Способ профилактики стеноза лобно-носового соустья при хирургическом лечении хронического фронтита

Способ профилактики стеноза лобно-носового соустья при хирургическом лечении хронического фронтита

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Может быть использовано для лечения хронических воспалительных поражений лобных пазух, сопровождающихся сужением лобно-носового соустья.

Известен «Способ эндоскопического эндоназального вскрытия лобной пазухи с пластикой искусственного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом с латеральной и верхней стенок полости носа», патент RU №2187259 C1, МПК 7 A61B 17/24, публикация 2002.08.20.

Сущность способа заключается в том, что П-образным разрезом с основанием на латеральной стенке полости носа впереди средней носовой раковины на уровне нижней границы agger nasi и продолжающимся на верхнюю стенку носа на 5-7 мм выкраивают слизисто-надкостничный лоскут шириной 15 мм, который используют для пластики искусственного отверстия лобной пазухи после эндоназального вскрытия лобной пазухи с использованием жесткого эндоскопа Hopkins диаметром 4 мм, углом зрения 0 и 30 град. Способ осуществляется следующим образом. С использованием жесткого эндоскопа Hopkins диаметром 4 мм, углом зрения 0 или 30 град скальпелем производят П-образный разрез слизистой оболочки и надкостницы, основание которого расположено на латеральной стенке полости носа перед средней носовой раковиной таким образом, что задняя "ножка" разреза начинается от места прикрепления переднего конца средней носовой раковины, а передняя "ножка" разреза находится на расстоянии 15 мм от задней на уровне нижнего края agger nasi. Разрез продолжают с латеральной стенки полости носа на верхнюю стенку на 5-7 мм. Распатором Киллиана производят отсепаровку слизисто-надкостничного лоскута от костной основы латеральной и верхней стенок полости носа, а также отсепаровывают слизистую оболочку и надкостницу от латеральной стенки переднего отдела среднего носового хода, верхней трети processus uncinatus и откидывают его верхнюю часть книзу. В апертуру лобной пазухи вводят пуговчатый зонд для ориентировки в момент эндоназального вскрытия лобной пазухи. Острой ложкой, прямым выкусывателем Блексли, удаляют переднюю стенку лобной апертуры и вскрывают ячейки agger nasi. Это дает возможность хорошей визуализации несколько расширенной апертуры лобной пазухи. Долотом или бором сносят лобно-носовой костный массив по направлению кпереди от апертуры лобной пазухи на глубину 10-15 мм в зависимости от степени его развития. Размер созданного отверстия 10-15 мм в диаметре, что дает возможность оптического контроля за состоянием всех стенок лобной пазухи во время операции и в отдаленном периоде, для увеличения угла хирургического действия в пазухе. По окончании операции слизисто-надкостничный лоскут помещают на область дефекта костной ткани, причем его верхняя часть доходит до уровня слизистой оболочки лобной пазухи, что исключает возможность оставления дефекта слизистой оболочки в операционной ране.

Недостатками метода являются:

1) недостаточный обзор всех отделов лобной пазухи и исключение возможности манипуляций в них при проведении операции, что не позволяет в большинстве случаев ее адекватно санировать;

2) пластика лобно-носового соустья данным способом невозможна при повторных операциях, когда имеются рубцовые изменения тканей соустья и полости носа;

3) отсутствие дренажной трубки лобной пазухи в ряде случаев приводит к рецидиву воспаления в ней;

4) не используются методы улучшения трофики, очищения и стабилизации клеточных мембран слизистой оболочки лобной пазухи и лобно-носового соустья;

5) в послеоперационном периоде не производится визуальный контроль заживления слизистой оболочки лобной пазухи.

Наиболее близким по сущности является способ лечения хронических фронтитов, предложенный А.Г.Волковым (Волков А.Г. Лобные пазухи. - Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 2000. С.304-305), заключающийся в том, что выполняют вскрытие и ревизию лобной пазухи. Формирование лобно-носового соустья производится тщательно, сглаживая малейшие неровности на костной поверхности, для того, чтобы обеспечить плотное прилегание трансплантата к стенкам соустья. Диаметр сформированного лобно-носового соустья должен быть не более 6-7 мм и одинакового просвета на всем протяжении. После того как соустье сформировано, пазуху тщательно промывают теплым физиологическим раствором, удаляя все костные отломки, вплоть до мельчайших.

