Способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных грыж и их сочетания

Способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных грыж и их сочетания

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в абдоминальной хирургии.

Часто послеоперационные и пупочные грыжи сочетаются с диастазом прямых мышц живота. Диастаз прямых мышц живота является одним из факторов рецидива грыжи. По нашему мнению, при операциях по поводу срединных послеоперационных и пупочных грыж необходимо устранять диастаз прямых мышц живота. При операциях по поводу диастаза прямых мышц живота и послеоперационных вентральных грыж преследуются 2 цели - это 1) устранение диастаза или(и) грыжи и 2) укрепление (пластика) передней брюшной стенки для предотвращения рецидива диастаза или грыжи.

В настоящее время при операциях этап грыжесечения выполняется достаточно однотипно, а при пластике диастаза и вентральной грыжи используются различные методики. Существуют два принципиальных метода пластики передней брюшной стенки: 1) пластика местными тканями [1] и 2) пластика с использованием дополнительных материалов и тканей для укрепления собственных тканей организма [1, 2, 3].

При пластике местными тканями производится простое ушивание собственных тканей передней брюшной стенки (по Напалкову и др.) либо ушивание с созданием дубликатуры (по Мартынову и др.) [1]. Недостатком этих способов пластики является ненадежность и высокая вероятность рецидива грыжи или диастаза, так как собственные ткани при грыжах уже ослаблены, а при их сшивании дополнительно ишемизируются и рубцово перерождаются.

При пластике диастаза или грыжи с использованием для укрепления передней брюшной стенки дополнительных материалов или тканей могут быть использованы собственные ткани человека (кожа, твердая мозговая оболочка и т.д.) (по Янову, по Баркову) [1]. Недостатками этих способов является то, что используемые для пластики ткани частично лизируются, перерождаются в рубцовую ткань, на них возникает реакция со стороны организма в виде появления сером. Поэтому не достигается достаточной прочности при пластике диастаза прямых мышц живота и вентральных грыж.

В настоящее время при пластике послеоперационных вентральных грыж и устранении диастаза прямых мышц живота для укрепления собственных тканей используется сетчатый полипропиленовый эксплантат. При этом сетчатый эксплантат может располагаться над апоневрозом, либо под апоневротическими тканями [2]. Недостатком расположения полипропиленового эксплантата над апоневрозом является реакция на него со стороны подкожной клетчатки с образованием сером, что требует обязательного дренирования подкожной клетчатки и удлиняет сроки пребывания пациента в стационаре.

Прототипом заявленного изобретения является способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах (автор А.С.Ермолов и др.) [3]. Производится окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг грыжевого выпячивания. Передние листки влагалищ прямых мышц живота не препарируются. После выделения грыжевого мешка и при необходимости его вскрытия и рассечения спаек в брюшной полости производится вскрытие влагалищ прямых мышц с обеих сторон по медиальному краю заднего листка как можно ближе к зоне смыкания его с передним листком. Задний листок рассекается от мечевидного отростка вверху до уровня поперечной фасции внизу. Затем поперечная фасция дополнительно рассекается еще на 3-5 см. Тупым путем прямая мышца живота отсепаровывается от заднего листка и поперечной фасции. Задние листки влагалищ прямых мышц сшиваются между собой край в край. На сформированную заднюю стенку укладывается сетчатый эксплантат и фиксируется непрерывным обметочным полипропиленовым швом. Далее ушиваются край в край передние листки влагалищ прямых мышц живота. Положительным моментом данного способа пластики является то, что 1) инертный, не рассасывающийся сетчатый полипропиленовый эксплантат значительно укрепляет ткани и препятствуем рецидиву грыжи, 2) не препариуются передние листки апоневроза прямых мышц живота, что может привести к вскрытию лигатурных абсцессов и возможной активизации инфекции и 3) сетчатый эксплантат укладывается под апоневроз и не происходит образования сером и не требуется дренирования подкожной клетчатки. Недостатком данного способа пластики можно считать вскрытие задних листков влагалищ прямых мышц. Это ведет к созданию определенного натяжения тканей при ушивании задней стенки, что может способствовать ее ослаблению, рецидиву грыжи и диастаза прямых мышц живота.

