Способ лечения диабетической периферической нейропатии у детей

Способ лечения диабетической периферической нейропатии у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, неврологии и физиотерапии, и может быть использовано для лечения диабетической периферической нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) является одним из наиболее ранних осложнений сахарного диабета, приводящим к ухудшению качества жизни молодых пациентов и инвалидизации в более позднем периоде, даже на фоне компенсации основного заболевания.

Лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ДПН, являются дорогостоящими, требуют длительного применения и не всегда дают желательный результат. В связи с этим в лечении диабетической нейропатии используются физиотерапевтические методы. Они оказывают непосредственное воздействие на поврежденные ткани и не требуют серьезных экономических затрат.

Известен способ лечения демиелинизирующих нейропатий путем воздействия электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) на поясничное или шейное утолщение спинного мозга и одновременно на пораженную конечность [а/с SU 1630837 A1, Н.И. Стрелкова с соавт., 1991]. Недостатком способа является слабая проникающая способность ЭП УВЧ при воздействии на глубинно расположенные нервы, это требует дополнительного воздействия на сегментарные зоны. Кроме того, тепловой эффект, возникающий при использовании данного физического фактора, ограничивает его применение при сахарном диабете из-за опасности развития кровотечений при наличии микроангиопатий.

Известен также способ лечения диабетической полинейропатии, включающий использование низкочастотного импульсного магнитного поля на пораженную конечность, в сочетании с воздействием на шейно-грудную и пояснично-крестцовую сегментарные зоны [патент РФ RU 2213588 C2, Мусаев А.В. с соавт., 2003]. Недостатком является низкая эффективность в силу использования статичного магнитного поля, что противоречит принципу оптимальности физиотерапевтического воздействия: динамичное воздействие лучше воспринимается организмом, поскольку все процессы в живом организме носят динамичный характер [В.С. Улащик, И.В. Лукомский. Общая физиотерапия. - 2005 г. - 511 с.]. Кроме того, применяемая индукция магнитного поля 5-10 мТл недостаточна для воздействия на глубинно расположенные нервы, т.к. величина индукции магнитного поля убывает по экспоненциальному закону при удалении от поверхности излучателя.

Известен способ лечения диабетической периферической полинейропатии, включающий воздействие бегущего импульсного магнитного поля на конечность в проекции пораженного нерва в направлении к периферии конечности с индукцией поля 25-45 мТл, частотой сканирования поля в диапазоне 15-20 Гц и расстоянием (Т) между воздействующими соленоидами 0,15 l≤T≤0,25 l, где l - длина зоны воздействия [патент РФ RU 2323751, Н.В. Болотова с соавт., 2008]. Недостатком способа является сравнительно низкая эффективность лечения из-за невысокой поглощающей способности тканей к воздействующему фактору, в данном случае к магнитному полю. Это не позволяет активизировать в должной степени микроциркуляцию в области пораженных нервов и обеспечить регенерацию их миелиновой оболочки.

Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ лечения диабетической полинейропатии, включающий воздействие электромагнитным излучением видимого диапазона длин волн красной и инфракрасной области спектра с помощью светодиодной матрицы. При этом воздействуют на сосудистые пучки внутренней поверхности бедра и подколенные ямки с обеих сторон при времени воздействия 10 минут на зону для детей и 15-20 минут для взрослых при длительности курса 10 дней (Применение аппарата «Дюна-Т» при лечении и профилактике различных заболеваний. Методические рекомендации под ред. проф. Е.Ф. Левицкого и проф. В.В. Удута. Томск. 2000, 28 с.). Недостатками данного способа является малая зона воздействия, отсутствие динамического воздействия и воздействия непосредственно на пораженный нерв. Вследствие этого недостаточно активизируется микроциркуляция и регенерация поврежденных тканей.

Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является лечение ДПН у детей вследствие улучшения микроциркуляции нижних конечностей, восстановления структуры нервных волокон и повышения регенерации тканей.

