Способ ушивания апоневроза лапаротомной раны для профилактики эвентраций и грыж

Способ ушивания апоневроза лапаротомной раны для профилактики эвентраций и грыж

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в общей хирургии для ушивания апоневроза лапаротомной раны, у больных с перитонитом, у тучных пациентов, у больных, перенесших многократные операции на органах брюшной полости и во всех других случаях, когда необходима профилактика эвентраций и грыж.

За аналог принят способ хирургического лечения гигантских вентральных грыж (Оноприев В.И., Генрих С.Р., Козлов С.В., Помазанова Н.Ф., патент №2228714 от 20 мая 2004 года), основанный на том, что после иссечения грыжевого мешка выполняют резекцию кишечника с целью декомпрессии брюшной полости, а дефект апоневроза устраняют с помощью создаваемого монофиламентного лестничного каркаса, выполняемого путем последовательного прошивания апоневроза вдоль края раны с последующим сближением краев Z-образными швами с захватом каркасных продольных нитей.

Аналог имеет два основных принципиальных недостатка:

1. Выполнение резекции кишечника как метод снижения гипертензии в брюшной полости считаем нецелесообразным, так как, во-первых, для удаления любого органа должны быть строгие показания (некроз и т.п.); во-вторых, вскрытие просвета полого органа сразу же операцию из разряда «чистой» (частота гнойных осложнений при этом, по литературным данным, составляет от 1,5 до 2%) переводит в разряд «условно-чистых», при этом у больного вероятность послеоперационных гнойных осложнений увеличивается до 4,4-10% случаев. Это, в свою очередь, может привести к несостоятельности ушитой таким способом лапаротомной раны.

2. Применяемый авторами Z-образный шов имеет те же недостатки, что и П-образный шов, т.е. широкий захват тканей в области Z-образного шва приводит к выраженной ишемии в ушиваемой зоне, ведет к альтерации тканей, избыточному рубцеванию, что, в конечном итоге, ослабляет механическую прочность шва.

За ближайший аналог принят способ профилактики эвентраций (Любых Е.Н., Полубкова Г.В., патент №2164090), основанный на дополнительном проведении П-образной лигатуры через кожу, подкожно-жировую клетчатку и передние стенки влагалищ прямой мышцы живота и завязывании концов нитей без натяжения. Далее на втором этапе при повышении риска возникновения эвентраций фиксируют наложенные П-образные лигатуры на хирургическом мостике. Способ позволяет уменьшить нарушения кровообращения в области операционной раны, повысить эффективность профилактики.

Недостатки:

1. Плечо П-образного шва по протяженности составляет 1-2 см, при завязывании давление на ткани, расположенные в этом шве, приводит к ишемии и возникновению некроза в месте лигатуры, что создает опасность нагноения послеоперационной раны.

Задачи изобретения:

1. Создание условий для хорошего кровоснабжения шва.

2. Создание модели ушивания раны, которая препятствует прорезыванию швов апоневроза в условиях существующего воспаления, т.е. повышение механической прочности шва.

3. Сокращение послеоперационных осложнений.

Сущность заключается в ушивании апоневроза лапаротомной раны путем сближения ее краев, при этом предварительно формируют симметрично расположенные каркасные каскадные швы вдоль противоположных краев апоневроза и затем ушивают апоневроз отдельными узловыми швами с захватом каркасных нитей и апоневроза с обеих сторон раны, и затем завязывают концы каскадных каркасных нитей в углах раны.

Технический результат: способ дает большую прочность наложенных узловых швов, распределяет нагрузку каждого узлового шва равномерно по всему периметру прошиваемой каркасной каскадной нити, предупреждает прорезывание нитей в условиях стихающего воспалительного процесса и нарушение кровообращения в этой зоне. Также такая последовательность завязывания лигатур обеспечивает оптимальное сопоставление краев раны без избыточной деформации.

Осуществление способа схематично продемонстрировано на схеме 1, где 1 - апоневроз; 2 - каскадная непрерывная нить; 3 - узловые швы, накладываемые с захватом каркасных нитей; 4 - каркасные нити, завязанные по углам раны на последнем этапе.

Способ осуществляют первоначальным созданием каркаса по краям апоневроза путем продольного прошивания апоневроза (1) каскадом непрерывной нити (2), отступя не менее 1 см от края апоневроза и заступая за углы раны сверху и снизу до 1 см (Схема 1а).

Далее, подтягивают края апоневроза за каркасные нити и прошивают апоневроз с одной и с другой стороны узловыми швами (3) так, чтобы каркасные нити с двух сторон попали в накладываемые узловые швы (Схема 1б). Затем затягивают узловые швы по очереди. Последними завязывают каркасные нити по углам раны (4) (Схема 1в).

После ушивания апоневроза послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу.

