Экспресс-выбор тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы

Экспресс-выбор тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии-ортопедии, может быть использовано в экстренных случаях при тяжелых изолированных травмах, множественных повреждениях и сочетанной травме.

Точная оценка тяжести полученных повреждений в остром периоде травматической болезни позволяет определить оптимальную тактику оказания помощи пострадавшим и способствует улучшению результатов лечения.

Известен способ балльной оценки тяжести полученных повреждений у больного в момент поступления в лечебное учреждение «ВПХ-П (МТ)» (шкала кафедры военно-полевой хирургии ВМА им. С.М.Кирова определения тяжести полученных повреждений при поступлении пострадавшего с механической травмой) [2], разработанный на кафедре военно-полевой хирургии ВМА им. С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург (таблица 1).

Таблица 1
Балльная оценка тяжести полученных повреждений по шкале «ВПХ-П (МТ)»
№ п/п	Вид повреждения	Баллы
Голова
1	Раны мягких тканей головы	0,05
2	Закрытые переломы костей носа	0,2
3	Сотрясение головного мозга	0,2
4	Переломы челюстей	0,3
5	Ушиб головного мозга легкой степени	0,3
6	Ушиб головного мозга средней степени тяжести с переломами свода черепа	0,5
7	Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закрытыми переломами свода и основания черепа	0,6
8	Ушиб головного мозга средней степени тяжести с открытыми переломами свода и основания черепа	2
9	Сдавление головного мозга на фоне не тяжелых ушибов	7
10	Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствола	12
11	Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов	18
12	Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола	19
	Грудь
1	Раны мягких тканей, ушибы	0,05
2	Одиночные переломы ребер (до трех)	0,1
3	Переломы грудины	0,3
4	Множественные односторонние переломы ребер	0,3
5	Односторонние переломы ребер с гемотораксом	0,4
6	Множественные двусторонние переломы ребер без клапана, без повреждения полостей	0,5
7	Сдавление груди с травматической асфиксией	0,6
8	Ушиб легких	1
9	Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легкого, пневмоторакс	2
10	Ушиб сердца	4
11	Задний или заднебоковой реберный клапан	5
12	Двусторонние множественные переломы ребер с повреждениями одной плевральной полости, разрывом одного легкого	5
13	Передний и переднебоковой реберный клапан	10
14	Повреждение обоих легких, обеих плевральных полостей	14
15	Разрыв главного бронха	16
16	Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, повреждение крупных сосудов	19

Продолжение табл.1
№ п/п	Вид повреждения
Баллы
Живот
1	Ушибы и мелкие раны брюшной стенки	0,05
2	Ушибы почек	0,1
3	Повреждения внеорганных образований, потребовавшие лапаротомии	0,1
4	Краевые повреждения паренхиматозных органов	0,3
5	Разрывы одного паренхиматозного органа	2
6	Разрывы или отрывы полых органов	4
7	Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов	8
8	Повреждение двух органов, одно из которых - нетяжелое	9
9	Повреждение трех органов (двух - паренхиматозных)	15
10	Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и воротной вен	19
1	Ушибы и мелкие раны мягких тканей	0,05
2	Изолированные переломы костей таза	0,3
3	Множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в одном месте	0,6
4	Множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в двух местах без смещения	3
5	Множественные переломы костей таза без смещения тазового кольца с разрывом органов- внебрюшинный	6
- внутрибрюшинный	6
6	Множественные переломы костей таза со смещением или центральным вывихом бедра без повреждения органов	7
7	Множественные переломы костей таза со смещением тазового кольца, с разрывом органов	11
8	Разрушение костей таза без повреждения тазовых органов	14
9	Разрушение костей таза с разрывом одного тазового органа	17
10	Разрушение костей таза с разрывом двух тазовых органов	19
	Вид повреждения	Баллы
12	Двух-, трехлодыжечные переломы голени	0,7
13	Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы	0,9
14	Переломы пяточной или таранной костей	0,9
15	Открытий по типу перфорации или закрытый перелом;
- голени	09
- плеча	0,9
- предплечья	0,9
16	Обширное повреждение мягких тканей предплечья, кисти, стопы	1
17	Переломы костей
- кисти	1
- стопы с обширным повреждением мягких тканей	1
18	Отрывы пальцев кисти (3-5)	1
19	Открытий перелом
- голени	2
- плеча	2
- предплечья с обширным повреждением мягких тканей и нервных стволов	2
2
20	Отрыв
- стопы	2
- кисти	2
- предплечья	2
21	Открытый по типу перфорации, закрытый перелом бедра	2
2
22	Медиальный перелом шейки бедра	3
23	Отрыв
- голени	2
- плеча	2
24	Обширное повреждение мягких тканей сегмента, отслойка кожи с/без перелома длинной кости	4
25	Отрыв бедра	7
26	Обширные повреждения мягких тканей бедра или повреждение бедренной артерии	8