Поставленная цель достигается тем, что в заявленном способе, включающем воздействие световым потоком видимой области спектра на зоны пораженной нижней конечности в течение 10 минут, в отличие от прототипа воздействие осуществляют в бегущем режиме при перемещении светового потока со скоростью 0,5-0,7 м/с в проекции пораженного нерва в направлении к периферии конечности зеленым и синим спектром при плотности мощности излучения 1-2 мВт/см² и количестве сеансов 13-15 на курс. Воздействие зеленым и синим спектром предлагается варьировать в процессе лечения через день.

Принцип метода заключается в воздействии цветными световыми импульсами двух различных частот (длин волн) на ткани, что приводит к повышению синтеза структурных белков и ферментов, возрастанию уровня энергообмена в клетках, улучшению микроциркуляции и ускорению регенерации поврежденных тканей, усилению регионарного и системного кровообращения, устранению дисбаланса регуляторных механизмов.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводится динамическое воздействие световым потоком (синим и зеленым) по типу бегущей волны на область нижних конечностей, например, с помощью аппарата АДФТ-4 «РАДУГА» (ООО «ТРИМА», г. Саратов).

Аппарат выполнен в виде электронного блока и подключаемых к нему плоских призматических светодиодных матриц. Каждая матрица имеет несколько рядов светодиодных элементов, включаемых последовательно с заданной частотой. Длина волны светодиодной матрицы (цвет излучения) может выбираться из пяти вариантов. Нами было использовано чередование синего и зеленого цвета. Из общей физиотерапии известно, что синий цвет обладает положительным нейротропным и противовоспалительным действием. Зеленый цвет улучшает микроциркуляцию, вегетативную регуляцию, повышает регенерацию тканей. Матрицы последовательно друг за другом устанавливаются на область нижних конечностей в проекции пораженного нерва таким образом, чтобы световой поток при переключении ряда светодиодов перемещался вдоль конечности в направлении к ее периферии. Время экспозиции 10 мин. Курс составляет 13-15 ежедневных процедур.

Выбор бегущего характера светового потока для терапевтического воздействия связан с тем, что при данной методике излучение лучше усваивается тканями в силу того, что процессы кровотока и передачи нервного импульса в организме также происходят в динамичном режиме.

Выбор диапазона линейных скоростей 0,5-0,7 м/с обоснован также лучшим усвоением физического фактора биологическими системами при условии соблюдения резонанса между скоростью передачи импульса в нервной ткани и скоростью перемещения потока света. Обоснованность выбора данного диапазона скоростей доказана клинически. Она кратна нормальной скорости проведения нервного импульса (50-70 м/с) с коэффициентом кратности 0,01.

Воздействие последовательно синим и зеленым цветом или чередование цветов через день обосновано различным биологическим действием того и другого. Особенности патогенеза ДПН требуют как нейротропного и противовоспалительного (синий цвет), так и вазоактивного и регенераторного действия (зеленый цвет).

Выбор плотности мощности 1-2 мВт/см² обусловлен оптимальным поглощением тканями излучения синего и зеленого спектра.

Проведение 13-15 ежедневных сеансов на курс установлено экспериментальным путем. В этом случае на каждый из двух цветов приходится 7-8 сеансов.

Обоснуем предлагаемый способ с помощью клинических, электрофизиологических и гемодинамических исследований.

Обследовано 58 детей (30 мальчиков и 28 девочек) с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 5 до 17 лет, осложненным ДПН. У пяти детей отмечались явления липоидного некробиоза на нижних конечностях. Длительность заболевания составила от 2 до 11 лет. Степень компенсации углеводного обмена определяли по уровню гликолизированного гемоглобина.

Изменения периферической нервной системы оценивали с помощью субъективных симптомов по шкалам NSS, TSS (количественная оценка жалоб за последние сутки в баллах), объективных признаков по шкале нейропатического дисфункционального счета - NDS. Шкала NDS включает в себя результаты исследования тактильной, болевой, температурной чувствительности, коленного и ахиллового рефлексов (в баллах).

