Способ комплексного лечения расстройств пищевого поведения

Способ комплексного лечения расстройств пищевого поведения

Реферат

На сегодняшний день проблема лишнего веса и ожирения практически во всех промышленно развитых странах достигла пугающих размеров. По данным разных исследований избыточная масса тела отмечается от 12% до 46% мужчин и от 15% до 53% женщин. У женщин старше 40 лет, живущих в городах, частота ожирения достигает 64%.

В государственных масштабах проблема лишнего веса и ожирения является злом социальным, поскольку она приводит к развитию многочисленных заболеваний, снижает продуктивность труда и приводит к значительному сокращению продолжительности жизни людей.

К сожалению, случаи успешной коррекции ожирения в медицинской практике довольно редки. Есть данные, что при снижении веса с помощью диетотерапии, лекарственных препаратов или путем хирургического вмешательства возврат к прежнему состоянию происходит в 70% случаев и более, так как данные методы воздействуют только на следствия, а не на причину ожирения.

Выделяют три основные причины избыточной массы тела:

- Эндокринологическая патология.

- Гиподинамия - малоподвижный образ жизни.

- Переедание.

Чаще всего встречается обменно-алиментарное ожирение, связанное с гиподинамией и перееданием.

Поэтому любая коррекция веса должна проходить под наблюдением нескольких врачей-диетологов, эндокринологов, и конечно же, психотерапевтов. Причем, в первую очередь, за лечение должен отвечать именно психотерапевт, так как только он может вылечить расстройство приема пищи и определить какое именно снижение веса в психическом плане будет безопасно для каждого конкретного человека.

В настоящее время в области медицины и психологии имеется огромный спектр программ по снижению массы тела, разработанный диетологами и психотерапевтами. Большая часть из собственно диетологических программ ориентирована в первую очередь исключительно на снижение избыточного веса путем подсчета калорийности пищи и эффективность метода оценивается по изменению ИМТ. Психотерапевтические программы также весьма разнообразны, мы предлагаем провести сравнительный анализ лишь с наиболее распространенными психотерапевтическими методиками, в частности с когнитивной-поведенческой моделью, и собственно, психодинамической.

Известен способ лечения ожирения, разработанный Лаптевым А.В. и Папыриным В.Д. (Патент RU №2153362), который сочетает психотерапевтическое воздействие с детерминированной диетпрограммой. Приемами рациональной психотерапии и суггестивного воздействия наяву у пациентов формируют положительные эмоции на ограничение пищи и осуществляют мобилизацию волевой установки на достижение максимального результата. Прямое и опосредованное суггестивное воздействие на личность пациента осуществляют в сочетании с тактильным раздражением рефлексогенных зон пищеварительного тракта. В результате формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию выполнения детерминированной диетпрограммы, которую назначают после психотерапевтического воздействия. Способ позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения ожирения. Но основным недостатком подобных программ является то, что пациенты могут удерживать вес стабильно сниженным лишь до тех пор, пока они соблюдают диету, которая как любое ограничительное поведение решает лишь следствие, а не причину.

Известен также способ снижения избыточного веса (Патент RU №2371208), который включает в себя методы рациональной, императивно-суггестивной и эмоционально-стрессовой групповой психотерапии, во время которой усиливают мотивацию к снижению веса, акцентируют внимание на механизмах сокращения объема желудка, обучают навыкам самовнушения и саморегуляции, используя приемы рациональной психотерапии, убеждают группу в необходимости соблюдения в течение 2-5 месяцев пищевого и питьевого режимов. Далее проводят эмоционально-стрессовую психотерапию, оказывая прямое и опосредованное суггестивное воздействие, сопровождающееся точечно-прессорным раздражением сензетивных зон в области проекции желудка, глазных яблок и мест выхода тройничного нерва; причем суггестивное воздействие осуществляют на фоне дыхательных упраженений. Для блокады патологического голода ежедневно проводят сеансы аутосуггестии с элементами ларвированной психотерапии. Способ позволяет перестроить систему ценностей страдающего от ожиреная таким образом, что мотивация вкусно поесть подчинена более значимым установкам здоровье, продолжительность жизни, карьера, личная жизнь, творчество.