Недостатки:

Общие недостатки шкалы ВПХ-П (МТ) при ее использовании в остром периоде травмы:

а) - неточность при оценке тяжести полученных повреждений, не использует инструментальный метод - компьютерную томографию (КТ) (в связи с введением в стандарт диагностических мероприятий многих лечебных учреждений метода КТ стала возможна более точная оценка полученных повреждений);

б) - при травме анатомического органа, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется гиповолемическим синдромом, необходим стандарт оценки, позволяющий объективно оценить в баллах шкалы AIS полученное повреждение с учетом проявления ведущего синдрома;

в) - неточность оценки тяжести полученного повреждения влечет риск ошибок в выборе тактики хирургического лечения;

г) - клиническая оценка тяжести полученного повреждения в баллах не позволяет достоверно определить тактику консервативного лечения.

Частные недостатки шкалы ВПХ-П (МТ) при оценке повреждений анатомических систем:

- при оценке повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) определены в баллах практически все возможные травмы - от самых легких до смертельных, что позволяет post factum точно определить тяжесть полученной сочетанной травмы, но в остром периоде травматической болезни в этом нет необходимости, так как даже совокупность легких повреждений не влияет на общее состояние пострадавшего, не влияет на выбор тактики лечения; в клинической практике в расчет берут только самые тяжелые травмы, которые представляют угрозу для жизни пострадавшего и вызывают синдром взаимного отягощения, приводящий к развитию травматической болезни;

- при оценке повреждений тазового кольца не определена взаимосвязь между проявлениями гиповолемического синдрома и наиболее характерными повреждениями тазового кольца (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертикальное смещение половины таза, ротационные смещения тазового кольца, переломы вертлужной впадины).

- при оценке повреждений органов брюшной полости отсутствует дифференциация повреждений органов по выраженности гиповолемического синдрома;

- при оценке травмы груди нет дифференциации по объему гемопневмоторакса, количеству зон ушиба легких, от которых зависит выраженность дыхательной недостаточности;

- при оценке черепно-мозговой травмы нет дифференциации по количеству зон контузии головного мозга, объему внутричерепной гематомы, поэтому становится возможной различная оценка аналогичных травм головного мозга.

За ближайший аналог принят способ определения тяжести полученных повреждений - шкала AIS (Abbreviated injury skale. 1971 - 1990 гг.) [6]

С учетом требований шкалы AIS ортжизм человека разделен на 6 анатомических областей: кожа и мягкие ткани, голова, шея и лицо, грудь, живот и полость таза, конечности и тазовый пояс. Повреждения каждой из них оценивают от 1 до 5 баллов, при этом 0 означает отсутствие повреждений анатомической области, а 5 - наличие тяжелейших повреждений [4, 5, 6].

Шкала тяжести сочетанной травмы AIS.

Повреждения, соответствующие 1-му баллу:

- кожа и мягкие ткани - ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;

- голова/шея - травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);

- грудь: ушиб грудной стенки;

- живот: боль, ссадины в области брюшной стенки;

- конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев рук или ног.

Повреждения, соответствующие 2-м баллам:

- кожа и мягкие ткани - обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2-3-степени 10-20% поверхности тела;

- голова/шея - травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;

- грудь - переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки гемо- или пневмоторакса;

- живот - обширные ушибы брюшной стенки;

- конечности - множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей таза без смещения, повреждение крупных суставов.

Повреждения, соответствующие 3-м баллам:

- кожа/мягкие ткани - обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;

- голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них, с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных пазух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;

- грудь: множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;

- живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;

- конечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые - переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.

Повреждения, соответствующие 4-м баллам:

- кожа/ мягкие ткани - обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;

- голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3-12 часов, множественные переломы костей свода черепа;

- грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;

- живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;

- конечности: множественные переломы длинных трубчатых костей.

