Способ прогнозирования углеводного статуса у больных с патологией панкреатодуоденальной зоны при различных состояниях двенадцатиперстной кишки

Способ прогнозирования углеводного статуса у больных с патологией панкреатодуоденальной зоны при различных состояниях двенадцатиперстной кишки

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии и гастроэнтерологии, и может найти применение в прогнозировании углеводного статуса (УС) у больных с патологией панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) при различных состояниях двенадцатиперстной кишки (ДПК).

ПДЗ - давно изучаемая область, в которой одновременно сопряжена работа пищеварительного конвейера и нейроэндокринной системы. Патология ПДЗ неминуемо ведет не только к нарушению процессов транзита, переваривания и всасывания нутриентов, но и дестабилизирует энтероэндокринную ось организма, следствием чего является метаболический дисбаланс, одним из проявлений которого выступают нарушения углеводного обмена (НУО).

Наиболее распространенными среди заболеваний ПДЗ являются хронический панкреатит (ХП) и рак головки поджелудочной железы (ПЖ), заболеваемость которыми в развитых странах колеблется от 49,5 до 73,4 случая на 100 тыс. населения для ХП и от 7,9 до 8,2 случая на 100 тыс. для рака головки ПЖ.

Связь ХП с НУО изучена недостаточно хорошо. По мнению ряда авторов, НУО, развивающиеся при ХП и раке ПЖ, могут быть объединены под общим названием - сахарный диабет 3 типа (СД 3) [1]. Как правило, СД 3 возникает спустя 5 лет после начала ХП. Далее частота декомпенсации углеводного обмена (УО) при ХП приобретает линейную зависимость от времени. По данным D. Malka и др. (2000), при манифестации ХП СД диагностируется в 10% случаев, причем в 2% - инсулинзависимый СД (ИЗСД), спустя 10 лет - СД выявляется уже в 50±3% случаев, ИЗСД - в 26±3% случаев. Через 25 лет течения ХП эти показатели составляют соответственно 83±4% и 53±6%. Следовательно, почти у 80-90% больных, страдающих ХП, через 25 лет от начала заболевания велика вероятность возникновения НУО.

Рак ПЖ, так же как и ХП, довольно часто сопровождается нарушением углеводного гомеостаза. Такая связь до сих пор остается не совсем понятной, хотя было замечено, что проявление СД может быть как ранним симптомом развития рака ПЖ, так и предрасполагающим фактором. По данным R. Раnnala из 512 обследованных с панкреатическим раком у 47% был диагностирован СД, причем у 74% отмечался непродолжительный анамнез нарушения гликемии сроком до 2-х лет. В мета-анализе, опубликованном в 1995 году, указывается, что рак ПЖ чаще встречается при длительно существующем СД продолжительностью не менее 10 лет.

В исследовании, проведенном в США (2000-2006 гг.) под руководством М.Hassan на 1616 пациентах, были установлены главные факторы риска панкреатического рака. Среди них третье место занял СД, при этом относительный риск (ОР) рака ПЖ для пациентов с историей диабета >1 года составил 2,4; а<1 года - 4,0. Однако не выявлено значительной корреляции между продолжительностью диабета и предполагаемым риском рака (ОР одинаков при 10- и 2-летнем анамнезе СД) [2].

Противоположные точки зрения на взаимосвязь рака ПЖ, ХП и СД могут означать, что роль НУО в патогенезе заболеваний ПДЗ неоднозначна и может быть перспективной не только для дальнейших исследований, но и для решения ряда медико-социальных проблем, таких как снижение тяжести состояния больных, уменьшение числа осложнений, вероятности неблагоприятного исхода, улучшение прогноза трудоспособности.

Особый интерес к взаимосвязи НУО с патологией ПДЗ разгорелся в последние годы в связи с открытием группы веществ, стимулирующих эндокринную функцию ПЖ - инкретинов. Наиболее мощным из них оказался глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), производимый L-клетками ДПК и тонкого кишечника. Данный пептид вырабатывается базально и в ответ на пероральный прием углеводов и жиров стимулирует секрецию инсулина и тормозит секрецию глюкагона, приводя к нормализации повышенной гликемии [1].