Основным недостатком данного способа является то, что широко используемые суггестивные методы ставят участников «в зависимость» от ведущего группы в силу того, что суггестивные методы, в частности контроля голода, сложно воспроизвести самостоятельно; а также в данном способе не затрагиваются личностные характерологические особенности пациентов, приводящие к повышенному аппетиту, что в свою очередь не позволяет обеспечить длительное стабильное удержание удовлетворительного для пациента веса.

Известна программа когнитивно-поведенческой психотерапии алиментарного ожирения, включающая пять элементов: описание поведения во время еды; контроль стимулов, предшествующих акту еды; замедление процесса еды; усиление сопутствующей активности; когнитивная терапия (Uexkull, 1990). Поведенческая модель групповой психотерапии представляет собой эклектическую модель: психофизиологических, медитативных и собственно поведенческих методик. Непосредственной целью данной психотерапии является обучение пациентов «правильному пищевому поведению» посредством позитивного подкрепления и негативного подкрепления патологического пищевого поведения. В качестве целей и стандартов, управляющих поведением, пациент и терапевт могут совместно устанавливать уровень ежедневного потребления калорий. Успешное достижение конкретных целей ведет к самоподкреплению, что, в свою очередь, усиливает вероятность сохранения саморегуляции в дальнейшем. Пациенту в этой модели предлагается научиться лучше осознавать свое тело: распознавать свои внутренние ощущения, такие как голод, жажда, психологический дискомфорт, тревога и т.д; чувствовать, как реагирует тело на те или иные изменения психологической и физической среды и не смешивать эти ощущения (если я испытываю голод, то как я это чувствую, в какой части тела, и соответственно выбираю цель - утоление его; в отличие от случаев, когда я испытываю стресс, напряжение и при правильном пищевом поведении это будет расслабление, а не переедание).

Когнитивная компонента в рамках данной программы основана на принципах и идеях терапии, разработанной А.Беком (А.Бек, А.Фримен. «Когнитивная психотерапия расстройств личности», 2002). Их суть сводиться к ознакомлению и обучению пациентов когнитивной модели. Людям, страдающим избыточной массой тела, объясняется связь эмоций, автоматических мыслей и поведения, рассказывается о порочном круге, когда иррациональные автоматические мысли запускают негативные эмоциональные переживания, приводящие к перееданию. Больных обучают вычленять автоматические мысли и затем предлагают на их основании вывести убеждения. Вслед за тем, как пациенты совместно с психотерапевтом смогут прояснить свои негативные убеждения относительно самих себя. других людей, окружающего мира, оказывающие сильнейшее влияние на их «настоящее», необходимо «сменить» эти деструктивные, неэффективные убеждения на более функциональные (с этой целью используется метод сбора аргументов «за» и «против») (Дж.Бек, «Когнитивная терапия. Полное руководство», 2006).

Пациентов обучают большей рефлексии, осознанности в приеме пищи, но не рассматривают внутрипсихические конфликты (пациент автоматически признает, что его убеждения либо родом из детства, либо навязаны ему авторитетной фигурой) во всем их многообразии. И поэтому вне зависимости от того, насколько хорошо будут усвоены и освоены поведенческие методы и техники правильного приема пищи, пациентам с расстройством приема пищи, этого недостаточно, чтобы долго удерживаться от рецидивирующего переедания, так как основная причина, провоцирующая приступы переедания, остается не разрешенной.

Известен метод лечения больных с расстройством пищевого поведения, в котором сочетаются когнитивная и психодинамическая модель групповой психотерапии (Brisman, 1992; Yager, 1985), в котором подчеркивается, прежде всего, значение внутрипсихических конфликтов и представляет собой можно сказать, индивидуальный анализ в группе. Поэтому количество участников в группе, основывающейся на принципах психодинамической парадигмы, как правило, не велико до 5-7 человек. С точки зрения психодинамического подхода в группе создаются условия для переживания регрессивных состояний, что позволяет анализировать переносы и сопротивления. Группа создает уникальные возможности для проявления вертикальных (связанных с родителями) и горизонтальных (связанных с сиблингами) переносов. Присутствие других членов группы способствует проявлению переносов и того и другого типа, и благодаря их интерпретации можно способствовать разрешению внутрипсихических конфликтов и осознанию пациентами особенностей своей личности. Анализ особенностей психического развития имеет первостепенное значение: он помогает пациентам осознать присущие им особенности.

