Способ выполнения транспозиции вертлужной впадины в ходе тройной остеотомии таза

Способ выполнения транспозиции вертлужной впадины в ходе тройной остеотомии таза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с патологией тазобедренного сустава.

Известен способ выполнения транспозиции вертлужной впадины в ходе тройной остеотомии таза по Н.Carlioz (Carlioz H. Osteotomie triple juxta-cotyloidienne. / H.Carlioz, N.Khouri, P.Hulin // Rev. Chir. Orthop. - 1982. - №68. - P.497-501), при котором выполняется поперечная надвертлужная остеотомия тела подвздошной кости близко к вертлужной впадине, остеотомия верхней ветви лонной кости и остеотомия тела седалищной кости, после чего ацетабулярный фрагмент таза ретируется кпереди-книзу и наклоняется кнаружи-книзу, а затем фиксируется в положении достигнутой коррекции при помощи аутотрансплантата, помещаемого в диастаз подвздошной кости, и нарезных стержней.

Недостатком рассмотренного способа является значительное низведение ацетабулярного фрагмента таза в ходе ротации и наклона и, следовательно, низведение тазобедренного сустава в целом. Низведение реконструируемого сустава сопровождается выраженным натяжением мышц, начинающихся на позвоночном столбе и тазовой кости и прикрепляющихся к бедренной и большеберцовой костям (то есть перекидывающихся через тазобедренный сустав), что в свою очередь приводит к возникновению внутрисуставной компрессии головки бедра вертлужной впадиной. В связи с этим хирургическое вмешательство дополняется тенотомией пояснично-подвздошной мышцы, а в ряде случаев и тенотомией приводящих мышц бедра. Кроме того, некоторым больным в течение нескольких дней перед операцией проводится вытяжение за нижнюю конечность. Между тем, перечисленные декомпрессирующие мероприятия не могут полностью исключить возникающую мышечную компрессию - сохраняется значительное компрессирующее влияние нерассеченных мышечных групп и, главным образом, ягодичных мышц.

Неизбежное низведение ацетабулярного фрагмента таза в ходе ротации и наклона и его компрессирующее влияние на головку бедра при операции Carlioz ограничивает применение данного хирургического вмешательства для лечения детей с болезнью Пертеса и высоким (надацетабулярным и подвздошным) врожденным вывихом бедра. При болезни Пертеса компрессия головки бедра суставной впадиной не позволяет добиться максимально возможного восстановления высоты эпифиза в ходе репаративного процесса в очаге некроза и, следовательно, воссоздания нормальной формы головки бедра. При высоком вывихе бедра (в тех случаях заболевания, когда для достижения стабильности вправления требуется дополнять операцию открытого вправления бедра операцией Carlioz) - из-за низведения ацетабулярного фрагмента, происходящего в ходе ротации и наклона, требуется значительно большее низведение головки бедра для достижения вправления последней в вертлужную впадину, что не всегда возможно ввиду недостаточной длины ягодичных мышц, поэтому часто вправление сопровождается внутрисуставной компрессией либо не может быть достигнуто вообще. При обоих приведенных заболеваниях созданная внутрисуставная компрессия может привести к тяжелым осложнениям в виде дегенеративных изменений суставного хряща и развития порочного положения конечности. Кроме того, низведение реконструируемого тазобедренного сустава относительно противоположного ведет к возникновению биомеханических нарушений, оказывающих отрицательное влияние на походку и осанку.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при помощи тройной остеотомии таза за счет изменения уровня остеотомии подвздошной кости, позволяющего произвести краниальное смещение ацетабулярного фрагмента таза после обычной ротации кпереди-книзу и наклона кнаружи-книзу и, тем самым, исключить его низведение и компрессирующее влияние на головку бедра.

Поставленная задача достигается тем, что в способе выполнения транспозиции вертлужной впадины в ходе тройной остеотомии таза, заключающемся в произведении остеотомии тела подвздошной кости, верхней ветви лонной кости и тела седалищной кости с последующей ротацией и наклоном ацетабулярного фрагмента таза и фиксацией его спицами Киршнера, предлагается выполнить высокую горизонтальную остеотомию тела подвздошной кости между передне-верхней и передне-нижней подвздошной остью, близко к крылу подвздошной кости, затем произвести краниальное смещение ацетабулярного фрагмента тазовой кости с его последующей медиализацией и резекцией и помещение полученных костных фрагментов в диастазы седалищной и лонной костей.

На фиг.1 представлена схема тазовой кости с обозначенными уровнями выполнения остеотомии.

На фиг.2 представлена схема тазовой кости после выполнения высокой горизонтальной остеотомии тела подвздошной кости, остеотомии лонной и седалищной костей, ротации ацетабулярного фрагмента кпереди-книзу и наклона кнаружи-книзу.

На фиг.3 представлена схема тазовой кости после смещения ацетабулярного фрагмента, удерживаемого в достигнутом положении ротации и наклона, вверх и медиально, фиксации ацетабулярного фрагмента в положении коррекции пучком спиц Киршнера и его надвертлужной резекции.

