Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита

Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может найти применение в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы (ПЖ) и хронического панкреатита (ХП) при первичном обращении к врачу при подозрении на патологию ПЖ.

Поджелудочная железа - давно и пристально изучаемый орган, одновременно заключающий в себе экзосекреторную и эндокринную функции. Наибольший интерес для изучения механизмов нарушения эндокринной функции на фоне патологии ПЖ представляют хронический панкреатит (ХП) и онкологическое поражение ПЖ (рак).

Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается. За последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости. Особенно драматично увеличение показателей распространенности ХП в России. Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случаев на 100 тыс. населения, в России - среди взрослого населения 27,4-50 на 100 тыс., у детей 9-25 случаев на 100 тыс. За последние 10 лет уровень заболеваемости среди лиц молодого возраста и подростков вырос в 4 раза. По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения регистрируется ХП [1].

Онкологическое поражение ПЖ в 90% случаев представлено раком ПЖ, причем в 75% случаев это рак головки ПЖ. Заболеваемость составляет 8,2/100 тыс. населения. За последние 20-30 лет заболеваемость раком ПЖ в развитых индустриальных странах выросла в 2-4 раза, находится на 13 месте среди всех онкологических заболеваний для обоих полов, при этом смертность от рака ПЖ занимает 8 место. К моменту установления диагноза только 10-15% опухолей ПЖ потенциально радикально операбельны, а пятилетняя выживаемость даже при радикальном хирургическом лечении не превышает 0-20%, лишь при размерах опухоли менее 2 см достигает 41%, что представляет эту болезнь практически фатальной. Столь неутешительные результаты лечения связаны как с агрессивностью самой опухоли, близостью крупных сосудистых структур, так и с поздней диагностикой заболевания из-за неспецифичности симптомов, особенностей анатомического расположения ПЖ, сложности визуализации данной зоны [2].

Вопрос о дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП, особенно псевдотуморозного, уже довольно давно будоражит многие ученые умы. Однако данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные, дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные не всегда могут дать точное представление о характере очагового образования в ПЖ. По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция ПЖ по поводу «хронического псевдотуморозного панкреатита», после гистологического исследования был установлен диагноз рака ПЖ. Данный пример подтверждает точку зрения о том, что никакие методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию ПЖ, не дают абсолютно достоверного заключения [6].

Однако вопрос дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП нельзя считать бесперспективным. Существует необходимость в идентификации биомаркеров, позволяющих посредством анализа крови диагностировать рак ПЖ на ранних стадиях заболевания, классифицировать опухоли в отношении выбора терапии и мониторировать прогресс, регресс и рецидивы заболевания [7]. Последние исследования выявили 5 новых белков, уровни которых были значительно повышены у пациентов с раком по сравнению со здоровыми людьми, а также больными ХП:

1. Нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин, который сверх экспрессируется в раковых клетках ПЖ.

2. Литостатин 1, секретируемый островковыми клетками ПЖ.

3. Регенерирующий островковый белок 3, секретируемый островковыми клетками ПЖ.

4. Тканевой ингибитор металлопротеиназы 1, вовлеченный в прогрессирование опухоли и деградацию внеклеточного матрикса.

5. Протеин 4, связывающий инсулинподобный фактор роста, ассоциируемый с ростом опухоли.

Авторы проверили эту панель в группе пациентов из регистра большого исследования, в рамках которого были взяты и сохранены образцы крови у 13 больных с диагностированным приблизительно через 10 месяцев после взятия образцов крови раком ПЖ и у 13 контрольных пациентов. Для панели из этих пяти белков площадь под характеристической кривой (AUC) составила 0,817. После добавления шестого белка, ранее идентифицированного как биомаркер панкреатического рака СА-19-9, было достигнуто значение AUC 0,911.

До внедрения в клиническую практику данных инноваций еще достаточно далеко, в связи с чем необходимо исходить из имеющихся на данный момент времени методов диагностики.

Аналог: в качестве примера дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП может быть предложен способ, запатентованный Неустроевым В.Г. - «Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита» заявка №20071047061 /14(005069) от 07.02.2007 [3].