У людей, страдающих расстройством пищевого поведения, появляется возможность осознать первопричину их «патологического поведения», приводящего к набору избыточной массы тела и исследовать ее. Также люди могут опробовать «новые модели» выражения собственных негативных переживаний в условиях «безопасных взаимоотношений внутри группы» и освоить такие способы взаимодействия с другими, которые позволят им в будущем не провоцировать ситуации, запускающие негативный эмоциональный опыт взаимоотношений, сложившийся на основе прошлого опыта. Чем более человек осознает собственные потребности и мотивы «патологического поведения», тем более он чувствует себя уверенным и компетентным на «арене Жизни». Важным достижением психодинамической психотерапии при снижении веса является большая осознанность пациентов в приеме пищи, большая включенность в жизнь.

Однако стоит отметить, что психотерапевты, работающие в рамках когнитивно-психодинамической парадигмы, также отмечают, что присутствие посторонних и ограниченность во времени не позволяют достичь глубокой регрессии в ходе групповой психодинамической терапии, а следовательно, и достаточно глубоких психотерапевтических изменений. Таким образом, получается, что при использовании групповой психодинамической терапии для лечения пациентов с расстройством пищевого поведения достижение психотерапевтических эффектов в значительной степени связано с раскрытием членами группы своих переживания и осознанием того, что эти переживания свойственны другим людям и могут быть ими поняты. Действительно, установление близких отношений с окружающими может способствовать стабилизации состояния пациентов, но этого недостаточно для достижения корректирующего эмоционального опыта.

Однако, учитывая личностные особенности пациентов, страдающих расстройством пищевого поведения, можно заключить, что использование для их лечения только когнитивно-психодинамического подхода является также недостаточным. В силу того, что «личностная переорганизация» в процессе групповой психодинамической психотерапии является мало возможной, то «аффекты и переживания», особенно в стрессовой ситуации, сохраняют свою «интенсивность и насыщенность», и, соответственно, «требуют» импульсивной разрядки в силу того, что труднопереносимы пациентами, склонными к перееданию. Модель же когнитивно-психодинамической терапии не подразумевает иных способов сплавления с аффектами, как осознание и рационализация, что в свою очередь, не уменьшает «интенсивности» переживаний.

Таким образом, проблема избыточной массы тела является многокомпонентной, поэтому использование отдельных психотерапевтических методов является недостаточно эффективным, так как каждый из них выделяет лишь одну мишень воздействия (поведение, мысли и чувства, внутрипсихические конфликты).

В связи со сказанным выше, видится необходимым использование комплексного подхода к решению проблемы избыточной массы тела.

Известна комплексная программа по снижению веса центра «Доктор Борменталь» (http://www.doctorbormental.ru), которая включает ряд специальных психологических техник, разработанных на основе дыхательных, медитативных, нейролингвистических и других методов. Используемые техники предназначены для снижения аппетита, уменьшения объема желудка, активизации обменных процессов, формирования устойчивой мотивации на похудение, насыщения от маленького объема пищи. Процесс групповой терапии построен таким образом, что использование каждой последующей методики усиливает действие предыдущей. Пациентов обучают навыкам рационального питания, правилам ведения пищевого дневника, в котором фиксируется количество (в калориях) принимаемой пищи, учат самостоятельно контролировать и снижать аппетит. С участниками группы также обсуждаются различия в понятиях «голод» и «аппетит». Используемая дыхательная техника помогает активизировать обменные процессы и научиться более эффективно справляться со стрессами, которые раньше «заедались». Также участников обучают специальным техникам, которые способствуют эмоциональной гармонии, снятию мышечного напряжения и хронических спазмов, освобождению энергии и повышению качества жизни. Главная задача научить пациентов худеть самостоятельно. Оговариваются возможные более эффективные способы получения удовольствия, чем от приема пищи.

Основные недостатки групповой терапии, разработанной в центре «Доктор Борменталь», - акцентуация на определении и подсчете калорий. Пациенты могут достаточно успешно справиться с вычислением калорийности съедаемой пищи на первом этапе снижения веса, однако, такое рутинное подсчитывание калорийности у людей, склонных к пищевым эксцессам, вызывает определенные трудности и приводит к снижению мотивации при длительной коррекции веса.

Использование нейролингивистических техник может быть весьма успешно на момент их применения, однако, учитывая, что ожирение и склонность к булимическим атакам является рецидивирующим заболеванием, такое однократное их применение не может быть в должной мере эффективно в лонгитюде.

Спорным, на наш взгляд, является и применение холотропного дыхания, как способа коррекции и снижения веса. Во-первых, из-за своих достаточно широких противопоказаниях: невозможность применения для людей, страдающих ССпатологией, неврологическими нарушениями, имеющими высокие цифры АД - все это есть сопутствующие симптомы ожирения; во-вторых, невозможности самостоятельного использования этой техники в лонгитюде.

Наиболее близкой к заявленному способу является «Эффективная программа похудения за 7 дней» (Гаврилов М.А., Дремов С.В., Бобровский А.В. Эффективная программа похудения за 7 дней. СПб.: ИК «Невский проспект». 2006. 128 с.). Разработанная методика описана в книге и помогает самостоятельно в течение семи дней научиться людям грамотно снижать вес, избавляясь от его основных причин. Выполнение предлагаемых психотерапевтических упражнений помогает научиться контролировать вес и сохранять стройность. Разработанная программа в основном опирается на методы когнитивно-поведенческой психотерапии, нейролингвистического программирования, медитативные техники и настрои, используются специальные методики, которые позволяют повысить уровень мотивации у пациентов на похудение. Медитации и настрои, предлагаемые в рамках данной программы, проводятся вечером, непосредственно перед сном. Каждому дню соответствуют один или несколько тематических настроев, закрепляющих результаты дневных практик пациента на бессознательном уровне. Пациенты в рамках данной программы самостоятельно ведут пищевой и когнитивный дневник, их обучают различать такие понятия, как аппетит и голод. Программа ориентирована на поиск «замещающих» стимулов-удовольствий для каждого из людей, с тем, чтобы еда перестала служить единственным источником удовольствия. Также участников обучают специальным техникам, которые способствуют эмоциональной гармонии, снятию мышечного напряжения и хронических спазмов, освобождению энергии и повышению качества жизни. Методика включает также ЛФК - дыхательные упражнения.

Основным же недостатком метода является отсутствие ведущего, врача-психотерапевта, который бы курировал сам процесс работы и выполнял бы функцию контроля, хотя бы на этапе прохождения курса пациентами, так как функция контроля у пациентов с расстройством приема пищи, как правило, сильно страдает.Также в данной программе отсутствует комплекс психофизиологических упражнений, который, как известно, в сочетании с медитативными техниками позволяет более эффективно справиться с напряжением.

Цель предлагаемого патента - комплексная эклектическая психотерапевтическая модель, включающая в себя основные и наиболее эффективные техники когнитивной, поведенческой, психодинамической психотерапии, с элементами лечебной физкультуры. Технический результат - возможность пациентам разрешить свои внутренние конфликты, стать более осознанными, научиться справлять со стрессами новыми эффективными способами, приобрести знания о правильном пищевом поведении, ставить реалистичные цели в коррекции веса и их достигать.

Нами была разработана специальная программа групповой психотерапии, задачей которой является коррекция пищевого поведения за счет выявления, осознания и последующего преодоления психологических причин, приводящих к нарушению пищевого поведения. Программа состоит из ряда последовательных психологических упражнений с элементами упражнений лечебной физкультуры. Их цель состоит в том, чтобы научить человека выходить без потерь из тяжелых жизненных ситуаций, высвободить внутреннее «Я» и помочь полнее реализовать его на практике. После прохождения курса групповой психотерапии люди перестают избегать конфликтных ситуаций и научаются разрешать их более конструктивным образом, не прибегая к нецелесообразному приему пищи.

В групповую работу включают пациентов с РПП (нервная анорексия, нервная булимия и гиперфагическая реакция на стресс). Часто РПП сочетается с аффективными нарушениями. Для подбора пациентов в групповую программу и диагностики заболевания кроме беседы используется психодиагностика - тесты MMPI, KAOS, EDI.

Наше изобретение делает акцент на изменениях личности в процессе групповой психотерапии, которые позволяют пациентам в дальнейшем поддерживать правильное пищевое поведение, избегать процессов переедания, самостоятельно корректировать массу тела. Таких результатов удается достичь не просто путем подсчета калорийности пищи либо осознанием причин и последствий переедания, а за счет глубинной проработки и изменений личности, происходящих в процессе терапевтической работы (вентилирование объектных отношений, защитных механизмов, внутриличностных и межличностных конфликтов). Также в основе нашего изобретения лежит понимание человека, как биопсихосоциального существа. В связи с таким пониманием личности в программу включены методы когнитивно-поведенческой модели (пищевой дневник, анализ автоматических мыслей, прослеживание взаимосвязи между преданием, чувствами и мыслями), которые позволяют пациентам сразу проводить параллель между перееданием и негативными мыслями (использование пищевого дневника), однако это не углубленное изучение когнитивной модели, а практическое применение методов когнитивной терапии и некоторых ее положений, позволяющих пациентам лучше осознавать и находить взаимосвязи между эмоциональным состоянием и перееданием. Уникальным является и также включение в курс психотерапии психодинамической компоненты, в ходе которой рассматриваются и анализируются детско-родителькие отношения, полоролевая идентификация, формирование целостного чувства Я; освещаются диетологические аспекты - учет калорийности пищи и основы правильного питания; предлагается набор «уникально сочетаемых и модифицированных» психофизиологических упражнений. Комплекс психофизиологических упражнений также дополнен специально разработанным комплексом лечебной физкультуры. В плане приема пищи пациентам дают следующие рекомендации: принимать пищу равномерно в течение дня - лучше чаще, но небольшими порциями; за 3- 4 часа до сна прием пищи рекомендуют прекратить; необходимо постепенно ограничить прием мучного, сладкого и соли, с возможным последующим отказом от приема подобных продуктов. Основной рекомендацией является - ведение пищевого дневника, в котором записывается что, когда и в каких количествах съедается, но без особых жестких ограничений.

Данное изобретение было разработано совместно психологами и врачами-психотерапевтами и относится к области медицины и психологии, в частности к психологическим методам коррекции личности с целью оптимизации пищевого поведения и снижения избыточной массы тела. Изобретение может быть использовано при работе с мужчинами и женщинами, достигшими возраста 18 лет и не старше 65 лет (возрастная граница участников группы может быть увеличена или снижена на усмотрение врачей в зависимости от выраженности тех или иных сопутствующих заболеваний пациентов), имеющими избыточную массу тела, приобретшими ее в результате переедания осознаваемого или неосознанного, снижения физической активности и имеющими негативный опыт самостоятельной коррекции веса. Предусматривается минимальное количество участников в группе, равное трем, а максимально до 6-7 человек.

Способ выполняется следующим образом:

Проводят 8 групповых занятий под руководством врача-психотерапевта. Пациентов обучают вести пищевой дневник, который включает графы: время приема пищи, количество и название съеденного, эмоциональное состояние, предшествующее приему пищи, в когнитивном дневнике пациенты фиксируют ситуации, приводящие к негативному эмоциональному состоянию. Пациентов обучают переформулировать иррациональные автоматические мысли в рациональные, используя аргументы «за» и «против». Правильность ведения дневников обсуждают с пациентами на занятиях. В качестве трансовой техники используется следующая техника: пациента просят вспомнить конкретный момент своей жизни, когда он чувствовал себя физически и психологически комфортно, сжать кисть правой руки и затем расслабить руку, а далее, сохраняя состояние расслабленности, представить себя с желаемой массой тела, сжать левую кисть, затем расслабить руку, постепенно возвращаясь в настоящее. Данную технику пациентам рекомендуют выполнять дополнительно самостоятельно, один раз в день. По принципам нейролингвистического программирования с пациентами проводят следующее упражнение: каждого пациента просят расслабиться, принять удобную позу, прикрыть глаза и погрузиться в воспоминание из детства, связанное с родителями, когда он испытывал негативные переживания, посмотреть на себя - ребенка со стороны, предложить себе - ребенку изменить свои чувства и восприятие окружающего в тот травмирующий момент в прошлом на конструктивные и позитивные чувства и мысли. Затем ему предлагают записать это переживание и зачитать его вслух в группе. В качестве домашнего задания пациентам предлагают читать это «детское воспоминание» каждый день по 8-10 раз. Далее пациентов обучают упражнению по разотождествлению, пациентам рекомендуют выполнять эту технику два раза в день самостоятельно. Затем пациентов обучают способу сознательного отказа от переживания чувства вины, проговаривая вслух следующую фразу: «здесь и сейчас я отказываюсь от бессознательного и сознательного искупления вины перед кем и чем-либо», в качестве домашнего задания предлагают справляться с чувством вины за переедание путем физической нагрузки. В качестве ЛФК на первом занятии выполняют следующие упражнения: «глубокое дыхание» - пациентов просят встать, выпрямить спину, тело расслабить и сконцентрироваться на процессе дыхания; сделать полный глубокий вдох через нос, на 4 счета, задержать дыхание на 2 счета, затем медленно и продолжительно выдыхать - на 8 счетов. Контрастная релаксация - пациентов просят встать в круг и постепенно напрягать и расслаблять все части тела, начиная со стоп и заканчивая мышцами лица. Модифицированная «Арка Лоуэна» - пациентов просят поставить стопы строго на расстоянии 40 см друг от друга, носки развернуть внутрь, руки сжать в кулаки и поставить в область поясницы, колени согнуть насколько возможно, чтобы не отрывать пяток от земли, глубоко вдохнув, напрячь тело и отклониться с выпрямленной спиной назад, на выдохе вернуться в положение стоя, расслабив мышцы - повесив руки плетью и подав плечи вперед. На втором занятии пациенты выполняют упражнения: «глубокое дыхание», «брюшное дыхание» - пациентов просят занять положение стоя, выпрямиться, голова, шея и спина расположены по одной линии, ладони располагают на животе, прежде чем сделать вдох, выдохнуть, втянуть живот, затем медленно вдохнуть через нос, выпятить живот. Затем выполняют упражнения «контрастная релаксация» и «модифицированная «Арка Лоуэна». На третьем занятии комплекс упражнений включает «глубокое дыхание», «брюшное дыхание», затем пациенты выполняют «дыхательную релаксацию» - медленно и глубоко вдыхать через нос, считая про себя до пяти, задержать дыхание, считая до пяти, затем полностью выдохнуть через рот или нос, считая до пяти, сделать 2 вдоха-выдоха в своем обычном ритме и повторить цикл. После этого пациенты выполняют упражнение «ритмическое дыхание» - пациентов просят сделать вдох, в конце вдоха задержать дыхание на 2-3 секунды, после чего сделать медленный выдох - при этом отношение фаз по времени - 1:2:2, затем пациенты выполняют «брюшное дыхание», «контрастную релаксацию» и «модифицированную «Арку Лоуэна». На четвертом занятии пациенты выполняют комплекс упражнений, который включает в себя «глубокое дыхание», «дыхательную релаксацию», «ритмическое дыхание», «брюшное дыхание», «контрастную релаксацию» и «модифицированную «Арку Лоуэна», затем пациенты выполняют упражнение «Точка комфорта». На пятом, шестом, седьмом и восьмом занятиях выполняют весь комплекс упражнений в той же последовательности, как на четвертом занятии, причем упражнение «модифицированная «Арка Лоуэна» выполняют увеличивая продолжительность упражнения на каждом занятии на 3-5 мин. ЛФК выполняют после групповой психотерапии. Комплексные занятия ЛФК и групповой психотерапии проводят два раза в неделю, в течение месяца, продолжительность каждого занятия составляет 3 часа, пациентам рекомендуют самостоятельно ежедневно по два раза в день выполнять комплекс ЛФК в течение первого месяца. После прохождения комплексных занятий психотерапевтической группы и ЛФК, в течение второго месяца уменьшить частоту выполнения ЛФК до одного раза в день, в течение трех последующих месяцев снижать частоту выполнения ЛФК до двух раз в неделю.

