Способ прогнозирования гематогенного метастазирования у больных раком молочной железы при проведении противоопухолевого лечения

Способ прогнозирования гематогенного метастазирования у больных раком молочной железы при проведении противоопухолевого лечения

Реферат

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, касается способов прогнозирования исходов у больных раком молочной железы и может быть использовано для определения риска развития гематогенных метастазов у больных операбельными формами рака молочной железы (РМЖ) в течение 3-х лет после установления диагноза, осуществляемого до начала, при проведении и после завершения противоопухолевого лечения.

На сегодняшний день наиболее важными прогностическими критериями для РМЖ являются клинико-морфологические факторы, такие как размер первичного опухолевого узла, регионарная распространенность опухолевого процесса [1]. В последнее время большое значение приобрели гистологические и иммуногистохимические факторы прогноза РМЖ [1]. К ним относятся особенности морфологической структуры опухолевого узла [3], определение степени злокачественности и рецепторного статуса злокачественных клеток (рецепторы половых гормонов и эпидермального фактора роста HER-2/neu). Однако известно, что кажущиеся близкими по клинико-морфологическим и иммуногистохимическим параметрам случаи нередко протекают по-разному: у одних больных наблюдается бурное развитие процесса с быстрой генерализацией и летальным исходом, у других - длительное течение, иногда с полным излечением [2].

Основной недостаток этих методов заключен в том, что прогноз заболевания определяется преимущественно биологическими свойствами опухоли. Однако, исход РМЖ является в определенной степени результатом взаимодействия «опухоль-организм». Соответственно состояние организма у больных РМЖ способно в значительной мере повлиять на исход заболевания. Тем не менее, при оценке прогноза РМЖ параметрам, отражающим состояние организма, уделяется значительно меньшая доля внимания за исключением возраста. Кроме того, взятие материала для анализа проводится однократно (максимум дважды), что не позволяет производить уточнение и дополнение прогноза в процессе лечения больной.

Наиболее близким к заявляемому является способ выявления групп риска развития рецидива и метастазов рака молочной железы [4]. Способ обеспечивает получение возможности выявления групп риска развития рецидива и метастазов рака молочной железы после проведенного радикального противоопухолевого лечения на раннем этапе. Для осуществления способа производят забор крови из локтевой вены больных раком молочной железы, из полученной крови выделяют плазму, снимают инфракрасные спектры плазмы в диапазоне 1600-1700 см^-1, производят расчет коэффициента поглощения пробы в соответствии с законом Бугера, сравнивают полученные данные с эталонными показателями, полученными на основе статистической обработки спектров проб группы пациентов и при значении - 700-900 см^-1 относят пациента к группе риска развития рецидива и метастазов рака молочной железы.

Недостатками данного способа являются:

1. Отсутствие прогноза на стадии постановки диагноза и предоперационного этапа противоопухолевого лечения. Применение вышеописанного способа, как и морфологических методов, в основном, осуществляется на этапе лечения (после операции), в то время как для онкологических заболеваний прогноз и его уточнение необходимы в разные периоды течения заболевания: на этапе постановки диагноза, при проведении специфического лечения, после его завершения.

2. Недостаточная точность, т.к. в способе не оговариваются сроки наступления возможного прогрессирования заболевания.

3. Недостаточная информативность, т.к. инфракрасный спектр плазмы крови - объект исследования, по которому делается заключение, имеет неспецифический характер и не связан с конкретными механизмами опухолевой прогрессии.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности прогнозирования гематогенного метастазирования у больных РМЖ, получивших комбинированное противоопухолевое лечение, в течение 3-х лет после постановки диагноза, осуществляемого до начала, во время проведения и после окончания лечения.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования гематогенного метастазирования в отдаленные органы у больных РМЖ при проведении противоопухолевого лечения, путем определения показателей крови, определяют показатели иммунной системы при постановке диагноза, во время противоопухолевого лечения и после его окончания: количество CD4⁺ клeтoк периферической крови, %, количество CD8⁺ клеток периферической крови, %, количество CD56⁺ клеток периферической крови, %, количество CD22⁺ клeтoк периферической крови, %, количество CD95⁺ клeтoк периферической крови, %, функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте (тест восстановления нитросинего тетразолия), у.е., функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, %, спонтанную активность нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е., спонтанную активность нейтрофилов в НСТ-тесте, %, уровень циркулирующих иммунных комплексов, у.е., уровень иммуноглобулина G (IgG) в сыворотке крови, г/л, уровень IgM в сыворотке крови, г/л, уровень IgA в сыворотке крови, г/л, иммунорегуляторный индекс (ИРИ CD4⁺/CD8⁺), уровень спонтанной продукции фактора некроза опухоли-α (ФНОα) клетками периферической крови, пг/мл, уровень спонтанной продукции интрелейкина-1β (ИЛ-1β) клетками периферической крови, пг/мл; уровень стимулированной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл, количество CD3⁺ клеток периферической крови, %, активность системы комплемента в сыворотке крови, у.е., количество CD25⁺ клеток периферической крови, %, индекс стимуляции пролиферации лимфоцитов фитогемагглютинином (ИС ФГА), пролиферативную активность лимфоцитов при стимуляции ФГА, спонтанную пролиферативную активность лимфоцитов, уровень клеток периферической крови с признаками морфологического апоптоза, %, и рассчитывают дискриминантные функции Y₁, Y₂, по дискриминантным уравнениям, соответствующим каждому этапу наблюдения:

при установлении диагноза - до начала противоопухолевого лечения

Y₁=-124+0,2189X₁+1,9553X₂-0,9511Х₃+1,0754Х₄-0,4365Х₅-0,0306Х₆+0,209Х₇+0,0876Х₈-0,2701Х₉+0,2055Х₁₀+0,6349Х₁₁-3,1561X₁₂+0,515X₁₃+15,0952X₁₄+0,0072X₁₅-0,0131X₁₆+0,0263X₁₇,

Y₂=-68,6647-0,6524X₁+2,1428Х₂-0,2779Х₃+0,6374Х₄-0,2386Х₅-0,21Х₆+0,5665Х₇-0,0016X₈-0,0318Х₉+0,2248Х₁₀+1,1625Х₁₁-3,3292X₁₂+1,5192X₁₃+24,0844X₁₄+0,0009X₁₅-0,0031X₁₆+0,0096X₁₇.

после проведения 2 курсов НАХТ:

Y₁=-23964-618X₁+109Х₂+530Х₃-279Х₄-252Х₅-197Х₆+491X₇-1903Х₈+2741Х₉+46X₁₀+340Х₁₁+2005X₁₂-1678X₁₃+9534X₁₄+374X₁₈+69X₁₉+123Х₂₀+246Х₂₁+0,0516Х₂₂-0,1617Х₂₃+122Х₂₄,

Y₂=-27431-661X₁+116Х₂+569Х₃-297Х₄-270Х₅-211Х₆+526Х₇-2035X₈+2931Х₉+49Х₁₀+363Х₁₁+2139X₁₂-1793X₁₃+10178X₁₄+401X₁₈+73X₁₉+132Х₂₀+265X₂₁+0,0539Х₂₂-0,1729Х₂₃+130Х₂₄,

на 10-12 сут после оперативного лечения:

Y₁=-114+1,50X₁-1,09Х₂+1,09Х₄+0,88Х₆-1,189Х₇+5Х₈-9Х₉+1,14Х₁₁-8Х₁₂+16X₁₃-7X₁₄+3,82X₁₈;

Y₂=-216+0,68X₁-0,43Х₂+0,60Х₄+0,40Х₆-1,176X₇+34Х₈-47Х₉+2,16Х₁₁-11X₁₂+38Х₁₃-19X₁₄+6,62X₁₈,

через 1 год после завершения противоопухолевого лечения:

Y₁=-284-11,10X₁+16,84Х₂-1,39Х₃-1,82Х₄-1,14Х₅-0,02Х₆+0,59Х₇-50Х₈+54Х₉+0,56Х₁₀-2,12Х₁₁-9X₁₂+3,27X₁₃+362X₁₄-0,66X₁₈+5,93Х₂₀-0,0003Х₂₂,

Y₂=-288-12,07X₁+17,04Х₂-0,28Х₃-0,98Х₄-1,24Х₅-0,36Х₆+1,08Х₇-62Х₈+67Х₉+0,69Х₁₀-1,11Х₁₁-17X₁₂+4,51X₁₃+389X₁₄-1,51X₁₈+6,31Х₂₀-0,0006Х₂₂,

где Y₁ - дискриминантная функция, описывающая состояние у больных РМЖ без признаков прогрессирования заболевания более 3-х лет от постановки диагноза,

Y₂ - дискриминантная функция, описывающая состояние у больных РМЖ с возникшими гематогенными метастазами в отдаленные органы в течение 3-х лет от постановки диагноза,

X₁ - количество CD4⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₂ - количество CD8⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₃ - количество CD56⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₄ - количество CD22⁺ клеток периферической крови, %,

Х₅ - количество CD95⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₆ - функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е.,

Х₇ - функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, %,

X₈ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е.,

Х₉ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте, %,

Х₁₀ - уровень циркулирующих иммунных комплексов, у.е.,

X₁₁ - уровень IgG в сыворотке крови, г/л,

X₁₂ - уровень IgM в сыворотке крови, г/л,

X₁₃ - уровень IgA в сыворотке крови, г/л,

X₁₄ - ИРИ (CD4⁺/CD8⁺),

X₁₅ - уровень спонтанной продукции ФНОα клетками периферической крови, пг/мл,

Х₁₆ - уровень спонтанной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл,

X₁₇ - уровень стимулированной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл,

X₁₈ - количество CD3⁺ клeтoк периферической крови, %,

X₁₉ - активность системы комплемента в сыворотке крови, у.е.,

Х₂₀ - количество CD25⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₂₁ - ИС ФГА,

Х₂₂ - пролиферативная активность лимфоцитов при стимуляции ФГА,

Х₂₃ - спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов,

Х₂₄ - уровень клеток периферической крови с признаками морфологического апоптоза, %,

при этом классифицируемый случай относят к тому классу прогноза, для которого получено большее значение вычисленной дискриминантной функции.

Данные существенные признаки не выявлены из научно-медицинской литературы. Они явным образом не следуют из уровня техники для специалистов. Способ апробирован на базе клиник НИИ онкологии СО РАМН. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».

Способ осуществляют следующим образом:

У больных РМЖ определяют показатели иммунной системы, конкретный перечень которых специфичен для каждого этапа лечения - до, во время и после завершения лечебных мероприятий: количество CD4⁺ клeтoк периферической крови, %, количество CD8⁺ клeтoк периферической крови, %, количество CD56⁺ клеток периферической крови, %, количество CD22⁺ клeтoк периферической крови, %, количество CD95⁺ клeтoк периферической крови [5], %, функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е., функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, %, спонтанную активность нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е., спонтанную активность нейтрофилов в НСТ-тесте, % [6], уровень циркулирующих иммунных комплексов, у.е., уровень IgG в сыворотке крови, г/л, уровень IgM в сыворотке крови, г/л, уровень IgA в сыворотке крови, г/л, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) [7], уровень спонтанной продукции ФНОα клетками периферической крови, пг/мл, уровень спонтанной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл, уровень стимулированной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл [8], количество CD3⁺ клеток периферической крови, % [5], активность системы комплемента в сыворотке крови, у.е. [7], количество CD25⁺ клeтoк периферической крови, % [5], ИС ФГА, пролиферативную активность лимфоцитов при стимуляции ФГА, спонтанную пролиферативную активность лимфоцитов [9], уровень клеток периферической крови с признаками морфологического апоптоза, % [10], и рассчитывают дискриминантные функции Y₁, Y₂, по дискриминантным уравнениям, соответствующим каждому этапу наблюдения:

при установлении диагноза - до начала противоопухолевого лечения

Y₁=-124+0,2189X₁+1,9553Х₂-0,9511Х₃+1,0754Х₄-0,4365Х₅-0,0306Х₆+0,209Х₇+0,0876Х₈-0,2701Х₉+0,2055Х₁₀+0,6349Х₁₁-3,1561X₁₂+0,515X₁₃+15,0952Х₁₄+0,0072X₁₅-0,0131X₁₆+0,0263X₁₇,

Y₂=-68,6647-0,6524X₁+2,1428Х₂-0,2779Х₃+0,6374Х₄-0,2386Х₅-0,21Х₆+0,5665Х₇-0,0016X₈-0,0318Х₉+0,2248Х₁₀+1,1625Х₁₁-3,3292X₁₂+1,5192X₁₃+24,0844Х₁₄+0,0009X₁₅-0,0031X₁₆+0,0096X₁₇.

после проведения 2 курсов НАХТ:

Y₁=-23964-618X₁+109Х₂+530Х₃-279Х₄-252Х₅-197Х₆+491Х₇-1903Х₈+2741Х₉+46Х₁₀+340Х₁₁+2005X₁₂-1678X₁₃+9534Х₁₄+374X₁₈+69X₁₉+123Х₂₀+246Х₂₁+0,0516Х₂₂-0,1617Х₂₃+122Х₂₄,

Y₂=-27431-661Х₁+116Х₂+569Х₃-297Х₄-270Х₅-211Х₆+526Х₇-2035Х₈+2931Х₉+49X₁₀+363Х₁₁+2139X₁₂-1793X₁₃+10178Х₁₄+401X₁₈+73X₁₉+132Х₂₀+265X₂₁+0,0539Х₂₂-0,1729Х₂₃+130Х₂₄,

на 10-12 сут после оперативного лечения:

Y₁=-114+1,50X₁-1,09Х₂+1,09Х₄+0,88Х₆-1,189Х₇+5X₈-9Х₉+1,14Х₁₁-8Х₁₂+16Х₁₃-7X₁₄+3,82X₁₈,

Y₂=-216+0,68X₁-0,43Х₂+0,60Х₄+0,40Х₆-1,176X₇+34X₈-47Х₉+2,16Х₁₁-11Х₁₂+38X₁₃-19X₁₄+6,62X₁₈,

через 1 год после завершения противоопухолевого лечения:

Y₁=-284-11,10X₁+16,84Х₂-1,39Х₃-1,82Х₄-1,14Х₅-0,02Х₆+0,59Х₇-50X₈+54Х₉+0,56Х₁₀-2,12Х₁₁-9X₁₂+3,27X₁₃+362X₁₄-0,66X₁₈+5,93Х₂₀-0,0003Х₂₂,

Y₂=-288-12,07X₁+17,04Х₂-0,28Х₃-0,98Х₄-1,24Х₅-0,36Х₆+1,08Х₇-62Х₈+67Х₉+0,69Х₁₀-1,11Х₁₁-17X₁₂+4,51X₁₃+389X₁₄-1,51X₁₈+6,31Х₂₀-0,0006Х₂₂,

где Y₁ - дискриминантная функция, описывающая состояние у больных РМЖ без признаков прогрессирования заболевания более 3-х лет от постановки диагноза,

Y₂ - дискриминантная функция, описывающая состояние у больных РМЖ с возникшими гематогенными метастазами в отдаленные органы в течение 3-х лет от постановки диагноза,

X₁ - количество CD4⁺ клеток периферической крови, %,

Х₂ - количество CD8⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₃ - количество CD56⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₄ - количество CD22⁺ клeтoк периферической крови, %,

X₅ - количество CD95⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₆ - функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е.,

Х₇ - функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, %,

Х₈ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е.,

Х₉ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте, %,

X₁₀ - уровень циркулирующих иммунных комплексов, у.е.,

X₁₁ - уровень IgG в сыворотке крови, г/л,

X₁₂ - уровень IgM в сыворотке крови, г/л,

X₁₃ - уровень IgA в сыворотке крови, г/л,

X₁₄ - ИРИ (CD4⁺/CD8⁺),

X₁₅ - уровень спонтанной продукции ФНОα клетками периферической крови, пг/мл,

Х₁₆ - уровень спонтанной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл,

Х₁₇ - уровень стимулированной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл,

Х₁₈ - количество CD3⁺ клеток периферической крови, %,

X₁₉ - активность системы комплемента в сыворотке крови, у.е.,

Х₂₀ - количество CD25⁺ клетoк периферической крови, %,

Х₂₁ - ИС ФГА,

Х₂₂ - пролиферативная активность лимфоцитов при стимуляции ФГА,

Х₂₃ - спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов,

Х₂₄ - уровень клеток периферической крови с признаками морфологического апоптоза, %,

при этом классифицируемый случай относят к тому классу прогноза, для которого получено большее значение вычисленной дискриминантной функции.

В настоящее время признается неоднозначная (амбивалентная) роль иммунной системы в условиях злокачественного роста [11]. Предполагается, что сдерживание опухолевого роста или его прогрессия взаимосвязаны с различными сценариями функционирования иммунной системы. В терминах современной концепции иммунологического редактирования опухолевого роста «дремлющее» состояние злокачественного новообразования, а также наличие длительной клинической ремиссии после проведенного специфического лечения связывают с фазой равновесия между функциональной активностью иммунной системы и экспансией опухоли [12]. Прогрессию злокачественного процесса соотносят с фазой избегания опухолью иммунологического контроля [13]. Более того, в последние годы все более уверенно звучит заявление о том, что эффективность цитостатического лечения может зависеть от состоятельности иммунной системы [14, 15].

С другой стороны, хорошо известно, что иммунная система способна оказывать негативное влияние при злокачественных новообразованиях. Это может выражаться не только в снижении или отсутствии противоопухолевой активности, но и в содействии опухолевой прогрессии: стимуляции опухолевого роста, способствовании метастазированию, васкуляризации злокачественного узла [16].

Таким образом, иммунная система способна как сдерживать опухолевую прогрессию, так и способствовать ей, в том числе и при РМЖ. Следовательно, оценка состояния иммунной системы у больных РМЖ до, во время проведения и после завершения противоопухолевого лечения может оказаться более специфичным, точным и информативным критерием возможного прогрессирования заболевания.

Предлагаемый способ основан на использовании показателей иммунной системы, определяемых до, во время и после проведения лечения в качестве факторов прогноза у больных РМЖ. Выбор показателей осуществлен в результате анализа данных клинических наблюдений.

Первоначально были набраны 2 группы больных РМЖ: первую группу составили пациентки, пережившие 3 года и более от постановки диагноза без клинических признаков прогрессирования заболевания (n=31), во вторую вошли больные РМЖ с развившимися за этот период гематогенными метастазами (n=35). По основным клинико-морфологическим факторам прогноза, объему и схемам противоопухолевого лечения данные группы больных были репрезентативны. У пациенток были исследованы 45 показателей, характеризующих различные звенья иммунной системы. Исследованные показатели представлены в таблице 1.

Оценка иммунного статуса проводилась на следующих этапах наблюдения:

1 - при постановке диагноза (до начала противоопухолевого лечения);

2 - после 2 курсов неоадъювантной химиотерапии (НАХТ);

3 - на 10-12 сут после операции (органосохраняющие операции или мастэктомия);

4 - через 1 год после завершения противоопухолевого лечения.

Для построения модели прогноза у больных РМЖ с различным исходом был использован метод дискриминантного анализа.

Важным этапом построения прогностической модели дискриминантного анализа является выбор информативных показателей. Особенностью описываемого способа явилось применение метода визуализации многомерных данных, разработанного компанией NovoSpark (Канада), при проведении процедуры пошагового исключения переменных из модели.

Визуализация многомерных данных, включавшая все исследованные показатели иммунной системы (n=45), на каждом этапе исследования позволила создать образ состояния иммунной системы как интегрированного целого для больных без признаков прогрессирования заболевания или с возникшим впоследствии метастазированием. Затем путем пошагового исключения из модели ряда показателей был достигнут эффект расположения визуальных образов в непересекающихся областях многомерного пространства относительно Z-оси, отражающей расстояние Махаланобиса (фиг.1). Данный факт свидетельствовал о статистически значимом различии полученных визуальных образов, характеризующих состояние иммунной системы. Соответственно, показатели, вошедшие в модель построения многомерного образа, были приняты как параметры, значимо влияющие на это различие, и на основании этого включены в дискриминантные уравнения.

Дискриминантные уравнения имеют вид:

При установлении диагноза (до начала противоопухолевого лечения)

Y₁=-124+0,2189X₁+1,9553Х₂-0,9511Х₃+1,0754Х₄-0,4365Х₅-0,0306Х₆+0,209Х₇+0,0876X₈-0,2701Х₉+0,2055Х₁₀+0,6349Х₁₁-3,1561X₁₂+0,515X₁₃+15,0952X₁₄+0,0072X₁₅-0,0131X₁₆+0,0263X₁₇,

Y₂=-68,6647-0,6524X₁+2,1428Х₂-0,2779Х₃+0,6374X₄-0,2386Х₅-0,21Х₆+0,5665Х₇-0,0016X₈-0,0318Х₉+0,2248Х₁₀+1,1625Х₁₁-3,3292Х₁₂+1,5192X₁₃+24,0844Х₁₄+0,0009X₁₅-0,0031X₁₆+0,0096X₁₇.

После проведения 2 курсов НАХТ:

Y₁=-23964-618X₁+109Х₂+530Х₃-279Х₄-252Х₅-197Х₆+491Х₇-1903X₈+2741X₉+46Х₁₀+340Х₁₁+2005X₁₂-1678X₁₃+9534X₁₄+374X₁₈+69X₁₉+123Х₂₀+246Х₂₁+0,0516Х₂₂-0,1617Х₂₃+122Х₂₄,

Y₂=-27431-661X₁+116Х₂+569Х₃-297Х₄-270Х₅-211Х₆+526Х₇-2035Х₈+2931X₉+49Х₁₀+363Х₁₁+2139X₁₂-1793X₁₃+10178X₁₄+401X₁₈+73X₁₉+132X₂₀+265X₂₁+0,0539Х₂₂-0,1729Х₂₃+130Х₂₄.

На 10-12 сут после оперативного лечения:

Y₁=-114+1,50X₁-1,09Х₂+1,09Х₄+0,88Х₆-1,189Х₇+5X₈-9Х₉+1,14Х₁₁-8Х₁₂+16X₁₃-7X₁₄+3,82X₁₈,

Y₂=-216+0,68X₁-0,43Х₂+0,60Х₄+0,40Х₆-1,176Х₇+34X₈-47Х₉+2,16X₁₁-11X₁₂+38Х₁₃-19X₁₄+6,62X₁₈.

Через 1 год после завершения противоопухолевого лечения:

Y₁=-284-11,10X₁+16,84Х₂-1,39Х₃-1,82X₄-1,14Х₅-0,02Х₆+0,59Х₇-50X₈+54Х₉+0,56Х₁₀-2,12Х₁₁-9X₁₂+3,27X₁₃+362X₁₄-0,66X₁₈+5,93X₂₀-0,0003X₂₂,

Y₂=-288-12,07X₁+17,04Х₂-0,28Х₃-0,98X₄-1,24Х₅-0,36Х₆+1,08Х₇-62Х₈+67Х₉+0,69X₁₀-1,11X₁₁-17X₁₂+4,51X₁₃+389X₁₄-1,51X₁₈+6,31X₂₀-0,0006Х₂₂,

где Y₁ - дискриминантная функция, описывающая состояние у больных РМЖ без признаков прогрессирования заболевания более 3-х лет от постановки диагноза,

Y₂ - дискриминантная функция, описывающая состояние у больных РМЖ с возникшими гематогенными метастазами в отдаленные органы в течение 3-х лет от постановки диагноза,

X₁ - количество CD4⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₂ - количество CD8⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₃ - количество CD56⁺ клeтoк периферической крови, %,

X₄ - количество CD22⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₅ - количество CD95⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₆ - функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е.,

Х₇ - функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте, %,

X₈ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте, у.е.,

Х₉ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте, %,

Х₁₀ - уровень циркулирующих иммунных комплексов, у.е.,

X₁₁ - уровень IgG в сыворотке крови, г/л,

X₁₂ - уровень IgM в сыворотке крови, г/л,

X₁₃ - уровень IgA в сыворотке крови, г/л,

X₁₄ - ИPИ (CD4⁺/CD8⁺),

X₁₅ - уровень спонтанной продукции ФНОα клетками периферической крови, пг/мл,

Х₁₆ - уровень спонтанной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл,

Х₁₇ - уровень стимулированной продукции ИЛ-1β клетками периферической крови, пг/мл,

X₁₈ - количество CD3⁺ клеток периферической крови, %,

X₁₉ - активность системы комплемента в сыворотке крови, у.е.,

X₂₀ - количество CD25⁺ клeтoк периферической крови, %,

Х₂₁ - ИС ФГА,

Х₂₂ - пролиферативная активность лимфоцитов при стимуляции ФГА,

Х₂₃ - спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов,

Х₂₄ - уровень клеток периферической крови с признаками морфологического апоптоза, %.

Корректная классификация случаев, вошедших в обучающие выборки (больные РМЖ с известным исходом), достигла 100%. Показатели корректной классификации для обучающих выборок представлены в приложении (таблица 2 - этап установления диагноза, таблица 3 - после 2 курсов НАХТ, таблица 4 - через 10-12 сут после оперативного лечения, таблица 5 - через 1 год после завершения противоопухолевого лечения).

Полученные модели прогнозирования гематогенного метастазирования были апробированы на выборке больных РМЖ с неопределенным исходом к моменту исследования, находившихся под наблюдением 3 года и более. Результаты прогнозирования были сопоставлены с реальным состоянием больных по данным объективного клинического осмотра. Показатели корректной классификации клинических случаев, осуществленной полученной моделью прогноза, представлены в таблицах в зависимости от момента исследования (таблица 6 - этап установления диагноза, таблица 7 - после 2 курсов НАХТ, таблица 8 - через 10-12 сут после оперативного лечения, таблица 9 - через 1 год после завершения противоопухолевого лечения).

Таким образом, чувствительность способа прогнозирования гематогенного метастазирования у больных РМЖ в течение 3-летнего наблюдения в зависимости от этапов исследования составляет от 100% до 80%. Это указывает на высокую вероятность правильного прогноза развития гематогенных метастазов в отдаленные органы у больных РМЖ на основании оценки иммунологических показателей. Выявлен высокий уровень прогностической значимости отрицательного результата (отсутствия риска развития метастазов в ближайшие 3 года от момента установления диагноза) от 100% до 89%. Выявление категории больных. РМЖ с низким риском развития гематогенных метастазов способствует индивидуализации в выборе объема лечения и сроков динамического наблюдения.

Показатели специфичности и прогностической значимости положительного результата (риска развития метастазов) свидетельствуют о высокой информативности заявляемого способа, который предполагает большее число возможных случаев гематогенного метастазирования, чем реально выявлено на момент клинического обследования. Увеличение группы больных РМЖ, характеризующихся высоким риском гематогенного метастазирования, позволяет определить адекватные сроки динамического наблюдения (более частое посещение врача-онколога) и в случае прогрессирования заболевания принять своевременные лечебные меры.

Клинические примеры.

Пример 1. Больная Ю., 63 лет в августе 2006 году обратилась в НИИ онкологии СО РАМН г.Томска, где по результатам комплексного обследования у нее был диагностирован рак молочной железы слева, стадия T₁N₁M₀. Такие прогностические критерии, как возраст старше 50 лет, состояние менопаузы, малые размеры первичного опухолевого узла (Т) и вовлечение в процесс только одного регионарного лимфатического узла (N₀) свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Однако вычисление дискриминантных функций с использованием иммунологических показателей у больной на этапе установления диагноза классифицировало данный клинический случай как сопряженный с риском развития гематогенного метастазирования в течение 3-х лет наблюдения (Y₁=2,78, что меньше чем Y₂=60,71). Иммунологические показатели больной до начала лечения приведены в таблице 10. Пациентке была выполнена радикальная резекция молочной железы в сочетании с интраоперационной лучевой терапией и аксилярная лимфаденэктомия. При проведении морфологического исследования операционного материала было установлено, что опухоль представлена инфильтрирующим протоковым раком, имеющим мультицентричный характер роста, вторую степень злокачественности и рецепторный статус ER+, PR+, HER2/neu-. На данном этапе наблюдения при вычислении соответствующей дискриминатной функции с использованием показателей иммунной системы у больной вновь был подтвержден высокий риск развития гематогенного метастазирования. В послеоперационном периоде больная получала дистанционную гамма-терапию и гормональную терапию, Через 34 месяца с момента диагностирования РМЖ у пациентки были выявлены метастазы в отдаленные органы.

Пример 2. Больная М., 52 лет, в 2006 г.находилась на лечении в НИИ онкологии СО РАМН г.Томска по поводу РМЖ слева, T₂N₀M₀. С учетом распространенности процесса на первом этапе больной была выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии. Гистологическое заключение: инфильтративный протоковый рак молочной железы, мультицентричный рост, рецепторный статус ER+, PR+, HER2/neu-, вторая степень злокачественности. В послеоперационном периоде больная получала гормональную терапию. По клинико-морфологическим характеристикам данный случай близок к предыдущему. Однако на основании вычисления дискриминантных функций с использованием показателей иммунной системы до начала противоопухолевого лечения и после его окончания был сделан прогноз - отсутствие риска развития гематогенных метастазов в ближайшие 3 года от момента установления диагноза. Данные до начала противоопухолевого лечения представлены в таблице 11: Y₁=146 по сравнению с Y₂=128. Период наблюдения за больной составил 38 месяцев от установления диагноза: признаков прогрессирования заболевания не отмечено.

Пример 3. Больная А., 36 лет, менструальная функция сохранена, в октябре 2006 года обратилась в НИИ онкологии СО РАМН г.Томска. По результатам комплексного обследования был диагностирован рак правой молочной железы, стадия T₂N₁M₀. В предоперационном периоде больная получила 3 курса неоадъювантной химиотерапии (таксотер). На фоне цитостатического лечения отмечено прогрессирование роста опухолевого узла. Выполнена радикальная мастэктомия. При морфологическом исследовании операционного материала был установлен инфильтрирующий протоковый рак, мультицентричный рост, вторая степень злокачественности, рецепторный статус ER+, PR+, HER2/neu-, первая степень лекарственного патоморфоза. В послеоперационном периоде больной проведено 5 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FAC, затем пациентка получала гормональную терапию. На основании расчета дискриминатной функции с использованием показателей иммунной системы до начала противоопухолевого лечения, после НАХТ и после операции для больной был сделан прогноз риска развития гематогенного метастазирования. Расчет дискриминантной функции до начала противоопухолевого лечения представлен в таблице 12. В августе 2009 г. у больной были выявлены метастазы в отдаленные органы. Прогрессирование РМЖ отмечено через 34 мес с момента установления диагноза.

Пример 4. Больная Д., 35 лет, менструальная функция сохранена, в 2006 г. находилась на лечении в НИИ онкологии СО РАМН г.Томска по поводу РМЖ справа, Т₂N₂М₀. На основании таких прогностических критериев, как молодой возраст, сохраненный менструальный статус и выраженная лимфогеннная распространенность опухолевого процесса (N₂), данный клинический случай был отнесен к группе высокого риска прогрессирования заболевания. Подобный прогноз был получен у больной и при расчете дискриминантной функции с использованием показателей иммунной системы до начала противоопухолевого лечения (Y₁=50,28 по сравнению с Y₂=73,81, таблица 13).

В предоперационном периоде больная получила 3 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме САХ. На фоне цитостатического лечения отмечена регрессия опухолевого узла более 85%. Больной была выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии. Гистологическое заключение: инфильтративный протоковый рак молочной железы, мультицентричный рост, рецепторный статус ER-, PR-, HER2/neu+, вторая степень злокачественности, третья степень лекарственного патоморфоза. Мультицентричный характер роста опухоли и рецепторный статус опухолевых клеток соответствовали неблагоприятному прогнозу заболевания у больной Д.

В послеоперационном периоде пациентке проведено еще 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме FAC. После окончания специфического лечения состояние больной Д. изменилось, что нашло выражение в показателях иммунной системы. Коррекция прогноза, основанного на вычислении дискриминантной функции с использованием параметров иммунной системы, проведенная в период после завершения противоопухолевого лечения, позволила отнести пациентку Д. в группу с низким риском развития гематогенных метастазов в ближайшие 3 года от постановки диагноза (таблица 14). Сроки наблюдения за больной составил 52 месяца: признаков прогрессирования РМЖ по результатам обследования не выявлено.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:

1. Божок А.А., Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Арзуманов А.С., Клетцель А.Е. Прогностические и предсказательные факторы при раке молочной железы // Вопросы онкологии. - 2005. - Т.51, №4. - С.434-443.

2. Балдуева И.А., Семиглазов В.Ф. Иммунологические показатели больных раком молочной железы (зависимость от возраста, состояния репродуктивной функции, клинико-патогенетической формы заболевания и темпа роста опухоли // Вопросы онкологии. - 1996. - Т.42, №5. - С.31-35.

3. Перельмутер В.М., Завьялова М.В., Вторушин С.В., Слонимская Е.М., Гарбуков Е.Ю. Способ оценки вероятности гематогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы. // RU 2324180 C1. - 10.05.2008.

4. Козлов С.В., Николаенко А.Н., Югина О.В. Способ выявления групп риска развития рецидива и метастазов рака молочной железы. // RU 2352256 С2. - 20.04.2009.

5. Тотолян А.А., Балдуева И.А., Бубнова Л.Н., Закревская А.В., Зуева Е.Е., Калинина Н.М., Лисицина З.Н. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека // Клинич. лабор. Диагностика. - 2001. - №8. - С.38-45.

6. Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Симбирцев А.С., Ломатидзе Л.В. Влияние длительного введения синтетического дипептида на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов в эксперименте in vivo // Иммунология, 1999, №6, с.40-43, с.60-62.

7. Петров Р.В., Хаитов Р.И., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях. Методические рекомендации // Иммунология. - 1992. - №6. - С.51-62.

8. Орлова Е.Г., Кузнецов В.Ф., Ланин Д.В. Оценка цитокинового статуса у практически здоровых жителей Перми // Иммунология Урала: Мат-лы II конференции иммунологов Урала. - 2002, №1. - С.50.

9. Хоробрых В.В., Пронин А.В., Киркин А.Ф., Санин А.В. Методы постановки реакции бласттрансформации в микромодификации // Иммунология. - 1983. - №3. - С.76-79.

10. Stridh H., Planck A., Gigliotti D., Eklund A., Grunewald J. Apoptosis resistant bronchoalveolar lavage (BAL) fluid lymphocytes in sarcoidosis // Thorax. - 2002. - V.57. - P.897-901.

11. Swann J.B., Smyth M.J. Immune surveillance of tumors // The Journal of Clinical Investigation. - 2007. - Vol.117, №5. - P.1137-1146.

12. Schirrmacher V., Feuerer M., Beckhove P., Ahlert Т., Umannsky V. Т cell memory, anergy and immunotherapy in breast cancer // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. - 2002. - Vol.7, №2. - P.201-208.

13. Молчанов О.Е., Гранов A.M. Прогнозирование эффективности лечения диссеминированных форм почечноклеточного рака на основе молекулярного мониторинга // Материалы XII Российского онкологического конгресса. - M., 2008. - С.11-16.

14. Ehrke Jane M.. Immunomodulation in cancer therapeutics // International Immunopharmacology. Vol.3., Iss.8., August 2003., P.1105-1119, Zitvogel L. et al., 2008.

15. Zitvogel L., Apetoh L., Ghiringhelli F., Kroemer. G. Immunological aspects of cancer chemotherapy // Nature Rev. Immunol. - 2008. - №8. - P.59-73.

16. Curiel T.J. Treg and rethinking cancer immunotherapy // The Journal of Clinical Investigation. - 2007. - Vol.117, №5. - P.1167-1174.

17. http://www.tsu.ru/storage/iro/k020410/s4/s4.doc.

Приложение

Таблица 1. Исследованные показатели иммунной системы у больных РМЖ

Таблица 2. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования до начала противоопухолевого лечения у больных РМЖ с известным исходом заболевания

Таблица 3. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования после 2 курсов НАХТу больных РМЖ с известным исходом заболевания

Таблица 4. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования на 10-12 сутки после операции у больных РМЖ с известным исходом заболевания

Таблица 5. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования через 1 год после завершения противоопухолевого лечения у больных РМЖ с известным исходом заболевания

Таблица 6. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования до начала противоопухолевого лечения у больных РМЖ с неопределенным исходом заболевания

Таблица 7. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования после 2 курсов НАХТу больных РМЖ с неопределенным исходом заболевания

Таблица 8. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования на 10-12 сутки после операции у больных РМЖ с неопределенным исходом заболевания

Таблица 9. Классификационная матрица дискриминантной модели прогноза гематогенного метастазирования через 1 год после завершения противоопухолевого лечения у боль