С целью определения количественных параметров степени локализации поражения нервно-мышечного волокна проводили электронейромиографию (ЭМГ) на аппарате «Нейроэлектромиограф-2» фирмы «МБН» (Россия). Оценивали следующие показатели: амплитуду M-ответа (в мВ), скорость проведения импульса (СПИ, в м/с), величину резидуальной латенции (РЛ, в м/с), амплитуду сенсорного потенциала (в мкВ). Тактильную чувствительность определяли с помощью 10-граммового филамента «Thio-Fill», болевую чувствительность - с помощью укола иглой, температурную чувствительность - с помощью инструмента «Thio-Therm», рефлексы определяли обычным способом. Стадию тяжести нейропатии оценивали по классификации, предложенной P. Dyck и P. Thomas.

Для исследования состояния микроциркуляторного русла у детей с диабетической периферической нейропатией использовали метод компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Регистрацию показателей микроциркуляции осуществляли с помощью одноканального лазерного доплеровского флоуметра ЛАКК-01 НПП «ЛАЗМА» (Россия, г. Москва) с длиной волны λ=0,63 нм. Датчик устанавливали на коже средней фаланги тыльной поверхности 3 пальца левой ноги. Исследования проводили в положении сидя, в стандартных условиях (при одинаковой температуре воздуха, в одинаковое время суток). Сигнал записывали в течение 10 минут. Выполненные ЛДФ-граммы анализировали при помощи программ математического вейвлет-преобразования.

Регистрировали определенные величины: показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени в объеме тканей, зондируемом лазерным излучением (1-1,5 мм³); среднее квадратичное отклонение δ, отражающее временную изменчивость потока эритроцитов (измеряется, как и ПМ, в относительных перфузионных единицах - пф. ед.); коэффициент вариации (Kv) - соотношение между средним квадратичным отклонением и средней перфузией (M):

Kv=δ/M·100%.

Определяли амплитуду и частоту в следующих диапазонах: эндотелиальной (Э), нейрогенной (Н), миогенной (M) активности, респираторного ритма (Р), кардиоритма (К). Кардио- и респираторный ритмы являются пассивными факторами регуляции микрогемодинамики, а нейрогенный, миогенный и эндотелиальный - активными, они осуществляют регуляцию изнутри, модулируя поток крови со стороны сосудистой стенки. Оценивали нейрогенный (НТ) и миогенный тонус (МТ) микрососудов.

Для обоснования эффективности предлагаемого способа больных разделили на две группы. Дети 1 группы (n=32) на фоне обычной коррекции углеводного обмена получали динамическую фототерапию по предлагаемому способу с экспозицией 10 минут с помощью аппарата АДФТ-4 «РАДУГА». Курс составил 14 ежедневных процедур.

Дети 2 группы (n=26) получали лечение по способу-прототипу с помощью аппарата «Дюна-Т» также на фоне обычной коррекции углеводного обмена.

При исследовании микроциркуляции сравнение в обеих группах проводили со здоровыми детьми аналогичного возраста (n=20).

При поступлении все дети предъявляли жалобы на чувство усталости в нижних конечностях (100%), на эпизодические боли в ногах после физической нагрузки - 29 пациентов (50%), парастезии - 14 (24%), онемение и жжение, зябкость в нижних конечностях - 9 (15%). Практически все дети находились в стадии декомпенсации обменных процессов: уровень гликолизированного гемоглобина колебался в пределах 10,1±1,3%.

Диагноз верифицировали на основании данных электронейромиографии. При оценке электронейромиограмм наиболее часто определялись изменения на моторном нерве n.peroneus (у 49 детей): в виде снижения амплитуды М-ответа (у 44), реже - СПИ (у 31), увеличение РЛ - у 18 пациентов. Изменения показателей ЭМГ на n.tibialis выявлены у 38 детей: в виде снижения амплитуды M-ответа (у 31), в меньшей степени СПИ (у 20), увеличение РЛ - у 16 пациентов. Снижение сенсорного потенциала при стимуляции n.suralis наблюдалось значительно реже - у 26 детей. У всех детей выявлялось изменение двух и более исследуемых параметров ЭМГ.

