся на фоне применения высокодозной полихимиотерапии (включая миелоаблативные режимы) в том числе высокодозной с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза.

Изобретение посвящено проблеме, актуальность которой, в том числе и в онкологии, возросла в последние десятилетия в связи с расширением использования в практике агрессивного противоопухолевого лечения высокими дозами цитостатических препаратов, позволяющего существенно продлить жизнь больного. Однако одним из наиболее грозных осложнений этого вида лечения является энтеропатия, осложняющая течение основного заболевания и затрудняющая проведение полихимиотерапии.

В настоящее время специальных методов профилактики и патогенетического лечения данного синдрома, направленного на репарацию слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не существует. В клинической практике гематологических и онкологических стационаров больным лимфопролиферативными заболеваниями с высоким риском развития быстротекущей и жизнеопасной инфекции используют несколько методов терапии энтеропатий.

Известно применение п-тирозола в качестве средства для профилактики и лечения токсических энтеропатий, вызванных цитостатиком (RU 2058148). В соответствии с известным способом повреждающее действие цитостатиков на тонкий кишечник снижают путем применения препарата п-тирозола, представляющего собой психостимулирующее и адаптогенное лекарственное средство. Однако данное изобретение выполнено лишь на уровне экспериментальной модели. Кроме того, использование психостимулирующих и адаптогенных препаратов в онкологической клинике резко ограничено ввиду их неоднозначного влияния на опухолевый процесс - возможность стимуляции роста опухоли, индуцирования распространения метастазов и др.

Известен также способ коррекции микрофлоры ЖКТ (RU 2217156), включающий комплексное воздействие на организм путем детоксикации с помощью энтеросорбентов в форме пектинов (препаратов растительного происхождения) и собственно коррекцию с помощью пробиотиков с целью улучшения биологического равновесия флоры ЖКТ при различных терапевтических состояниях. Однако известный способ относится только к периоду лечения. Кроме того в описании известного способа не представлена последовательность назначения сорбционного препарата в комбинации с эубиотиками (препаратами лакто- и бифидумбактерий) в период лечения, рекомендуется проведение курса всеми препаратами одновременно. Это резко изменяет патогенетическую направленность лечения.

Известен также способ комплексной симптоматической терапии больных лимфопролиферативными заболеваниями с высоким риском развития быстротекущей и жизнеопасной инфекции, состоящей из нескольких этапов («Клиническая онкогематология»./ Под ред. М.А.Волковой, М.: Медицина, 2001). Во-первых, это ранняя деконтаминация ЖКТ системными антибактериальными препаратами (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, ко-тримоксазола) с целью эррадикации условно-патогенной и патогенной микрофлоры у больных с предполагаемым длительным и глубоким миелотоксическим агранулоцитозом, повреждением слизистых оболочек, одонтогенной инфекцией или обструкцией бронхов. Антибактериальные препараты назначают в течение всего курсового и послекурсового периода до восстановления уровня лейкоцитов более 1000/мкл. В случае развития системного инфекционного процесса, дополнительно назначают антибиотики широкого спектра действия. Во-вторых, при развитии очевидной картины энтеропатии происходит перевод пациента на полное парэнтеральное питание с обеспечением достаточной суточной энергетической ценности, добавлением витаминов, электролитов. Однако длительное использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия может приводить к изменению характера микрофлоры кишечника с появлением резистентных штаммов микроорганизмов, развитию ферментопатий, усугублению иммунодефицитных состояний, снижению качества жизни больных. Следовательно, при вышеуказанном методе лечения энтеропатий не отрабатываются принципы сохранения функциональной полноценности клеток кишечного эпителия и не реализуется возможность коррекции нарушений полостного пищеварения.

Наиболее близким к заявленному по совокупности существенных признаков является способ коррекции уже развившихся дисбиотических нарушений у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови, получавших комбинированную цитостатическую и антибактериальную терапию с коррекцией дисбиотических нарушений препаратом Хилак форте (Максимов И.К. «Изменение микрофлоры кишечника и способы ее коррекции у больных опухолевыми заболеваниями системы крови при проведении полихимиотерапии». Автореферат диссертации на соискание степени кандидата наук, М., 2004.) Принят в качестве прототипа.