Способ апробирован на 20 пациентах, которым приходилось ушивать апоневроз как после плановых чистых операций (дуоденопластика, ахалазия пищевода, бандажирование желудка и др.), так и после многочисленных лапаротомий по поводу перитонита. Данных за эвентрацию, формирование грыжи не было.

Больной М., 58 лет, поступил в отделение общей хирургии для планового оперативного лечения по поводу рецидивной левосторонней паховой грыжи. Из сопутствующих заболеваний у больного имелась бронхиальная астма - смешанная форма, по поводу которой больной получал гормонотерапию. Была выполнена плановая операция: лапароскопическая аллопластика паховой грыжи слева. На вторые сутки после операции у больного развилась картина распространенного перитонита. В этот же день была выполнена релапароскопия. Обнаружено содержимое тонкой кишки, фибрин в брюшной полости, после чего выполнена лапаротомия. При ревизии кишечника обнаружено на 50 см от связки Трейца язва с перфорацией. Края язвы были иссечены, тонкая кишка ушита. Брюшная полость санирована водным раствором хлоргексидина, 10 литров. Операция была закончена дренированием брюшной полости и ушиванием кожи.

В последующем больной перенес две санационных релапаротомии. На последней релапаротомии отмечалась выраженная положительная динамика - в брюшной полости сохранялось небольшое количество фибрина, промыта 10 литрами водного раствора хлоргексидина. Было решено воздержаться от дальнейшей активной тактики ведения больного.

Учитывая сохраняющий воспалительный процесс в брюшной полости, который снижает механическую прочность тканей; явления динамической кишечной непроходимости, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления; продолжающуюся гормонотерапию, которая приводит к иммуносупрессии при ушивании лапаротомной раны был выбран способ пластики апоневроза с помощью создания каркаса по его краям. Первоначально непрерывным швом ушита брюшина. Затем выполнен каркас двойной нерассасывающейся монолитной нитью диаметром 40 по краям апоневроза параллельно друг другу, отступя от его края около 1 см и заходя за углы раны на 1 см. Далее выполнено наложение отдельных узловых швов с интервалом 1 см с захватом апоневроза и каркасной нити с одной и другой стороны. Первоначально поочередно завязаны все узловые швы. Во время завязывания узловых швов каркасные нити держатся в натянутом положении для лучшего сопоставления тканей. В последнюю очередь завязаны между собой каркасные нити по углам раны. Отдельными узловыми швами ушита подкожная клетчатки и кожа.

В раннем послеоперационном периоде у больного наблюдалось нагноение подкожной клетчатки послеоперационной раны, что явилось следствием распространенного перитонита. Однако, несмотря на высокий риск несостоятельности швов и эвентрации из-за сохраняющегося воспаления, в результате проведенного лечения у больного все швы состоятельны, данных за формирование грыж не получено. Больной обследован через полгода - наличие грыж передней брюшной стенки не обнаружено.

Больная N., 53 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на избыточный вес, одышку, сонливость, трудность при ходьбе. Объективно вес 152 кг, рост 162 см, индекс массы тела 57,9 кг/м², диастаз прямых мышц живота до 6 см.

Больной была выполнена операция - Лапаротомия, бандажирование желудка, дренирование брюшной полости. Попытка ликвидировать диастаз прямых мышц живота привела к еще большему увеличению изначально высокого внутрибрюшного давления, поэтому при ушивании брюшной полости выбран метод пластики передней брюшной стенки с помощью создания каркаса на противоположных краях апоневроза.

Брюшина зашита непрерывным кетгутовым швом. Затем толстой (40 мкм) монофиламентной двойной нитью вдоль края прошит апоневроз с одной и с другой стороны, отступя от края апоневроза до 1,5 см. Затем с интервалом около 1 см отдельными узловыми швами, захватывающими прошивные каркасные нити с двух сторон в один шов, выполнена пластика апоневроза. Для лучшего сопоставления тканей каркасные нити завязали по углам раны после наложения и завязывания отдельных узловых швов. Далее отдельными узловыми швами ушита подкожная клетчатка и кожа.

В результате применения нашей методики у больной удалось избежать развития эвентрации в послеоперационном периоде. Данных за формирование грыж не получено. Больная обследована через полгода - данных на наличие грыж передней брюшной стенки не получено.

Способ ушивания апоневроза лапаротомной раны для профилактики эвентраций и грыж, включающий сближение ее краев, отличающийся тем, что создают каркас по краям апоневроза, отступая от края около 1 см и заходя за угол раны на 1 см, путем продольного прошивания краев апоневроза двойной нерассасывающейся нитью, затем ушивают апоневроз отдельными узловыми швами с захватом нитей каркаса и апоневроза с обеих сторон раны, после чего завязывают концы нитей каркаса в углах раны.