Сущность данного способа в том, что на основании анализа частот встречаемости различных эндоультрасонографических (ЭУС) признаков, каждому такому признаку присвоен цифровой эквивалент в порядке изменения его точности в дифференциальной диагностике рака и ХП, что позволило создать шкалу суммарной балльной оценки ЭУС - симптомов. Среди диагностических признаков следующие: 1. Соотношение прогнозируемого и реального вертикальных размеров очагового образования ПЖ. 2. Структура ПЖ с учетом наличия очагового образования. 3. Контур и просвет холедоха и (или) Вирсунгова протока на границе с очаговым образованием ПЖ. 4. Панкреатический рисунок в очаге. 5. Деформация Вирсунгова протока. 6. Контур ПЖ вне очага. 7. Кальцинаты в Вирсунговом протоке. 8. Кальцинаты в паренхиме ПЖ.

Каждый из цифровых эквивалентов выбранных признаков соответствует баллу в регрессионном анализе. При этом сумма 325 и менее баллов соответствует диагнозу - ХП, 503 и более баллов - рак ПЖ. Применение шкалы позволило вычленить группу больных (77%), точность диагностики рака ПЖ и ХП в которой составляет 99,2±2,5%, чувствительность 100±0,8%, специфичность 97,8±3,5%.

Недостатком вышеприведенного способа можно признать его односторонний подход к патологии ПЖ с точки зрения эндоультрасонографии. Безусловно, на современном этапе развития медицины данный инструментальный метод является методом второго уровня в диагностике патологии панкреатодуоденальной зоны после «золотого стандарта» - ретроградной холангиопан-креатографии (РХПГ). Однако нельзя не признавать тот факт, что и ХП, и рак ПЖ по-своему изменяют биохимическую картину крови, гликемический баланс, структуру верхнего отдела пищеварительной трубки (по данным фибро-эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)), а также имеют свои существенные анамнестические и объективно-физикальные особенности. Следовательно, несмотря на высокую точность и чувствительность вышеприведенного способа, его нельзя однозначно признать общеприменимым в клинике. К тому же, эндоультрасонография является весьма дорогостоящим методом диагностики, требующим непосредственного участия хорошо подготовленного профессионала, дорогой аппаратуры, совмещающей в себе эндоскоп и ультразвуковой аппарат, наличие специализированного кабинета, соблюдение правил асептики и антисептики. Следовательно, рассматриваемый способ дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП может быть применен только на уровне высокоспециализированных центров, обладающих соответствующей аппаратурой, и вряд ли на уровне первичного лечебного звена.

Таким образом, выявлены следующие недостатки предложенного прототипа: присутствие инвазивности, трудоемкость, высокая стоимость, высокие требования к правилам диагностики - сложность в осуществлении способа.

За ближайший аналог нами принято изобретение Губергриц Н.Б. и других «Способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы» [4]. Способ осуществляют следующим образом: в крови пациента определяют активность фермента фосфолипазы А (ФЛА) и концентрацию карбогидратного антигена 19.9 (СА-19-9), индекс миграции лейкоцитов по реакции торможения с антигенами ПЖ и рассчитывают дифференциальный диагностический показатель по отношению стократной величины активности ФЛА к произведению индекса миграции лейкоцитов и величины концентрации карбогидратного антигена 19.9. При значениях рассчитанного показателя, превышающего число 19,8, диагностируют ХП, ниже 14,4 - рак ПЖ, а при значениях от 14,4 до 19,8 - отсутствие патологии ПЖ.

По словам авторов: «каждый из перечисленных показателей не является специфичным в диагностике ХП или рака ПЖ: активность ФЛА может повышаться при воспалительных явлениях в ПЖ любой природы, а также при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта; маркер СА-19-9 определяется в сыворотке крови при опухолях ПЖ, желудка, печени, желчного пузыря, легких; индекс миграции лейкоцитов является оценкой реакции торможения миграции лейкоцитов с антигенами и характеризует степень сенсибилизации лейкоцитов к тому или иному антигену. А соотношение всех трех показателей, соответствующее приведенной формуле, оказалось высокоточным дифференциально-диагностическим показателем (ДДП) при определении диагноза ХП и рака ПЖ. Соотношение указанных показателей именно в выбранных числовых пределах является строго специфичным для этих двух патологий ПЖ».

