Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей

Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей

Реферат

Главной задачей хирургического лечения радикулярных кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их функции. Основным методом оперативного лечения остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба. При планировании оперативного вмешательства у больных особое значение имеет расположение радикулярной кисты по отношению к важным анатомическим образованиям: верхней стенке нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, а также по отношению к соседним зубам. Использование интраоперационно рентгенологического контроля позволяет определить форму, размер и контуры костного дефекта, наличие инородных тел в полости костного дефекта (пломбировочный материал, отломки инструментов), а также измерить расстояние от костного дефекта до верхней стенки нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти или до дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, что позволит избежать травмы важных анатомических образований и, тем самым, снизить риск развития осложнений, связанных с лечением радикулярных кист челюстей.

Известно применение для дентальной диагностики микрофокусной рентгенографии (Потрахов Н.Н. Микрофокусная рентгенография в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Учеб. пособие. - СПб, СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2007, С.5, 12-19, 72-75). Преимущества, отличающие методику микрофокусной дентальной рентгенографии от традиционной, заключаются в следующем: возможность получения резких увеличенных рентгеновских изображений объектов, коэффициент увеличения размеров объекта на снимке по сравнению с его истинными размерами может составлять от нескольких единиц до нескольких сотен при сохранении качества и информативности изображения, размер фокусного пятна источника рентгеновского излучения составляет менее 0,1 мм (100 мкм), что позволяет выявлять мелкие и малоконтрастные детали изображения, что имеет первостепенное значение в стоматологии; расстояние от фокусного пятна до объекта уменьшено до 50-80 мм, интенсивность первичного пучка рентгеновского излучения за счет снижения фокусного расстояния и применения усиливающих экранов снижена более чем в 100 раз, что важно для пациента. Искажение формы изображения зуба по сравнению с его анатомическим изображением не происходит - изображение объекта подобно самому себе. Метод осуществляется следующим образом: датчик располагают в ротовой полости пациента параллельно продольному сечению исследуемого зубного ряда и перпендикулярно к центральной оси пучка рентгеновского излучения. Регистрация рентгеновского изображения осуществляется на цифровые устройства визуализации различного типа. Недостатком данной методики является невозможность использования ее для диагностики пациентов, находящихся непосредственно в стоматологическом кресле, так как данные микрофокусные рентгеновские аппараты не обеспечивают наименьшей радиационной нагрузки на обслуживающий персонал и поэтому располагаются в соответствующем помещении стоматологического учреждения, и соответственно нет возможности получения изображения у кресла пациента через несколько секунд, что важно для оперативного вмешательства.

Известен способ интраоперационного микрофокусного рентгенологического контроля, который применяют в стоматологической имплантологии: пациенту в процессе оперативного вмешательства при дентальной имплантации проводят трехкратное исследование зоны оперативного вмешательства при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа. Для выполнения рентгенограммы больной находится в стоматологическом кресле, датчик помещают в полость рта, подбирается укладка для данной зоны исследования. Через 2 секунды снимок появляется на мониторе компьютера. Исследование выполняют в операционной при условиях съемки 50-55 кВт 0,25-0,3 с. Первые снимки выполняют перед оперативным вмешательством в области предполагаемой имплантации, вторые снимки - после формирования фрезового отверстия в месте имплантации. Третьи снимки - после установки имплантата (Ушаков А.И., Серова Н.С., Петровская В.В. Интраоперационная микрофокусная рентгенография в стоматологической имплантологии // Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием / Московский государственный медико-стоматологический университет. - 2008. - 66-67 с.). Однако разработанные ранее для дентальной имплантации режимы съемки были выставлены с учетом особенностей костной ткани у пациентов, не имеющих дефицита костной ткани в зоне патологического дефекта, и без учета заполнения костных дефектов остеопластическим материалом, а при использовании таких режимов у пациентов с радикулярными кистами получается «жесткое» микрофокусное рентгеновское изображение, что не позволяет адекватно оценить окружающие структуры костной ткани в проекции радикулярных кист.

Известен лучевой метод диагностики радикулярных кист челюстей, заключающийся в проведении внутриротовой контактной рентгенографии (Лучевая диагностика в стоматологии. Учеб. пособие. / Васильев А.Ю. и др. - М.: ГЕОСТАР-Медиа, 2008, С.14-16, С.117-121). Для выполнения рентгенограммы больного усаживают в кресло, на пациента надевается рентгенозащитный фартук, рентгеновскую пленку или датчик помещают в полость рта, плотно прижимая к оральной поверхности альвеолярного отростка на уровне коронок зубов, пучок лучей направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой или центральный пучок направляют перпендикулярно к касательной, проведенной к дуге в месте расположения исследуемого зуба. После выполнения снимка пленку подвергают специальной обработке: проявке, фиксации, промывке, сушке. Это выполняется как вручную, так и автоматически в проявочных машинах.

Этот способ выбран за прототип.

Недостатком данной методики является: невозможность получения «высокодетального» снимка непосредственно в кресле пациента, который можно оценить, главным образом, визуально; рентгенограмма выполненная с использованием пленки нередко имеет эффект «размазывания» изображения, связанный с тем, что пленка в полости рта изгибается в соответствии с анатомическим строением исследуемой области; нет возможности определить структуру и плотность костной ткани, выявить мелкие и малоконтрастные детали изображения (пломбировочный материал, отломки инструментов), так как для диагностики изображений требуются существенно меньшие экспозиционные дозы, чем на обычных рентгеновских аппаратах; нет возможности получения данных истинных размеров изображения, измерения точного расстояния от исследуемой области до важных анатомических образований, а также редактирования изображения с помощью графического редактора; рентгеновские аппараты не обеспечивают наименьшей радиационной нагрузкой обслуживающий персонал и поэтому располагаются в соответствующем помещении стоматологического учреждения и не могут использоваться в условиях операционной; для проявления рентгеновской пленки необходима фотолаборатория.