По окончании формирования лобно-носового соустья на тефлоновую дренажную трубку необходимого диаметра насаживают отрезок заготовленной заранее трупной лиофилизированной бедренной артерии, по диаметру равной диаметру трубки. Общая длина сосудистого протеза на тефлоновой трубке, в зависимости от протяженности лобно-носового соустья, составляет 20-25 мм. Артерию насаживают на тефлоновую трубку так, чтобы ее верхний отдел выступал над поверхностью трубки на 5-10 мм. На проксимальной части сосудистого протеза ножницами делали 3-4 насечки вертикально книзу длиной 5-10 мм. Затем тефлоновую дренажную трубку с укрепленным на ней сосудистым протезом, составляющими комбинированную дренажную трубку, через нос вводят в сформированное лобно-носовое соустье и тщательно укладывают в нем. Верхний отдел комбинированной дренажной трубки с сосудистым протезом расправляют в устье образованного соустья, а разрезанные края сосуда, сосудистые полоски - «лепестки» воронкообразно разводят в стороны. Пазуху тщательно осушают. Укрепив тефлоновую трубку с сосудистым протезом в соустье, полоски сосуда - «лепестки» укладывают на стенку устья сформированного лобно-носового соустья. В результате этих манипуляций верхний конец тефлоновой трубки длиной 2-3 мм выступает в просвет пазухи. Края сосудистых полосок обрабатывают тканевым клеем, укладывают на стенки устья и прижимают на 2-3 минуты. Такая фиксация тканевой части комбинированной дренажной трубки обеспечивает ее стабильное положение в соустье на длительное время и служит для улучшения оттока, предотвращая застаивание раневого отделяемого в нижних отделах пазухи, а также для предупреждения зарастания вновь сформированного лобно-носового соустья. Дистальный отдел тефлоновой трубки выводится в преддверье носа и фиксируется шелковой нитью.

В послеоперационном периоде пазуху промывают растворами антисептиков и антибиотиков направленного действия. Швы с раны снимают на 7-8 день после операции. При уменьшении экссудации на 8-10 день после операции тефлоновую дренажную трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Оставшаяся часть тефлоновой дренажной трубки находится в полости носа не менее 28-35 дней после операции, до окончания эпителизации лобно-носового соустья.

Недостатками метода являются:

1) не используются методы улучшения трофики, очищения и стабилизации клеточных мембран слизистой оболочки лобной пазухи и лобно-носового соустья;

2) в послеоперационном периоде не производится визуальный контроль за заживлением слизистой оболочки лобной пазухи;

3) нет возможности орошения непосредственно области сформированного лобно-носового соустья лекарственными средствами;

4) в данном методе применяется трупный трансплантат, при этом имеется вероятность передачи различных инфекций и реакций гистонесовместимости.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности и уменьшении травматичности хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний лобной пазухи, сопровождаемых сужением лобно-носового канала, улучшении функциональных результатов, сокращении сроков реабилитации прооперированных больных и профилактики рецидива заболевания.

Поставленная задача достигается способом профилактики стеноза лобно-носового соустья при хирургическом лечении хронического фронтита, включающим вскрытие, ревизию и промывание лобной пазухи, формирование лобно-носового соустья, введение дренажа. Дренаж имеет разрезы на проксимальном конце, для образования лепестков, которые воронкообразно разводят в стороны, при этом верхний конец дренажа выступает в просвет пазухи. Дистальный отдел дренажа выводят в преддверье носа и фиксируют. В послеоперационном периоде пазуху промывают растворами антисептиков и антибиотиков. При уменьшении экссудации дренажную трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Оставшуюся часть дренажной трубки удаляют по окончании эпителизации лобно-носового соустья.