Суть способа-прототипа состоит в следующем. Пациенты на фоне цитостатической и антибактериальной терапии препаратами системного действия (котримоксазол, гентамицин, офлоксацин) получали препарат «Хилак-форте» по 60 капель 3 раза в день. Известно, что данный препарат способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, что выражается стабилизацией или нормализацией профиля короткоцепочных жирных кислот в кишечном отделяемом. При этом возникают оптимальные условия для роста облигатных микроорганизмов и за счет этого обеспечивается регенерация поврежденной стенки кишечника. Однако при этом отсутствует принцип прямого сохранения клеток кишечного эпителия и, как следствие - возникает высокая вероятность изменения характера энтеропатий (замена ведущего патогена, дисбаланс нормофлоры кишечника), а при длительном и массивном применении антибактериальной терапии - создание вторичных иммунодефицитных состояний, ферментопатий. Все это сопряжено с необходимостью проведения дальнейших мероприятий по нормализации микрофлоры кишечника и его функции. Процесс лечения энтеропатий таким образом оказывается длительным и малоэффективным.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики и лечения энтеропатий, развивающихся на фоне агрессивной цитостатической терапии, в том числе и миелоабалативной, в частности у больных гемобластозами.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:

- быстрое купирование клинических проявлений возникающих энтеропатий, снижение частоты и выраженности нарушений полостного пищеварения после высокодозных курсов полихимиотерапии;

- улучшение качества жизни больных, получающих химиотерапевтическое лечение;

- доступность и невысокая себестоимость лечения.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе профилактику и лечение энтеропатий, развивающихся на фоне интенсивной цитостатической полихимиотерапии, осуществляют путем введения антибактериальных препаратов и препарата Хилак-форте.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют комплексное воздействие, включающее энтеросорбцию токсических метаболитов путем введения препарата энтеросгель в течение всего курса полихимиотерапии и в послекурсовом периоде, элиминацию условно-патогенных организмов путем введения неабсорбируемого энтеросептика в форме препарата эрсефурил в послекурсовом периоде и регуляцию равновесия кишечной флоры путем введения нормобиотиков в форме препаратов хилак-форте и примадофилюс бифидус после восстановления содержания лейкоцитов до уровня более 1000/мкл.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Одним из наиболее грозных осложнений противоопухолевого лечения высокими дозами противоопухолевых цитостатических препаратов являются энтеропатии - нарушение функционирования ЖКТ.

У иммуннокомпрометированных пациентов в условиях нарушения барьерной функции кишечника и миелодепрессии (нейтропении), возникает эндотоксемия транслокация бактерий через слизистую оболочку в другие органы и ткани, что может сопровождаться развитием дополнительных очагов инфекции, бактериемии и септического состояния. При этом сам кишечник может являться мощным источником эндотоксемии. Это во многом обусловлено проникновением в организм бактериальных и метаболических токсинов из химуса на фоне роста проницаемости стенки кишки и последующим токсическим повреждением органов и систем детоксикации, систем регуляции гомеостаза (печень, почки, имунная и свертывающая системы и др).

Авторами изобретения разработана комплексная схема профилактики и лечения энтеропатий, развивающихся при использовании интенсивных (высокодозных) курсов полихимиотерапии, в частности, у больных лимфопролиферативными заболеваниями, сочетающая универсальность сохранного воздействия на кишечный эпителий и нормальную микрофлору ЖКТ при подавлении патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника. Схема также может применяться на фоне глубокой нейтропении (миелотоксический агранулоцитоз).

Указанная схема включает три синергидных взаимодополняющих последовательных этапа: 1 - энтеросорбция токсических метаболитов, 2 - элиминация условно-патогенных организмов путем введения неабсорбируемого энтеросептика нитрофуранового ряда, 3 - регуляция равновесия кишечной флоры с помощью препаратов нормобиотиков.