Повреждения, соответствующие 5-и баллам:

- кожа/мягкие ткани - ожоги 2-3-й степени более 50% поверхности тела;

- голова/шея - травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;

- грудь - травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;

- живот - разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;

- конечности - ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.

Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.

Наш опыт использования шкалы AIS в остром периоде сочетанной травмы выявил ее недостатки и неточности, которые не позволяют точно определить тяжесть полученных повреждений. Недостатки шкалы AIS можно разделить на 2 группы.

1. Общие недостатки шкалы AIS при ее использовании в остром периоде сочетанной травмы:

а) - неточность при оценке тяжести полученных повреждений, так как не использует инструментальный метод - компьютерная томография (КТ) (в связи с введением в стандарт диагностических мероприятий многих лечебных учреждений метода КТ стала возможна более точная оценка полученных повреждений);

б) - при травме анатомического органа, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется дефицитом ОЦК, необходим стандарт оценки, позволяющий объективно оценить в баллах шкалы AIS полученное повреждение;

в) - оценка тяжести полученного повреждения определенным баллом не подразумевает определенной тактики хирургического лечения;

г) - неточность оценки тяжести полученного повреждения влечет риск ошибок в выборе тактики хирургического лечения;

д) - клиническая оценка тяжести полученного повреждения в баллах не позволяет достоверно определить тактику консервативного лечения.

2. Недостатки шкалы AIS при ее использовании для определения тяжести повреждения каждой из 6-и анатомических областей в остром периоде сочетанной травмы:

а) - при оценке черепно-мозговой травмы (ЧМТ) существует градация лишь по длительности утраты сознания и наличию или отсутствию грубой неврологической симптоматики, что делает невозможным ее использование в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы, когда пострадавший находится без сознания (прогнозировать время нахождения больного в коме невозможно; при отсутствии сознания, арефлексии, атонии правильная оценка неврологического статуса сомнительна).

Правильная оценка тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы по перечисленным выше критериям шкалы AIS возможна только post factum, после стабилизации состояния, тогда как тактика лечения должна быть определена в первые часы после травмы.

Для этого в шкалу AIS необходимо внести изменения и уточнения, позволяющие в остром периоде ЧМТ точно оценить обнаруженные повреждения.

Точная балльная оценка полученных повреждений возможна после определения корреляций, обнаруженных на КТ черепа повреждений (наличие или отсутствие: контузионного очага или очагов в головном мозге; внутричерепной гематомы; субарахноидального кровоизлияния; диффузно-аксонального поражения головного мозга) с клиническими проявления.

б) - при оценке травмы груди отсутствует дифференциация по объему гидро-, пневмоторакса и площади зон ушиба легких на 3-, 4-, 5-балльные повреждения.

Это необходимо потому, что в остром периоде сочетанной травмы балльная оценка гемопневмоторакса или площади зон ушиба легких подразумевает определенную тактику лечения, особенности интенсивной терапии;

в) - при оценке повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства в остром периоде сочетанной травмы отсутствие различий в последствиях повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости недопустимы.

Не учитывается, что повреждения полых органов брюшной полости не несут непосредственной угрозы для жизни в ближайшие после травмы часы, так как не могут быть причиной массивного гемоперитонеума, в отличие от повреждения паренхиматозных органов.

В зависимости от проявлений гиповолемического синдрома при повреждениях паренхиматозных органов необходима градация повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства на 3-, 4-, 5-балльные повреждения. От этого зависит выбор тактики лечения в остром периоде сочетанной травмы;

г) - отсутствуют четкие критерии, позволяющие отличить 3-, 4-, 5-балльные повреждения при травме опорно-двигательного аппарата; лица и шеи; кожи и мягких тканей;

д) - балл, оценивающий тяжесть полученного повреждения, не подразумевает определенной программы оказания медицинской помощи пострадавшему.

Все вышеперечисленное делает актуальными уточнения и изменения шкалы AIS.