Выполняют трепанацию кости передней стенки пазухи с ее вскрытием диаметром 7 мм. Через трепанационное отверстие в пазуху вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой, с углом 30° и 70°. После ревизии и промывания пазухи через естественное соустье в полость носа проводят изогнутый пуговчатый металлический зонд в средний носовой ход. Далее риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой оптикой вводят в полость носа, в среднем носовом ходе идентифицируют металлический зонд и по нему естественное соустье лобной пазухи. При помощи серповидного скальпеля и щипцов Блэксли удаляют верхнюю часть крючковидного отростка, затем, повернув торец эндоскопа с углом обзора 30° кверху, идентифицируют дно клетки agger nasi, вскрывают ее полость, удаляют нижнюю и заднюю стенки, вскрывают и удаляют решетчатую буллу, удаляют патологическое содержимое из клеток решетчатого лабиринта. Формируют лобно-носовое соустье диаметром 7 мм. В случае повторного вмешательства производят идентификацию имеющегося соустья по металлическому пуговчатому зонду, введенному через лобную пазуху в полость носа и под контролем эндоскопа проводят его расширение до 7 мм путем иссечения полипозной и рубцовой ткани, в случае костного стеноза соустья его расширяют.

В качестве дренажа используют силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6,0 мм. В манжете силиконовой трубки выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями в количестве 15-20 штук диаметром 1 мм. На проксимальном конце трубки делают 4 разреза по направлению к манжете длиной 5 мм. Трубку устанавливают в лобно-носовое соустье так, чтобы верхний конец трубки длиной 3-5 мм выступал в просвет пазухи, а перфорированная манжета плотно прилегала к поверхности сформированного раневого канала соустья. Дистальный отдел силиконовой трубки и выводной канал манжеты выводят в преддверье носа и фиксируют. Пазуху промывают физиологическим раствором, осушают, рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде проводят ежедневное, начиная со вторых суток, промывание пазухи через силиконовую трубку теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, после этого остатки раствора удаляют электроотсосом. Пазуху через дренажную трубку заполняют перфтораном в объеме 10 мл. Проводят промывание лобно-носового канала соустья 5 мл перфторана, который подают через выводной канал перфорированной манжеты. Введение перфторана в пазуху и промывание лобно-носового канала проводят ежедневно в течение 14 дней. При уменьшении экссудации на 7 день после операции через дренажную трубку в пазуху вводят фиброскоп диаметром 4 мм и оценивают состояние пазухи, после этого силиконовую трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. На 14 день при первичной операции оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, при полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают, при повторной операции дренирование и промывание пазухи и лобно-носового канала перфтораном проводят не менее 21 дня, оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, если эпителизация не наступила, то по введенному в пазуху фиброскопу в носо-лобное соустье устанавливают новую силиконовую трубку и промывание перфтораном продолжают еще 7 дней.

Новизна изобретения

- Выполняют трепанацию кости передней стенки пазухи с ее вскрытием диаметром 7 мм. Через трепанационное отверстие в пазуху вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой, с углом 30° и 70°. Доступ является малоинвазивным и достаточным для свободных манипуляций во всех отделах пазухи и лобно-носового соустья с помощью эндоскопа. Это упрощает удаление патологически измененной слизистой оболочки, казеозных и грибковых масс, что сокращает длительность и сложность оперативного вмешательства и его травматичность.

- После ревизии и промывания пазухи через естественное соустье в полость носа проводят изогнутый пуговчатый металлический зонд в средний носовой ход. Далее риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой оптикой вводят в полость носа, в среднем носовом ходе идентифицируют металлический зонд и по нему естественное соустье лобной пазухи. При помощи серповидного скальпеля и щипцов Блэксли удаляют верхнюю часть крючковидного отростка, затем, повернув торец эндоскопа с углом обзора 30° кверху, идентифицируют дно клетки agger nasi, вскрывают ее полость, удаляют нижнюю и заднюю стенки, вскрывают и удаляют решетчатую буллу, удаляют патологическое содержимое из клеток решетчатого лабиринта. Формируют лобно-носовое соустье диаметром 7 мм. Введение в лобно-носовое соустье в средний носовой ход пуговчатого зонда позволяет быстро его идентифицировать и расширить из полости носа.

- В случае повторного вмешательства производят идентификацию имеющегося соустья по металлическому пуговчатому зонду, введенному через лобную пазуху в полость носа, и под контролем эндоскопа проводят его расширение до 7 мм путем иссечения полипозной и рубцовой ткани, в случае костного стеноза соустья его расширяют.