Задача настоящего изобретения - повышение надежности пластики при диастазах прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных грыжах и их сочетании для профилактики рецидива грыж.

Поставленная задача изобретения осуществляется следующим образом.

1) Первый вариант пластики используется при диастазе прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных или пупочных грыжах с небольшими грыжевыми дефектами - до 10 см в диаметре («малые» по классификации послеоперационных грыж К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского, 1982 г.) [1, с.22], сочетающихся с диастазом прямых мышц живота шириной 5-7 см. В этом случае не требуется вхождения в брюшную полость и рассечения спаек. Белая линия живота не рассекается. Производится рассечение с двух сторон передних листков влагалищ прямых мышц живота в непосредственной близости от места их соединения с задним листком на всем протяжении диастаза (от мечевидного отростка грудины до полулунной линии), ушивание медиальных концов рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота, укладывание сетчатого полипропиленового эксплантата на образованную единую структуру из задних листков влагалищ прямых мышц и фиксация его непрерывным полипропиленовым швом, ушивание передних листков влагалищ прямых мышц.

2) Второй вариант пластики используется при операции реконструкции передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж с большими грыжевыми дефектами - более 10 см в диаметре (по классификации послеоперационных грыж К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского - «средние» (10-20 см), «обширные» (20-25 см), «гигантские» (25-40 см). В этом случае требуется вхождение в брюшную полость для устранения спаечного процесса в грыжевом мешке и в самой брюшной полости. После выделения и вскрытия грыжевого мешка и ликвидации спаечного процесса грыжевой мешок частично иссекается. Производится рассечение с двух сторон задних листков влагалищ прямых мышц живота в непосредственной близости от места его соединения с передним листком. Задний листок вскрывается на всем протяжении от мечевидного отростка грудины до нижнего края грыжевого дефекта. Ниже полулунной линии вскрывается поперечная фасция. Прямая мышца живота тупо отсепаровывается от заднего листка влагалищ прямой мышцы. Ушиваются задние листки влагалищ прямых мышц. Для уменьшения натяжения при ушивании задних листков влагалищ прямых мышц непосредственно перед ушиванием на задние листки наносятся насечки в вертикальном направлении, в шахматном порядке, длиной 1,0-1,5 см, глубиной до париетальной брюшины. Это значительно увеличивает площадь сформированной задней стенки и уменьшает натяжение при сшивании задних листков. Количество рядов насечек зависит от размера грыжевого дефекта. На сформированную заднюю стенку укладывается и фиксируется непрерывным полипропиленовым швом сетчатый полипропиленовый эксплантат. Затем ушиваются передние листки влагалищ прямых мышц живота.

Изобретение пояснено чертежами, где на фиг.1 показаны слои передней брюшной стенки после выделения диастаза с несколькими грыжевыми дефектами, до начала пластики; на фиг.2 показан этап рассечения передних листков влагалищ прямой мышцы живота при небольших грыжевых дефектах в сочетании с диастазом прямых мышц живота; на фиг.3 изображен этап формирования задней стенки влагалищ за счет сшивания медильных краев рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота; на фиг.4 изображен сетчатый полипропиленовый эксплантат, уложенный на задние листки влагалищ прямых мышц живота; на фиг.5 показаны ушитые задние листки влагалищ прямых мышц живота после нанесения на них насечек при больших грыжевых дефектах; на фиг.6 изображен окончательный вид передней брюшной стенки после пластики.