В связи с вышесказанным важным является тот факт, что больные с патологией ПДЗ подвергаются оперативному лечению, в частности, больные раком головки ПЖ - панкреатодуоденальной резекции (ПДР), в ходе которой ДПК удаляется полностью (а значит, потенциально изменяется инкретиновый статус). Так, T.Tanaka (1988) отмечает, что во время выполнения ПДР происходит уменьшение массы паренхимы ПЖ примерно на 50%, при этом ухудшение функции органа возникает в немалой степени за счет удаления верхнего отдела тонкой кишки, что влияет на уровень интестинальных гормонов в крови [1]. Больные ХП могут вестись консервативно либо оперативно в зависимости от тяжести течения и формы заболевания. При осложненном течении ХП (особенно при кальцифицирующей форме) больным проводят малоинвазивное дренирование под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или медиальную резекцию ПЖ (МР ПЖ). В обоих случаях ДПК сохраняется анатомически и функционально, однако структура паренхимы ПЖ нарушается, причем в гораздо большей степени при МР ПЖ. Указанные лечебные воздействия способствует еще большим изменениям в УО: с одной стороны, вследствие удаления ДПК, обеспечивающей продукцию значительной доли ГПП-1, с другой, вследствие нарушения целостности паренхимы органа или даже удаления его части. При этом не стоит упускать из внимания тот факт, что все перечисленные оперативные методы устраняют или уменьшают проявления главного патологического процесса: при раке ПЖ удаляется опухоль, при ХП устраняются кисты, псевдокисты, вирсунголиты, панкреатолиты, осуществляется адекватная декомпрессия протоковой системы ПЖ и печени. Отсюда противоречивые взгляды на проблему НУО при патологии ПДЗ, особенно при разных вариантах лечения, которые в итоге ведут к различным состояниям ДПК. Обобщенно эти состояния можно обозначить как «наличие ДПК» и «отсутствие ДПК».

Как оказалось, ДПК играет значительную роль в сопряжении работы пищеварительной и эндокринной систем, регулируя их однонаправленную деятельность от момента поступления углеводов с пищей, образования из них моно- и дисахаридов до выброса инсулина и глюкагона из островковых клеток ПЖ в соответствии с уровнем гликемии. В этой связи изучение взаимных влияний ДПК и ПЖ на УО при патологии ПДЗ дает возможность уточнить механизм его нарушений и разработать способ своевременного прогнозирования УС больного.

В клинической медицине существует ряд способов, позволяющих прогнозировать НУО, которые различаются по своей инвазивности, трудоемкости и не всегда легко применимы в практике. В основной своей массе данные способы обеспечивают прогноз запущенных форм НУО (СД), что определяет их низкую превентивную эффективность, а для предсказания УС они вообще не могут быть использованы, поскольку понятие «углеводный статус» подразумевает под собой наличие пограничного значения гликемии, до которого УО характеризуется как компенсированный, а более - как декомпенсированный, что чрезвычайно важно для правильной организации плана лечения. В связи с этим ниже представленные способы, обеспечивающие прогноз НУО, как категории, максимально близкой к УС, но несколько отличающейся в практическом плане, использованы в качестве аналогов.

Аналог: способ, запатентованный Кузиным А.И. - «Способ прогнозирования развития сахарного диабета 2 типа у больных метаболическим синдромом» (патент №2264170, заявка №2003137274/14 от 24.12.2003). Сущность данного способа заключается в следующем: у больных с критериями метаболического синдрома (МС) определяют показатели дислипидемии: уровни триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); антропометрические данные: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ). Далее рассчитывают диагностические коэффициенты: коэффициент метаболической дислипидемии в виде отношения (ТГ+XC ЛПНП/ХС ЛПВП) и антропометрический коэффициент в виде отношения (ИМТ/ОТ/ОБ). Полученные данные интерпретируют так: при значении антропометрического коэффициента менее 37,9 кг/м² и коэффициента метаболической дислипидемии более 9,2 у.е. прогнозируют максимальный риск развития заболевания [4].

Данный способ весьма хорош и обладает, по данным авторов, чувствительностью, близкой к 100%. Однако и он не лишен ряда недостатков. Среди них: 1. Прогнозирование возникновения СД, что представлено в аналоге, с точки зрения профилактической медицины нельзя признать правильным. Гораздо более важным является прогноз незначительных НУО, которые в будущем могут превратиться в диабет; 2. Способ не позволяет прогнозировать УС, что снижает его практическую эффективность в отношении коррекции плана лечения; 3. Данный аналог применим в отношении ограниченного контингента больных, подпадающих под критерии МС (обязательно наличие 2-х и более признаков). Следовательно, для больных, имеющих только один из диагностических критериев (например, только абдоминальное ожирение или только артериальную гипертензию), данный способ теряет свой смысл, поскольку не соблюдаются критерии включения; 3. В состав МС наряду с другими признаками входит такой, как нарушенная толерантность к глюкозе или СД, диагностированные при помощи глюкозотолерантного теста. Получается, что у больных с МС, выставляемым на основе указанного критерия, рассматриваемый аналог приобретает абсурдный характер. Сами авторы уходят от этой сложности через указание на различие в классификациях, использованных для постановки «диагноза» МС: ВОЗ, 2000 или NCEP АТР III, 2001; 4. В способе использован «антропометрический коэффициент», который не является общепринятой мерой и состоит из двух стандартных показателей - ИМТ и ОТ/ОБ, которые объединены знаком деления. При этом отсутствует обоснование необходимости использования именно этого знака, а не какого-либо иного; 5. Слабой стороной данного аналога и ему подобных является использование ограниченного количества показателей (2), которые взаимодействуют аддитивно, поэтому при невозможности получения одного из коэффициентов способ полностью утрачивает возможность своего осуществления; 6. Аналог не учитывает состояние ПЖ, которой в настоящее время многие исследователи отдают ведущую роль в патогенезе МС, а также вклад ДПК в поддержание углеводного гомеостаза, нарушения которого являются неотъемлемыми компонентами МС и его главными патогенетическими предпосылками.