Первичный этап представляет собой сорбционную терапию, которая позволяет предотвратить серьезные цитопатические повреждения эпителия кишечника цитостатиками, облегчает последующую коррекцию дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника, что в конечном результате приводит к существенному улучшению качества жизни больных - значительно уменьшаются диспептические проявления в виде диареи, рвоты, метеоризмов и пр. Для осуществления первого этапа лечения - энтеросорбции был выбран препарат энтеросгель, представляющий собой кремнийорганическую пористую матрицу, имеющую глобулярную структуру, обладающий высокой био- и гемосовместимостью, не повреждающий слизистую оболочку ЖКТ (даже регенеративно воздействующий на последнюю), не нарушающий пристеночного пищеварения. В отличие от других известных углеродных энтеросорбентов, состоящих из высокодисперсных кремнеземов, энтеросгель характеризуется явной селективностью - наиболее активно сорбирует среднемолекулярные токсические метаболиты и практически не связывает электролиты и высокомолекулярные вещества. Кроме того, энтеросгель выборочно взаимодействует с микрофлорой кишечника: активно сорбирует более 1 млн бактерий на 1 мм поверхности и угнетает жизнедеятельность многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, не воздействует на индигенную микрофлору. Может применяться продолжительное время, не вызывая атонию кишечника. Энтеросгель назначают от момента начала полихимиотерапии и на протяжении всего послекурсового периода.

На втором этапе в послекурсовом периоде при развитии лейкопении III-IV ст. или с 1-го дня посттрансплантационного периода после аутологичной трансплантации стволовых клеток крови до момента восстановления показателей гемограммы (лейкоцитов более 1000/мкл) осуществляют элиминацию условно-патогенных организмов с целью частичной деконтаминации слизистой ЖКТ путем введения не всасывающихся энтеросептиков.

Для этой цели применяют «эрсефурил» - антибактериальное средство широкого спектра действия, производное нитрофурана. Препарат блокирует ряд окислительно-восстановительных энзимных реакций в клетках микроорганизмов, активирует иммунитет - повышает фагоцитоз и титр комплемента. Эффективен в отношении грамположительных (Staphylococcus Spp., Streptococcus spp., Haemophilus influenzae) и грамотрицательных (Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia colli, Shigella spp., Proteus spp.) микроорганизмов. Способен восстанавливать эубиоз кишечника, при инфицировании энтеротропными вирусами препятствует развитию бактериальной суперинфекции.

Третьей составной частью комплексного лечения является введение нормобиотиков (пре- и пробиотиков) с целью восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

В качестве пребиотика использован «Хилак-форте», который содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности штаммов лактобацилл (LactoBacillus acidofilus DSM 4149, LactoBacillus helveticus DSM 4183) и нормальных микроорганизмов кишечника (Esherichia colli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086), а также молочную кислоту, аминокислоты, лактозу. Установлено, что данный пребиотик обладает свойством оптимизации функционального состояния кишечника. Препарат реализует свое положительное влияние на физиологические функции микроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функции макрофагов, продукции цитоксинов, активации иммунной системы. Пребиотик, нормализуя водно-электролитный баланс и РН в просвете кишечника, является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, способствует быстрому восстановлению биоценоза кишечника через нормализацию нормальной микрофлоры бифидо- и лактобатерий, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки.

В качестве пробиотика использован комплексный препарат «Примадофилюс бифидус», который содержит штаммы Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacteri um breve, Bifidobacterium longum; мальтодекстрин, магния стеарат. Обладает антагонистической активностью по отношению к условно-патогенной флоре, конкурентно вытесняя ее при нарушении микробиоценоза кишечника. Восстанавливает баланс кишечной микрофлоры, увеличивает количество полезных микроорганизмов в кишечнике, предохраняет от чрезмерного размножения вредных, в том числе вызывающих гниение, бактерий и дрожжевого гриба, улучшает пищеварение, увеличивает образование витаминов группы В.