В результате обследования диабетическая периферическая нейропатия I Б стадии выявлена у 12 детей (21%), II А стадии - у 31 ребенка (53%), II Б стадии - у 15 детей (26%). Сочетание нейропатии с другими осложнениями имели 16 пациентов (28%).

Сравнительная характеристика результатов лечения больных по заявленному способу и по способу-прототипу представлена в таблице 1.

Таблица 1
Сравнительная оценка результатов лечения детей с ДПН при воздействии по предлагаемому способу и способу-прототипу
Признак	1 группа (n=32) - заявленный способ	2 группа (n=26) - прототип
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Субъективные ощущения
А) По шкале TSS, баллы	6,4±0,32	2,2±0,14**	6,6	3,4
Б) По шкале NSS, баллы	5,8±0,26	2,1±0,15*	5,5	3,2
Объективные симптомы
По шкале NDS, баллы	6,8±0,24	3,6±0,17*	6,4	4,8
Данные электронейромиографии
M-ответ, мВ:
n.peroneus	1,7±0,12	3,2±0,15*	1,6±0,16	2,1±0,18
n.tibialis	2,2±0,16	4,4±0,13**	1,9±1,3	2,6±2,1
РЛ, м/с
n.peroneus	4,6±0,24	3,2±0,43**	4,1±0,25	3,7±0,22
n.tibialis	3,9±0,7	2,1±0,3*	5,2±1,3	3,9±1,1
СПИ, м/с
n.peroneus	35,3±5,1	54,4±4,3**	38,2±4,9	41,2±4,1
n.tibialis	36,6±4,4	54,9±2,9**	37,3±6,2	45,1±4,5
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01.

Как видно из таблицы 1, в 1 группе детей отмечалось более выраженное уменьшение субъективных ощущений и объективных симптомов, по сравнению с пациентами 2 группы, которым проводилось лечение по способу прототипа. Показатели электронейромиографии также свидетельствовали о достоверном увеличении амплитуды M-ответа и скорости проведения нервного импульса, уменьшении резидуальной латенции. Обращало на себя внимание, что по данным ЭМГ больных 1 группы были получены одинаково значимые изменения, как по показателям большеберцового нерва, так и n.peroneus, имеющего более глубокое расположение. Статистическая обработка результатов исследования показала, что в 1 группе больных, получавших фототерапию по заявленному способу, интегральная эффективность лечения была выше в среднем почти в 1,5 раза по сравнению с лечением по способу-прототипу.

Изучение исходных показателей микроциркуляции по данным компьютерной ЛДФ у детей с диабетической нейропатией выявило статистически достоверное снижение базального кровотока и нейрогенного тонуса сосудов по сравнению с группой здоровых детей (p<0,05) (таблица 2).

Таблица 2
Показатели микроциркуляции у детей с ДПН до и после лечения по предлагаемому способу и способу-прототипу
Показатель	Группы	Здоровые дети (n=20)
1-я группа (n=32)	2-я группа (n=26)
Показатель микроциркуляции (ПМ), пф. ед.			37,22±4,57
Среднее квадратичное отклонение (σ), пф. ед.			6,58±2,17
Коэффициент вариации (Kv), %			24,04±6,15
Нейрогенный тонус исходный (НТ), пф. ед.			2,94±0,85
Миогенный тонус исходный (МТ), пф. ед.			3,02±0,67
Эндотелиальная активность (Э), пф. ед.			2,76±1,15
Нейрогенная активность (Н), пф. ед.			2,95±0,92
Миогенная активность (М), пф. ед.			2,61±0,54
Респираторный ритм (Р), пф. ед.			1,52±0,29
Кардиоритм (К), пф. ед.			0,81±0,24
Примечание: в числителе представлены значения до лечения, в знаменателе - после лечения; - достоверность между показателями у детей с диабетической нейропатией и здоровыми детьми (p<0,05), * - достоверность между показателями до и после лечения (p<0,05).