Задачей изобретения является повышение эффективности микрофокусного рентгенологического контроля при лечении радикулярных кист челюстей.

Технический результат заключается в повышении точности полученных данных о плотности костной ткани, размерах и локализации костного дефекта, степени заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.

Это достигается за счет того, что трехкратно до, во время и после лечения радикулярных кист челюстей проводят исследование зоны оперативного вмешательства при помощи портативного микрофокусного рентгеновского аппарата.

Для группы пациентов с радикулярными кистами челюстей были разработаны режимы съемки у женщин и мужчин с учетом плотности костной ткани, наличия патологического костного дефекта, заполнения костного дефекта остеопластическим материалом. Плотность костной ткани обусловлена в основном минеральными компонентами костного вещества - солями кальция, фосфора и др., содержание которых зависит от структуры костной ткани, состояния обмена веществ, гормонального, алиментарного, витаминного статуса организма, функции почек, а также наличия или отсутствия воспаления. При радикулярных кистах происходит снижение плотности костной ткани в результате воспалительного, дегенеративного или деструктивного процесса. Разработан оптимальный режим съемки для женщин - напряжение 45-50 кВт и время экспозиции 0,2 с, для мужчин - напряжение 45-50 кВт и время экспозиции 0,3 с, так как плотность костной ткани у женщин меньше, чем у мужчин. Остеопластическое вещество по Хаунсфилду (1976 г.) имеет среднее значение плотности выше, чем структура костной ткани в зоне патологического очага, нами разработан режим съемки для женщин и мужчин: напряжение 55-60 кВт, время экспозиции 0,3 с с учетом заполнения костного дефекта остеопластическим материалом. Первая рентгенограмма выполнялась перед операционным вмешательством в области предполагаемой цистэктомии. Полученная рентгенограмма позволяет оценить расположение и более точное расстояние между радикулярными кистами верхней и нижней челюсти и важными анатомическими структурами: верхней стенке нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти. Вторая рентгенограмма выполнялась во время проведения цистэктомии. Данное изображение позволило оценить размер и форму костного дефекта, резицированные верхушки корней зубов, обращенных в полость кисты, наличие мелких и малоконтрастных деталей в зоне костного дефекта, а также прилежание костного дефекта к важным анатомическим областям. Третья рентгенограмма выполнялась после цистэктомии. Полученное контрольное изображение при помощи микрофокусного радиовизиографа исключает необходимость традиционного выполнения ортопантомографии или внутриротовой рентгенографии в послеоперационном этапе. Если костный дефект заполнялся остеопластическим материалом, то изображение позволяет оценить степень заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.

Способ осуществляется следующим образом:

пациенту в процессе оперативного вмешательства при лечении радикулярных кист челюстей проводят трехкратное исследование зоны оперативного вмешательства при помощи микрофокусного рентгеновского аппарата (например, цифрового рентгенодиагностического стоматологического комплекса «ПАРДУС - Стома», первого и пока единственного отечественного портативного микрофокусного комплекса для дентальной диагностики, который включает в себя: портативный рентгеновский аппарат «ПАРДУС-Р», устройство для визуализации рентгеновского изображения на основе ПЗС-матрицы, персональный компьютер (ноутбук) или карманный ПК). Рентгенографию выполняют непосредственно в стоматологическом кресле перед оперативным вмешательством и во время цистэктомии при условиях съемки: мощность 45-50 кВт и время экспозиции 0,2-0,3 с, а после заполнении костного дефекта остеопластическим материалом используют режим съемки: 55-60 кВт и 0,3 с.

Клинический пример №1.

Больной Г. И/б №1459-09.

Диагноз: Радикулярная киста нижней челюсти слева в области зуба 3.4.

На рентгенограмме, сделанной во время цистэктомии после резекции верхушки корня зуба 3.4, обращенного в полость кисты, было установлено, что расстояние от нижней стенки полости кисты до верхней стенки ментального отверстия составляет менее 1 мм, нижняя стенка кисты плотно спаяна с верхней стенкой ментального отверстия и полное ее удаление не представляется возможным. Было принято решение изменить тактику оперативного ведения на цистотомию во избежание травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из ментального отверстия, тем самым предотвращая осложнения.

Клинический пример №2.

Больная Л. И/б №3058-09.

Диагноз: Радикулярная киста верхней челюсти слева в области зуба 2.3.

На рентгенограмме, проведенной после резекции верхушки корня 2.3 зуба и удаления оболочки кисты, обнаружены тени инородных веществ, мягкотканые тени в полости костного дефекта. После тщательного кюретажа проведена контрольная рентгенограмма, которая показала, что пломбировочный материал и участки оболочки кисты удалены полностью. Заключительная рентгенограмма сделана после заполнения костного дефекта остеопластическим материалом, которая показала, что костный дефект заполнен полностью, плотность заполнения костного дефекта однородна.

Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей путем проведения рентгенографии, отличающийся тем, что выполняют микрофокусную рентгенографию перед оперативным вмешательством и во время цистэктомии при мощности 45-50 кВт и времени экспозиции 0,2-0,3 с, а после заполнении костного дефекта остеопластическим материалом используют мощность 55-60 кВт и время экспозиции 0,3 с.