Таким образом, основными недостатками рассмотренного аналога можно признать слабую профилактическую эффективность, некоторую клиническую ограниченность (невозможность прогнозирования УС), несоответствие общепринятой классификации МС, недостаточную достоверность, слабую работоспособность модели, упрощенный подход к патогенезу МС и подбору диагностических коэффициентов для прогноза НУО без учета важности состояния ПЖ и ДПК.

За ближайший аналог нами принято изобретение Кокуевой О.В. «Способ прогнозирования нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции» (патент №2368300, заявка №2008117287 от 29.04.2008). Сущность изобретения заключается в следующем: для установления степени риска НУО в послеоперационном периоде (ПП) выявляют перед операцией у больного анамнестические данные: возраст, длительность нарушений гликемии, длительность основного заболевания; антропометрические показатели: ОТ, ОБ, ИМТ; лабораторно-инструментальные показатели: уровни амилазы крови, общего белка, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) и наличие рефлюкс-эзофагита; уровень гликемии до операции, затем определяют прогностические коэффициенты (ПК) каждого признака по соответствующей таблице и при условии суммы этих коэффициентов не более «-13» констатируют высокую степень риска, от «-7» до «-12» - среднюю степень, от «0» до «-6» - низкую степень риска развития декомпенсации УО в ПП, а при условии суммы ПК более «0» определяют возможность послеоперационной компенсации гликемии. ПК рассчитаны посредством последовательной процедуры Вальда, в основе которой лежат вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых показателей в исследуемых состояниях - компенсация (гликемия до 10 ммоль/л) и декомпенсация (гликемия более 10 ммоль/л) УО у больных после ПДР. Практически все из использованных в изобретении признаков разбиты на несколько количественных диапазонов, каждому из которых соответствует свой ПК. Прототип работоспособен в отношении больных, которым по жизненным показаниям показана ПДР: больные раком большого дуоденального сосочка, головки ПЖ, холедоха; хроническим обструктивным панкреатитом [3].

Данный способ, так же как и первый аналог, весьма неплохо справляется со своей задачей - чувствительность 83,9%. Здесь уже вводится разграничение нарушенного УО на две, важные в практическом плане, группы - декомпенсации и компенсации, но не дается обозначение такого деления, как УС, что несколько снижает понимание основного предназначения ближайшего аналога. Способ обладает рядом недостатков: 1. Узко специализирован в отношении прогноза НУО у больных, подвергшихся ПДР, причем работоспособен только в отношении больных с тяжелой онкологической патологией ПДЗ и тяжелым хроническим обструктивным панкреатитом. Соответственно больные неосложненным ХП (терапевтического профиля), ХП осложненного течения (с необходимостью проведения малоинвазивного дренирования или МР ПЖ) не подпадают под критерии включения в способ и не могут быть предупреждены об опасности развития декомпенсации УО, а значит, и о возможности утяжеления своего состояния, повышения риска сопутствующих осложнений и ухудшения прогноза трудоспособности; 2. Среди прогностических признаков важное место в способе отводится таким: «Гликемия до операции» и «Длительность сахарного диабета или нарушений гликемии». Данные показатели являются весьма значимыми для послеоперационного прогноза, однако использовать их для «прогнозирования НУО», как сказано в названии объекта защиты, не совсем корректно; 3. Способ предсказывает НУО, которые патогенетически в обязательном порядке связаны с состоянием ПЖ, при этом из показателей, характеризующих ее функцию, задействован только один - «Амилаза крови». Как известно, амилаза в крови чаще всего происходит из двух источников: поджелудочной и околоушной желез, что снижает специфичность данного критерия; 4. Из инструментальных показателей представлен «Рефлюкс-эзофагит», характеристики которого определяются посредством эндоскопического (инвазивного) исследования. В то же время данные такого безопасного метода, как УЗИ, вообще не рассматриваются, хотя именно оно дает наиболее важные сведения о состоянии ПЖ в целом, ее протоковой системы, наличии возможных атрофий, калькулеза и склероза. Присутствие таких изменений оказывает патологическое влияние на эндокринную часть органа, следовательно, и на УО тоже; 5. Среди прогностических критериев нет показателей, непосредственно характеризующих эндокринную функцию ПЖ (например, инсулин или С-пептид), что значительно снижает его прогностическую ценность; 6. Анализируемый способ предсказывает НУО у больных после ПДР, в ходе которой ДПК удаляется полностью. Как доказано в последнее время, ДПК играет чрезвычайно важную роль в сопряжении всех видов обмена с работой пищеварительной и эндокринной систем посредством выработки инкретинов - ГПП-1 и других. Соответственно удаление ДПК ведет практически к 50%-ному падению содержания ГПП-1, что в еще большей степени нарушает углеводный гомеостаз, приводя к его декомпенсации. Способ не учитывает наличие ДПК и уровни ГПП-1.