- В качестве дренажа используют силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6,0 мм. В манжете силиконовой трубки выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями в количестве 15-20 штук диаметром 1 мм. На проксимальном конце трубки делают 4 разреза по направлению к манжете длиной 5 мм. Трубку устанавливают в лобно-носовое соустье так, чтобы верхний конец трубки длиной 3-5 мм выступал в просвет пазухи, а перфорированная манжета плотно прилегала к поверхности сформированного раневого канала соустья. Дистальный отдел силиконовой трубки и выводной канал манжеты выводят в преддверье носа и фиксируют. Силиконовая трубка выполнена из биоинертного материала, который обладает низкой адгезией, что повышает ее дренажные свойства. В отличие от трубок, имеющих в составе биологические ткани, она не представляет опасности переноса различных инфекций и реакций гистонесовместимости. Область манжеты располагается в просвете лобно-носового соустья, которое орошается перфтораном через сформированные в манжете отверстия.

- Пазуху промывают физиологическим раствором, осушают, рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде проводят ежедневное, начиная со вторых суток, промывание пазухи через силиконовую трубку теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, после этого остатки раствора удаляют электроотсосом. Пазуху через дренажную трубку заполняют перфтораном в объеме 10 мл. Проводят промывание лобно-носового канала соустья 5 мл перфторана, который подают через выводной канал перфорированной манжеты. Введение перфторана в пазуху и промывание лобно-носового канала проводят ежедневно в течение 14 дней. Применение силиконовой трубки для эндотрахеальной интубации с манжетой, имеющей выводной канал, позволяет подавать перфторан раздельно в пазуху и непосредственно на раневую поверхность лобно-носового соустья, что сокращает сроки эпителизации и улучшает результаты лечения. Применение перфторана улучшает питание тканей лобно-носового соустья, ускоряет эпителизацию.

- При уменьшении экссудации на 7 день после операции через дренажную трубку в пазуху вводят фиброскоп диаметром 4 мм и оценивают состояние пазухи и после этого силиконовую трубку отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Это позволяет провести контроль за течением репаративных процессов в лобной пазухе и лобно-носовом соустье.

- На 14 день при первичной операции оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, при полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают, при повторной операции дренирование и промывание пазухи и лобно-носового канала перфтораном проводят не менее 21 дня, оставшуюся часть силиконовой трубки удаляют и проводят визуальный контроль за репаративными процессами через фиброскоп, если эпителизация не наступила, то по введенному в пазуху фиброскопу в носо-лобное соустье устанавливают новую силиконовую трубку и промывание перфтораном продолжают еще 7 дней. Выполнение визуального контроля позволяет повысить качество оперативного вмешательства, правильно выбрать тактику лечения и предотвратить осложнения послеоперационного периода.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся:

- в выполнении малоинвазивного доступа, обеспечивающего свободную манипуляцию во всех отделах пазухи и лобно-носового соустья;

- в сокращении длительности, сложности и травматичности оперативного вмешательства;

- в восстановлении дренажной и вентиляционной функции пазухи за счет ускорения эпителизации, восстановления и стимуляции мукоцилиарного транспорта, улучшения реологических свойств секрета слизистой оболочки полости носа и лобной пазухи, при орошении раневой поверхности и заполнении пазухи перфтораном;

- в предотвращении опасности инфицирования и гистонесовместимости;

- в визуальном контроле за репаративными процессами в лобной пазухе, а после удалении дренажной трубки в лобно-носовом соустье, что позволяет выбрать оптимальные сроки лечения и своевременно регулировать терапию;

- в сокращении сроков лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.

Перфторан обладает газотранспортными, мембраностабилизирующими и сорбционными свойствами, химически инертен и в организме не метаболизируется. Рекомендован для местного применения при лаваже легких, промывании гнойных ран, брюшной полости. (Инструкция по медицинскому применению, утверждена Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России 24.12.02, Р.001962/01-2002). Это позволяет улучшить питание тканей лобно-носового соустья, ускоряет эпителизацию.

Воздействуя на слизистую оболочку пазухи и соустья, перфторан позволяет получить новый результат - восстановление дренажной и вентиляционной функции пазухи за счет ускорения эпителизации, восстановления и стимуляции мукоцилиарного транспорта, противоотечного эффекта на слизистую оболочку пазухи, улучшения реологических свойств секрета слизистой оболочки полости носа и лобной пазухи.