Недостатки данного прототипа указали сами авторы в описании патента: это неспецифичность каждого из маркеров, определяющих ДДП, а значит и прогноз. Величина ДДП, по словам авторов, установлена опытным путем на 118 пациентах, то есть эмпирически, без использования определенной доказательной базы, хотя в тексте есть указание на то, что «измерения достоверны». Отсутствует описание статистической процедуры или метода, посредством которых были выведены прогностические числовые значения, нет понятного объяснения причины выбора в качестве дифференциально-диагностического инструмента математической формулы с бездоказательно определенной последовательностью арифметических действий. Используемые в изобретении маркеры требуют обязательного определения, поскольку при выпадении по каким-либо причинам одного из них метод перестает работать и теряет смысл. Кроме того, если уровни ФЛА и СА-19-9 в лечебных учреждениях определяют рутинно, то индекс миграции лейкоцитов в реакции торможения с антигенами ПЖ вряд ли распространен повсеместно и дешев. Все это определяет трудности широкого внедрения данного способа в алгоритмы дифференциальной диагностики, низкую социально-экономическую эффективность. Таким образом, ближайший аналог не обеспечивает достоверной и полной информации при решении вопроса дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП.

ЗАДАЧИ ИЗОБРЕТЕНИЯ:

Снижение трудоемкости, сокращение трудозатрат при дифференциальной диагностике на первичном этапе исследования при поступлении больного с патологией поджелудочной железы на предмет обнаружения у него рака ПЖ или хронического панкреатита, повышение достоверности.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ:

Сущностью предлагаемой дифференциальной диагностики между раком ПЖ и ХП у больного с патологией ПЖ при подозрении на эти заболевания является следующая: определяют сочетание значимых показателей - возраст; наличие или отсутствие: пожелтения кожных покровов, камней в просвете Вирсунгова протока, его извитости, панкреатолитов и кист в паренхиме ПЖ, образований в печени, регионарной лимфаденопатии и вовлечения в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ; эрозий и лимфангиэктазий в двенадцатиперстной кишке (ДПК) по данным ФЭГДС; биохимических: уровни общего билирубина, триглицеридов, С-пептида, опухолевого маркера СА-19-9, активность ферментов сыворотки крови - аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы; ультразвуковых: размеры ПЖ, ее эхогенность, толщина стенок холедоха, его протяженность, характер его содержимого, размеры желчного пузыря, затем каждому признаку присваивают соответствующий балл из таблицы «Дифференциально-диагностические критерии» и при условии суммы баллов +20 и более определяют ХП, при сумме баллов -13 и менее диагностируют рак ПЖ, а промежуточное значение суммы баллов «-12 - +19» оценивают как неопределенный диагноз.

Техническим результатом способа является определение 26 наиболее значимых и достоверных критериев, которые расположены в таблице в порядке убывания информативности и характеризуются каждый своим, индивидуально вычисленным, дифференциально-диагностическим баллом. Простое арифметическое суммирование данных баллов обеспечивает быстрое получение представления об имеющемся у пациента типе патологии ПЖ.

Для определения дифференциально-диагностических критериев используют последовательную процедуру Вальда [5], в основе которой лежат вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых показателей в исследуемых группах - больные раком ПЖ и больные ХП, при этом для последующей дифференциальной диагностики используют только те критерии, которые достоверно (р<0,05) отличаются в этих группах. Часть из используемых критериев представляет собой количественные данные, диапазон значений которых для повышения точности дифференциального диагноза разбит на интервалы с индивидуально вычисленным диагностическим баллом. Полученные качественные и количественные критерии упорядочивают в порядке убывания информативности в виде дифференциально-диагностической таблицы, которая служит непосредственным инструментом способа.

Проспективно и ретроспективно были проанализированы формализованные карты наблюдений за 154 больными, из которых у 67 диагностирован рак ПЖ, у 87 - ХП. Сопоставительному анализу среди пациентов исследованных групп были подвергнуты 185 признаков. В результате выделено 37 критериев, достоверно (р<0,05) различающихся по частоте встречаемости. При дальнейшем анализе по информативности остались 26 признаков, наиболее важных для точности дифференциального диагноза. Полученные критерии представлены в таблице 1, непосредственно выполняющей функции главного инструмента дифференциальной диагностики.