Шкала определения тяжести полученных повреждений в остром травматическом периоде должна удовлетворять нескольким требованиям:

- не должна быть громоздкой;

- должна быть достаточно точной, чтобы исключить возможность неадекватного оказания помощи;

- должны быть однозначные толкования тяжести повреждений, исключающие разную оценку аналогичных травм;

- шкала должна быть клинической, адаптированной к острому периоду травмы, который подразумевает дефицит времени на принятие решения, поэтому из нее должны быть исключены легкие повреждения, не влияющие на общее состояние организма;

- оценка в баллах полученных повреждений разных анатомических систем должна формироваться по единым критериям, установленный балл должен обеспечить с высокой степенью точности выбор тактики хирургического и терапевтического лечения.

Сущность изобретения.

Сущностью изобретения является создание экспресс-метода балльной оценки тяжести полученных повреждений и выбора тактики оказания помощи пострадавшему с тяжелой травмой, выполненной соответственно оценке повреждения по этому методу.

В основе метода лежит разработанная нами шкала R-AIS (Российская шкала определения тяжести полученных повреждений), адаптированная для острого периода травматической болезни; которая является результатом уточнений, изменений и дополнений шкалы AIS.

R-AIS учитывает при оценке повреждений выраженность проявлений доминирующих (ведущих) синдромов травмы 6 анатомических систем (голова, лицо и шея; грудь, живот, кости таза и конечностей; кожные покровы и мягкие ткани) по значимым показателям.

Доминирующие синдромы травмы, определяющие тяжесть полученных повреждений.

Доминирующими синдромами, определяющими тяжесть полученных повреждений, являются:

1) острая гиповолемия как следствие кровопотери, травматического токсикоза нарушений микроциркуляции;

2) острая дыхательная недостаточность (ОДН) как следствие травмы грудной клетки или нарушения проводимости дыхательных путей;

3) острое сдавление головного мозга, приведшее к нарушению витальных функций организма;

4) острый восходящий отек спинного мозга при ушибе или разрыве спинного мозга на уровне средних и верхних шейных сегментов, приведший к нарушению витальных функций организма.

Доминирующих синдромов в остром периоде травматической болезни выделяют гораздо больше [3], мы выбрали те, клинические проявления которых наиболее достоверно коррелировали с тяжестью полученных повреждений в остром периоде.

Дифференциальная оценка значимых показателей ведущих синдромов травмы от 3-х до 5-и баллов выполнена в зависимости от их влияния на общее состояние организма; оценка определяет необходимость проведения интенсивной терапии или поддерживающей инфузионной терапии, показания к хирургическому лечению по жизненным или экстренным показаниям; необходимость динамического наблюдения за пострадавшим.

Оценка повреждений:

1-, 2-балльные (легкие): не влияющие на общее состояние организма (не развивается гиповолемический синдром, острая дыхательная недостаточность, оценка черепно-мозговой травмы по шкале Глазго не менее 12 баллов), они не представляют угрозы для жизни, при них не показана инфузионная терапия, при наличии показаний возможно выполнение хирургического лечения в полном объеме, поэтому из шкалы исключены.

3-балльные (тяжелые): тяжелая травма, но без нарушения витальных функций организма (шок 1, 2 степени с соответствующими изменениями гемограммы и гемодинамики, черепно-мозговая, спинно-мозговая травма без выраженных изменений гемодинамики, сознания и функции внешнего дыхания, умеренно выраженная дыхательная недостаточность); не нуждаются в хирургическом лечении по жизненным показаниям, не представляют непосредственной угрозы для жизни, необходимо в большинстве случаев хирургическое лечение по экстренным показаниям, показана поддерживающая инфузионная терапия и динамическое наблюдение, рекомендуемый алгоритм оказания - оказание помощи пострадавшему с настораживающей травмой, множественными повреждениями и сочетанной травмой без непосредственной угрозы для жизни.

4-балльные (угрожающие жизни): травма, несущая непосредственную угрозу для жизни (гиповолемия, нестабильная гемодинамика, нарушения микроциркуляции с соответствующими изменениями гемограммы; острое сдавление головного или спинного мозга, вызвавшее нарушение витальных функций организма, острая дыхательная недостаточность); необходимо хирургическое лечение по жизненным и экстренным показаниям, показана интенсивная терапия, динамическое наблюдение, рекомендуемый алгоритм действий - оказание помощи пострадавшему с сочетанной травмой и множественными повреждениями с непосредственной угрозой для жизни в нестабильном состоянии.