У пациентов с ДПН, получивших лечение по предлагаемому способу, основные показатели микроциркуляции достоверно приближаются к показателям здоровых детей. Отмечено статистически достоверное повышение нейрогенной активности (p<0,05). Выявлено достоверное повышение пассивных факторов регуляции микроциркуляции: респираторного и кардиоритма (p<0,05), в большей степени при лечении предлагаемым способом, чем способом-прототипом.

Использование в процессе клинических исследований других длин волн, отличных от заявленных (красного, желтого и оранжевого цветов), дало существенно худший результат. Аналогично можно расценивать результат с использованием заявленных длин волн (синий, зеленый цвета), но при мощности излучения менее 1 мВт/см². Использование мощности 2,5-3 мВт/см² не дало статистически значимого улучшения результатов. Аналогичный вывод можно сделать относительно заявленного диапазона скоростей перемещения светового потока.

Как видно из приведенных данных, наилучшие результаты получены у пациентов, получивших лечение предлагаемым способом, по сравнению со способом-прототипом.

Таким образом, при воздействии динамической фототерапии на область нижних конечностей путем чередования синего и зеленого цветов у детей с диабетической периферической нейропатией происходит улучшение микроциркуляции, прежде всего за счет венулярной составляющей потока крови. Непосредственным механизмом достижения данного эффекта можно считать влияние на нейрогенный компонент регуляции микроциркуляторного кровотока. Все вышеперечисленные изменения в микроциркуляторном русле в конечном итоге привели к улучшению гемодинамики и трофики нервных волокон, повышению скорости проведения нервных импульсов по периферическим нервам, повышению регенеративной способности тканей, уменьшению прогрессирования диабетической периферической нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа. В этом заключается технический результат предлагаемого способа.

Ниже приведены примеры конкретного использования заявленного способа.

Пример 1

Пациентка А., 8 лет. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, период декомпенсации обменных процессов. Осложнение основного заболевания: Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия II Б стадии. Липоидный некробиоз. Больна сахарным диабетом в течение 6 лет.

При поступлении девочка предъявляла жалобы на повышенную утомляемость и боли в ногах, чувство онемения, жжения в стопах и голенях. При первичном осмотре - наличие открытых очагов липоидного некробиоза на обеих голенях размером 2,0×1,5 см. Отмечено снижение всех видов чувствительностей по типу «носков». Ахилловы рефлексы снижены, коленные сохранены. Количественная оценка субъективных симптомов по шкале TSS составила 6,0 баллов, по шкале NSS - 5,6 баллов, объективных признаков по шкале NDS - 6,6 баллов. По данным электронейромиографии амплитуда максимального M-ответа n.peroneus составила 1,9 мВ, n.tibialis - 2,0 мВ. Наблюдалось снижение скорости проведения импульса по n.peroneus до 38,4 м/с, n.tibialis до 35,3 м/с. Определялось увеличение резидуальной латентности по n.peroneus 4,34 м/с, n.tibialis - 4,1 м/с.

На фоне обычной коррекции углеводного обмена ребенку проводилось лечение: динамическая фототерапия путем чередования через день синего и зеленого цвета по предлагаемому способу. Скорость перемещения светового потока - 0,5 м/с, плотность мощности излучения 1 мВт/см². Курс лечения составил 13 ежедневных сеансов.

После проведенного курса лечения клинически отмечалось выраженное улучшение субъективных ощущений, практически полное исчезновение чувствительных расстройств. Болевой синдром купировался. Отмечено уменьшение в размерах элементов липоидного некробиоза до 1,5×1,0 см, уменьшение гиперемии и отечности ткани в очагах. Оценка субъективных симптомов снизилась: по шкале TSS до 2,3 баллов, по шкале NSS - 2,2 баллов. Количественная оценка объективных признаков по шкале NDS снизилась незначительно - до 3,9 баллов.

Повторные показатели электронейромиографии также свидетельствовали о достоверном увеличении амплитуды М-ответа по n.peroneus до 3,4 мВ, по n.tibialis - до 4,2 мВ и скорости проведения нервного импульса по n.peroneus до 48,3 м/с, по n.tibialis - 42,8 м/с, уменьшении резидуальной латенции по n.peroneus до 2,6 м/с, по n.tibialis до 2,5 м/с.