Таким образом, ближайший аналог не обеспечивает учета ряда серьезных параметров, необходимых для более эффективного прогнозирования УС у больных с патологией ПДЗ.

ЗАДАЧИ ИЗОБРЕТЕНИЯ:

Снижение трудоемкости, устранение инвазивности и повышение достоверности при прогнозировании УС, повышение превентивной эффективности; снижение количества осложнений, обусловленных декомпенсацией УО, своевременная коррекция тактики ведения больного в зависимости от прогноза, улучшение медико-социальной реабилитации.

ТЕХНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ: представляемый способ позволяет прогнозировать УС у больных с патологией ПДЗ при различных состояниях ДПК. Под УС подразумевается фактическое состояние УО (на 4-е сутки после: начала консервативной терапии или проведения оперативного вмешательства) в виде его компенсации (гликемия капиллярной крови <10 ммоль/л) или декомпенсации (гликемия ≥10 ммоль/л) в зависимости от типа предполагаемого лечения. Каждое из состояний УО, определяющих УС, в способе зашифровано кодовыми цифрами: 1 - «Декомпенсация УО», 0 - «Компенсация УО». Под патологией ПДЗ понимается хронический неосложненный панкреатит, леченный консервативно; хронический осложненный панкреатит, требующий проведения малоинвазивного дренирования под контролем УЗИ, МР ПЖ или ПДР, и рак головки ПЖ, являющийся показанием для проведения ПДР. Под различными состояниями ДПК подразумеваются ее наличие (при консервативном лечении, дренировании и МР ПЖ) или отсутствие (вследствие ПДР), что чрезвычайно важно в патогенетическом и прогностическом плане.

Способ позволяет снизить трудоемкость, повысить достоверность, устранить инвазивность при прогнозировании УС, при этом обеспечивает повышение превентивной эффективности за счет получения возможности своевременной коррекции тактики лечения, снижения количества осложнений, обусловленных декомпенсацией УО, улучшения медико-социальной реабилитации.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ состоит в следующем: определяют у больного с патологией ПДЗ, подозрительной в отношении возможной декомпенсации УО, данные о длительности основного заболевания (Доз), окружности бицепса (Об), активности амилазы (Ам), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) сыворотки крови, а также в сочетании выявляют ряд других значимых показателей: анамнестических - потеря веса (Пв); антропометрических - рост (Р); диспротеинемии - фибриноген (Ф), СОЭ; биохимических - билирубин общий (Бо) и прямой (Бп), мочевина крови (М); эндокринной функции поджелудочной железы и инкретинового статуса - С-пептид (С-п) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) при поступлении; ультразвуковых - размеры правой доли печени (рПД), холедоха (рХ) и Вирсунгова протока (рВП); наличие или отсутствие - сухости во рту (Сух), извитости Вирсунгова протока (Изв), двенадцатиперстной кишки вследствие лечения (нДГТК) и документированных эпизодов гипогликемии (нГипо) (уровень глюкозы <2,8 ммоль/л, подтвержденный документально); тип предполагаемого лечения (Тл), затем по таблице «Обозначения кодов для категориальных показателей», содержащейся в описании ниже, находят соответствующие категориальным показателям коды и с учетом «Правил подстановки кодов категориальных показателей», представленных в описании ниже, определяют углеводный статус (УС) больного по формуле (р<0,05):

УС=-29,143-(0,405×Доз)-(0,722×Пв)+(0,08×Р)+(1,543×Об)+(2,444×Ф)+(0,119×СОЭ)-(0,011×ГГТ)+(0,03×Ам)-(0,354×Бо)+(0,824×Бп)-(0,812×М)-(1,999×С-п)-(0,954×ГПП-1)-(0,158×рПД)+(0,914×рХ)-(1,548×рВП)+(20,457×Тл×Сух)-(11,058×Тл×Сух×нДПК)-(51,916×Изв(нет))+(0×нДПК(нет))+(0×нГипо(нет))-(39,156×Изв(есть)×нДПК(есть))+(4,69×Изв(есть)×нГипо(есть))+(1,891×нДПК(есть)×нГипо (есть)), где единицами измерения для количественных показателей служат следующие: Доз - годы, Пв - кг/мес, Р - см, Об - см, Ф - г/л, СОЭ - мм/ч, ГГТ - ЕД, Ам - ЕД, Бо - мкмоль/л, Бп - мкмоль/л, М - ммоль/л, С-п - нг/мл, ГПП-1 - пг/мл, рПД - мм, рХ - мм, рВП - мм,

- и при значении УС≥1 выявляют высокую вероятность декомпенсации углеводного обмена, при УС≤0 - высокую вероятность его компенсации, а промежуточное значение УС от 0 до 1 свидетельствует о неопределенном прогнозе в отношение состояния УО.

Для доказательства достоверности способа дополнительно определяли переменные в прогностическом уравнении путем общего дискриминантного анализа, в котором анализ дискриминантных функций рассматривали как общую многомерную линейную модель. В ней категориальная зависимая переменная (отклик) представлялась векторами с кодами, обозначающими различные группы для каждого наблюдения.

Возможности данного метода гораздо шире, чем у классического дискриминантного анализа, поскольку отсутствуют ограничения на вид распределения и тип переменных [5], что делает общий дискриминантный анализ наиболее подходящим статистическим инструментом для медицинских исследований.

Потенциальные переменные определялись и включались в состав модели последовательно: сначала посредством выявления показателей, достоверно различающихся в группах «Компенсация УО» и «Декомпенсация УО», затем эмпирически в рамках методики общего дискриминантного анализа посредством использования способа наилучшего подмножества. Наилучшая дискриминирующая функция выбиралась по наименьшему значению статистики лямбда Уилкса. Достоверность переменных оценивалась с использованием многомерных критериев значимости Уилкса, Пиллая, Хотеллинга, Роя (учитываемый уровень p<0,05). Эффективность отнесения наблюдения к той или иной группе (компенсации или декомпенсации УО) определялась по увеличению квадратов расстояний Махалонобиса. Итогом работы с потенциальными переменными стала формула линейного уравнения, которая представлена выше и служит непосредственным инструментом прогностической модели.

Проспективно и ретроспективно были проанализированы формализованные карты наблюдений за 128 больными, из которых в основную (обучающую) выборку вошли 104, а в проверочную - 24. Из 128 больных у 83 констатирована компенсация УО, у 45 - его декомпенсация. Сопоставительному анализу среди пациентов исследованных групп были подвергнуты 167 признаков. В результате выделено 65 критериев, достоверно (p<0,05) различающихся по частоте встречаемости в исследуемых группах. При дальнейшем анализе с использованием методики общего дискриминантного анализа были выделены 25 показателей (24 переменных и 1 константа), наиболее важных для повышения точности прогноза УС, которые и вошли в состав прогностической формулы. Полученные переменные с указанием уровней достоверности представлены в таблице №1.

Таблица №1
Показатели достоверности для переменных и константы в составе прогностической формулы
Признак	Уровень достоверности (р)
1. Константа (-29,143)	0,000125
2. Длительность основного заболевания (Доз) (годы)	0,000007
3. Потеря веса (Пв) (кг/мес)	0,000001
4. Рост (Р) (см)	0,004159
5. Окружность бицепса (Об) (см)	0,000001
6. Фибриноген (Ф) (г/л)	0,000001
7. СОЭ (СОЭ) (мм/ч)	0,002956
8. Гаммаглутамилтранспептидаза крови (ГГТ) (ЕД)	0,003388
9. Амилаза крови (Ам) (ЕД)	0,000001
10. Билирубин общий (Бо) (мкмоль/л)	0,000001
11. Билирубин прямой (Бп) (мкмоль/л)	0,000001
12. Мочевина (М) (ммоль/л)	0,000004
13. С-пептид при поступлении (С-п) (нг/мл)	0,003164
14. ГПП-1 при поступлении (ГПП-1) (пг/мл)	0,000317
15. Размеры правой доли печени (рПД) (мм)	0,000061
16. Размеры холедоха (рХ) (мм)	0,010166
17. Размеры Вирсунгова протока (рВП) (мм)	0,000022
18. Тип предполагаемого лечения×Наличие сухости во рту (Тл×Сух)	0,000001
19. Тип предполагаемого лечения×Наличие сухости во рту×Наличие ДПК вследствие лечения (Тл×Сух×нДПК)	0,000001
20. Извитость Вирсунгова протока (Изв)	0,000001
21. Наличие ДПК вследствие лечения (нДПК)	0,000001
22. Наличие эпизодов гипогликемии (нГипо)	0,000001
23. Извитость Вирсунгова протока×Наличие ДПК вследствие лечения (Изв×нДПК)	0,000001
24. Извитость Вирсунгова протока×Наличие эпизодов гипогликемии (Изв×нГипо)	0,000001
25. Наличие ДПК вследствие лечения×Наличие эпизодов гипогликемии (нДПК×нГипо)	0,000080
Формула в целом	0,000001

Коды для категориальных показателей, являющихся в формуле самостоятельными переменными и входящих в состав комплексных категориальных переменных, определялись эмпирически (таблица №2).