Способ осуществляют следующим образом: при проведении дифференциально-диагностического поиска у больного с патологией ПЖ в комплексе выявляют возраст; наличие или отсутствие: пожелтения кожных покровов, камней в просвете Вирсунгова протока, его извитости, панкреатолитов и кист в паренхиме ПЖ, образований в печени, регионарной лимфаденопатии и вовлечения в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ; эрозий и лимфангиэктазий в ДПК по данным ФЭГДС; биохимические показатели (по известным методикам): уровень общего билирубина, триглицеридов, С-пептида, опухолевого маркера СА-19-9; активность ферментов сыворотки крови - аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы; ультразвуковые параметры: размеры ПЖ, ее эхогенность, толщину стенок холедоха, его протяженность, характер его содержимого, размеры желчного пузыря, затем каждому признаку присваивают соответствующий балл из таблицы «Дифференциально-диагностические критерии» и при условии суммы баллов +20 и более определяют ХП (вероятность ошибки 1%), при сумме баллов -13 и менее диагностируют рак ПЖ (вероятность ошибки 5%), а промежуточное значение суммы баллов «-12 - +19» оценивают как неопределенный диагноз. В этом диапазоне достоверность способа в плане дифференциального диагноза падает, что не дает возможности сделать однозначное заключение и требует проведения либо высокоточных диагностических методов, в том числе инвазивных, либо наблюдения в динамике проявлений клинической картины.

Приводим примеры дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП у больных с патологией ПЖ при подозрении на эти заболевания.

Пример 1. История болезни №1303. Больной X., 66 лет (таблица 2) (ДДБ=-2), обследован при поступлении в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии 25.11.08. Жалобы: на пожелтение склер и кожи в течение последних 15 дней (ДДБ=-5), общую слабость. Из анамнеза: без видимой причины и болевых ощущений 2 недели назад больной стал отмечать пожелтение склер, спустя пару дней появился желтоватый оттенок кожных покровов, легкий зуд в области живота. По совету родственников 25.11.2008 обратился в Центр. Объективно: рост 175 см, вес 89,4 кг, индекс массы тела (ИМТ)=29,2 кг/м². При осмотре общее состояние умеренной тяжести, кожные покровы бледные с желтоватым оттенком. Печень 11·9·8 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальный дискомфорт в зоне Шоффара, положительный симптом Курвуазье. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,62 млн., лейк. 8,5 тыс., тромб. 189 тыс., СОЭ 45 мм/ч, билирубин общий 99,82 мкмоль/л (ДДБ=-10), аланинаминотрансфераза (АЛТ) 223,4 Ед (ДДБ=-6), аспартатаминотрансфераза (ACT) 152,2 Ед (ДДБ=-6), общий белок 64,7 г/л, амилаза крови 1085,35 Ед, щелочная фосфатаза 777,5 Ед; (ДДБ=-3), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ) 1071,5 Ед (ДДБ=-10), уровень С-пептида 1,75 нг/мл (ДДБ=-1), триглицеридов 1,72 ммоль/л (ДДБ=+1), СА-19-9 84,99 Ед/мл (ДДБ=+3). Инструментальные данные: УЗИ - ультразвуковые признаки множественных кист на фоне диффузных изменений увеличенной в размерах печени, дилатации внутрипеченочных желчных протоков и холедоха, низкого блока холедоха, диффузных изменений увеличенной в размерах ПЖ. Детально: ПЖ - размеры увеличены (ДДБ=-2), головка - 56 мм (ДДБ=-2), тело - 20 мм, хвост - 30 мм, эхогенность паренхимы повышена (ДДБ=-3), структура неоднородная, контуры неровные, нечеткие; панкреатолитов (ДДБ=-2), кист, псевдокист (ДДБ=-2) в паренхиме нет; Вирсунгов проток 3 мм, неизвитой (ДДБ=-1), без вирсунголитов (ДДБ=-2); Печень - правая доля 180 мм, левая доля 86 мм, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, эхогенность повышена, край закруглен, сосудистый рисунок обычный, внутрипеченочные желчные протоки расширены, воротная вена 11 мм, в правой доле множественные гипоэхогенные образования (ДДБ=-4), холедох расширен, 14 мм, стенки утолщены (ДДБ=-6), содержимое однородное (ДДБ=+1), по протяженности прослеживается до интрапанкреатической части (ДДБ=-3), желчный пузырь обычной формы, увеличен в размерах (ДДБ=-2), стенка нормальной толщины, однородной структуры, содержимое - сладжированная желчь; регионарной лимфаденопатии (ДДБ=+4) и поражения сосудов (ДДБ=+2) в проекции панкреатодуоденальной зоны нет. ФГДС: признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Катаральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Эрозий (ДДБ=0) и лимфангиэктазий (ДДБ=-1) в ДПК не обнаружено.

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета дифференциально-диагностических баллов (таблица 2), сумма которых составила «-62», сделали вывод о наличии у больного рака ПЖ с вероятностью ошибки в 1%. 26.01.2009 больному произведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. По результатам ПГИ удаленного блока органов имела место умереннодифференцированная аденокарцинома ПЖ.

