Способ ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения при хронической обструктивной болезни легких

Способ ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения при хронической обструктивной болезни легких

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и кардиологии, и может быть использовано для ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В современной медицине одной из наиболее актуальных проблем является ассоциация поражений легких и сердца в кардиореспираторной системе. По данным разных авторов сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) составляет около 62% в структуре заболеваемости больных старших возрастных групп. Эти заболевания оказывают взаимное отягощающее течение влияние, что привлекает внимание к коморбидности «легкие-сердце». Взаимное сочетание бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний может приводить к раннему развитию и ускоренному прогрессированию кардиореспираторных осложнений.

Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остаются ведущими причинами заболеваемости и летальности в современном мире. Многие авторы высказываются о значительных трудностях диагностики ИБС, в частности стенокардии, у больных ХОБЛ в связи с отсутствием четких корреляций между клинической картиной ИБС и результатами инструментальных методов исследований. У некоторых больных течение заболевания не укладывается в классические каноны. Очень часто не удается получить классическое описание болевого синдрома, определить локализацию, иррадиацию, выявить причины, провоцирующие появление приступа стенокардии.

В настоящее время основными неинвазивными методами диагностики стенокардии напряжения являются нагрузочные ЭКГ-пробы, однако при обострении ХОБЛ, особенно тяжелом течении, они не всегда выполнимы.

Важность своевременной диагностики коронарной патологии у больных ХОБЛ обусловлена прежде всего тем, что ИБС у данной категории больных часто протекает атипично и эти пациенты практически не получают раннюю адекватную антиишемическую терапию.

Предложен способ ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения у больных ХОБЛ.

Ближайшим аналогом является способ, изложенный в патенте на изобретение №2178176 от 10.01.02 г.

Техническим результатом данного изобретения является ускорение и повышение точности способа ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения у больных ХОБЛ.

Способ основан на способности лимфоцитов и нейтрофилов образовывать in vitro аутологичные розетки.

Способ осуществляется следующим образом. У обследуемого берут кровь из вены (3 мл) в пробирку с гепарином, на 1 мл крови 25 единиц гепарина. Кровь разводят раствором Хенкса в соотношении 1:1. На дно сухой пробирки наливают 3 мл градиента плотности p=1,077 г/мл. Для контроля жизнеспособности клетки окрашивали трипановым синим. Процент окрашенных клеток не превышал 3-4. Наслаивают разбавленную кровь на градиент плотности, не допуская перемешивания сред. Центрифугируют 40 минут при 1500 оборотах в минуту. После центрифугирования убирают надосадочную жидкость пипеткой и собирают верхнее кольцо, состоящее из лимфоцитов, в сухую пробирку. Нижний слой плазмы, содержащий гранулоциты, собирают в другую пробирку. Добавляют раствор Хенкса до 5 мл, ресуспендируют и отмывают при 1500 оборотах в минуту 10 минут. Убирают надосадочную жидкость до 0,1 мл. Добавляют раствор Хенкса, чтобы получилась суспензия лимфоцитов в объеме 1 мл, гранулоцитов - 0,7 мл. Ресуспендируют. Подсчитывают клетки в камере Горяева и доводят до нужной концентрации (лимфоциты - 4,5×10⁹/л, гранулоциты - 3,0×10⁹/л). Переносят лимфоциты в бакпечатку, гранулоциты на покровное стекло и инкубируют 1 час при температуре 37°C в термостате. После инкубирования убирают надосадочную жидкость с гранулоцитов и добавляют к гранулоцитам лимфоциты. Инкубируют при температуре 37°C 1 час в термостате. Затем добавляют 1 каплю глютарового альдегида 3% и выдерживают в течение 5 минут при комнатной температуре. Убирают надосадочную жидкость. Мазки высушивают. Окрашивают по Маю-Грюнвальду. Высушивают при комнатной температуре. С помощью светового микроскопа определяют количество свободнолежащих лимфоцитов и розеткообразующих. Для повышения точности результатов подсчет ведут на 300 клеток в 3-х полях зрения с дальнейшим построением цитолейкограммы.