5-балльные (условно смертельные) (терминальное состояние с соответствующими изменениями гемодинамики, гемограммы; дыхания, и сознания у пострадавшего); необходимо хирургическое лечение по жизненным показаниям, представляют непосредственную угрозу для жизни, показана интенсивная терапия, динамическое наблюдение, рекомендуемый алгоритм действий - оказание помощи пострадавшему с сочетанной травмой и множественными повреждениями с непосредственной угрозой для жизни в критическом состоянии.

Значимые показатели ведущих синдромов травмы.

Значимым показателями в зависимости от (доминирующего) ведущего синдрома травмы в остром периоде являются:

- при синдроме острой гиповолемии как следствие кровопотери, травматического токсикоза, нарушений микроциркуляции определенные при ретроспективном анализе разницы значений АД, ЧСС, ЧДД в момент поступления и после стабилизации состояния; разницы показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) при поступлении и через 3-6 часов после поступления и данными.

- при синдроме острого сдавления головного мозга - обнаруженные при КТ головного мозга повреждения (наличие и количество зон контузии головного мозга; объем и локализация внутричерепных гематом;

- при синдроме острой дыхательной недостаточности (ОДН) как следствие травмы грудной клетки или нарушения проводимости дыхательных путей - разница значений АД, ЧСС, ЧДД в момент поступления и после стабилизации состояния; разница показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) при поступлении и через 3-6 часов после поступления, результаты КТ (объем гемопневмоторакса, количество зон ушиба легких);

- при синдроме острого восходящего отека шейного отдела спинного мозга при ушибе или разрыве спинного мозга на уровне сегментов С1-С-3, приведшего к нарушению витальных функций организма, - разница значений АД, ЧСС, ЧДД в момент поступления и после стабилизации состояния; результаты (ушиб, разрыв спинного мозга), магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника.

Результаты проведенного ретроспективного анализа 573 историй болезни пострадавших с травмами, использованные при разработке шкалы R-AIS.

Сформулированные нами доминирующие синдромы, определяющие тяжесть полученной травмы каждой анатомической области, представлены в таблице 2.

Таблица 2
Доминирующие синдромы, определившие тяжесть полученной травмы каждой анатомической области
Доминирующие синдромыАнатомичес-кие области	Острая гиповолемия как следствие кровопотери, травматического токсикоза, нарушений микроциркуляции	Острая дыхательная недостаточность (ОДН) как следствие травмы грудной клетки или нарушения проводимостидыхательных путей	Острое сдавление головного мозга, приведшее к нарушению витальных функций организма	Острый восходящий отек спинного мозга при ушибе или разрыве спинного мозга на уровне сегментов С1-С-3, приведший к нарушению витальныхфункций организма
Голова	-	-	+	-
Шея и лицо	Травма лицевого скелета и мягких тканей шеи	+	+	-	-
Ушиб или разрыв спинного мозга на уровне С1-С-3 сегментов	-	-	-	+
Позвоночник и спинной мозг	-	-	-	+
Грудь	+	+	-	-
Живот и полость таза	+	-	-	-
Конечности и тазовый пояс	+	-	-	-
Кожные покровы	+	-	-	-

Тяжесть травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА), кожных покровов, живота в остром периоде определялась выраженностью синдрома острой гиповолемии и нарушениями микроциркуляции в (95,4±3,2%) случаях, при травме груди в 21 (33±3,5%), при травме лицевого скелета и мягких тканей шеи в 4 (43,8,±4,2%) случаях.

Сравнительную оценку полученных пациентами повреждений, в остром периоде травмы, где доминирующим синдромом была острая гиповолемия (грудь, живот; конечности и тазовое кольцо; кожа и прилегающие мягкие ткани, лицевой скелет и мягкие ткани шеи), мы осуществили по следующим параметрам:

- разнице значений АД, ЧСС, ЧДД в момент поступления и после стабилизации состояния;

- разнице показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) при поступлении и через 3-6 часов после поступления.