Способ выполняется следующим образом. После выявления у пациента диастаза прямых мышц живота либо срединной послеоперационной вентральной грыжи он проходит обследование и подготовку к оперативному лечению, которое включает общеклиничекое обследование (анализы, ЭКГ, рентгенография легких, спирография). Данный способ операции не всегда предполагает вхождение в брюшную полость и проведение ревизии либо рассечения спаек, поэтому в предоперационном периоде необходимо провести обследование желудка (ЭФГДС или рентгенография желудка), обследование печени и желчевыводящих путей на предмет желчнокаменной болезни (УЗИ), обследование толстой кишки (колоноскопия или ирригография), у женщин - обследование органов малого таза (УЗИ матки и придатков). Это необходимо для того, чтобы была возможность выполнить любую другую операцию параллельно с пластикой, например холецистэктомию, удаление кист яичников и др. и предотвратить повторное вхождение в живот после пластики. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, используется перидуральная анестезия для обезболивания в послеоперационном периоде и профилактики послеоперационного пареза кишечника. Обязательно проводится профилактика тромбоэмболии легочной артерии в виде эластичного бинтования нижних конечностей и назначение низкомолекулярных гепаринов за 2 часа до операции. Положение больного на операционном столе - лежа на спине. После обработки операционного поля антисептиками двумя полуовальными разрезами производится иссечение избыточной кожи (10) и подкожной клетчатки (9) до переднего листка влагалища прямой мышцы живота (4). При этом ориентируемся на ширину диастаза прямых мышц либо величину грыжи. Передний листок влагалища прямой мышцы живота (4) не отсепаровывается. Производится остановка кровотечения из сосудов подкожной клетчатки (9). Выделяется грыжевой мешок и определяются размеры грыжевых дефектов (11) и ширина диастаза прямых мышц. При небольших размерах грыжевого мешка и отсутствии клинической картины спаечной болезни брюшной полости белая линия живота на рассекается, грыжевой мешок не вскрывается и не производится ревизия брюшной полости и рассечение спаек. Определяются края диастаза или грыжевого дефекта (11). С двух сторон надсекается передний листок влагалища прямой мышцы живота (4) у места его соединения с задним листком (3) и рассекается ножницами вверх до мечевидного отростка и вниз до полулунной линии (на всем протяжении диастаза). Прямая мышца живота(2) тупо с помощью указательного пальца отсепаровывается от заднего листка влагалища (3) прямой мышцы. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость. Производится формирование задней стенки путем ушивания медиальных краев (6) рассеченных передних листков (4) влагалищ прямых мышц узловыми или непрерывным полипрпиленовым швом. При этом дефекты апоневроза отдельно не ушиваются. На сформированную заднюю стенку укладывается и фиксируется непрерывным полипропиленовым швом сетчатый полипропиленовый эксплантат (7). Длина эксплантата (7) определяется длиной шва, ушитых листков влагалищ (6) прямых мышц, а по ширине он заходит под прямые мышцы (2) до их середины. Затем формируется передняя стенка апоневроза за счет ушивания латеральных краев (5) передних листков влагалищ прямых мышц узловыми швами либо непрерывным швом. Производится контроль гемостаза.

Ушивается подкожная клетчатка (9) и кожа (10). Рана при этом способе пластики не дренируется.

При послеоперационных вентральных грыжах с большими грыжевыми дефектами после выделения и вскрытия грыжевого мешка и ликвидации спаечного процесса грыжевой мешок частично иссекается. Производится рассечение с двух сторон заднего листка (3) влагалища прямых мышц живота в непосредственной близости от места его соединения с передним листком (4). Задний листок (3) вскрывается на всем протяжении от мечевидного отростка грудины до нижнего края грыжевого дефекта. Ниже полулунной линии вскрывается поперечная фасция. Прямая мышца живота (2) тупо отсепаровывается от заднего листка влагалища (3) прямой мышцы. Ушиваются задние листки влагалищ (3) прямых мышц. Для уменьшения натяжения при ушивании задних листков влагалищ (3) прямых мышц непосредственно перед их ушиванием на задние листки (3) наносятся насечки (8) (фиг.5) в вертикальном направлении, в шахматном порядке, длиной 1,0-1,5 см, глубиной до париетальной брюшины. Это значительно увеличивает площадь сформированной задней стенки и уменьшает натяжение при сшивании задних листков (3). Количество насечек (8) зависит от размера грыжевого дефекта. На сформированную заднюю стенку укладывается и фиксируется непрерывным полипропиленовым швом сетчатый полипропиленовый эксплантат (7). Затем ушиваются передние листки влагалища (4) прямых мышц живота узловыми швами. Производится контроль гемостаза. Дренирование подкожной клетчатки (9) по Редону производится при больших размерах грыжи, так как при ее иссечении остается остаточная полость. Ушивается подкожная клетчатка (9) и кожа (10).

