Способ диагностики и хирургического подхода к лечению черепно-мозговой травмы у детей

Способ диагностики и хирургического подхода к лечению черепно-мозговой травмы у детей

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, детской хирургии, и может быть применено при выборе тактики оперативного вмешательства у детей с черепно-мозговой травмой.

Прогрессирующая стойкая внутричерепная гипертензия, характерная для черепно-мозговой травмы и не отвечающая на консервативную терапию, является показанием к проведению операции декомпрессивной направленности с целью создания резервного пространства.

Известны несколько способов определения размера трепанации. У взрослых пациентов В.В.Лебедев, В.В.Щедренок, В.М.Угрюмов [1, 2, 3, 6] предлагают проводить костно-пластическую трепанацию с размером окна не менее чем 9×7×8 см, Ю.В.Пурас [4] - не менее 12×15 см. У детей A. Taylor [7] отметил положительный эффект от проведения трепанации размером 4×4 см. Однако вышеуказанные методы являются эмпирическими и не учитывают величины объемного воздействия при травме, а также индивидуальных краниометрических параметров, что особенно важно у детей.

По данным А.М. Никулина [5], резервный объем при проведении трепанации диаметром 6 см составляет 9 см³; при диаметре трепанации 8 см - 25 см³; при диаметре трепанационного окна 10 см - 55 см³.

Задача изобретения - повышение точности расчета диаметра трепанационного отверстия при проведении операции у детей с черепно-мозговой травмой.

Сущность изобретения заключается в способе расчета диаметра трепанационного отверстия (при проведении односторонней или двусторонней трепанации), согласно изобретению, основанного на расчетной величине масс-эффекта травмы, а также окружности головы пациента.

Способ осуществляется следующим образом.

Собираются следующие данные: результаты клинического осмотра, измеряется окружность головы, при наличии посттравматического внутричерепного объемного образования измеряется его объем (по результатам КТ исследования). Полученные данные интерпретируются следующим образом:

1. Окружность головы, см (соответствует переменной «L»).

2. При наличии посттравматического объемного образования (гематомы, гидромы, гигромы) - суммарный объем, см³ (переменная «G»).

3. Стволовые признаки, в соответствии с методикой оценки неврологических симптомов (переменная «S»): 4 - нет нарушений, 3 - начальные нарушения - сниженные корнеальные рефлексы, клонический спонтанный нистагм, незначительная анизокория, 2 - выраженные нарушения - выраженная анизокория, клонико-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет, умеренный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, 1 - грубые нарушения - грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плывущий взор, симптом Гертвига-Можанди, грубо выраженные патологические знаки, судороги, 0 - критические нарушения - двусторонний мидриаз с отсутствием зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

4. Полушарные и краниобазальные признаки, в соответствии с методикой оценки неврологических (переменная «K»): 4 - нет нарушений, 3 - начальные нарушения - снижение или отсутствие брюшных рефлексов, одностороннее повышение сухожильных рефлексов, умеренно выраженные патологические знаки с одной стороны, мягкий моно- или гемипарез, мягкие речевые нарушения, 2 - выраженные нарушения - выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечнеостях, 1 - грубые нарушения - грубо выраженные моно- или гемипарезы, или параличи, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонико-тонические судороги в конечностях, 0 - критические нарушения - трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний парез лицевого нерва, афазия, постоянные судороги в конечностях.

5. Витальные нарушения, с учетом возрастных норм, в соответствии с методикой оценки неврологических симптомов (переменная «VIT»): 4 - нет нарушений, 3 - начальные нарушения - умеренная брадикардия или умеренная тахикардия, умеренное тахипное, умеренная артериальная гипер- или гипотония, субфебрилитет, 2 - выраженные нарушения - резкое тахи- или брадипное, резкая тахикардия, резкая артериальная гипер- или гипотония, выраженная лихорадка, 1 - грубые нарушения - крайняя степень тахи- или брадипное, крайняя степень бради- или тахикардии, крайняя степень артериальной гипер- или гипотонии, резкая гипертермия, 0 - критические нарушения - патологические типы или остановка дыхания, снижение максимального артериального давления, несосчитываемый пульс, гипертермия.

Диаметр трепанации вычисляют следующим образом

;

;

где D1 - диаметр при проведении односторонней трепанации;

D2 - диаметр при проведении двусторонней трепанации;

W - масс-эффект травмы (в долях от единицы).

Вывод о величине масс-эффекта травмы проводится согласно формулам, приведенным в таблицах 1,2.

Таблица 1.Расчет масс-эффекта для пациентов с наличием дополнительного внутричерепного образования (гематома, гидрома, гигрома, контузионный очаг):
Предполагаемый масс-эффект (W)	Формула для вычисления вероятности Р(%)
<5%	P1=100*(1/(1+e-(2,65-73.00*V+13.62*G)))*(1/(1+e(-(20.64+6.88*S+6.88*K)))
от 5 до 12%	P2=100*(1/(1+e-(2,65-73.00*V+13.62*G)))*(1-(1/(1+e(20.64+6.88*S+6.88*K))))
от 12 до 20%	P3=100*(1-(1/(1+e-(2,65-73.00*V+13.62*G))))*(1/(1+e-(-9.89+8.79*VIT)))
>20%	P4=100*(1-(1/(1+e-(2,65-73.00*V+13.62*G))))*(1-(1/(1+e(9.89+8.79*VIT))))
V - объем гематомы, куб. см, G - оценка по шкале GLASGO (если оценка по шкале GLASLO>4, G=1, в остальных случаях G=0); S - стволовые признаки, K - полушарные и краниобазальные признаки, VIT - витальные нарушения.

Таблица 2.Расчет масс-эффекта для пациентов с отсутствием внутричерепного образования (гематома, гидрома, гигрома, контузионный очаг):
Предполагаемый масс-эффект	Формула для вычисления вероятности (%)
<5%	P1=100*(1/(1+e-(25,84+6.63*GLASGO)))*(1/(1+e(-(20.64+6.88*S+6.88*K)))
от 5 до 12%	P2=100*(1/(1+e-(25,84+6.63*GLASGO)))*(1-(1/(1+e-(20.64+6.88*S+6.88*K))))
от 12 до 20%	P3=100*(1-(1/(1+e-(25,84+6.63*GLASGO))))*(1/(1+e-(-9.89+8.79*VIT)))
>20%	P3=100*(1-(1/(1+e-(25,84+6.63*GLASGO))))*(1-(1/(1+e-(-9.89+8.79*VIT))))
GLASGO - оценка по шкале GLASGO в баллах, S - стволовые признаки, К - полушарные и краниобазальные признаки, VIT - витальные нарушения.

Предлагаемый способ расчета диаметра трепанационного отверстия прост в применении и возможен даже при отсутствии высокотехнологичных методов визуализации.

Технический результат применения способа - достижение максимального эффекта от проведения операций декомпрессивной направленности при хирургическом лечении черепно-мозговой травмы у детей.

Источники информации

1. Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга, стр.1999.

2. Лебедев В.В., В.Н.Шелковский Объем хирургического вмешательства при внутричерепных травматических гематомах. Внутричерепные кровоизлияния. Сборник научных трудов НИИ им. Н.В.Склифасовского. М., 1982. Стр. - 34-40.

3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М., Медицина. 2000 - 568 с.

4. Пурас Ю.В. Метод выбора трепанации черепа при травматических субдуральных, внутримозговых гематомах и травматических ушибах головного мозга, дис.… канд. мед. наук / Ю.В.Пурас. - Москва, 2007. - 45 с.

5. Никулин A.M. Анатомическое обоснование размеров и локализации трепанационного отверстия при хирургическом лечении травматических внутричерепных гематом / A.M.Никулин // Вопр. нейрохирургии. - 1988. - №5. - С.6.

6. Угрюмов В.М. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Издательство «Медицина», 1974 г., 234 с.

7. Taylor A., Warwick В., Rosenfeld J., et al.: A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv. Syst. 2001; 17:154-162.

Способ расчета диаметра трепанационного отверстия при проведении односторонней или двусторонней декомпрессивной трепанации у детей с черепно-мозговой травмой, отличающийся тем, что минимальный диаметр трепанации рассчитывается по формуле: где D1 - диаметр при проведении односторонней трепанации;D2 - диаметр при проведении двусторонней трепанации;W - масс-эффект травмы (%), который принимается равным 5%, если вероятность его возникновения, рассчитанная по формулеP₁=100·(1/(1+e^{-(2,65-73,00·V+13,62·С)}))·(1/(1+e^{-(20,64+6,88·S+6,88·K)})) у пациентов с наличием внутричерепной гематомы иP₁=100·(1/(1+e^{-(25,84+6,63·GLASGO)}))·(1/(1+e^{-(20,64+6,88·S+6,88·K)})) у пациентов с ее отсутствием, максимальна;либо равным 12%, если вероятность его возникновения, рассчитанная по формулеP₂=100·(1/(1+e^{-(2,65-73,00·V+13,62·G)}))·(1-(1/(1+e^{(20,64+6,88·S+6,88·K)}))) у пациентов с наличием внутричерепной гематомы иP₂=100·(1/(1+e^{-(25,84+6,63·GLASGO)}))·(1-(1/(1+e^{-(20,64+6,88·S+6,88·K)}))) у пациентов с ее отсутствием, максимальна;либо равным 20%, если вероятность его возникновения, рассчитанная по формулеP₃=100·(1-(1/(1+e^{-(2,65-73,00·V+13,62·G)})))·(1/(1+e^{-(-9,89+8,79·VIT)})) у пациентов с наличием внутричерепной гематомы иP₃=100·(1-(1/(1+e^{-(25,84+6,63·GLASGO)})))·(1-(1/(1+e^{-(-9,89+8,79·VIT)}))) у пациентов с ее отсутствием, максимальна;где V - объем гематомы, куб. см; G - оценка по шкале GLASGO (если оценка по шкале GLASLO>4, G=1, в остальных случаях G=0); GLASGO - оценка по шкале GLASGO в баллах; S - стволовые признаки; К - полушарные и краниобазальные признаки; VIT - витальные нарушения.