Результат лечения - значительное улучшение клинических и нейрофизиологических показателей. Рекомендовано повторить курс лечения через 1,5-2 месяца.

Отдаленные результаты при катамнестическом обследовании пациентки спустя 6 месяцев после двух курсов лечения свидетельствовали о достижении нормальных значений скоростей проведения нервного импульса по n.peroneus и n.tibialis (55,2 и 52,8 м/с соответственно).

Пример 2

Пациент П., 13 лет. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, период декомпенсации обменных процессов. Осложнение основного заболевания: Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия II А стадии. Болен сахарным диабетом в течение 3 лет.

При поступлении жалобы на чувство онемения в голенях, быструю утомляемость. Отмечено снижение тактильной и болевой чувствительности по типу «носков». Ахилловы рефлексы несколько снижены. Количественная оценка субъективных симптомов по шкале TSS составила 5,6 баллов, по шкале NSS - 5,2 балла, объективных признаков по шкале NDS - 5,7 баллов. По данным электронейромиографии амплитуда максимального M-ответа n.peroneus составила 2,2 мВ, n.tibialis - 2,6 мВ. Наблюдалось снижение скорости проведения импульса по n.peroneus до 34,2 м/с, n.tibialis до 37,5 м/с. Определялось увеличение резидуальной латентности по n.peroneus 4,3 м/с, n.tibialis - 4,1 м/с.

Проведено лечение: динамическая фототерапия путем чередования через день синего и зеленого цвета по предлагаемому способу. Скорость перемещения светового потока - 0,7 м/с, плотность мощности излучения 2 мВт/см². Курс лечения составил 15 ежедневных сеансов.

После проведенного курса лечения клинически отмечалось значительное улучшение субъективных ощущений, полностью исчезли парастезии. Оценка субъективных симптомов снизилась: по шкале TSS до 2,4 баллов, по шкале NSS - 2,3 баллов. Значительно снизилась количественная оценка объективных признаков по шкале NDS - до 3,9 баллов.

Повторные показатели электронейромиографии также свидетельствовали о достоверном увеличении амплитуды М-ответа по n.peroneus до 3,8 мВ, по n.tibialis - до 4,2 мВ и скорости проведения нервного импульса по n.peroneus до 52,1 м/с, по n.tibialis - 42,8 м/с, уменьшении резидуальной латенции по n.peroneus до 2,6 м/с, по n.tibialis до 2,5 м/с.

Результаты при обследовании пациента после курса лечения свидетельствовали о достижении нормальных значений скоростей проведения нервного импульса по n.peroneus и n.tibialis (52,1 и 53,6 м/с соответственно).

Как видно из описания способа и приведенных примеров, заявленный способ улучшает микроциркуляторный гемостаз у детей с диабетической периферической нейропатией. Изменения в микроциркуляторном русле приводят к улучшению трофики нервных волокон, повышению скорости проведения нервных импульсов по периферическим нервам, повышению регенеративной способности тканей, закрытию и уменьшению в размерах очагов липоидного некробиоза. Все вышеперечисленное в конечном итоге способствует уменьшению прогрессирования диабетической периферической нейропатии и повышению качества жизни у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Предлагаемый способ неинвазивен, прост в применении, экономически доступен, доказанно эффективен при лечении диабетической периферической нейропатии.

1. Способ лечения диабетической периферической нейропатии у детей, включающий воздействие световым потоком видимой области спектра на зоны пораженной нижней конечности в течение 10 мин, отличающийся тем, что воздействие осуществляют в бегущем режиме при перемещении светового потока со скоростью 0,5-0,7 м/с в проекции пораженного нерва в направлении к периферии конечности зеленым и синим спектром при плотности мощности излучения 1-2 мВт/см² и количестве сеансов 13-15 на курс.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что воздействие зеленым и синим спектром чередуют через день.