Способ многоэтапного хирургического лечения массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах

Способ многоэтапного хирургического лечения массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно - к хирургии повреждений и медицине катастроф, и может применяться при оказании хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации для защиты жизни и здоровья людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов, в частности, может быть использовано для остановки кровотечения из обширных ран паренхиматозных органов.

Под политравмой понимают тяжелую либо крайне тяжелую сочетанную или множественную травму, сопровождающуюся острым нарушением жизненно важных функций и требующую реанимационных и хирургических мероприятий, интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмацентре.

Реализация современной доктрины лечения тяжелой травмы мирного и военного времени дополняется тактикой запрограммированного многоэтапного хирургического лечения. За рубежом эта тактика носит название «damage control», подразумевающая под этим термином запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом.

Одним из основных показаний к применению многоэтапного хирургического лечения является невозможность одномоментно и окончательно остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии множественных источников геморрагий, в частности повреждений печени.

Первым, основополагающим принципом тактики «damage control» является быстрая временная остановка кровотечения путем наложения на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов, использования сосудистого шва, временного шунтирования. При невозможности применить данные способы проводят резекцию участка печени, тампонаду многослойными марлевыми тампонами.

Известен способ лечения кровотечения (гемостаза) путем обработки кровоточащих ран препаратами, содержащими экзогенные прокоагулянты в высокой концентрации, ингибиторы протеаз и другие компоненты, путем нанесения порошка, аэрозоля или клея (патент RU 2089248, МПК A61N 17/00, A61K 38/55, 1994 г.). Способ включает воздействие на рану низкочастотного ультразвука. Новое в способе - воздействие через введенный в рану гемостатический раствор, содержащий фибриноген и аминокапроновую кислоту в различных соотношениях.

Также известен способ гемостаза поверхностных ран паренхиматозных органов, при котором 3%-ным раствором натрия тетрадецил сульфата обкалывают окружающие раневой дефект ткани для остановки кровотечения из ран паренхиматозных органов (патент RU 2157195, МПК A61K 31/185, А61В 17/00, 1998 г.).

Известен способ гемостаза ран паренхиматозных органов, включающий в себя введение в рану препарата в виде 3%-ного раствора натрия тетрадецил сульфата, который вводят инъекционно, обкалывая ткани, окружающие раневой дефект (патент RU 2228713, МПК А61В 17/00, 2002 г.).

Известен способ гемостаза при закрытой и проникающей травме селезенки, включающий в себя мобилизацию органа, препаровку области ворот с перевязкой сегментарных сосудов, резекцию поврежденной части селезенки и перитонизацию среза (опубликованная заявка RU 94041523, МПК А61В 17/00, 1994 г.).

Кроме того, известен способ гемостаза капиллярно-паренхиматозных кровотечений из ран любой конфигурации и рельефа без физического контакта с раной, какого-либо давления на нее и вторичной травматизации тканей раневой поверхности. Способ заключается в использовании направленного на кровоточащую раневую поверхность воздушно-озонового потока, полученного при прохождении воздуха через озонирующее устройство (опубликованная заявка RU 93044527, МПК А61В 17/00, 1993 г.).

Таким образом, известен ряд способов остановки кровотечений, заключающихся в сочетании хирургических методов и применяемых в процессе осуществления способов гемостаза технических средств и методов, а также адсорбирующих и кровоостанавливающих (сосудосуживающих) препаратов. Например, известно использование тампона из гемостатической рассасывающейся ткани, который прижимают к кровоточащей поверхности (патент RU 2021766, МПК А61В 17/12, 1994 г.).

Также используется жом для гемостаза при резекции печени, который состоит из шарнирно соединенных между собой рабочих бранш, оканчивающихся рукоятками с фиксирующими бранши в рабочем положении элементами (патент RU 79027, МПК А61В 17/00, 2008 г.).

Используются также полимерные перевязочные материалы для достижения гемостаза при капиллярной кровоточивости из паренхиматозных органов (патент RU 2325926, МПК A61L 15/22, 2006 г.).

Для целей остановки кровотечения также используется цеолит со связующим веществом - глиной для наложения на рану, из которой истекает кровь. При этом цеолит сорбирует воду из плазмы крови и вызывает эффект гемостаза (патент US №4822349, 1989 г.). Однако этот способ имеет существенный недостаток - высокая (до 100°С) температура при контакте цеолитного материала с кровью, результатом чего является термический ожог тканей. Для уменьшения температуры используют цеолит, сформованный со связующим веществом - глиной, что дает другой дефект - недостаточно высокую скорость гемостаза, а также то, что присутствие глины дает высокую вероятность тромбоэмболических осложнений.

Наиболее близким к заявленному решению является способ остановки кровотечений, включающий нанесение на кровоточащую поверхность лекарственного средства, в качестве которого используют оксил, при этом наносят его с интервалом 5-8 с до остановки кровотечения (патент RU 2093159, МПК А61В 33/00, 1988 г.).

Недостатком известных перечисленных способов является недостаточная эффективность лечения при возникновении массовых санитарных потерь в результате катастроф, стихийных бедствий, террористических актов, боевых действий, требующих оказания неотложной врачебной помощи большому количеству пострадавших в сокращенном объеме медицинской помощи на передовых этапах.

Кроме того, известные решения не позволяют осуществить многоэтапное лечение кровотечений из паренхиматозных органов, начиная с момента массового поступления пострадавших.

Технический результат от использования заявленного способа заключается в устранении указанных недостатков.

Ниже приведены общие и частные существенные признаки, характеризующие причинно-следственную связь изобретения с указанным техническим результатом.

Способ многоэтапного хирургического лечения массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах заключается в том, что на хирургическом этапе оказания медицинской помощи проводят сортировку поступающих раненых и пострадавших и выделяют пациентов с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, затем их доставляют в операционную, где одновременно с началом противошоковых мероприятий проводят кратковременную диагностику, подтверждающую факт внутрибрюшного кровотечения. При диагностировании кровотечения выполняют лапаротомию и устанавливают источник кровотечения, причем в случае подтвержденного паренхиматозного кровотечения осуществляют временный гемостаз, для чего на выявленный источник кровотечения - раны паренхиматозных органов засыпают гидрофильное порошковое двухкомпонентное гемостатическое средство в виде смеси синтетических цеолитов типов СаА и СаХ, синтезированных в каолиновых гранулах, причем используют цеолиты СаА, соответствующие формуле mCaO·nNa₂O·2SiO₂·Al₂O₃·0.5H₂O в объемном количестве в интервале 70÷80 масс.%, а цеолиты типа СаХ - формуле mCaO·nNa₂O·2.5SiO₂·Al₂O₃·0.5H₂O в объемном количестве в интервале 30÷20 масс.%, при этом кристаллические решетки указанных цеолитов содержат катионы кальция в количестве 8÷10 масс.%. Затем накладывают марлевый тампон и прижимают рукой с экспозицией в течение 5-7 мин до достижения устойчивого временного гемостаза, в течение этого времени продолжают выявление других повреждений путем ревизии органов брюшной полости, в результате чего определяют дальнейшую тактику лечения пострадавшего с учетом выраженности нарушений гемодинамики, наличия сопутствующих повреждений других областей, размеров и локализации выявленных повреждений полых и паренхиматозных органов. В случае большого количества поступающих раненых и пострадавших, крайне тяжелого состояния, либо отсутствия опыта в лечении таких повреждений у имеющегося медперсонала, ушивается передняя брюшная стенка и пациента эвакуируют в лечебное учреждение следующего этапа, где ему оказывают специализированную медицинскую помощь и осуществляют выбор окончательного метода гемостаза - ушивание раны, атипичная или типичная резекция паренхиматозных органов. В случае стабильной гемодинамики пострадавшего, наличия времени, необходимой квалификации хирурга производят выполнение необходимых оперативных вмешательств на других органах, после чего удаляют гемостатическое средство и выполняют окончательную остановку кровотечения поврежденных паренхиматозных органов. В случае нестабильной гемодинамики, пострадавшим проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и по стабилизации состояния эвакуируют на вышестоящий этап медицинской эвакуации для выполнения следующего шага многоэтапной хирургической тактики в лечении раненых и пострадавших с политравмами.

Указанный способ остановки массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах в системе многоэтапного хирургического лечения базируется на применении гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении. В заявленном способе в качестве гемостатического средства для остановки массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов используется смесь в соответствующих пропорциях синтетических цеолитов типов СаА и СаХ, синтезированных в каолиновых гранулах. Синтетические цеолиты обладают способностью эффективно и селективно поглощать влагу из растворов, обеспечивая их концентрирование, реализуя эффект «молекулярного сита».

Эффективность поглощения определяется также и тем, что гранула цеолита пронизана системой каналов, полостей и пор, что обеспечивает суммарную площадь внутренней поверхности адсорбента в сотни квадратных метров на 1 г.

При контакте указанной смеси с кровью поглощается большой объем воды относительно массы и объема препарата, что приводит к локальной в области источника кровотечения концентрации клеточных и крупных белковых компонентов крови (естественных факторов свертывания), это, в свою очередь, индуцирует формирование кровяного свертка.

При поступлении в лечебное учреждение пострадавшего с политравмой с продолжающимся массивным внутренним кровотечением показано применение многоэтапной хирургической тактики. С целью ее реализации необходимо выполнить быструю остановку кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (печень, селезенка). Выполняется лапаротомия и к источнику продолжающегося кровотечения засыпается гемостатическое средство, что приводит к остановке кровотечения и формированию кровяного свертка.

Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета, в основной и смежной рубриках не выявило способ, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности «новизна».

Данное техническое решение промышленно применимо, поскольку в материалах заявки, включая название изобретения, указано его назначение, оно может быть осуществлено, а используемое гемостатическое средство может быть изготовлено промышленным способом и использовано в области медицины и в других областях народного хозяйства, работоспособно, осуществимо и воспроизводимо, а отличительные признаки способа позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.

Изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в независимом пункте формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в источниках, ставших общедоступными до даты приоритета изобретения, например, описанных в прототипе.

Анализ известных технических решений в области изобретения показал, что предложенный способ не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками изобретения, и не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат. Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат, следовательно, предложенное техническое решение может быть получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. соответствует условию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».

Возможность реализации и эффективность использования данного изобретения подтверждаются следующим экспериментальным примером.

Оценка эффективности заявленного способа многоэтапного хирургического лечения массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах выполнена в эксперименте с биообъектами (мини-свиньи массой 55-60 кг). Выбор биообъекта был обусловлен необходимостью адекватной экстраполяции результатов исследования на человека.

Дизайн исследования имел следующий вид: всем биообъектам наносили рану печени путем иссечения участка правой доли диаметром 4-5 см. Это позволило имитировать обширную травму органа при политравмах. Затем выдерживался временной интервал в течение 5-7 мин, за этот период кровопотеря из полученной раны составляла 400-550 мл, в результате чего терялось около 20% объема циркулирующей крови, соответственно повреждение характеризовалось как тяжелое.

Под комбинированной анестезией выполняли лапаротомию, в рану печени засыпали гемостатическое средство, прижимали тампоном в течение 5-7 мин.

После этого выдерживался временной интервал в течение 2 часов, который позволил имитировать проведение полного объема вмешательств на органах брюшной полости.

В этот период времени всем биообъектам (n=3) выполнялась инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, т.е. противошоковые мероприятия. Через 2 ч удаляли гемостатическое средство и оценивали эффективность гемостаза по следующим параметрам: эффективность первичного гемостаза, количество повторных кровотечений, объем кровопотери после применения гемостатического средства.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что во всех случаях удалось достигнуть эффективного первичного гемостаза, случаев повторного кровотечения не наблюдалось, что доказывает эффективность использования его при многоэтапной хирургической тактике у раненых и пострадавших с политравмой.

Полученные результаты показывают, что заявленный способ позволяет добиться устойчивого гемостаза при повреждении паренхиматозных органов, что позволяет использовать его при многоэтапной хирургической тактике у раненых и пострадавших при политравмах.

Способ многоэтапного хирургического лечения массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах, заключающийся в том, что на хирургическом этапе оказания медицинской помощи проводят сортировку поступающих раненых и пострадавших и выделяют пациентов с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, затем их доставляют в операционную, где одновременно с началом противошоковых мероприятий проводят кратковременную диагностику, подтверждающую факт внутрибрюшного кровотечения, при этом при его диагностировании выполняют лапаротомию и устанавливают источник кровотечения, причем в случае подтвержденного паренхиматозного кровотечения осуществляют временный гемостаз, для чего на выявленный источник кровотечения - раны паренхиматозных органов, засыпают гидрофильное порошковое двухкомпонентное гемостатическое средство в виде смеси синтетических цеолитов типов СаА и СаХ, синтезированных в каолиновых гранулах, причем используют цеолиты СаА, соответствующие формуле mCaO·nNa₂O·2SiO₂·Al₂O₃·0.5Н₂О, в объемном количестве в интервале 70÷80 мас.%, а цеолиты типа СаХ - формуле mCaO·nNa₂O·2,5SiO₂·Al₂O₃·0,5H₂O в объемном количестве в интервале 30÷20 мас.%, при этом кристаллические решетки указанных цеолитов содержат катионы кальция в количестве 8÷10 мас.%, и затем накладывают марлевый тампон и прижимают рукой с экспозицией в течение 5-7 мин до достижения устойчивого временного гемостаза, в это время продолжают выявление других повреждений путем ревизии органов брюшной полости, в результате чего определяют дальнейшую тактику лечения пострадавшего с учетом выраженности нарушений гемодинамики, наличия сопутствующих повреждений других областей, размеров и локализации выявленных повреждений полых и паренхиматозных органов, при этом в случае большого количества поступающих раненых и пострадавших крайне тяжелого состояния либо отсутствия опыта в лечении таких повреждений у имеющегося медперсонала ушивается передняя брюшная стенка и пациента эвакуируют в лечебное учреждение следующего этапа, где ему оказывают специализированную врачебную помощь и осуществляют выбор окончательного метода гемостаза - ушивание раны, атипичная или типичная резекция паренхиматозных органов, в случае стабильной гемодинамики пострадавшего, наличия времени, необходимой квалификации хирурга производят выполнение необходимых оперативных вмешательств на других органах, после чего удаляют гемостатическое средство и выполняют окончательную остановку кровотечения поврежденных паренхиматозных органов, а в случае нестабильной гемодинамики пострадавшим проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и по стабилизации состояния эвакуируют в лечебное учреждение следующего этапа для выполнения следующего шага многоэтапного хирургического лечения раненых и пострадавших при политравмах.