Клинические примеры

1. Пациент П., возраст 57 лет, история болезни №24609, поступил 12.10.2007 г. с клиникой острой кишечной непроходимости на фоне гигантской послеоперационной вентральной грыжи. В анамнезе перенес несколько операций на органах брюшной полости.

Консервативная терапия без эффекта. Оперирован по срочным показаниям. На операции выявлены множественные дефекты апоневроза по средней линии до 8,0 см диаметром, в брюшной полости выраженный спаечный процесс. Произведено рассечение спаек, интубация тонкого кишечника. Произведено рассечение задних листков влагалищ прямых мышц. При пластике грыжевых дефектов для уменьшения натяжения при ушивании задних листков влагалищ прямых мышц живота произведены насечки заднего листка и на сшитые задние листки уложен и подшит сетчатый полипропиленовый эксплантат. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на амбулаторное лечение.

2. Пациент Б., возраст 66 лет, история болезни №27769, поступил 18.11.2007 г. для планового оперативного лечения по поводу диастаза прямых мышц живота и послеоперационной вентральной грыжи. Оперирован в плановом порядке. На операции выявлен диастаз прямых мышц живота шириной 5,0 см и несколько дефектов апоневроза в эпигастральной области диаметром до 3,0 см, через которые выходят грыжи размерами до 3,0 см. Произведена пластика и устранение диастаза прямых мышц путем рассечения с двух сторон передних листков влагалищ прямых мышц не всем протяжении и сшивания медиальных их краев. На сформированную таким путем заднюю стенку под мышцы уложен и подшит сетчатый полипропиленовый эксплантат. Затем ушиты передние листки влагалищ прямых мышц. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на амбулаторное лечение.

3. Пациент М, возраст 55 лет, история болезни №24231, поступил 8.10.2007 г. для планового оперативного лечения по поводу диастаза прямых мышц живота. Оперирован в плановом порядке. На операции выявлен диастаз прямых мышц живота шириной 7,0 см. Произведено устранение диастаза путем вскрытия с двух сторон передних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении и ушивания их медиальных краев с формированием единой задней стенки. Затем на задние листки под прямые мышцы уложен и подшит сетчатый полипропиленовый эксплантат. Пластика закончена ушиванием передних листков влагалищ прямых мышц узловыми швами. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на амбулаторное лечение.

Ушиваются задние листки влагалищ прямых мышц. Для уменьшение натяжения при ушивании задних листков влагалищ прямых мышц непосредственно перед ушиванием на задние листки наносятся насечки в вертикальном направлении, в шахматном порядке, длиной 1,0-1,5 см, глубиной до париетальной брюшины. Это значительно увеличивает площадь сформированной задней стенки и уменьшает натяжение при сшивании задних листков. Количество рядов насечек зависит от размера грыжевого дефекта. На сформированную заднюю стенку укладывается и фиксируется непрерывным полипропиленовым швом сетчатый полипропиленовый эксплантат. Затем ушиваются передние листки влагалища прямых мышц живота.

Источники информации

1. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. Издательский центр АГМА, Архангельск, 1999 г., стр.41-63, 162-183.

2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика-М, 2003 г., стр.182-187.

3. Ермолов А.С. Новые технологии в хирургическом лечении срединных вентральных грыж // Трудный пациент. - 2005. - №10-11.

Способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота в сочетании с срединными послеоперационными вентральными грыжами или пупочных грыж с диастазом прямых мышц живота, включающий рассечение листков влагалищ прямых мышц живота, укладывание сетчатого полипропиленового эксплантата на листки влагалища прямых мышц с последующим ушиванием передних листков влагалищ, отличающийся тем, что при диастазе прямых мышц живота шириной 5-7 см и небольших размерах грыжевого дефекта грыжевой мешок не вскрывают, погружают его в брюшную полость без рассечения белой линии живота, рассекают только передние листки влагалищ прямой мышцы живота в непосредственной близости от мест их соединения с задними листками на всем протяжении диастаза, сшивают медиальные края рассеченных листков, укладывают на них эксплантат и сшивают латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота.