Способ определения анамнестического индекса кровоточивости

Способ определения анамнестического индекса кровоточивости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности стоматологии, и может быть использовано для оценки риска развития кровотечений при осуществлении стоматологических вмешательств.

Для оценки патологии зубочелюстной системы традиционно практикующие стоматологи применяют методы индексной диагностики. Большинство подобных индексов оценивают состояние зубов и десен и позволяют оценить эффективность применяемых методов лечения. Между тем скрининговое выявление геморрагических заболеваний и синдромов в клинической практике стоматолога разработана неполно, хотя известно, что при гемофилии (и при других геморрагических заболеваниях, таких как болезнь Виллебранда, тромбоцитопении и др.) имеется высокая вероятность развития угрожаемых жизни кровотечений во время осуществления стоматологических манипуляций, в том числе и при удалении зуба. Из-за отсутствия общедоступного показателя, способного выявить пациентов, имеющих высокий риск развития кровотечения после удаления зуба, геморрагии после таких стоматологических вмешательств встречаются нередко. Разработка новых подходов для идентификации геморрагических заболеваний позволит быстро обнаружить пациентов, у которых высока вероятность развития кровотечений после удаления зубов и других инвазивных вмешательств.

Известен способ определения кровоточивости Kotzschke (1975) [Э.М.Мельниченко. / Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. / Минск. Высшая школа, 1990. - С.49], представляющий собой определение трехступенчатой градации выраженности десневой кровоточивости.

Однако известный способ не пригоден для выявления геморрагического заболевания, поскольку не учитывает большинство других проявлений кровоточивости.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности обнаружения пациентов, у которых возможно развитие кровотечения после удаления зуба.

Технический результат достигается путем определения анамнестического индекса кровоточивости (АИКр) в комплексе диагностических мероприятий стоматолога, предшествующих экстракции зуба.

Авторы предлагают способ определения анамнестического индекса кровоточивости, который позволяет не только обнаружить пациентов с геморрагическими заболеваниями, но и предоставить предварительное суждение о нозологии.

Способ осуществляют следующим образом.

Схематическое изображение последовательности определения анамнестического индекса кровоточивости с вычислением показателя Z представлено на фиг.1.

Способ состоит из четырех последовательных этапов.

Этап 1. Опрос пациента, обратившегося к стоматологу для удаления зуба, с целью выявления анамнестических проявлений геморрагического заболевания.

На основе опроса пациента с целью выявления геморрагического анамнеза у пациента, которому планируется выполнить удаление зуба, осуществляют учет различных клинических проявлений кровоточивости по таблице 1.

Этап 2. Вычисление показателя анамнестического индекса АИКр.

При наличии какого-либо клинического проявления геморрагического синдрома из таблицы 1 учитывают результат в поле для маркировки, затем полученные баллы суммируют, а результат суммирования баллов из этой таблицы есть анамнестический индекс кровоточивости (АИКр).

Формула для вычисления АИКр

АИКр=Σ(Х),

где X - баллы, полученные по данным опроса больного, из таблицы 1.

Таблица 1
Клинические проявления (по данным жалоб и анамнеза)	Баллы (X)	Поле для маркировки
1. Эпизоды носовых кровотечений	2
2. Синяки спонтанные и/или при малой травматизации	3
3. Были кровоизлияния в суставы (гемартрозы)	5
4. Обильные и/или длительные (более 5 дней) месячные	2
5. Кровотечение в родах	2
6. Наличие при осмотре обширных подкожных гематом (их общая площадь более площади 4-х ладоней).	5
7. Наличие в анамнезе онкогематологического заболевания (кроме эритремии)	3
8. Имеется спонтанная кровоточивость из ушей и/или из под ногтей	-33
9. Кровоточивость после удаления зуба в течение часа и более	5
10. Имеется кровоточивость у кровных родственников	2
11. Железодефицитная анемия или применение препаратов железа в анамнезе	2
12. Кровотечение во время операций или в послеоперационном периоде	2
Результаты вычисления АИКр:

При показателе АИКр менее 3 вероятность геморрагического заболевания мала, поэтому таким пациентам не противопоказаны какие-либо стоматологические манипуляции, в том числе удаление зуба. При показателе АИКр, равном 3 и более, вычисляют показатель Z для уточнения варианта геморрагического заболевания.

Этап 3. Детализация клинических проявлений геморрагического заболевания и вычисление показателя Z.

Для формирования суждения о варианте геморрагического заболевания вычисляют показатель Z на основе уточнения особенностей тех же 12 клинических проявлений путем их детализации и математической обработки по опроснику (табл.2).

Числа из столбца R являются показателями степени, в которую необходимо возвести цифру 10 при позитивном ответе на вопрос об особенностях клинических проявлений, описанных в таблице 2. После возведения в степень полученные значения суммируют.

Формула для вычисления показателя Z

z=Σ10^R,

где R - показатель степени, в которую необходимо возвести цифру 10 при наличии какого-либо из клинических проявлений, перечисленных в опроснике, фиг 3.

Учет результатов определения показателя Z

Показатель Z осуществляет распределение больных по разным группам, поэтому после его вычисления появляется возможность сформировать предварительное суждение о заболевании. В том случае, если полученный показатель Z окажется в диапазоне 10-30 - у больного велика вероятность врожденного геморрагического заболевания с микроциркуляторным типом кровоточивости (тромбоцитопатия или болезнь Виллебранда). При попадании показателя Z в диапазон от 50 до 500 - у больного велика вероятность приобретенного геморрагического заболевания с микроциркуляторным типом кровоточивости (тромбоцитопения). Если же показатель Z находился в диапазоне от 500 до 3000 - у пациента велика вероятность врожденного геморрагического заболевания со смешанным

Таблица 2
Клинические проявления (по данным анамнеза)	R (показатель степени при вычислении показателя Z)	Поле для маркировки
1. Эпизоды носовых кровотечений	наблюдаются с рождения или с детского возраста	1
не было ранее, однако носовые геморрагии появились в последнее время	2
2. Синяки спонтанные и/или при малой травматизации	наблюдаются с рождения или с детского возраста	1
не было ранее, но синяки появились в последнее время	2
3. Были кровоизлияния в суставы (гемартрозы)	у пациентов мужского пола с формированием стойкой утраты функции сустава	4
были единичные такие кровоизлияния у пациентов мужского пола без формирования стойкой утраты функции сустава	3
у больных женского пола	3
4. Обильные и/или длительные (6 и более дней) месячные	с момента появления менструаций	1
не было при становлении менструаций, однако они появились лишь в последнее время	2
5. Кровотечение в родах	0
6. Наличие при осмотре обширных подкожных гематом (их общая площадь более площади 4-х ладоней). При уточнении характерен спонтанный механизм их возникновения	5
7. Наличие в анамнезе онкогематологического заболевания (кроме эритремии)	2
8. Имеется спонтанная кровоточивость из ушей и/или из под ногтей	6
9. Кровоточивость после удаления зуба в течение часа и более	0
10. Имеется кровоточивость у кровных родственников	0
11. Железодефицитная анемия или применение препаратов железа в анамнезе	0
12. Кровотечение во время операций или в послеоперационном периоде	0
Формула:	Z=Σ10R

типом кровоточивости (тяжелое течение болезни Виллебранда, болезнь Розенталя или иного редкого дефицита коагуляционных факторов). Диапазон от 10000 до 50000 этого показателя наблюдается при врожденном геморрагическом заболевании с гематомным типом кровоточивости (гемофилия А или гемофилия В). При показаниях показателя Z от 100000 до 500000 - у больного велика вероятность приобретенной гемофилии. Если вычисленный показатель Z превышает 1000000, то велика вероятность симуляции геморрагического заболевания.

Этап 4. Формулирование предварительного диагноза геморрагического заболевания и уточнение рекомендаций для профилактики угрожаемых жизни кровотечений после удаления зуба.

Дифференциация варианта геморрагического заболевания чрезвычайно важна, поскольку профилактика геморрагии при выполнении стоматологических манипуляций существенно разнится и зависит от патогенетических особенностей патологии гемостаза. Так, при гемофилии А следует использовать концентраты коагуляционного фактора VIII, при гемофилии В - концентраты фактора IX, при болезни Виллебранда - плазменные концентраты фактора Виллебранда, при синдроме Бернара-Сулье или болезни Гланцманна рекомендуют Новосэвен или концентраты тромбоцитов и т.д. Поэтому выявление геморрагического заболевания при помощи АИКр с учетом показателя Z помогает сформулировать предварительный диагноз, а также позволяет значительно сузить диагностический поиск в специализированной лаборатории гемостаза.

Клиническая апробация АИКр и показателя Z.

Клинических проявлений геморрагических заболеваний и синдромов довольно много, однако в разработанном опроснике (табл.2) представлены наиболее важные, способные выявить геморрагическое заболевание. В процессе апробации в клинической практике стоматолога АИКр было установлено, что этот показатель позволяет лишь выявить геморрагическое заболевание, однако сформировать предварительное суждение о его варианте, используя данный показатель, было нельзя. Это становится возможным лишь после формирования дополнительной шкалы детализации анамнестических данных и вычисления показателя Z на основе тех же 12 пунктов, что и АИКр.

Показатели, оценивающие информативность АИКр и показателя Z.

Разработав новый диагностический показатель, было необходимо определить показатели, наиболее эффективно оценивающие качество диагностической процедуры, а именно его чувствительность и специфичность. Для этой цели величину АИКр и показатель Z сравнивали с результатами диагностики геморрагического заболевания в специализированной лаборатории гемостаза.

Известно, что чувствительностью диагностического метода называют его способность выявлять заболевание. Вычисляют этот показатель по формуле

Для оценки чувствительности показателя АИКр использовали учет анамнестических данных при наиболее частых геморрагических заболеваниях (фиг.2).

Как видно из фиг.Z, при наиболее распространенных геморрагических заболеваниях чувствительность показателя АИКр довольно высока. Наибольшая чувствительность была отмечена при гемофилии, а наименьшая - при тромбоцитопениях. Поскольку геморрагические проявления при тромбоцитопениях наблюдаются лишь при значительном снижении числа тромбоцитов, более низкие значения АИКр при тромбоцитопениях совершенно оправданы и ожидаемы.

Специфичностью диагностического метода называют вероятность появления положительного результата у здоровых, т.е. этот показатель определяет способность метода выдавать ложноположительные результаты. Поэтому специфичность определяет, насколько точно диагностический метод определяет отсутствие заболевания. Специфичность диагностического метода вычисляют по следующей формуле:

Специфичность АИКр при наиболее частых геморрагических заболеваниях представлена на фиг.3. Как видно из фиг.3, при наиболее частых геморрагических диатезах разработанный показатель обладает весьма низкой специфичностью.

Однако дополнив АИКр показателем Z, позволяющим сделать предварительное суждение о варианте геморрагического заболевания, значительно повышается специфичность диагностики при гемофилии и тромбоцитопении. Результаты определения чувствительности показателя Z при гемофилии и тромбоцитопении представлены на фиг.4.

Примеры практического использования способа.

Пациентка №1, возраст 15 лет, житель г.Рубцовска. В октябре 2006 года у больной появилась интенсивная зубная боль. Стоматолог не определял индекс Кечке и не спрашивал о каких-либо клинических проявлениях геморрагического заболевания (а у этой больной были многочисленные его признаки) и удалил у больной коренной зуб. При этом пациентке не было выполнено каких-либо профилактических мер по предупреждению кровотечения. Поскольку не применялась гемостатическая терапия, после удаления зуба развилось анемизирующее кровотечение, которое продолжалось в течение нескольких суток. Затем на нижней челюсти у пациентки сформировалась огромная гематома, которая через две недели нагноилась. Вскоре появились клинические и лабораторные признаки железодефицитной анемии. Через месяц неэффективного лечения развился остеомиелит нижней челюсти, затем была выполнена операция под общим обезболиванием в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу остеомиелита нижней челюсти. Учитывая наличие геморрагического синдрома на фоне остеомиелита нижней челюсти, больная была обследована в Алтайском филиале ГУ ГНЦ РАМН, где была выявлена болезнь Виллебранда.

Результаты исследования системы гемостаза у больной №1 представлены в табл.3. Результаты исследования периферической крови: Hb - 95 г/л; РОЭ 41 мм/ч; лейкоциты - 14,4×10⁹/л; лейкоцитарная формула Б-2% Э-2% П-10% С-50% Л-28% М-8%.

Для больной также были вычислены показатели АИКр и Z. Результаты представлены в таблицах 4 и 5.

По данным определения показателя АИКр у больной выявлен геморрагический диатез (АИКр=22; Z=1036).

По результатам определения анамнестического индекса кровоточивости и показателя Z, у больной было выявлено врожденное геморрагическое заболевание со смешанным типом кровоточивости. Наиболее частым вариантом заболевания, вызывающим врожденное геморрагическое заболевание со смешанным типом кровоточивости, является болезнь Виллебранда.

Таким образом, в том случае, если бы врач-стоматолог использовал предлагаемый индекс, у больной было бы своевременно выявлено геморрагическое заболевание со смешанным типом кровоточивости и были бы использованы рекомендации гематолога по применению гемостатической терапии и ведению таких пациентов. Это позволило бы избежать многочисленных тяжелых осложнений удаления зуба у этой больной (кровотечения, гематомы, инфицирования гематомы, остеомиелита нижней челюсти, хирургического вмешательства). Кроме того, финансовые затраты на лечение были бы значительно меньше.

Таблица 3
Методы исследования	Больной	Контроль
АПТВ, с	55	30-40
Протромбиновое, с	15	14-15
Тромбиновое время, с	19	13-17
Анцистроновое, с	17	14-22
Фибриноген, г/л	2.4	2-4
Фактор VIIIC, %	5	70-130
Фактор IX, %	100	70-130
Фактор XI, %	75	70-130
Тромбоциты, ×109/л	232	170-380
Агрегация тромбоцитов с АДФ, %	57	55-65
Агрегация тромбоцитов с адреналином, %	60	55-65
Агрегация тромбоцитов с коллагеном, %	54	55-65
Агрегация тромбоцитов с ристоцетином, %	21	70-80
Фактор Виллебранда, %	14	50-150

Таблица 4
Клинические проявления (по данным жалоб и анамнеза)	Баллы	Поле для маркировки
1. Эпизоды носовых кровотечений	2	√
2. Синяки спонтанные и/или при малой травматизации	3	√
3. Были кровоизлияния в суставы (гемартрозы)	5	√
4. Обильные и/или длительные (более 5 дней) месячные	2	√
5. Кровотечение в родах	2	-
6. Наличие при осмотре обширных подкожных гематом (их общая площадь более площади 4-х ладоней).	5	-
7. Наличие в анамнезе онкогематологического заболевания (кроме эритремии)	3	-
8. Имеется спонтанная кровоточивость из ушей и/или из под ногтей	-33	-
9. Кровоточивость после удаления зуба в течение часа и более	5	√
10. Имеется кровоточивость у кровных родственников	2	√
11. Железодефицитная анемия или применение препаратов железа в анамнезе	2	√
12. Кровотечение во время операций или в послеоперационном периоде	2	-
Результаты вычисления АИКр:	22

Таблица 5
Клинические проявления (по данным анамнеза)	R (показатель степени при вычислении показателя Z)	Поле для маркировки
1. Эпизоды носовых кровотечений	наблюдаются с детского возраста	1	√
не было ранее, однако носовые геморрагии появились в последнее время	2
2. Синяки спонтанные и/или при малой травматизации	наблюдаются с детского возраста	1	√
не было ранее, но синяки появились в последнее время	2
3. Были кровоизлияния в суставы (гемартрозы)	у пациентов мужского пола с формированием стойкой утраты функции сустава	4
были единичные такие кровоизлияния у пациентов мужского пола без формирования стойкой утраты функции сустава	3
у больных женского пола	3	√
4. Обильные и/или длительные (6 и более дней) месячные	с момента появления менструаций	1	√
не было при становлении менструаций, однако они появились лишь в последнее время	2
5. Кровотечение в родах	0
6. Наличие при осмотре обширных подкожных гематом (их общая площадь более площади 4-х ладоней). При уточнении характерен спонтанный механизм их возникновения	5
7. Наличие в анамнезе онкогематологического заболевания (кроме эритремии)	2
8. Имеется спонтанная кровоточивость из ушей и/или из под ногтей	6
9. Кровоточивость после удаления зуба в течение часа и более	0	√
10. Имеется кровоточивость у кровных родственников	0	√
11. Железодефицитная анемия или применение препаратов железа в анамнезе	0	√
12. Кровотечение во время операций или в послеоперационном периоде	0
Формула:	Z=Σ10R	1036

Способ определения типа кровоточивости, включающий определение клинических проявлений и присвоение им балльных оценок по таблице 2, содержащейся в описании; суммирование полученных баллов; и при сумме баллов, равной 3 и более, вычисляют показатель Z по формуле: Z=Σ10^R, где R - показатель степени, в которую необходимо возвести цифру 10 при наличии клинических проявлений, перечисленных в таблице 3, содержащейся в описании; и при значении показателя Z в диапазоне 10-30 делают вывод о высокой вероятности врожденного геморрагического заболевания с микроциркуляторным типом кровоточивости; от 50 по 499 - приобретенного геморрагического заболевания с микроциркуляторным типом кровоточивости; от 500 до 3000 - врожденного геморрагического заболевания со смешанным типом кровоточивости; от 10000 до 50000 - врожденного геморрагического заболевания с гематомным типом кровоточивости; от 100000 до 500000 - приобретенной гемофилии; а при значении Z выше 1000000 - симуляции геморрагического заболевания.