Таблица 3
Клинические и лабораторные проявления 3-, 4-, 5-балльных повреждений груди, переломах конечностей и тазового кольца, органов брюшной полости, кожи и прилегающих мягких тканей, лицевого скелета и мягких тканей шеи, где доминирующим синдромом была острая гиповолемия
Параметры	АД мм рт. ст.	ЧСС в 1 мин	ЧДД в 1 мин	ЧДД в 1 мин при травме грудной клетки	RBC×1012	НGВ г/л	НСТ %
Баллы по шкале AIS
3	22,5±5,4	17,8±6, 5	3,1±1,1	3,2±1,6	1,2±0,5	20,1±5,6	6,7±1,4
4	32,5±9,8	26,8±7, 6	4,2±1,5	6,2±1,5	1,8±0,4	28,6±4,5	8,4±1,2
5	48,1±6,8	45,8±5, 4	8,2±1,5	12,2±3,5	3,1±0,4	50,2±6,5	12,9±1,9

Результатом проведенного анализа стало четкое разделение наиболее типичных сочетаний травм опорно-двигательного аппарата, живота, кожи и прилегающих мягких тканей, лицевого скелета и мягких тканей шеи на 3-, 4-, 5-балльные повреждения (таблица 3).

Для пострадавших с травмой груди проведен сравнительный анализ клинических проявлений с результатами КТ (уменьшение объема плевральной полости, обусловленного гемотораксом или пневмотораксом; количеством поврежденных сегментов легких при ушибе легких).

Тяжесть травмы груди определял в 41 (66,1±1,2%) случаев выраженностью дыхательной недостаточности, обусловленной различными причинами: уменьшением объема плевральной полости при гемотораксе или пневмотораксе; массивным ушибом легких; флотацией фрагмента грудной стенки при окончатых переломах ребер гемоперикардом; в 21 (33±2,4%) - синдромом острой гиповолемии и нарушениями микроциркуляции.

При анализе мы не обнаружили корреляции между тяжестью состояния пациента и количеством не осложненных переломов ребер.

Мы провели сравнительный анализ состояния пострадавших при сопоставимых по объему гемотораксе и пневмотораксе, полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4
Зависимость разницы показателей гемограммы, значений АД, ЧСС, ЧДД от составляющих объема патологического содержимого плевральной полости
Параметры	АД мм рт.ст.	ЧСС в 1 мин	ЧДД в 1 мин	RBC×1012	НGВ г/л	НСТ %
Клинические проявления
Гемоторакс, занимающий до 20% объема плевральной полости.	15,5±5,6	10,8±3,5	1,6±0,1	0,5±0,7	12,1±5,8	3,9±1,5
Гемоторакс, занимающий 20-50% объема плевральной полости.	22,5±5,4	17,8±6,5	3,1±1,1	1,2±0,5	20,1±5,6	6,7±1,4
Гемоторакс, занимающий более 50% объема плевральной полости	38,1±9,8	29,8±7,4	6,2±1,5	2,8±0,4	36,2±4,5	8,9±1,9
Пневмоторакс, до 20% объема плевральной полости.	8,2±1,3	5,9±0,2	1,4±0,4	0,3±0,1	4,8±0,5	4,4±1,5
Пневмоторакс 20- 50% объема плевральной полости	8,2±1,3	5,9±0,2	1,4±0,4	0,3±0,1	4,8±0,5	4,4±1,5
Пневмоторакс более 50% объема плевральной полости.	7,2±1,3	19,9±0,2	10,4±0,4	0,3±0,1	4,8±0,5	4,4±1,5
Гемопневмоторакс до 20% объема плевральной полости	8,2±1,3	5,9±0,2	1,4±0,4	0,3±0,1	4,8±0,5	4,4±1,5
Гемопневмоторакс от 20%-до 50% объема плевральной полости	22,5±5,4	17,8±6,5	6,1±1,1	1,9±0,5	20,1±5,6	6,7±1,4
Гемопневмоторакс более 50% объема плевральной полости с преобладанием гемоторакса	42,1±6,8	35,8±5,4	32,2±3,5	2,6±0,4	40,2±6,5	12,9±1,9
Гемопневмоторакс более 50% объема плевральной полости с преобладанием пневмоторакса	31,1±6,8	25,9±5,2	33,3±1,5	2,1±0,4	30,2±6,5	12,9±1,9

Следующим этапом нашего исследования стало определение зависимости тяжести полученной травмы от площади ушиба легких, определенной при помощи компьютерной томографии (таблица 5).

Таблица 5
Зависимость клинических проявлений ОДН от количества травмированных сегментов легких
Баллы по шкале AIS	Количество травмированных сегментов легких	ЧДД	АД мм рт.ст.	ЧСС в 1 мин
3	1-2	22,4±1,5	8,5±5,4	14,8±6,5
4	3-5	31,8±2,4	11,5±9,8	18,8±7,6
5	6-7	-	-	-

Необходимо отметить, что пациентов с подтвержденными при КТ ушибами 6-7 сегментов легких у нас не было, по-видимому, они погибли на догоспитальном этапе.