Таблица №2
Обозначения кодов для категориальных показателей
Признак	Код	Закодированное значение
1. Наличие ДНК вследствие лечения (нДПК)*	1	нет
2	есть
2. Наличие ДПК вследствие лечения (нДПК)**	0,352	нет
0,6	есть
3. Тип предполагаемого лечения (Тл)	1	консервативное
2	дренирование
3	МРПЖ
4	ПДР
4. Наличие сухости во рту	1	нет
(Сух)	2	есть
5. Извитость Вирсунгова	0,352	нет
протока (Изв)	0,6	есть
6. Наличие эпизодов	0,352	нет
гипогликемии (нГипо)	0,6	есть
Примечание: * - коды для показателя в составе комплексной переменной «Тл×Сух×нДПК»; ** - коды для показателя в составе всех остальных категориальных переменных.

Способ осуществляют следующим образом: определяют у больного с патологией ПДЗ, подозрительной в отношении возможной декомпенсации УО, данные о длительности основного заболевания (Доз), окружности бицепса (Об), активности амилазы (Ам), гаммаглутамилтранспептидазы (ГТТ) сыворотки крови, а также в сочетании выявляют ряд других значимых показателей: анамнестических - потеря веса (Пв); антропометрических - рост (Р); диспротеинемии - фибриноген (Ф), СОЭ; биохимических - билирубин общий (Бо) и прямой (Бп), мочевина крови (М); эндокринной функции поджелудочной железы и инкретинового статуса - С-пептид (С-п) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) при поступлении; ультразвуковых - размеры правой доли печени (рПД), холедоха (рХ) и Вирсунгова протока (рВП); наличие или отсутствие - сухости во рту (Сух), извитости Вирсунгова протока (Изв), двенадцатиперстной кишки вследствие лечения (нДПК) и документированных эпизодов гипогликемии (нГипо) (уровень глюкозы <2,8 ммоль/л, подтвержденный документально); тип предполагаемого лечения (Тл) (консервативное, малоинвазивное дренирование под контролем УЗИ, МР ПЖ, ПДР), затем по таблице «Обозначения кодов для категориальных показателей» находят соответствующие категориальным показателям коды и с учетом «Правил подстановки кодов категориальных показателей», представленных в описании ниже, определяют углеводный статус (УС) больного по формуле (р<0,05):

УС=-29,143-(0,405×Доз)-(0,722×Пв)+(0,08×Р)+(1,543×Об)+(2,444×Ф)+(0,119×СОЭ)-(0,011×ГГТ)+(0,03×Ам)-(0,354×Бо)+(0,824×Бп)-(0,812×М)-(1,999×С-п)-(0,954×ГПП-1)-(0,158×рПД)+(0,914×рХ)-(1,548×рВП)+(20,457×Тл×Сух)-(11,058×Тл×Сух×нДПК)-(51,916×Изв(нет))+(0×нДПК(нет))+(0×нГипо(нет))-(39,156×Изв(есть)×нДПК(есть))+(4,69×Изв(есть)×нГипо(есть))+(1,891×нДПК(есть)×нГипо(есть)), где единицами измерения для количественных показателей служат следующие: Доз - годы, Пв - кг/мес, Р - см, Об - см, Ф - г/л, СОЭ - мм/ч, ГГТ - ЕД, Ам - ЕД, Бо - мкмоль/л, Бп - мкмоль/л, М - ммоль/л, С-п - нг/мл, ГПП-1 - пг/мл, рПД - мм, рХ - мм, рВП - мм.