Таким образом, применение разработанной последовательной и синэргидной схемы профилактики и лечения энтеропатий позволяет снизить частоту и выраженность характерных осложнений. При этом не наблюдается существенных изменений состава нормальной микрофлоры кишечника, менее выражены клинические проявления энтеропатий, что в свою очередь препятствует развитию тяжелых инфекционных осложнений, приводит к улучшению качества жизни больных. Использование данной схемы профилактики и лечения энтеропатий изменяет подходы к сопроводительной терапии у больных гемобластозами. Очень важна хорошая комплаентность применяемой схемы, нежелательные реакции на лекарственные составляющие практически отсутствовали.

Использование заявляемого способа позволяет значительно снизить себестоимость лечения за счет снижения стоимости препаратов, оборудования и трудозатрат персонала.

Способ осуществляют следующим образом.

Одновременно с началом курсов полихимиотерапии и в посткурсовых периодах пациенту назначают прием энтеросгеля в стандартной дозировке.

В послекурсовом периоде при развитии лейкопении III-IV стадии или в посттрансплантационном периоде с 1-го дня после аутологичной трансплантации стволовых клеток крови назначают введение эрсефурила до момента восстановления уровня лейкоцитов (7-10 дней).

В послекурсом периоде после восстановления уровня лейкоцитов более 1000/мкл назначают пребиотик Хилак-форте и пробиотик Примадофелюс.

Критериями оценки проводимой терапии являлись: динамика симптомов кишечной диспепсии, клинические проявления интоксикации (лихорадка и др.) и результаты лабораторного исследования. Для лабораторной оценки результатов лечения авторами использован принцип копрологического мониторинга, включающего бактериоскопию окрашенных мазков по Граму и Циль-Нильсону с одновременным проведением стандартного копрологического исследования нативных препаратов, окрашенных метиленовой синью и раствором Люголя. Для бактериологической оценки состава микрофлоры кишечника использовали культуральное исследование с выделением бактерий и грибов, определением их чувствительности к антибактериальным и противогрибковым препаратам.

В МНИОИ им. П.А.Герцена заявляемая схема профилактики и лечения развития энтеропатии и тяжелых инфекционных осложнений была использована при лечении группы пациентов (15 человек), которым проводились высокодозные курсы ПХТ по поводу основного заболевания. Было отмечено значительное сокращение выраженности энтеропатий по сравнению с контрольной группой (12 человек). Тяжелое течение энтеропатии в первой группе было отмечено только в одном случае. Клинически в 70% случаев частота стула была от 1 до 3 раз в сутки. По данным копрограммы только в одном случае (7,1%) выявлена деструкция слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. По данным бактериологического исследования фекалий на 45% чаще были обнаружены морфотипы облигатных микроорганизмов: лактобактерий, бифидумобактерий, фекальных энтерококков, клостридий - эубактерий. Бактериоскопическая картина была представлена доминированием грамположительной микрофлоры, что приближается к норме. В то же время в контрольной группе больных микробиота толстого кишечника была в большинстве случаев с доминированием грамотрицательных бактерий (палочек и кокков), либо представляла из себя картину, приближающуюся к монокультуре (часто морфотип крупных энтерококков, которые в культуральном исследовании определялись как множественноустойчивые виды Enterococcus casseliflavus и Enterococcus faecium). Также в контрольной группе часто присутствовали споры грибов (82%), при этом нередко определялись почкующиеся клетки и мицелий, что указывает на особую патогенность и вирулентность грибов.

При культуральном исследовании высеваемость условно-патогенной микрофлоры (грамотрицательных энтеробактерий, часто с признаками госпитальной устойчивости - с бета-лактамазой расширенного спектра действия; множественно устойчивых энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков, многожественно устойчивых синегнойных палочек) в группе, получавшей лечение в соответствии с заявляемым способом, значительно ниже - 12% по сравнению с 40% в контрольной группе, а выделение грибов 32% против 70%. При этом уменьшилось выделение грибов типа Candida non-albicans и грибов, не принадлежащих к роду Candida. Эти показатели свидетельствуют об изменении микробиоты толстого кишечника в сторону нормализации микрофлоры по количественным и качественным показателям.