Перфторан представляет собой эмульсию гидрофобной жидкости перфторуглерода, обладающей способностью к газообмену, в гидрофильной жидкости; при этом частички эмульсии сопоставимы с размерами фагоцитов и могут ими фагоцитироваться с образованием доброкачественных гранулем, препятствующих развитию избыточных соединительно-тканных сращений в области лобно-носового соустья.

Способ поясняется чертежом.

На чертеже показана силиконовая трубка, используемая для дренажа в предлагаемом способе. Силиконовая трубка 1 для эндотрахеальной интубации имеет манжету 2 фирмы «Портекс» с выводным каналом 3. Наружный диаметр трубки 1 составляет 6,0 мм. В манжете 2 силиконовой трубки 1 выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями 4 в количестве 15-20 штук диаметром 1 мм. На проксимальном конце трубки 1 делают 4 разреза 5 по направлению к манжете длиной 5 мм. Силиконовая трубка предложенной конструкции позволяет раздельно подавать перфторан через трубку 1 и проксимальный ее конец и через выводной канал 3 и перфорационные отверстия 4 в манжете 2.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного хроническим гнойным фронтитом проводят следующее лечение. После сбора анамнеза, осмотра, рентгенологического обследования и эндоскопического осмотра полости носа под общим обезболиванием выполняют разрез кожи и мягких тканей до кости по медиальному краю брови размером 3-4 см. Далее с помощью тканевого распатора обнажают кость передней стенки лобной пазухи на протяжении 2 см. На ткани накладывают лирообразный ранорасширитель. Долотом или бором выполняется трепанация кости передней стенки пазухи до ее вскрытия диаметром 7 мм. Через трепанационное отверстие в пазуху вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой с углом 30° и 70°. Оценивают состояние ее слизистой оболочки во всех отделах. При помощи микрощипцов, ложек и электроотсоса удаляют патологическое содержимое, например гной, слизь, кровь. Удаляют ткани, например полипы, кисты, грануляции. После этого пазуха промывается большим объемом, например 200 мл, теплого физиологического раствора с одновременной его аспирацией электроотсосом. С целью гемостаза и уменьшения отека слизистой оболочки пазухи производят ее анемизацию путем закладывания в просвет пазухи марлевой турунды с 0,1% нафтизином в объеме 0,5 мл. Под контролем риноскопа фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с боковой оптикой с углом 30° или 70° проводят осмотр естественного соустья пазухи, при необходимости удаляют патологические ткани в его области, например полипы, грануляции, рубцы. Через естественное соустье в полость носа проводят изогнутый пуговчатый металлический зонд в средний носовой ход. Далее риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой оптикой вводят в полость носа, в среднем носовом ходе идентифицируют металлический зонд и по нему естественное соустье лобной пазухи. При помощи серповидного скальпеля и щипцов Блэксли удаляют верхнюю часть крючковидного отростка. Затем, повернув торец эндоскопа 30° кверху, идентифицируют дно клетки agger nasi, щипцами Блэксли вскрывают ее полость, удаляя нижнюю и заднюю стенки. Далее щипцами Блэксли вскрывается и удаляется решетчатая булла, удаляется патологическое содержимое из клеток решетчатого лабиринта.

При помощи бора или костной ложки сглаживают малейшие неровности на костной поверхности расширенного лобно-носового соустья, для того чтобы обеспечить плотное прилегание дренажа к стенкам соустья. Диаметр сформированного лобно-носового соустья должен быть 7 мм и одинакового просвета на всем протяжении.

В случае повторного вмешательства производится идентификация имеющегося соустья по металлическому пуговчатому зонду, введенному через лобную пазуху в полость носа, и под контролем эндоскопа проводится его расширение до 7 мм путем иссечения полипозной и рубцовой ткани щипцами Блэксли. В случае костного стеноза соустья оно расширяется кпереди костной ложкой и долотом. Формируется лобно-носовое соустье диаметром 7 мм с гладкими краями.

Функцию дренажной трубки выполняет силиконовая трубка 1 для эндотрахеальной интубации с манжетой 2 фирмы «Портекс» размером 6,0 мм.

В манжете 2 силиконовой трубки 1 для эндотрахеальной интубации фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6 мм выполняют перфорацию во всех направлениях отверстиями диаметром 1 мм, в количестве 15-20 штук.

Проксимальную часть трубки укорачивают таким образом, чтобы она выстояла над манжетой на 10 мм, далее на ней ножницами делают 4 разреза 5 от дистального конца трубки 1 к манжете 2 длиной 5 мм для формирования лепестков.