Правила подстановки кодов категориальных показателей: 1. в тех переменных, составным элементом которых является «Наличие ДПК вследствие лечения» («нДПК»), коды различаются, хотя обозначают одно и то же явление - наличие или отсутствие ДПК вследствие лечения (см. таблицу №2), что определено эмпирически и вызвано необходимостью повышения достоверности прогноза, в связи с чем для показателя «нДПК» в составе переменной «Тд×Сух×нДПК» отсутствие и наличие ДПК вследствие лечения обозначается кодами «1» и «2» соответственно, аналогично для показателя «нДПК» в составе всех остальных переменных отсутствие и наличие ДПК вследствие лечения обозначается кодами «0,352» и «0,6» соответственно; 2. в составе прогностической формулы имеются переменные «51,916×Изв (нет)», «0×нДПК (нет)», «0×нГипо (нет)», «39,156×Изв (есть)×нДПК (есть)», «4,69×Изв (есть)×нГипо (есть)» и «1,891×нДПК (есть)×нГипо (есть)», которые образованы категориальными показателями с обозначениями в скобках, указывающими на строгое соответствие показателя определенному коду, в частности показатели переменных «51,916×Изв (нет)», «0×нДПК (нет)» и «0×нГипо (нет)» ориентированы на коды, соответствующие отсутствию извитости Вирсунгова протока (0,352), отсутствию ДПК вследствие лечения (0,352) и отсутствию эпизодов гипогликемии (0,352) соответственно, в то же время показатели комплексных категориальных переменных «39,156×Изв (есть)×нДПК (есть)», «4,69×Изв (есть)×нГипо (есть)» и «1,891×нДПК (есть)×нГипо (есть)» ориентированы на коды, обозначающие наличие извитости Вирсунгова протока (0,6), наличие ДПК вследствие лечения (0,6) и наличие эпизодов гипогликемии (0,6) соответственно; 3. поскольку любой категориальный показатель у каждого конкретного больного приобретает только одно значение, его код подставляется в прогностическую формулу взамен того показателя, обозначение которого, указанное в скобках, соответствует данному коду; при этом вместо аналогичного показателя, обозначение которого соответствует другому коду, подставляется код, равный по модулю истинному, но противоположный ему по знаку, в частности - если у больного нет извитости Вирсунгова протока (код «0,352»), то вместо показателя «Изв (нет) в переменную «51,916×Изв (нет)» подставляется код «0,352», а в переменные «39,156×Изв (есть)×нДПК (есть)», «4,69×Изв (есть)×нГипо (есть)» вместо показателя «Изв (есть)» - код, равный по модулю истинному, но противоположный ему по знаку «-0,352»; если же Вирсунгов проток извитой (код «0,6»), то в переменные «39,156×Изв (есть)×нДПК (есть)», «4,69×Изв (есть)×нГипо (есть)» вместо показателя «Изв (есть)» подставляют код «0,6», а в переменную «51,916×Изв (нет)» вместо показателя «Изв (нет) - код, равный по модулю истинному, но противоположный ему по знаку «-0,6»; аналогичные преобразования производят со всеми категориальными переменными, поскольку категориальный показатель у больного принимает только одно значение, а категориальных переменных, его кодирующих, две и более; 4. в составе прогностической формулы имеются две переменные - «0×нДПК (нет)» и «0×нГипо (нет)», которые не имеют математического веса, но исполняют логическую функцию, указывая на необходимость подстановки кодов категориальных показателей, соответствующих отсутствию ДПК вследствие лечения (0,352) и отсутствию эпизодов гипогликемии (0,352).

При значении УС≥1 выявляют высокую вероятность декомпенсации УО, при УС≤0 - высокую вероятность его компенсации, а промежуточное значение УС от 0 до 1 свидетельствует о неопределенном прогнозе в отношение состояния УО.

Приводим примеры прогнозирования УС у больных с патологией ПДЗ при различных состояниях ДПК:

Пример №1. История болезни №1885. Больной Г., мужчина 67 лет, находился на лечении в отделении хирургии №2 ККБ №1 г.Краснодара с 1.04.2009 по 30.04.2009 по поводу хронического рецидивирующего кальцифицирующего панкреатита, осложненного панкреатической протоковой гипертензией. Поступил с жалобами на умеренной интенсивности опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь и сухость во рту (есть - код «2»), общую слабость, неустойчивый стул, потерю в весе. Из анамнеза: больным себя считает в течение 7 месяцев (длительность основного заболевания = 0,583 года), с момента, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, а также вздутие живота и частые поносы. Пытался лечиться самостоятельно фесталом, болевые приступы купировал приемом но-шпы, седалгина - с временным эффектом. Госпитализирован в плановом порядке для уточнения диагноза и возможного оперативного лечения. В весе за последние 3 месяца потерял около 7,5 кг (потеря веса=2,5 кг/мес.), обнаружены документированные эпизоды гипогликемии (код «0,6»). Объективно: рост 173 см, вес 48,1 кг, ИМТ=16,07 кг/м², ОТ=74 см, окружность бицепса 22 см. При осмотре общее состояние среднетяжелое, кожные покровы бледной окраски, астенического телосложения. Печень 11×10×8 см по Курлову, край острый, умеренно плотный, селезенка не пальпируется, определяется локальная болезненность в области проекции ПЖ. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритроциты 4,26 млн, гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 11,5 тыс., тромбоциты 205 тыс., СОЭ 15 мм/ч, фибриноген 4,12 г/л; биохимический анализ крови: билирубин общий 15,83 мкмоль/л, билирубин прямой 4,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АлТ) 20,9 ЕД, аспартатаминотрансфераза (АсТ) 24,8 ЕД, общий белок 59,9 г/л, альбумин 28,26 г/л, амилаза крови 57,5 ЕД, амилаза мочи 13,4 ЕД, щелочная фосфатаза (ЩФ) 303,6 ЕД, ГГТ 31,8 ЕД, мочевина 5,11 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, глюкоза 7,5 ммоль/л; С-пептид при поступлении 0,45 нг/мл, ГПП-1 при поступлении 1,6 пг/мл. Данные ультразвукового исследования печени и ПЖ: печень - размеры правой доли 140 мм, размеры левой доли 45 мм, эхогенность повышена, структура однородная, контуры ровные, четкие, край острый, внутрипеченочные желчные протоки расширены. Холедох 12 мм, прослеживается до интрапанкреатической части, стенки обычной толщины, содержимое однородное. Желчный пузырь увеличен, нормальной формы, стенки обычной толщины, содержимое - неоднородное: 4 гиперэхогенных сигнала с недостоверной акустической тенью, округлой формы, размерами до 5 мм (конкременты) на фоне сладжированной желчи. ПЖ значительно увеличена в размерах (головка = 50 мм, тело = 17 мм, хвост = 15 мм), эхогенность повышена, структура неоднородная, контуры неровные, нечеткие. Вирсунгов проток размерами 8 мм, извитой (код «0,6»), с наличием в просвете вирсунголитов диаметром до 10 мм, в паренхиме головки ПЖ определяется 3 гиперэхогенных сигнала с акустической тенью (панкреатолиты) округлой формы, размерами до 10 мм. Кист, псевдокист, признаков атрофии паренхимы не обнаружено. Парапанкреатическая клетчатка не дифференцируется. Тип предполагаемого лечения - МР ПЖ (код «3»), наличие ДПК вследствие лечения - есть (коды «2» и «0,6») (показатели, необходимые для осуществления прогноза, представлены в таблице №3).

Таблица №3
Значения количественных и коды категориальных показателей
Название переменной	Значение	Код
1. Длительность основного заболевания (годы)	0,583	-
2. Потеря веса (кг/мес)	2,5	-
3. Рост (см)	173	-
4. Окружность бицепса (см)	22	-
5. Фибриноген, г/л	4,12	-
6. СОЭ (мм/ч)	15	-
7. ГГТ (БД)	31,8	-
8. Амилаза крови (ЕД)	57,5	-
9. Билирубин общий (мкмоль/л)	15,83	-
10. Билирубин прямой (мкмоль/л)	4,7	-
11. Мочевина, ммоль/л	5,11	-
12. С-пептид при поступлении (нг/мл)	0,45	-
13. ГПП-1 при поступлении (пг/мл)	1,6	-
14. Размеры правой доли печени (мм)	140	-
15. Размеры холедоха (мм)	12	-
16. Размеры Вирсунгова протока (мм)	8	-
17. Тип предполагаемого лечения	МРПЖ	3
18. Наличие сухости во рту	есть	2
19. Наличие ДНК вследствие лечения	есть	2* и 0,6**
20. Извитость Вирсунгова протока	есть	0,6
21. Наличие эпизодов гипогликемии	есть	0,6
Результат прогностической формулы	7,465	>1 Декомпенсация
Примечание: * - коды для показателя в составе комплексной категориальной переменной «Тип предполагаемого лечения×Наличие сухости во рту×Наличие ДПК вследствие лечения»; ** - коды для показателя в составе всех остальных категориальных переменных.

На основе собранных у больного данных рассчитана величина УС:

УС=-29,143-(0,405×0,583)-(0,722×2,5)+(0,08×173)+(1,543×22)+(2,444×4,12)+(0,119×15)-(0,011×31,8)+(0,03×57,5)-(0,354×15,83)+(0,824×4,7)-(0,812×5,11)-(1,999×0,45)-(0,954×1,6)-(0,158×140)+(0,914×12)-(1,548×8)+(20,457×(3×2))-(11,058×(3×2×2))-(51,916×(-0,6))+(0×(-0,6))+(0×(-0,6))-(39,156×0,6×0,6)+(4,69×0,6×0,6)+(1,891×0,6×0,6)=7,465

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных данных с помощью прогностической формулы величина УС составила «7,465» (УС>1), что соответствует высокой вероятности декомпенсации УО у обследуемого больного Г. В связи с этим было решено назначить ему диету с ограничением углеводов, а во время инфузионной подготовки при вливании 5% раствора глюкозы (500 мл) увеличить дозу простого инсулина с 4 до 8 БД. Однако, несмотря на превентивные меры, на 15-е сутки нахождения больного в стационаре (через 4 суток после операции МР ПЖ) уровень гликемии по максимальному значению составил 20,7 ммоль/л (>10 ммоль/л), что потребовало изменения тактики ведения в сторону незамедлительного назначения антидиабетического лечения (в данном случае подбора интенсифицированной инсулинотерапии).

Данная ситуация свидетельствует о недостаточности превентивных мероприятий в отношении стабилизации УО. Поэтому при их планировании необходимо рассматривать значение УС как вел