Пример 2. История болезни №118. Больной К., 51 год (таблица №3) (ДДБ=-1), обследован при поступлении в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии 12.03.08. Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, постоянного характера, купирующиеся анальгетиками, дискомфорт в животе, сухость и горечь во рту, на поносы. Из анамнеза: вышеприведенные жалобы отмечает в течение последних 10 месяцев. Лечился по месту жительства по поводу ХП ферментными препаратами с симптоматическим улучшением. 12.03.2008 обратился в Центр. Объективно: рост 186 см, вес 105 кг, индекс массы тела (ИМТ)=30,35 кг/м². При осмотре общее состояние умеренной тяжести, кожные покровы бледные (ДДБ=+1). Пальпаторно - болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень 11·9·8 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальный дискомфорт в зоне Шоффара, точке Де Жардена. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,49 млн., лейк. 8,4 тыс., тромб. 146 тыс., СОЭ 19 мм/ч, билирубин общий 49,39 мкмоль/л (ДДБ=-2), АЛТ 63,9 Ед (ДДБ=+1), ACT 36,5 Ед (ДДБ=0), общий белок 70,8 г/л, амилаза крови 41,7 Ед, щелочная фосфатаза 354,7 Ед (ДДБ=-1), ГГТ 48,1 Ед (ДДБ=+1), уровень С-пептида 1,33 нг/мл (ДДБ=+2), СА-19-9 205 ед/мл (ДДБ=-1). Инструментальные данные: УЗИ - ультразвуковые признаки увеличения размеров головки ПЖ, выраженных диффузных изменений паренхимы ПЖ, блока Вирсунгова протока на уровне терминального отдела, холецистолитиаза. Детально: ПЖ - размеры увеличены (ДДБ=-2), головка - 80 мм (ДДБ=-2), тело - 20 мм, хвост - 30 мм, эхогенность паренхимы повышена (ДДБ=-3), структура неоднородная, контуры неровные, четкие; панкреатолитов (ДДБ=-2) в ПЖ нет; в паренхиме головки в проекции терминального отдела Вирсунгова протока определяется 2 неправильной формы кистозных образования, вероятно связанных с протоком, размерами до 12 мм, с неоднородным содержимым (ДДБ=+4). Вирсунгов проток расширен до 10 мм, неизвитой (ДДБ=-1), без вирсунголитов (ДДБ=-2); Печень - правая доля 140 мм, левая доля 45 мм, контуры ровные, четкие, структура однородная, эхогенность обычная, край закруглен, сосудистый рисунок обычный, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена 10 мм, в 3 сегменте единичное гипоэхогенное образование (ДДБ=-4), холедох не расширен, 5 мм, стенки обычной толщины (ДДБ=+2), содержимое однородное (ДДБ=+1), по протяженности прослеживается до впадения в двенадцатиперстную кишку (ДДБ=+2), желчный пузырь обычной формы, нормальных размеров (ДДБ=+2), стенка нормальной толщины, однородной структуры, содержимое - несколько мелких, подвижных конкрементов до 3-4 мм; регионарной лимфаденопатии (ДДБ=+4) в проекции панкреатодуоденальной зоны нет, воротно-брыжеечное соединение по латеральному контуру прилежит к описанным изменениям головки ПЖ (ДДБ=-7). ФГДС: Катаральный гастрит. Эрозии желудка. Бульбит. Эрозии луковицы ДПК. Дуодено-гастральный рефлюкс. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, содержит единичные плоские эрозии (ДДБ=-4). Лимфангиэктазий в ДПК не обнаружено (ДДБ=-1).

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета дифференциально-диагностических баллов (таблица 3), сумма которых составила «-13», сделали вывод о наличии у больного рака ПЖ с вероятностью ошибки в 5%. 28.03.2008 больному произведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. По результатам ПГИ удаленного блока органов имела место внутрипротоковая цистаденокарцинома ПЖ.