На фиг.4 представлена схема тазовой кости после установки аутотрансплантатов в образованные диастазы фрагментов лонной и седалищной костей.

Поз.1 - уровень выполнения остеотомии лонной кости

Поз.2 - уровень выполнения высокой горизонтальной остеотомии подвздошной кости по предлагаемому способу

Поз.3 - уровень выполнения остеотомии подвздошной кости по способу Н.Carlioz

Поз.4 - уровень выполнения остеотомии седалищной кости

Поз.5 - ацетабулярный фрагмент тазовой кости

Поз.6 - проксимальный фрагмент тазовой кости

Поз.7 - диастаз между внутренним кортикальным слоем ацетабулярного фрагмента тазовой кости и опилом ее проксимального фрагмента

Поз.8 - диастаз между фрагментами лонной кости

Поз.9 - диастаз между фрагментами седалищной кости

Поз.10 - пучок фиксирующих спиц Киршнера

Поз.11 - уровень резекции надвертлужной области ацетабулярного фрагмента

Поз.12 - резецируемая часть ацетабулярного фрагмента

Поз.13 - аутотрансплантаты в диастазах фрагментов лонной и седалищной костей

Способ осуществляется следующим образом.

Положение больного на операционном столе на здоровом боку. В асептических условиях выполняется углообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра в верхней трети - от передне-верхней подвздошной ости к вершине большого вертела и далее вниз по бедру. После крестообразного рассечения широкой фасции бедра производится разделение средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, снизу-вверх и через образовавшийся межмышечный промежуток обнажается передне-нижняя подвздошная ость. Послойно обнажается и пересекается на уровне входа в вертлужную впадину сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. Продольно рассекается хрящевой апофиз гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, разрез продлевается вниз до передне-нижней ости и далее на лонную кость. Поднадкостнично обнажается тело подвздошной кости до большой седалищной вырезки, в которую заводится пила Джильи. Поднадкостнично обнажается верхняя ветвь лонной кости до запирательного отверстия, в которое заводится пила Джильи. Производится анестезия n.isciadicus раствором новокаина. Поднадкостнично обнажается тело седалищной кости до малой седалищной вырезки, в которую устанавливаются изогнутые лопатки Буяльского. Широким долотом выполняется поперечная остеотомия 4 тела седалищной кости непосредственно под вертлужной впадиной. Проведенными пилами Джильи (или осцилляторной пилой) выполняется косая остеотомия 1 верхней ветви лонной кости несколько медиальнее Y-образного хряща и поперечная (горизонтальная) остеотомия 2 тела подвздошной кости между передне-верхней и передне-нижней подвздошными остями. С помощью одного из транспонирующих устройств производится ротация ацетабулярного фрагмента таза 5 кпереди-книзу и наклон кнаружи-книзу. В результате появляется диастаз 7 фрагментов подвздошной кости и возможность краниального смещения ацетабулярного фрагмента таза. Производится смещение ацетабулярного фрагмента вверх (с постоянным удержанием его в достигнутом положении ротации и наклона) до соприкосновения его внутреннего кортикального слоя с опилом проксимального фрагмента 6 и медиально, при этом образуются диастазы 8 и 9 фрагментов лонной и седалищной костей. Достигнутое положение вертлужной впадины фиксируется пучком из трех - четырех спиц Киршнера 10, проведенных из проксимального фрагмента тазовой кости в ацетабулярный фрагмент, после чего пилой Джильи или кусачками Листона производится резекция по уровню 11 небольшой части 12 последнего, выстоящей кнаружи от вертлужной впадины. Полученные костные фрагменты в дальнейшем используются как аутотрансплантаты 13, которые устанавливаются в образованные диастазы фрагментов лонной и седалищной костей. Рана послойно ушивается с оставлением дренажа Редона. Накладывается асептическая повязка. Выполняется контрольная рентгенограмма и иммобилизация нижних конечностей полуторной кокситной гипсовой повязкой.

Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в следующем: отсутствует низведение ацетабулярного фрагмента таза в ходе ротации и, следовательно, низведение тазобедренного сустава в целом, поэтому исключается мышечная компрессия реконструируемого сустава. В связи с этим появляется возможность более полного восстановления формы головки бедренной кости при болезни Пертеса и возможность вправления головки бедра при более высоких вывихах.

Способ выполнения транспозиции вертлужной впадины в ходе тройной остеотомии таза, заключающийся в произведении остеотомии тела подвздошной кости, верхней ветви лонной кости и тела седалищной кости с последующей ротацией и наклоном ацетабулярного фрагмента таза и фиксацией его спицами Киршнера, отличающийся тем, что выполняется высокая горизонтальная остеотомия тела подвздошной кости между передне-верхней и передне-нижней подвздошной остью, близко к крылу подвздошной кости, затем производится краниальное смещение ацетабулярного фрагмента тазовой кости с его последующей медиализацией и резекцией и помещение полученных костных фрагментов в диастазы лонной и седалищной костей.