Способ дифференциальной диагностики форм синдрома гийена-барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом

Способ дифференциальной диагностики форм синдрома гийена-барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, инфекционным болезням, клинической иммунологии, и касается дифференциальной диагностики форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом.

Демиелинизирующие полиневропатии (ДПНП) составляют гетерогенную группу состояний, в основе которых лежит общий механизм системного поражения периферических нервов. Считается, что в основе патогенеза ДПНП лежит феномен молекулярной мимикрии, запускающий аутоиммунные реакции [1, 2]. В настоящее время выделяют две группы приобретенных аутоиммунных демиелинизирующих полиневропатий - синдром Гийена-Барре (СГБ) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП) [3, 4, 5].

Этиология и патогенез синдрома Гийена-Барре до конца не известны. Предполагается, что основным механизмом развития этого заболевания является каскад аутоиммунных реакций, пусковым фактором которых служат многочисленные инфекционные агенты, обладающие сходством антигенной структуры с компонентами оболочки нервных окончаний - миелина [6, 7, 8]. В результате развиваются перекрестные иммунные реакции между структурными элементами периферических нервов и клеточной оболочкой микроорганизмов (феномен молекулярной мимикрии) [9, 10, 11, 12]. Чаще всего мишенью аутоиммунного процесса становятся ганглиозиды миелина клеточных мембран в периферических нервах, что приводит к развитию острых периферических параличей [3, 4, 13, 14, 15]. Следовательно, учитывая аутоиммунный характер развития демиелинизирующих полиневропатий, определенное место в их диагностике должны занимать иммунологические методы исследования.

Актуальность проблеме придает гетерогенность клинических проявлений аксонально-демиелинизирующих полиневропатий, которая касается взаимосвязи отдельных клинических форм этого заболевания с тяжестью его течения. В настоящее время в рамках СГБ выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП), которая встречается в 75-90% всех случаев болезни; острую моторную аксональную невропатию (ОМАН), характеризующуюся изолированным поражением двигательных волокон и наблюдающуюся в 5-15% случаев болезни; острую моторно-сенсорную аксональную невропатию (ОМСАН), при которой поражаются как двигательные, так и чувствительные волокна [16, 17]. Отмечено, что аксональные формы ассоциируются с более тяжелым затяжным течением и неблагоприятным прогнозом. При этом практически одинаковые клинические проявления аксональных и воспалительной форм не позволяют своевременно и четко дифференцировать их между собой [3, 4, 18, 19].

Клиническая картина ХВДП схожа с клиническими проявлениями СГБ за исключением темпа и времени своего развития [5, 14, 15, 20]. В 16-20% случаев ХВДП имеет острое начало и пациенту ошибочно устанавливается диагноз СГБ [21], что влечет за собой назначение неадекватной патогенетической терапии и, как следствие, рост инвалидизации и ухудшение качества жизни больных [22, 23, 24, 25, 26].

Таким образом, до настоящего времени не существует четких дифференциально-диагностических критериев различных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом [21].

Известен способ диагностики синдрома Гийена-Барре, заключающийся в оценке совокупности клинико-лабораторных критериев, разработанных специалистами ВОЗ в 1993 году (Таблица 1) [27].