Таблица 3
Название признака	Значение признака	ДДБ	р
1. Количество эрозий в двенадцатиперстной кишке по данным ФЭГДС	единичные	-4	0,032
2. Наличие камней в просвете Вирсунгова протока поджелудочной железы по данным УЗИ	нет	-2	0,0002
3. Наличие регионарной лимфаденопатии в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ	нет	+4	0,00001
4. Наличие панкреатолитов в паренхиме поджелудочной железы по данным УЗИ	нет панкреатолитов	-2	0,0002
5. Вовлечение в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ	вовлечены	-7	0,0001
6. Эхогенность поджелудочной железы по данным УЗИ	повышена	-3	0,0005
7. Толщина стенок холедоха по данным УЗИ	нормальная	+2	0,003
8. Размеры желчного пузыря по данным УЗИ	нормальные	+2	0,005
9. Уровень С-пептида в крови по данным ИФА, нг/мл	1,33	+2	0,044
10. Размеры поджелудочной железы по данным УЗИ	увеличены	-2	0,033
11. Возраст, годы	51	-l	0,0001
12. Наличие кист в паренхиме поджелудочной железы по данным УЗИ	есть	+4	0,007
13. Уровень общего билирубина в крови, мкмоль/л	49,39	-2	0,049
14. Активность аланинаминотрансферазы, ед.	63,9	+1	0,00008
15. Протяженность холедоха по данным УЗИ	прослеживается до впадения в ДПК	+2	0,008
16. Наличие лимфангиэктазий в ДПК по данным ФЭГДС	нет	-1	0,005
17. Пожелтение кожных покровов по данным осмотра	нет	+1	0,01
18. Характер содержимого холедоха по данным УЗИ	однородное	+1	0,044
19. Наличие образований в печени по данным УЗИ	гипоэхогенное	-4	0,008
20. Активность аспартатаминотрансферазы, ед.	36,5	0	0,008
21. Уровень триглицеридов в крови, ммоль/л	признак не известен	-	0,07
22. Избитость Вирсунгова протока поджелудочной железы по данным УЗИ	неизвитой	-1	0,01
23. Уровень опухолевого маркера С А-19-9, ед./мл	205	-1	0,0008
24. Активность щелочной фосфатазы в крови, ед.	354,7	-1	0,019
25. Активность гаммаглутамилтранспептидазы, ед.	48,1	+1	0,029
26. Размеры головки поджелудочной железы по данным УЗИ, мм	80	-2	0,002
ИТОГО:		-13

Пример 3. История болезни №36. Больная И., 36 лет (таблица №4) (ДДБ=+4), обследована при поступлений в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии 27.11.07. Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, постоянного характера, купирующиеся спазмолитиками, тошноту, рвоту, отрыжку желчью, дискомфорт в животе. Из анамнеза: вышеприведенные жалобы отмечает на протяжении 2 месяцев. Лечилась по месту жительства по поводу ХП ферментными препаратами, инфузионной терапией со спазмолитиками, фамотидином с симптоматическим улучшением. 5.12.2007 обратилась в Центр. Объективно: рост 158 см, вес 61,6 кг, индекс массы тела (ИМТ)=24,68 кг/м². При осмотре общее состояние умеренной тяжести, кожные покровы обычной окраски (ДДБ=+1). Пальпаторно - болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень 11·9·8 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальный дискомфорт в зоне Шоффара, точке Де Жардена, зоне Губергрица-Скульского. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,16 млн., лейк. 7,4 тыс., тромб. 597 тыс., СОЭ 7 мм/ч, билирубин общий 8,8 мкмоль/л (ДДБ=+1), АЛТ 28 Ед (ДДБ=+1), ACT 19 Ед (ДДБ=+1), общий белок 66 г/л, амилаза крови 59 Ед, щелочная фосфатаза 241 Ед (ДДБ=-1), ГГТ 32 Ед (ДДБ=+1), уровень С-пептида 2,31 нг/мл (ДДБ=+1), триглицеридов 1,28 ммоль/л (ДДБ=+2). Инструментальные данные: УЗИ - ультразвуковые признаки выраженных диффузных изменений, панкреатовирсунголитиаза, дилатации Вирсунгова протока, кист ПЖ (вероятно кистозная трансформация мелких протоков), диффузных изменений печени. Детально: ПЖ - размеры увеличены (ДДБ=-2), головка - 60 мм (ДДБ=-2), тело - 38 мм, хвост - 38 мм, эхогенность паренхимы понижена (ДДБ=+2), структура неоднородная, контуры неровные, нечеткие; панкреатолитиаз (в паренхиме конкременты до 10 мм) (ДДБ=+11); в крючковидном отростке головки ПЖ определяется кистозное тонкостенное образование с однородным содержимым, имеющее связь с протоковой системой (ретенционная киста) (ДДБ=+4). Вирсунгов проток расширен до 10 мм, неизвитой (ДДБ=-1), содержит несколько вирсунголитов до 7 мм в виде цепочки (ДДБ=+14); Печень - правая доля 142 мм, левая доля 48 мм, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, эхогенностъ обычная, край острый, сосудистый рисунок обычный, внутрипеченочные желчные протоки расширены, воротная вена 13 мм, холедох расширен до 8 мм, стенки обычной толщины (ДДБ=+2), содержимое однородное (ДДБ=+1), по протяженности прослеживается до интрапанкреатической части (ДДБ=-3), желчный пузырь обычной формы, нормальных размеров (ДДБ=+2), стенка нормальной толщины, однородной структуры, содержимое - однородное; регионарной лимфаденопатии (ДДБ=+4) и вовлечения сосудов в патологический процесс (ДДБ=+2) в проекции панкреатодуоденальной зоны нет. ФГДС: Катаральный гастрит. Бульбит. Эрозии луковицы ДНК. Дуоденогастральный рефлюкс. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, в постбульбарных отделах ДПК слизистая с множественными мелкоточечными эрозиями, покрытыми фибрином белого цвета (ДДБ=+8).