Затем силиконовую трубку через нос вводят в сформированное лобно-носовое соустье и тщательно укладывают в нем. Верхний отдел дренажной трубки расправляют в устье образованного соустья, а сформированные лепестки воронкообразно разводят в стороны. Пазуху тщательно осушают. Укрепив трубку 1 в соустье, лепестки укладывают на стенку устья сформированного лобно-носового соустья. В результате этих манипуляций верхний конец трубки 1 длиной 2-3 мм выступает в просвет пазухи, а перфорированная манжета 2 плотно прилегает к поверхности сформированного раневого канала соустья. Дистальный отдел дренажной трубки 1 и выводной канал 3 манжеты 2 выводятся в преддверье носа и фиксируются шелковой нитью.

Пазуху промывают физиологическим раствором, осушают. Рану ушивают послойно.

В послеоперационном периоде проводят ежедневное, начиная со вторых суток, промывание пазухи через дренажную трубку теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, после этого остатки раствора удаляют электроотсосом, производят туалет полости носа. Пазуху через дренажную трубку 1 заполняют перфтораном в объеме 10 мл, также проводят промывание лобно-носового канала 5 мл перфторана через перфорированную манжету 2 путем введения перфторана в канал 3, предназначенный для ее раздувания.

Больному назначают системную антибактериальную терапию сроком на 7 дней. Проводят туалет полости носа, при отеке слизистой оболочки закапывают деконгестанты. Швы снимают на 7-8 день после операции.

При уменьшении экссудации на 7 день после операции через дренажную трубку 1 в пазуху вводят фиброскоп диаметром 4 мм и оценивают состояние пазухи. Дренажную трубку 1 отсекают в полости носа на уровне средней носовой раковины. Оставшаяся часть дренажной трубки находится в полости носа при первичной операции 14 дней, после этого трубку извлекают и фиброскопом оценивают состояние лобно-носового канала и лобной пазухи. При полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают. Больному назначают орошение полости носа морской водой в течение 5 дней и лечение заканчивают. При повторной операции дренировании и промывание пазухи и лобно-носового канала перфтораном проводят не менее 21 дня после операции, после этого трубку извлекают и фиброскопом диаметром 4 мм оценивают состояние лобно-носового канала и лобной пазухи. При полной эпителизации слизистой оболочки соустья и пазухи дренирование прекращают. Если эпителизации не наступило, то по введенному в пазуху фиброскопу диаметром 4 мм в носо-лобное соустье устанавливают новую дренажную трубку той же конструкции в прежнее положение, дренирование и промывания перфтораном продолжают еще 7 дней.

Пример 1: больной К., 33 года, поступил в отделение с жалобами на распирающую боль в левой лобной области, затруднение носового дыхания слева. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появилось затруднение носового дыхания слева. 7-8 дней назад после переохлаждения появилась распирающая боль в левой области, периодические гнойные выделения. Повышение температуры тела до 37,5°C. Слизистая оболочка полости носа отечна и гиперемирована, слева полипозная ткань обтурирует средний и общий носовые ходы, скудный гнойный секрет. При пальпации определяется боль в проекции левой лобной пазухи.

Проведена рентгенография околоносовых пазух в носо-лобной и левой боковой проекциях, при которой выявлено тотальное затемнение левой лобной пазухи.

В срочном порядке больному под общим обезболиванием выполнен разрез мягких тканей до кости по медиальному краю левой брови размером 3 см. При помощи распатора мягкие ткани отслоены от кости. При помощи долота передняя стенка пазухи вскрыта на протяжении 7 мм. Из пазухи выделился гной под давлением в объеме 2 мл. Взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Пазуха промыта шприцом через иглу для промывания аттика теплым физиологическим раствором в объеме 20 мл, при помощи электроотсоса эвакуировано 4 мл гноя. В просвет пазухи введен торцевой риноскоп диаметром 5 мм. Слизистая оболочка пазухи отечна и гиперемирована, кровоточит при дотрагивании. Полипозная ткань на нижней стенке пазухи и в ее латеральных отделах удалена щипцами Блэксли. Пазуха промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл, который аспирирован электроотсосом. На 1 минуту в просвет пазухи заложена турунда с 0,1% нафтизином. Затем пазуха осмотрена риноскопом с оптикой 30°, при этом обнаружена и удалена полипозная ткань в латеральных отделах пазухи, в ее медиальных отделах и в области лобно-носового соустья. Далее через лобно-носовое соустье в полость носа проведен металлический пуговчатый зонд, изогнутый под углом 90°. Торцевой риноскоп диаметром 4 мм введен в правую половину носа, щипцами Блэксли из общего и среднего носового ходов удалена полипозная ткань, выявлено, что патологическим процессом средняя носовая раковина смещена медиально. В среднем носовом ходе обнаружен пуговчатый зонд. Щипцами Блэксли иссечена верхняя половина крючковидного отростка. Выявлено, что часть решетчатого пузыря разрушена полипозным процессом. Щипцами Блэксли удалены его остатки.