Таблица 1
Диагностические критерии синдрома Гийена-Барре
Категория признаков	Признаки
Признаки, необходимые для постановки диагноза СГБ	1. Прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной конечности.
2. Сухожильная арефлексия.
Признаки, поддерживающие диагноз СГБ	А. Клинические признаки	1. Прогрессирование: симптомы и признаки двигательных нарушений (мышечная слабость) развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4-й недели от начала болезни.
2. Относительная симметричность поражения.
3. Нарушения чувствительности.
4. Характерно поражение черепных нервов, парез мимических мышц.
5. Восстановление обычно начинается через 2-4 недели после прекращения прогрессирования заболевания, но может задерживаться на несколько месяцев. Для большинства больных характерно полное восстановление функций нервной системы.
6. Вегетативные нарушения: тахикардия, аритмии, постуральная артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, вазомоторные расстройства.
7. Отсутствие лихорадки в начале болезни (лихорадка в начале болезни у небольшого числа больных может быть связана с интеркуррентными инфекциями). Лихорадка не исключает СГБ, но ставит вопрос о возможности другого заболевания, в частности полиомиелита.
	Б. Варианты	1. Выраженные нарушения чувствительности с болевым компонентом.
2. Прогрессирование в течение более 4-х недель, возможны рецидивы.
3. Прекращение прогрессирования без последующего восстановления или сохранение выраженной стойкой резидуальной симптоматики.
4. Функции сфинктеров: обычно сфинктеры не поражаются, но в некоторых случаях возможны нарушения мочеиспускания.
5. Поражения ЦНС: достоверных доказательств возможности поражения ЦНС нет. У части пациентов могут быть глубокая атаксия мозжечкового характера, патологические стопные знаки разгибательного типа, дизартрия или нечеткий уровень сенсорных нарушений, что не исключает диагноза СГБ, если присутствуют другие типичные клинические симптомы.
Признаки, поддерживающие диагноз СГБ	С. Изменения цереброспинальной жидкости	1. Белок: через неделю после начала заболевания концентрация белка в ЦСЖ становится повышенной.
2. Цитоз: содержание мононуклеарных лейкоцитов в ЦСЖ до 10 в 1 мкл. При содержании в 1 мкл ЦСЖ 20 и более лейкоцитов необходимо тщательное обследование. Если их содержание составляет 50 и более в 1 мкл, диагноз СГБ отвергают.
Признаки, вызывающие сомнения в диагнозе	1. Выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений.
2. Стойкие тазовые нарушения.
3. Наличие тазовых нарушений в дебюте болезни.
4. Содержание мононуклеарных лейкоцитов в ЦСЖ более 50 в 1 мкл.
5. Наличие в ЦСЖ полиморфно-ядерных лейкоцитов.
6. Четкий уровень расстройств чувствительности.
Признаки, исключающие диагноз	1. Злоупотребление в настоящее время летучими органическими растворителями.
2. Нарушения обмена порфиринов, подразумевающие диагноз острой перемежающейся порфирии.
3. Недавно перенесенная дифтерия.
4. Наличие симптомов невропатии вследствие доказанной интоксикации свинцом (парез мышц верхней конечности, иногда асимметричный, с выраженной слабостью разгибателей кисти).
5. Наличие исключительно сенсорных нарушений (однако некоторые авторы в качестве казуистически редкой атипичной формы СГБ рассматривают острую сенсорную невропатию, проявляющуюся исключительно нарушениями чувствительности).
6. Достоверный диагноз другого заболевания, проявляющегося схожей с СГБ симптоматикой (полиомиелит, ботулизм, токсическая полиневропатия).

Данный способ диагностики СГБ не позволяет разграничивать его формы (ОВДП, ОМАН, ОМСАН).

Для дифференциальной диагностики различных форм синдрома Гийена-Барре используется способ, основанный на данных электронейромиографии (Таблица 2). Этот способ выбран за прототип [4].

Таблица 2
Электронейромиографические (ЭНМГ) признаки различных форм синдрома Гийена-Барре
Диагностическое значение признаков	Признаки
Признаки, характерные для острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии	Необходимо наличие 3-х из 4-х признаков:
1) Снижение скорости проведения по двум и более
двигательным нервам до:
а) менее 80% от нижней границы нормы (при амплитуде М-ответа более 80% от нижней границы нормы);
b) менее 70% от нижней границы нормы (при амплитуде М-ответа менее 80% от нижней границы нормы).
2) Парциальный блок проведения или аномальная временная дисперсия - по крайней мере, в одном двигательном нерве.
3) Удлинение дистальной латенции более чем в двух нервах до:
a) более 125% от верхней границы нормы (при амплитуде М-ответа более 80% от нижней границы нормы);
b) более 150% от верхней границы нормы (при амплитуде М-ответа менее 80% от нижней границы
нормы);
4) Отсутствие F-волны или удлинение минимальной латенции Р-волны в двух и более нервах до:
а) более 120% от верхней границы нормы (при амплитуде М-ответа более 80% от нижней границы нормы);
b) более 150% от верхней границы нормы (при амплитуде М-ответа менее 80% от нижней границы нормы).
Признаки, характерные для острой моторной аксональной невропатии	1. Нет вышеперечисленных признаков демиелинизации ни в одном нерве (исключая один любой признак в 1 нерве, если амплитуда М-ответа менее 10% от нижней границы нормы).
2. Амплитуда М-ответа менее 80% от нижней границы нормы (не менее чем в 2-х нервах).
3. Уменьшение сенсорного ответа или невозбудимые двигательные и чувствительные нервы.
Признаки, характерные для острой моторно-сенсорной аксональной невропатии	1. Нет вышеперечисленных признаков демиелинизации ни в одном нерве (исключая один любой признак в 1 нерве, если амплитуда М-ответа менее 10% от нижней границы нормы).
2. Амплитуда М-ответа менее 80% от нижней границы нормы (не менее чем в 2-х нервах).
3. Невозбудимые двигательные нервы.

Недостатком данного способа является его низкая точность при изолированном поражении тонких нервных волокон, которое встречается у больных СГБ довольно часто. Таким образом, даже сочетание двух способов диагностики, представленных выше, не дает возможности отдифференцировать формы СГБ друг от друга.

Известные же способы диагностики ХВДП, основывающиеся на критериях, разработанных Американской академией неврологии (AAN), Группой по изучению причин и лечению воспалительных нейропатий (INCAT) и критериях Saperstein, представленных в таблице 3, могут быть использованы только при диагностике ХВДП с типичным течением. Различить же ХВДП с острым началом и синдром Гийена-Барре в первые 4 недели болезни невозможно, что влечет за собой выбор неправильной тактики ведения пациента и, как следствие, развитие неблагоприятного исхода.

Таблица 3
Диагностические критерии ХВДП
Признак	Критерии AAN	Критерии Saperstein	Критерии INCAT
Клиническое течение	Двигательный и чувствительный дефицит с вовлечением более чем одной конечности	Большие: симметричная слабость проксимальных и дистальных отделов конечностей. Малые: только слабость или чувствительный дефицит в дистальных отделах	Прогрессирующий или рецидивирующий мотосенсорный дефицит с вовлечением более чем одной конечности
Продолжитель-ность	2 и более месяцев	2 и более месяцев	Более 2-х месяцев
Рефлексы	Снижены или отсутствуют	Снижены или отсутствуют	Снижены или отсутствуют
Результаты электрофизио-логических исследований	Наличие 3 из 4 следующих критериев:	2 из 4-х электрофизиологических критериев AAN	Частичная блокада проводимости в 2-х и более двигательных нервах и патологическая скорость проведения импульса либо дистальная латентность или латентность F-волн в 1-м из нервов другой локализации; или, при отсутствии частичной блокады проводимости, патологическая скорость проведения импульса, дистальная латентность или латентность F-волн в 3-х двигательных нервах; либо электрофизиологические данные, свидетельствующие о демиелинизации в 2-х нервах, плюс ее гистологическое подтверждение
- частичная блокада проводимости в 1 и более двигательных нервах,
- снижение скорости проведения импульса в 2-х и более двигательных нервах,
- пролонгированная дистальная латентность 2-х и более двигательных нервов,
- пролонгированная латентность F-волн 2-х и более двигательных нервов или отсутствие указанных волн
Цереброспиналь-ная жидкость	Количество лейкоцитов больше 10 клеток/мм3; отрицательные результаты венерологических исследований; повышенный уровень белка (вспомогательный критерий)	Уровень белка больше 45 мг/дл; количество лейкоцитов больше 10 клеток/мм3 (вспомогательный критерий)	Анализ ЦСЖ рекомендуется, но не является обязательным
Результаты биопсии	Доказательства в пользу демиелинизации и ремиелинизации	Признаки демиелинизации и наличие воспаления не обязательны	Процедура обязательна только в случае электрофизиологических нарушений всего в 2-х двигательных нервах

Таким образом, несмотря на существующие способы диагностики даже при несомненных клинических признаках полиневропатии установить правильный нозологический диагноз бывает крайне сложно, а при атипичном течении болезни - невозможно и при самом тщательном исследовании и удается лишь при дальнейшем прогрессировании заболевания [4].

Задачей изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики различных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом.

Технический результат заключается в обеспечении возможности проведения дифференциальной диагностики форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом на основании комплекса диагностических критериев: клинических, электронейромиографических, гематологических, биохимических и иммунологических.

Данный результат достигается за счет того, что определяют возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы, острой кишечной инфекции, перенесенной не более одного месяца назад; уровень гемоглобина, число эритроцитов, число моноцитов, число CD19+ лимфоцитов, число CD16+/CD56+ лимфоцитов, число CD3+/HLA-DR+ лимфоцитов, уровень IgA, IgM и IgE, уровень анти-GM₁, анти-GМ₂ и анти-GD_1b, уровень аспартатаминотрансферазы, уровень щелочной фосфатазы, уровень ревматоидного фактора, выявление в крови IgM к вирусу простого герпеса 2-го типа и при наличии у пациента 6-9 из 9 следующих признаков: обнаружение при электронейромиографии признаков генерализованного первично-аксонального поражения двигательных и чувствительных нервов, возраст 46-60 лет, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, отсутствие указаний на наличие предшествующей острой кишечной инфекции, уровень гемоглобина меньше 132 г/л, число эритроцитов меньше или равно 3,7·10¹²/л, уровень щелочной фосфатазы больше 177 ЕД/л, число CD19+ лимфоцитов меньше 0,19·10⁹/л, уровень IgA больше 1,7 г/л - ставят диагноз острая моторно-сенсорная аксональная невропатия; при наличии 4-9 из 9 следующих признаков: обнаружение при электронейромиографии признаков генерализованного, преимущественно моторного, неврального уровня поражения первично аксонального типа, возраст старше 60 лет, наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы, наличие предшествующей острой кишечной инфекции, уровень анти-GM₁ больше или равен 70%, уровень анти-GD_1b больше 90%, ревматоидный фактор больше или равен 5 МЕ/мл, уровень IgE меньше 40 МЕ/мл, число CD16+/CD56+ лимфоцитов меньше или равно 7% - ставят диагноз острая моторная аксональная невропатия; при наличии 2-4 из следующих 4 признаков: обнаружение при электронейромиографии признаков первично демиелинизирующего процесса в периферических нервах, уровень IgM больше 24 г/л, число CD3+/HLA-DR+ лимфоцитов больше 2,0%, уровень IgE больше 60 МЕ/мл - диагноз острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, а при наличии 4-5 из следующих 5 признаков: уровень анти-GM₂ меньше или равен 6%, число моноцитов больше 8,5%, уровень аспартатаминотрансферазы меньше или равен 36 ЕД/л, уровень IgA меньше или равен 0,8 г/л, выявление в крови IgM к вирусу простого герпеса 2-го типа - диагностируют хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию с острым началом.

Обследовано 70 больных демиелинизирующими полиневропатиями, в том числе 40 больных синдромом Гийена-Барре и 30 больных хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, а также 25 практически здоровых доноров контрольной группы.

Пациентам всех групп проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное (электронейромиография) исследования.

Клиническое исследование включало сбор анамнеза и объективных данных с учетом возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, указания на предшествующее инфекционное заболевание (острое респираторное заболевание или острую кишечную инфекцию) или развитие болезни на фоне полного здоровья.

Лабораторные исследования проводились по стандартным методикам и включали: (1) общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, абсолютного числа эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, абсолютного и относительного числа гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов; (2) биохимический анализ крови с количественным определением общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, общего билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, амилазы, железа и глюкозы; (3) исследование показателей клеточного (абсолютное и относительное число CD3+клеток, CD3+/CD4+ клеток; CD3+/CD8+ клеток; CD3+/CD4+/CD8+ клеток; CD19+ клеток; CD16+/CD56+ клеток; иммунорегуляторный индекс) и гуморального (IgM, G, А и Е) звеньев иммунитета; (4) определение уровня антител к ганглиозидам периферических нервов (анти-асиало-GM₁, анти-GM₁, анти-GМ₂, анти-GD_1a, анти-GD_1b, анти-GQ_1b) и миелин-ассоциированному гликопротеину класса IgM (анти-MAG IgM); (5) определение антител классов М и G к инфекционным агентам (herpes simplex virus I, herpes simplex virus II, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, chlamydophilla pneumoniae, mycoplasma pneumoniae).

При статистической обработке массива клинико-лабораторных данных был выявлен ряд показателей, имеющих достоверные различия при сравнении групп больных с различными формами СГБ, ХВДП с острым началом и пациентов контрольной группы и, следовательно, отнесенных к критериальным дифференциально-диагностическим признакам (таблицы 4а-4г).

Таблица 4а
Дифференциально-диагностические признаки острой моторно-сенсорной аксональной нейропатии и частота их регистрации
Дифференциально-диагностический критерий	Частота встречаемости у больных ОМСАН	Частота встречаемости у больных ОВДП	Частота встречаемости у больных ОМАН	Частота встречаемости у больных ХВДП с острым началом	Частота встречаемости в группе контроля
Характерные	100%	0%	0%	0%	0%
данные ЭНМГ
Возраст 46-60 лет	75%	25%	0%	25%	24%
Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы	100%	0%	0%	0%	0%
Отсутствие указаний на предшествующее инфекционное заболевание	100%	38%	73%	50%	0%
Гемоглобин меньше 132 г/л	100%	36%	9%	50%	40%
Эритроциты меньше или равно 3,7 кл.·1012/л	100%	8%	0%	0%	0%
Щелочная фосфатаза больше 177 ЕД/л	100%	29%	55%	25%	0%
Число CD19+ меньше 0,19 кл.·109/л	100%	60%	27%	50%	4%
Уровень IgA больше 1,7 г/л	100%	36%	9%	0%	8%

Таблица 4б
Дифференциально-диагностические признаки острой моторной аксональной нейропатии и частота их регистрации
Дифференциально-диагностический критерий	Частота встречаемости у всех больных ОМАН	Частота встречаемости у больных ОВДП	Частота встречаемости у больных ХВДП с острым началом	Частота встречаемости в группе контроля
Основные критерии
Характерные данные ЭНМГ	100%	0%	0%	0%
Указание на предшествующие ОКИ	73%	21%	25%	0%
Уровень анти-GD1b больше 90%	73%	0%	0%	0%
Ревматоидный фактор больше или равен 5 МЕ/мл	100%	44%	25%	40%
Уровень IgE меньше 40 МЕ/мл	82%	8%	25%	24%
Число CD16+/CD56+ клеток меньше или равно 7%	73%	33%	25%	0%
Дополнительные критерии
Возраст старше 60 лет	55%	17%	0%	20%
Сопутствующее заболевание щитовидной железы	27%	0%	0%	0%
Уровень анти-GM1 больше или равен 70%	55%	0%	0%	0%

Таблица 4в
Дифференциально-диагностические признаки острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и частота их регистрации
Дифференциально-диагностический критерий	Частота встречаемости у больных ОВДП	Частота встречаемости в группе контроля
Характерные данные ЭНМГ	100%	0%
Уровень IgM больше 2,4 г/л	83%	8%
Число CD3+/HLA-DR+ клеток больше 2%	79%	40%
Уровень IgE больше 60 МЕ/мл	58%	20%

Таблица 4г
Диагностические признаки хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом и частота их регистрации
Дифференциально-диагностический критерий	Частота встречаемости у больных ХВДП с острым началом	Частота встречаемости у больных ОВДП	Частота встречаемости в группе контроля
Уровень анти-GM2 меньше или равен 6%	100%	12%	0%
Число моноцитов больше 8,5%	100%	21%	40%
Уровень АсАТ меньше или равен 36 ЕД/л	100%	28%	100%
Уровень IgA меньше или равен 0,8 г/л	100%	48%	60%
IgM к ВПГ-2 в крови	75%	13%	0%

Дальнейшая статистическая обработка результатов исследований при помощи пакета статистических программ SPSS (17-я версия, допустимая ошибка Е=5%) с использованием двухэтапного кластерного анализа позволила объединить больных в кластеры, характеризующиеся набором определенных критериальных признаков, и разработать способ дифференциальной диагностики форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом, характеризующийся высокими значениями чувствительности и специфичности.

Контроль чувствительности и специфичности проводился путем сравнения полученных результатов по отобранным признакам в группах сопоставления - у здоровых людей, у больных хронической демиелинизирующей полиневропатией, у больных различными формами синдрома Гийена-Барре. За чувствительность способа принималась доля его позитивных результатов в группе больных тестируемой формой заболевания при негативных результатах у больных других групп, за специфичность способа - доля его негативных результатов в группе здоровых пациентов [26]. Оценка чувствительности и специфичности способа диагностики различных форм СГБ и ХВДП с острым началом представлена в таблицах 5а-5г.

Таблица 5а
Оценка чувствительности и специфичности способа диагностики острой моторно-сенсорной аксональной нейропатии
Группа критериев	Группа обследованных	Число обследован-ных	Число выявляемых признаков
9	8	7	6	5	4	3	0-2
Критерии ОМСАН	ОМСАН	4 чел.	75%	100%	-	-	-	-	-	-
ОМАН	12 чел.	-	-	-	-	-	-	27%	100%
	ОВДП	24 чел.	-	-	-	-	8%	17%	42%	100%
ХВДП с острым началом	4 чел.	-	-	-	-	-	-	25%	100%
Здоровые люди	25 чел.	-	-	-	-	-	-	4%	100%
Чувствительность способа при наличии 6-9 признаков - 100%Специфичность способа при наличии 4-9 признаков -100%

Таблица 5б
Оценка чувствительности и специфичности способа диагностики острой моторной аксональной нейропатии
Группа критериев	Группа обследованных	Число обследо-ванных	Число выявляемых признаков
9	8	7	6	5	4	3	0-2
Критерии ОМАН (6-9 признаков)	ОМАН	5 чел.	27%	45%	55%	60%	80%	100%	-	-
ОМСАН	4 чел.	-	-	-	-	-	-	-	-
ОВДП	24 чел.	-	-	-	-	-	-	4%	100%
ХВДП с острым началом	4 чел.	-	-	-	-	-	-	25%	100%
Здоровые люди	25 чел.	-	-	-	-	-	-	4%	100%
Чувствительность способа при наличии 4-9 признаков -100%Специфичность способа при наличии 4-9 признаков -100%

Таблица 5в
Оценка чувствительности и специфичности способа диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии
Группа критериев	Группа обследованных	Число обследованных	Число выявляемых признаков
4	3	2	0-1
Критерии ОВДП (4 признака)	ОВДП	24 чел.	38%	71%	100%	-
ОМСАН	4 чел.	-	-	-	100%
ОМАН	12 чел.	-	-	33%	100%
ХВДП с острым началом	4 чел.	-	-	25%	100%
Здоровые люди	25 чел.	-	-	4%	100%
Чувствительность способа при наличии 3-4 признаков - 71%Специфичность способа при наличии 2-4 признаков - 96%

Таблица 5г
Оценка чувствительности и специфичности способа диагностики хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом
Группа критериев	Группа обследованных	Число обследованных	Число выявляемых признаков
5	4	3	0-2
Критерии ХВДП с острым началом (5 признаков)	ХВДП с острым началом	4 чел.	75%	100%	-	-
ОМСАН	4 чел.	-	-	-	100%
ОМАН	12 чел.	-	-	9%	100%
ОВДП	24 чел.	-	-	8%	100%
Здоровые люди	25 чел.	-	-	20%	100%
Чувствительность способа при наличии 4-5 признаков -100%Специфичность способа при наличии 4-5 признаков -100%

Способ осуществляется следующим образом:

у пациента собирают анамнез: определяют возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы, острой кишечной инфекции, перенесенной не более одного месяца назад; уровень гемоглобина, число эритроцитов, число моноцитов, число CD19+ лимфоцитов, число CD16+/CD56+ лимфоцитов, число CD3+/HLA-DR+ лимфоцитов, уровень IgA, IgM и IgE, уровень анти-GM₁, анти-GМ₂ и анти-GD_1b, уровень аспартатаминотрансферазы, уровень щелочной фосфатазы, уровень ревматоидного фактора, выявление в крови IgM к вирусу простого герпеса 2-го типа, и при наличии у пациента 6-9 из 9 следующих признаков: обнаружение при электронейромиографии признаков генерализованного первично-аксонального поражения двигательных и чувствительных нервов, возраст 46-60 лет, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, отсутствие указаний на наличие предшествующей острой кишечной инфекции, уровень гемоглобина меньше 132 г/л, число эритроцитов меньше или равно 3,7·10¹²/л, уровень щелочной фосфатазы больше 177 ЕД/л, число CD19+ лимфоцитов меньше 0,19·10⁹/л, уровень IgA больше 1,7 г/л - ставят диагноз острая моторно-сенсорная аксональная невропатия; при наличии 4-9 из 9 следующих признаков: обнаружение при электронейромиографии признаков генерализованного, преимущественно моторного, неврального уровня поражения первично аксонального типа, возраст старше 60 лет, наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы, наличие предшествующей острой кишечной инфекции, уровень анти-GM₁ больше или равен 70%, уровень анти-GD_1b больше 90%, ревматоидный фактор больше или равен 5 МЕ/мл, уровень IgE меньше 40 МЕ/мл, число CD16+/CD56+ лимфоцитов меньше или равно 7% - ставят диагноз острая моторная аксональная невропатия; при наличии 2-4 из следующих 4 признаков: обнаружение при электронейромиографии признаков первично демиелинизирующего процесса в периферических нервах, уровень IgM больше 24 г/л, число CD3+/HLA-DR+ лимфоцитов больше 2,0%, уровень IgE больше 60 МЕ/мл - диагноз острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, а при наличии 4-5 из следующих 5 признаков: уровень анти-GM₂ меньше или равен 6%, число моноцитов больше 8,5%, уровень аспартатаминотрансферазы меньше или равен 36 ЕД/л, уровень IgA меньше или равен 0,8 г/л, выявление в крови IgM к вирусу простого герпеса 2-го типа - диагностируют хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию с острым началом.

Предложенный способ легко выполним в неврологической, инфекционной и многопрофильной клиниках, позволяет с высокими специфичностью и чувствительностью дифференцировать формы синдрома Гийена-Барре и хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию с острым началом.

Клинический пример 1.

Больная С., 48 лет, госпитализирована в НЦН РАМН на 7 день болезни с жалобами на слабость в верхних и нижних конечностях, онемение в кистях и стопах, невозможность широко открыть глаза из-за двустороннего опущения верхних век.

При осмотре: вялый тетрапарез со снижением силы в верхних конечностях до 4 баллов, в нижних конечностях до 3 баллов. Ходит с посторонней помощью. Двусторонний птоз. Зрение и слух не изменены. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Чувствительность на лице не нарушена. Тригеминальные точки безболезненны при пальпации. Сила жевательных мышц достаточна, симметрична. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо сокращается удовлетворительно. Девиации языка нет. Сухожильные рефлексы не вызываются. Выявлена гипостезия кистей и стоп. Нарушение глубокой чувствительности проявляется вибрационной гипостезией в пальцах рук и ног. Потоотделение и физиологические отправления в норме.

Из анамнеза: неврологическая симптоматика появилась на фоне «полного здоровья», указаний на перенесенные острые инфекционные заболевания в течение 1 месяца до развития настоящей болезни не было. Появилось покалывание и онемение в кистях, к вечеру того же дня и в стопах. На второй день болезни появились слабость в нижних конечностях и затруднение при ходьбе. Позже присоединилась слабость в руках, наросла слабость в нижних конечностях, онемение распространилось на переднюю брюшную стенку, появился двусторонний птоз. С 2003 года больная страдает гипертонической болезнью 2 стадии, постоянно принимает эгилок.

Больной проведено комплексное обследование.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9·10¹²/л; гемоглобин - 125 г/л; гематокрит - 44,9%; тромбоциты - 223·10⁹/л; лейкоциты - 5,8·10⁹/л; моноциты - 4,8% (0,28·10⁹/л); гранулоциты - 66,2% (3,84·10⁹/л); лимфоциты - 29,0% (1,68·10⁹/л).

Биохимический анализ крови: общий белок - 73 г/л; альбумины - 60,7%; альфа₁глобулины - 3,1%; альфа₂-глобулины - 9,6%; бета-глобулины - 8,0%; гамма-глобулины - 18,6%; аспартатаминотрансфераза - 48 ME; аланинаминотрансфераза - 46 ME; щелочная фосфатаза - 283 ЕД/л.

Для дифференциальной диагностики синдрома Гийена-Барре с острой перемежающейся порфирией проводилось исследование мочи на порфобилиноген - реакция отрицательная.

Антитела к ВИЧ, вирусу гепатита С и HBsAg в сыворотке крови методом ИФА не выявлены. При исследовании сыворотки крови иммуноглобулины класса М к герпес-вирусам, хламидии и микоплазме пневмонии не обнаружены. Выявлены низкоавидные иммуноглобулины класса G к цитомегаловирусу, Эпштейна-Барр вирусу, микоплазме и хламидофиле пневмонии. Аутоантитела к ганглиозидам методом ИФА в сыворотке крови не обнаружены.

В иммунограмме выявлено снижение абсолютного числа CD19+ лимфоцитов до 0,09 клеток·10⁹/л и повышение уровня IgA до 2,7 г/л.

Рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия и ЭКГ патологии не выявили. МРТ головного и спинного мозга без патологии.

При ЭНМГ на 7 день болезни выявлено генерализованное первично-аксональное поражение двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей.

Таким образом, согласно предложенному способу у пациентки собран анамнез, из которого выяснено, что больной 48 лет, имеется гипертоническая болезнь, отсутствует указание на перенесенное за 1-4 недели до развития неврологической симптоматики острое инфекционное заболевание, при ЭНМГ выявлено аксональное поражение двигательных и чувствительных нервов без признаков демиелинизации, выявлено снижение уровня гемоглобина менее 132 г/л (125 г/л) и эритроцитов менее 3,7 кл.·10¹²/л (2,9·10¹²/л) в клиническом анализе крови; повышение в биохимическом анализе крови уровня щелочной фосфатазы более 177 ЕД/л (283 ЕД/л); в иммунограмме отмечается снижение числа В-лимфоцитов до 0,09 клеток·10⁹/л и повышение уровня IgA более 1,7 г/л (2,7 г/л), что соответствует 9 критериальным признакам ОМСАН (таблица 4а) из 9 возможных и со 100%-ными чувствительностью и специфичностью позволяет поставить диагноз: «Синдром Гийена-Барре, форма острая моторно-сенсорная аксональная невропатия».

Клинический пример 2.

Второй больной (Ф.), 65 лет, поступил в НЦН РАМН на 7 день болезни с жалобами на слабость в руках и ногах (больше в ногах). Жалоб на онемение и боли в верхних и нижних конечностях не было. При осмотре наблюдался вялый тетрапарез со снижением силы в проксимальных отделах рук до 4 баллов, в дистальных - до 3 баллов, в проксимальных отделах ног - до 3 баллов, в стопах - плегия. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не наблюдалось. Отмечалось отсутствие глубоких сухожильных рефлексов и повышенное потоотделение. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов не было.

Из анамнеза: за 10 дней до появления неврологической симптоматики был в контакте с больными острой кишечной инфекцией. На следующий день температура тела повысилась до 38,5°С, болело горло, затем появился водянистый стул до 10 раз в сутки, желтого цвета, без патологических примесей. Лечился симптоматически. Последующую неделю жидкий стул сохранялся до 3-4 раз в день. Через сутки после исчезновения вышеперечисленных клинических проявлений появилась общая слабость, сонливость, вечером заметил слабость в ногах, стало трудно ходить, водить машину. Позже присоединилось онемение в кистях и стопах. В последующие дни слабость в нижних конечностях продолжала нарастать, появилась слабость в руках.

При обследовании в клинических анализах крови и мочи изменений не выявлено. Реакция на порфобилиноген в моче отрицательная.

Биохимический анализ крови: общий белок - 73 г/л; альбумины - 60,7%; альфа₁глобулины - 3,1%; альфа₂-глобулины - 9,6%; бета-глобулины - 8,0%; гамма-глобулины - 18,6%; аспартатаминотрансфераза - 70 ME; аланинаминотрансфераза - 64 ME; щелочная фосфатаза - 250 ЕД/л; ревматоидный фактор - 15 МЕ/мл.

Антитела к ВИЧ, вирусу гепатита С и HBsAg в сыворотке крови методом ИФА не обнаружены. В кале методом ПЦР обнаружена РНК ротавируса.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопии патологии не выявлено. На ЭКГ - синусовая тахикардия до 110 ударов в минуту. МРТ головного и спинного мозга без патологии.

При исследовании цереброспинальной жидкости: цитоз - 8/3; лимфоциты - 2, нейтрофилы - 5, полибласты - 1; белок - 0,87 г/л; реакция Панди++; реакция Нонне-Аппельта++.

В иммунограмме отмечается повышение уровня В-лимфоцитов CD20+ до 25%, снижение количеств