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета дифференциально-диагностических баллов (таблица 4), сумма которых составила «+54», сделали вывод о наличии у больной ХП с вероятностью ошибки в 1%. 5.12.2007 больной произведена медиальная резекция ПЖ с концепетлевым панкреатоэнтероанастомозом. По результатам ПГИ ПЖ имел место индуративный панкреатит.

Таблица 4
Название признака	Значение признака	ДДБ	p
1. Количество эрозий в двенадцатиперстной кишке по данным ФЭГДС	множественные	+8	0,032
2. Наличие камней в просвете Вирсунгова протока поджелудочной железы по данным УЗИ	есть	+14	0,0002
3. Наличие регионарной лимфаденопатии в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ	нет	+4	0,00001
4. Наличие панкреатолитов в паренхиме поджелудочной железы по данным УЗИ	есть панкреатолиты	+11	0,0002
5. Вовлечение в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ	не вовлечены	+2	0,0001
6. Эхогенность поджелудочной железы по данным УЗИ	понижена	+2	0,0005
7. Толщина стенок холедоха по данным УЗИ	нормальная	+2	0,003
8. Размеры желчного пузыря по данным УЗИ	нормальные	+2	0,005
9. Уровень С-пептида в крови по данным ИФА, нг/мл	2,31	+1	0,044
10. Размеры поджелудочной железы по данным УЗИ	увеличены	-2	0,033
11. Возраст, годы	36	+4	0,0001
12. Наличие кист в паренхиме поджелудочной железы по данным УЗИ	есть	+4	0,007
13. Уровень общего билирубина в крови, мкмоль/л	8,8	+1	0,049
14. Активность аланинаминотрансферазы, ед.	28	+1	0,00008
15. Протяженность холедоха по данным УЗИ	прослеживается до интрапанкреатической части	-3	0,008
16. Наличие лимфангиэктазий в ДНК по данным ФЭГДС	признак не известен	-	0,005
17. Пожелтение кожных покровов по данным осмотра	нет	+1	0,01
18. Характер содержимого холедоха по данным УЗИ	однородное	+1	0,044
19. Наличие образований в печени по данным УЗИ	нет образований	+1	0,008
20. Активность аспартатаминотрансферазы, ед	19	+1	0,008
21. Уровень триглицеридов в крови, ммоль/л	1,28	+2	0,07
22. Извитость Вирсунгова протока поджелудочной железы по данным УЗИ	неизвитой	-1	0,01
23. Уровень опухолевого маркера СА-19-9, ед./мл	признак не известен	-	0,0008
24. Активность щелочной фосфатазы в крови, ед.	241	-1	0,019
25. Активность гаммаглутамилтранспептидазы, ед.	32	+1	0,029
26. Размеры головки поджелудочной железы по данным УЗИ, мм	60	-2	0,002
ИТОГО:		+54