Затем в полость носа введен риноскоп с углом обзора 30° и повернут торцом кверху, щипцами Блэксли вскрыта клетка agger nasi, удалена нижняя и задняя стенки. Удалены остатки полипозной ткани из лобно-носового соустья. За счет этого расширено лобно-носовое соустье до 5 мм, с помощью костной ложки соустье расширено до 7 мм.

Силиконовую трубку для эндотрахеальной интубации с манжетой фирмы «Портекс» с наружным диаметром 6 мм перфорировали инъекционной иглой во всех направлениях, сделано 15 отверстий диаметром 1 мм. Ножницами укорочен проксимальный отдел силиконовой трубки до расстояния, равного 10 мм до манжеты, далее на ней ножницами выполнено 4 разреза от проксимального конца к манжете длиной 5 мм. Сформированную дренажную трубку через нос под контролем эндоскопа по металлическому пуговчатому зонду вводят таким образом, чтобы проксимальный отдел с разрезами вошел в пазуху, а манжета с отверстиями соответствовала сформированному лобно-носовому соустью. Разрезанные края трубки воронкообразно развели в стороны, предварительно их переразогнув с усилием, чтобы придать им нужную форму. Пазуху промыли физиологическим раствором 100 мл и осушили электроотсосом. Дистальный отдел дренажной трубки и выводной канал манжеты вывели в преддверье носа, прошили и фиксировали шелковой нитью вокруг головы. Рана в области медиального края брови ушита кетгутом. Наложены швы на кожу атравматичной нитью. На швы наложена асептическая повязка.

Больному назначены внутривенные инъекции цефтриаксона по 2,0 в/м 2 раза в день.

На следующий день снята повязка. Рана обработана спиртовым раствором хлоргексидина. Снова наложена асептическая повязка. Осмотрена полость носа. Слизистая оболочка слева отечна, гиперемирована, удалена слизь и старые сгустки крови, фибрин. Пазуха через силиконовую трубку промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл шприцом объемом 20 мл с надетым на него полихлорвиниловым катетером, предназначенным для катетеризации подключичной вены. Вымыты сгустки крови и старая кровь с примесью гноя, в объеме 6 мл, далее пазуха через дренажную трубку заполнена перфтораном в объеме 10 мл. Шприц подключен через инъекционную иглу к каналу, предназначенному для раздувания манжеты. В манжету введено 5 мл перфторана, который через отверстия выходит из манжеты, при этом происходит промывание лобно-носового канала.

На третьи сутки после операции выполнено закапывание 0,1% нафтизина в объеме 4 капель в правую половину носа. Электроотсосом удалена слизь и фибрин из полости носа слева. После снятия асептической повязки проведена обработка швов бриллиантовым зеленым. Пазуха через силиконовую трубку промыта теплым физиологическим раствором в объеме 100 мл шприцом объемом 20 мл с надетым на него полихлорвиниловым катетером, предназначенным для катетеризации подключичной вены. Вымыта слизь около 0,5 мл, далее пазуха через силиконовую трубку заполнена перфтораном в объеме 10 мл. Шприц подключен через инъекционную иглу к каналу, предназначенному для раздувания манжеты, и в нее введено 5 мл перфторана, при этом проведено промывание лобно-носового канала.

В последующем на 4, 5 и 6 сутки проводили обработку швов бриллиантовым зеленым, промывание лобной пазухи через силиконовую трубку физиологическим раствором в объеме 100 мл с ее заполнением перфтораном в объеме 10 мл и промыванием через перфорированную манжету лобно-носового канала 5 мл перфторана.

На 7 сутки сняты швы. Послеоперационный рубец спокоен. Слизистая оболочка полости носа слева розовая, влажная, в области силиконовой трубки скудное слизистое отделяемое. В лобную пазуху через силиконовую трубку введен фиброскоп диаметром 4 мм. При осмотре определяется умеренное количество жидкого слизистого секрета вокруг «лепестков» дренажной трубки, который аспирирован через канал фиброскопа. Слизистая оболочка умеренно отечна, влажная. Имеется ее дефект на нижней стенке на протяжении 5 мм. На сохраненных участках слизистой оболочки мукоцилиарный транспорт сохранен, что определено по току капель слизи и крови, попавших на нее при исследовании. Пазуха промыта физиологическим раствором и заполнена 10 мл перфторана через силиконовую трубку при помощи шприца с надетым на него полихлорвиниловым катетером. Далее 5 мл перфторана проведено промывание лобно-носового канала через перфорированную манжету путем его введения в канал для раздувания манжеты шприцом через инъекционную иглу. Под контролем эндоскопа силиконовую трубку пересекли ножницами до входа в средний носовой ход. Канал для промывания манжеты с помощью лейкопластыря фиксировали к щеке

Антибактериальную терапию закончили.

В последующие 8, 9, 10, 11, 12, 13-е сутки проводили ежедневное заполнение лобной пазухи через силиконовую трубку при помощи шприца объемом 20 мл с присоединенным к нему полихлорвиниловым катетером для катетеризации подключичной вены 10 мл перфторана и промывание лобно-носового соустья через перфорированную манжету путем введения 5 мл перфторана через канал, предназначенный для надувания манжеты.

На 14 день после операции дренажную трубку в полости носа захватили сосудистым зажимом и извлекли через полость носа наружу. Фиброскопом диаметром 4 осмотрели лобно-носовое соустье и лобную пазуху. Лобно-носовое соустье эпителизировано полностью. Слизистая оболочка лобной пазухи розовая, влажная, чистая. Мукоцилиарный транспорт сохранен. Больной выписан к труду, с рекомендациями орошения правой половины носа морской водой спрей «Аквамарис» 3 раза в день 5 суток. В последующем рекомендовано применение орошения полости носа слева препаратом «Назонекс» 400 мкг в сутки в течение месяца.

Проведены контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Слизистая оболочка полости носа, лобно-носового соустья и левой лобной пазухи розовые, влажные, чистые. Просвет лобно-носового соустья не уменьшился. Рецидива заболевания не отмечено.

Пример 2: больной Б., 38 лет, поступил в отделение с жалобами на дискомфорт в правой лобной области, заложенность полости носа. 11 месяцев до этого перенес фронтотомию справа с наложением искусственного соустья с полостью носа справа по поводу обострения хронического гнойно-полипозного фронтоэтмоидита справа, осложненного эпидуральным абсцессом правой лобной области. После перенесенного вмешательства проводилось дренирование пазухи через соустье 5 мм силиконовой трубки в течение месяца. Дискомфорт и заложенность носа появились около 2-х недель и медленно прогрессируют.

По данным СКТ околоносовых пазух определяется утолщение слизистой оболочки правой пазухи, субтотальное ее заполнение мягкотканным образованием в виде полипозной ткани, наличие жидкости. Костный дефект передней стенки лобной пазухи размером 1×2 см, костный дефект задней стенки размером 1×0,8 см. Тотальное затемнение клеток решетчатого лабиринта, которые частично разрушены.

Слизистая оболочка носа справа отечна, средняя носовая раковина отсутствует в передних отделах. В среднем носовом ходе рубцовая и полипозная ткань. При зондировании выявлена непроходимость лобно-носового соустья.

На следующий день больному под общим обезболиванием выполнен разрез мягких тканей до кости по рубцу в области медиального края правой брови размером 3 см. При помощи распатора мягкие ткани отслоены от кости. Обнажен костный дефект в передней стенке пазухи размером 1×2 см, закрытый рубцовой тканью. В просвет пазухи введен торцевой риноскоп диаметром 5 мм. Выявлен слизисто-гнойный секрет в объеме 2 мл, аспирирован электроотсосом, взят мазок на флору и чувствительность к