Анализ цитолейкограммы проводят следующим образом. Оценивают в процентном содержании количество свободнолежащих лимфоцитов и розеткообразующих - лимфоцит + 1 гранулоцит (ЛСГ-1), лимфоцит + 2 гранулоцита (ЛСГ-2), лимфоцит + 3 гранулоцита. Вычисляют индекс розеткообразования (ИРО) - соотношение значений между ЛСГ-1, ЛСГ-2, ЛСГ-З и свободнолежащими лимфоцитам. Нами изучены особенности цитолейкограммы ЛСГ у 30 больных при изолированном течении ХОБЛ среднетяжелого течения (1-я группа), 20 больных ХОБЛ в ассоциации с типичной стенокардией напряжения (2-я группа) и 20 больных ХОБЛ с атипичной стенокардией напряжения (3-я группа). По возрасту, полу, продолжительности ХОБЛ, стенокардии группы были равноценны.

Диагноз выставлялся на основании клинико-инструментальных методов обследования, согласно стандартам по диагностике и лечению больных ХОБЛ (2006 г.), рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК (2004 г.), функциональных классов (ФК) стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (2001).

Основанием для установления варианта стенокардии были клинические и инструментальные критерии: для типичного - типичный болевой синдром с типичной иррадиацией боли, для атипичного - нарушения сердечного ритма, диспноэ, чаще в ночное время, немотивированные приступы слабости, боли в грудной клетки без четкой локализации и иррадиации в сочетании с показателями ЭКГ в покое и нагрузочными ЭКГ-пробами, анамнестическими данными - наличие факторов риска атеросклероза.

Как видно из таблицы 1, у больных ХОБЛ, ассоциированной со стенокардией напряжения как типичного так и атипичного течения, в сравнении с изолированным течением ХОБЛ достоверно увеличивается количество ЛСГ-3 и уменьшается количество ЛСГ-2, соответственно увеличивается ИРО ЛСГ-3 более 0,03 и уменьшается ИРО ЛСГ-2 до 0,11. Между показателями ЛСГ-1 межгрупповых различий не установлено.

Выявленные закономерности позволяют сделать вывод о том, что при сочетанной кардиореспираторной патологии в большей мере страдает иммунная система, что проявляется разнонаправленными сдвигами, а именно усугубляется иммунодефицит и включаются аутоиммунные механизмы.

Разработанный способ диагностики позволяет диагностировать у больных ХОБЛ стенокардию напряжения в течение 4-х часов. Способ не требует особой стерильности, дефицитных реактивов, дорогостоящих приборов, прост в исполнении, экономичен и не имеет противопоказаний.

Клинический пример.

Больной Р., 55 лет, поступил в клинику с диагнозом: ХОБЛ, бронхитический тип, среднетяжелое течение, обострение, ДН II степени с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой гнойного характера, приступообразные боли в правой половине грудной клетки без четкой локализации и иррадиации, преимущественно при кашле, повышение температуры тела до 37,4°C, одышку при обычной нагрузке, слабость. Из анамнеза известно, что ХОБЛ страдает в течение 7 лет. Боли в грудной клетке беспокоят в течение 6 месяцев. В течение последнего месяца отмечает увеличение частоты болевых приступов в правой половине грудной клетке. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ. Курит в течение 10 лет по 10-15 сигарет в день. Аллергологический анамнез не отягощен. При объективном осмотре - состояние средней степени тяжести. Кожный покров и видимые слизистые чистые, акроцианоз. Форма грудной клетки цилиндрическая. Межреберные промежутки не расширены. Границы легких не смещены. Перкуторно звук легочный. Дыхание жесткое, сухие хрипы по всем полям. ЧДД 21 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС - 98 в мин. АД 130 и 70 мм рт.ст.

Данные функциональных методов обследования: дополнительных методов исследования (при поступлении)

Показатели ОВД - ЖЕЛ - 84%, ФЖЕЛ - 56%, ОВФ₁ - 54%, ПОС - 59,4%, МОС₂₅ - 43,4%, МОС₅₀ - 48,6%, МОС₇₅ - 59,3%.

ЭКГ-ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 96 в мин, нечастая предсердная экстрасистолия, повышенная нагрузка на правые отделы сердца, нарушение процессов реполяризации передневерхушечной области левого желудочка.