Примеры выполнения

1. Пациент Б.Н.А., 53 года. Диагноз: диффузная В-клеточная лимфома IV ст. Проведено 8 курсов полихимиотерапии первой линии. В связи с прогресированием опухолевого процесса проведен интенсивный курс второй линии. Учитывая высокий риск развития энтеропатии, профилактически пациенту был назначен энтеросгель по 15 г × 3 раза в день с первого дня курса химиотерапии до окончания послекурсового периода. В раннем послекурсовом периоде (с момента развития миелотоксического агранулоцитоза) был добавлен эрсефурил (800 мг в день в течение 7 дней). После восстановления показателей гемограммы кишечный энтеросептик был отменен, продолжен прием энтеросгеля, добавлены пробиотики (примадофилюс-бифидус по 1 капс. в день) и Хилак-форте по 40 капель 3 раза в день. В период после курса ПХТ клинических изменений со стороны ЖКТ отмечено не было, частота стула 1 раз в день без патологических примесей. Антибактериальные препараты не применялись, парэнтеральное питание и голод не назначались. При исследовании копрограммы в динамике отмечали только ускоренную эвакуацию пищи по кишечнику. При бактериоскопии обнаруживали морфотипы облигатных микроорганизмов, доминирование грамположительной микрофлоры. При культуральном исследовании преобладали представители облигатной микрофлоры, микроорганизмы с признаками госпитальной устойчивости не были выделены.

2. Пациент М.С.М., 35 лет. Диагноз: Поздний рецидив лимфогранулематоза, II Б ст. состояние после 2-х курсов ПХТ второй линии. Частичная ремиссия. С целью консолидации достигнутого эффекта пациенту был проведен высокодозный курс полихимиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток. Учитывая высокий риск поражения слизистой желудочно-кишечного тракта и развития тяжелых инфекционных осложнений с начала курса ПХТ было начато профилактическое применение энтеросгеля по 15 г × 3 раза в день. С 1-го дня посттрансплантационного периода был начат прием эрсефурила по 200 мг × 4 раза. После восстановления уровня лейкоцитов более 1000/мкл показателей гемограммы энтеросептик был отменен, продолжен прием энтеросгеля, добавлены пробиотики (примадофилюс-бифидус по 1 капс. в день и Хилак-форте по 40 капель 3 раза в день). В послекурсовом периоде клинических изменений со стороны ЖКТ отмечено не было, частота не превышала 1 раза в день без патологических примесей. Проводилась системная антибактериальная терапия первой линии и противогрибковая терапия по поводу фебрильной нейтропении и катетер ассоциированной инфекции. В связи с отсутствием клинических проявлений энтеропатии и тяжелого мукозита полное парэнтеральное питание не проводилось. При динамическом исследовании копрограммы нарушений полостного пищеварения не наблюдали, отмечали только ускоренную эвакуацию пищи по кишечнику. При бактериоскопии обнаруживали морфотипы облигатных микроорганизмов, доминирование грамположительной микрофлоры. При культуральном исследовании преобладали представители облигатной микрофлоры, микроорганизмы с признаками госпитальной устойчивости не были выделены.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

Способ профилактики и лечения энтеропатий, развивающихся на фоне интенсивной цитостатической полихимиотерапии, путем введения антибактериальных препаратов и препарата Хилак-форте, отличающийся тем, что осуществляют комплексное воздействие, включающее введение препарата энтеросгель в течение всего курса полихимиотерапии и в послекурсовом периоде, введение неабсорбируемого энтеросептика в форме препарата эрсефурил в послекурсовом периоде и введение нормобиотиков в форме препаратов хилак-форте и примадофилюс бифидус после восстановления содержания лейкоцитов до уровня более 1000/мкл.