Пример 4. История болезни №46130. Больная Р., 40 лет (таблица 5) (ДДБ=+4), обследована при поступлении в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии 15.09.08. Жалобы: на умеренные боли опоясывающего характера, возникающие в ответ на прием животных жиров, свинины, купирующиеся спазмолитиками, дискомфорт в животе, потерю в весе 5 кг/мес, неустойчивый стул. Из анамнеза: вышеприведенные жалобы отмечает на протяжении последних 2 месяцев. Лечилась в домашних условиях противоязвенными травяными сборами с кратковременным эффектом. 15.09.2008 обратилась в Центр. Объективно: рост 161 см, вес 58,3 кг, индекс массы тела (ИМТ)=22,49 кг/м². При осмотре общее состояние умеренной тяжести, кожные покровы обычной окраски (ДДБ=+1). Пальпаторно - болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Печень 10·9·9 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется выраженная болезненность в зоне Шоффара, точке Де Жардена, зоне Губергрица-Скульского. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,56 млн., лейк. 4,8 тыс., тромб. 259 тыс., СОЭ 9 мм/ч, билирубин общий 10,1 мкмоль/л (ДДБ=+1), АЛТ 7,2 Ед (ДДБ=+1), ACT 15,9 Ед (ДДБ=+1), общий белок 71,9 г/л, амилаза крови 260,7 Ед, щелочная фосфатаза 39 Ед (ДДБ=+1), ГГТ 17 Ед (ДДБ=+1), уровень С-пептида 0,46 нг/мл (ДДБ=+6). Инструментальные данные: УЗИ - ультразвуковые признаки выраженных диффузных изменений ПЖ, умеренного гастростаза. Детально: ПЖ - размеры нормальные (ДДБ=+5), головка - 22 мм (ДДБ=+1), тело - 9 мм, хвост -17 мм, эхогенность паренхимы понижена (ДДБ=+2), структура неоднородная, контуры ровные, четкие; панкреатолитов (ДДБ=-2), кист в паренхиме нет (ДДБ=-2). Вирсунгов проток не расширен, 2 мм, неизвитой (ДДБ=-1), вирсунголитов нет (ДДБ=-2); Печень - правая доля 106 мм, левая доля 43 мм, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, эхогенность обычная, край острый, сосудистый рисунок обычный, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена 10 мм, в 7 сегменте гипоэхогенное образование 32·27 мм (ДДБ=-4), холедох не расширен, 3 мм, стенки обычной толщины (ДДБ=+2), содержимое однородное (ДДБ=+1), по протяженности прослеживается до впадения в ДПК (ДДБ=+2), желчный пузырь обычной формы, нормальных размеров (ДДБ=+2), стенка нормальной толщины, однородной структуры, содержимое - однородное; регионарной лимфаденопатии (ДДБ=+4) и вовлечения сосудов в патологический процесс (ДДБ=+2) в проекции панкреатодуоденальной зоны нет. ФГДС: Катаральный гастрит. Бульбит. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, эрозий (ДДБ=0) и лимфангиэктазий (ДДБ=-1) нет.

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета дифференциально-диагностических баллов (таблица 5), сумма которых составила «+25», сделали вывод о наличии у больной ХП с вероятностью ошибки в 1%. 19.09.2008 больной произведена эндоскопическая паппилотомия большого дуоденального сосочка (ЭПТ БДС). В результате болевой синдром, обусловленный панкреатитом, был купирован.

Таблица 5
Название признака	Значение признака	ДДБ	р
1. Количество эрозий в двенадцатиперстной кишке по данным ФЭГДС	отсутствуют	0	0,032
2. Наличие камней в просвете Вирсунгова протока поджелудочной железы по данным УЗИ	нет	-2	0,0002
3. Наличие регионарной лимфаденопатии в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ	нет	+4	0,00001
4. Наличие панкреатолитов в паренхиме поджелудочной железы по данным УЗИ	нет панкреатолитов	-2	0,0002
5. Вовлечение в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ	не вовлечены	+2	0,0001
6. Эхогенность поджелудочной железы по данным УЗИ	понижена	+2	0,0005
7. Толщина стенок холедоха по данным УЗИ	нормальная	+2	0,003
8. Размеры желчного пузыря по данным УЗИ	нормальные	+2	0,005
9. Уровень С-пептида в крови по данным ИФА, нг/мл	0,46	+6	0,044
10. Размеры поджелудочной железы по данным УЗИ	нормальные	+5	0,033
11. Возраст, годы	40	+4	0,0001
12. Наличие кист в паренхиме поджелудочной железы по данным УЗИ	нет	-2	0,007
13. Уровень общего билирубина в крови, мкмоль/л	10,1	+1	0,049
14. Активность аланинаминотрансферазы, ед.	7,2	+1	0,00008
15. Протяженность холедоха по данным УЗИ	прослеживается до впадения в ДПК	+2	0,008
16. Наличие лимфангиэктазий в ДПК (ФЭГДС)	нет	-1	0,005
17. Пожелтение кожных покровов по данным осмотра	нет	+1