Бронхоскопия - 2-сторонний катаральный эндобронхит.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - усиление легочного рисунка.

ЭХО-КГ - аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе и на уровне дуги. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Неоднородность эхоструктуры миокарда межжелудочковой перегородки. Нагрузочные ЭКГ-пробы рекомендованы при стабилизации состояния.

С целью диагностики болевого синдрома в грудной клетке мы применили исследование цитограммы гранулоцитосвязывающих лимфоцитов.

Результаты исследования цитолейкограммы:

свободнолежащие лимфоциты - 54%,

ЛСГ-1 - 38,4%, ЛСГ-2 - 5,6%, ЛСГ-3 - 2%,

ИРО ЛСГ-2 - 0,10, ИРО ЛСГ-3 - 0,04.

С учетом данных исследования больному был выставлен сопутствующий диагноз - стабильная стенокардия напряжения - атипичное течение. Назначена антиангинальная терапия.

После стабилизации состояния на 7-е сутки проведено холтеровское мониторирование ЭКГ - зарегистрирована депрессия сегмента ST до 1,5 мм передневерхушечной области левого желудочка. Толерантность к физической нагрузке ниже средней. Заключение: Выявлены признаки коронарной недостаточности, соответствуют стенокардии напряжения II ФК. ВЭМ: тест прекращен при нагрузке 25 Вт в связи с усилением одышки.

Таблица
Показатели гранулоцитосвязывающих лимфоцитов у больных с изолированным течением ХОБЛ и ХОБЛ, ассоциированной со стенокардией напряжения типичного и атипичного течения
Показатель	Гранулоцитосвязывающие лимфоциты (M±m)%
СВЛ	ЛСГ-1	ЛСГ-2	ЛСГ-3
1 группа (п=30)	55,25±0,55	37,0±0,66	9,12±0,40	0,63±0,75
ПРО		0,6	0,16	0,01
2 группа (п=20)	53,48±0,35•	38,52±0,4•	6,34±0,48***	1,66±0,22***
ИРО		0,7•	0,11*	0,03**
3 группа (п=20)	54,3+0,42•	37,46±9,52•	6,24±0,46***	2,0±0,20***
ИРО		0,6•	0,10*	0,04**
Примечание: •*- показатель достоверности между группами больных с ХОБЛ, ассоциированной со стенокардией напряжения типичного и атипичного течения, и группой больных с изолированной ХОБЛ;
•p>0,05; **p<0,01, ***p<0,001
СВЛ - свободнолежащие лимфоциты; ЛСГ-1 - 1 лимфоцит + 1 гранулоцит; ЛСГ-2 - 1 лимфоцит+2 гранулоцита; ЛСГ-3 - 1 лимфоцит + 3 гранулоцита ИРО - индекс розеткообразования, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Источники информации

1. Стандарты по лечению и диагностике хронической обструктивной болезни легких. Пер. с англ. под ред. А.Г.Чучалина М.: 2004.

2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. - М.: 2004.

3. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики. Пульмонология 2001. - №2. - С.-9-12.

4. С.И.Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких. Русский медицинский журнал. 2003. - №4. - Т.11. - С.-160-164.

5. Бова А.А., Лапицкий Д.В. Современные подходы к диагностике и лечению ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Медицинские новости. 2007. - №9. - С.7-14.

Способ ранней диагностики стенокардии напряжения типичного и атипичного течения при хронической обструктивной болезни легких путем исследования крови, отличающийся тем, что показатели крови оценивают по цитолейкограмме гранулоцитосвязывающих лимфоцитов с дальнейшим вычислением индекса розеткообразования (ИРО) как соотношения между ЛСГ-1 (лимфоцит + 1 гранулоцит), ЛСГ-2 (лимфоцит + 2 гранулоцита), ЛСГ-3 (лимфоцит + 3 гранулоцита) и свободнолежащими лимфоцитами, и при увеличении ПРО ЛСГ-3 более 0,03 и уменьшении ИРО ЛСГ-2 менее 0,11 у больных ХОБЛ диагностируют стенокардию напряжения.