Когда идет речь о спасении жизни пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), на наш взгляд допустимо не учитывать общепринятые классификации ЧМТ. Тяжесть черепно-мозговой травмы определялась нами по выраженности синдрома острого сдавления головного мозга в 68 (96,4±2,8%) случаев, обусловленного объемом и локализацией внутричерепной гематомы, гигромы; уменьшением объема полости мозгового черепа при вдавлении костных отломков; наличием, размерами и локализацией очагов ушиба головного мозга, выраженностью острого отека головного мозга, выявленных при КТ. Полученные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6
Зависимость клинических проявлений черепно-мозговой травмы от наличия и количества очагов ушиба головного мозга, обнаруженных при КТ
	Ушиб головного мозга легкой степени	Ушиб головного мозга средней степени	Ушиб головного мозга тяжелой степени
1 очаг контузии головного мозга	28 (%)	4	0
2 контрлатеральных очага контузии головного мозга	10	12	4
Множественные очаги ушиба головного мозга	0	3	8
Определяемый на КТ отек головного мозга, диффузно-аксональное поражение головного мозга	0	0	4
Внутричерепная гематома более 50 мл, внутримозговая гематома более 30 мл	0	2	4

При проведении анализа мы обратили внимание на то, что клиника сочетанной черепно-мозговой травмы не соответствуют клиническим проявлениям изолированной черепно-мозговой травмы при аналогичных повреждениях, обнаруженных на КТ черепа.

Неврологические нарушения в остром периоде сочетанной травмы были более выражены, но в тоже время при благоприятном течении травматической болезни регресс неврологической симптоматики наступал быстрее, это обусловлено особенностями течения травматической болезни (синдрома взаимного отягощения и гипоксической энцефалопатии).

Поэтому оценку и прогноз сочетанной черепно-мозговой травмы необходимо определять в большей степени по данным, полученным при КТ черепа, чем по клиническим проявлениям черепно-мозговой травмы.

Анатомическая область «лицо и шея» (по AIS) разделена нами на две подобласти в связи с тем, что проявления повреждений лицевого скелета и мягких тканей шеи принципиально отличаются от клиники ушиба или разрыва спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника.

Тяжесть травмы при ушибе или разрыве спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника определяли степенью нарушения витальных функций организма, обусловленных спинальным шоком и восходящим отеком спинного мозга в 9 (90,0±2,2%) случаях.

В своем подходе мы стремились оценивать влияние полученных повреждений лицевого скелета на степень опасности для жизни при стенозе дыхательных путей и острой кровопотере.

Тяжесть травмы при повреждениях лицевого скелета и шеи определялась дыхательной недостаточностью, обусловленной посттравматическим стенозом верхних дыхательных путей в 5 (56,2±2,2%) и острой гиповолемией в 4 (43,8,±4,2%) случаях.

Особенностью травмы лицевого скелета мы считаем:

- отсутствие стеноза верхних дыхательных путей и кровотечения из носоглотки не позволяет отнести такую травму лицевого скелета к тяжелым 3-балльным повреждениям, степень тяжести такого повреждения - 2 балла;

- если имело место нарушение проводимости дыхательных путей на фоне продолжающегося кровотечения, то существовала непосредственная угроза для жизни и повреждение оценивали в 4 балла.

Среди исследуемых историй болезни мы не обнаружили таких повреждений, которые можно было бы оценить в 5 баллов, по-видимому пострадавшие погибли на догоспитальном этапе. Абсолютное большинство больных, 7 (84,3±3,5%), у которых имела место дыхательная недостаточность и острая гиповолемия были с переломами лицевого скелета типа ФОР 2, Фор 3. Полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7
Изменения показателей гемодинамики и выраженности дыхательной недостаточности у больных с переломами Фор 2, 3 в первые часы после травмы
Повреждения лицевого скелета	АД	ЧСС	ЧДД	Баллы по шкале AIS
Переломы Фор 2, Фор 3	14,5±5,6	9,8±3,5	8,6±0,1	4

Непосредственную угрозу для жизни в остр