1 занятие

Знакомство с участниками группы. Выработка групповых правил. Цели и задачи психотерапии. Заключение контракта.

Психотерапевт и участники располагаются по кругу, и каждый участник кратко рассказывает о себе - имя, возраст, сфера деятельности. Затем психотерапевт озвучивает групповые правила: конфиденциальность; уважение к чувствам друг друга; говорить «я», а не «мы» или «все»; не говорить о других участниках в третьем лице, а непосредственно обращаться к каждому из них; принцип «здесь и сейчас» - активное участие, и включенность в процесс групповой работы.

Затем врач-психотерапевт обращается к участникам с просьбой обозначить проблемы, которые им бы хотелось разрешить в ходе психотерапевтической группы и то, чего они хотят достичь в результате. Как правило, участники группы стремятся снизить массу своего тела и закрепить «удовлетворяющий» их результат на длительное время. Для этого участников информируют о диетологических аспектах борьбы с лишним весом, а также о возможных причинах, провоцирующих эпизодические приступы переедания, которые могут затруднять соблюдение принципов рационального питания. Поэтому в ходе терапии используются когнитивно-поведенческие модели терапии в сочетании с элементами психодинамической терапии (проработкой детско-родительских паттернов отношений).

На первом же занятии участников просят рассказать о собственной истории набора массы тела, так как важен факт осознания и целостности сбора информации, так как большинство больных либо никогда не задумывались над этим, либо считали этот процесс весьма произвольным, не вполне зависящим от них. И затем терапевт просит связать периоды набора и снижения массы тела с психологическими затруднениями, изменениями в настроении, способами самостоятельной коррекции, применяемыми в прошлом. После чего происходит совместное обсуждение целей и задач психотерапии - идет совместное с терапевтом обсуждение видения основных причин ожирения и способов их коррекции, предлагаемых на данном тренинге.

Следующим этапом первого занятия является заключение контракта - устного соглашения всех участников группового процесса о совместном участии в программе групповой психотерапии по коррекции пищевого поведения, где терапевт отвечает за время, место и содержательную сторону процесса (набор психотерапевтических методик и техник), а участники - за выполнение предложенных заданий и соблюдение регламента (посещение занятий, соблюдение выработанных группой правил).

В конце первого же занятия мы предлагаем комплекс техник лечебной физической культуры (ЛФК), которые сначала выполняются вместе с врачом-психотерапевтом, а затем рекомендуются для самостоятельного выполнения каждым участником ежедневно по два раза в день. Специфика этих упражнений заключается в том, что совместное действие, инициированное авторитетной фигурой врача-психотерапевта, быстрее осваивается и интериоризируется у больных с расстройством пищевого поведения, минуя собственно волевой компонент, а затем, становясь автоматизированным, легче встраивается в повседневный контекст жизни пациентов. Предложенная нами компоновка упражнений, с внесением определенных модификаций в само исполнение делает этот комплекс уникальным и отличающим его от многих других психологических и физических упражнений, используемых в группах по снижению массы тела.

Врач-психотерапевт предлагает всем участникам тренинга обратить внимание на свое дыхание, отметить каким образом они дышат. Рассказывает теорию о том, что практически 90% - дышат «грудным дыханием», поверхностно. Если провести эксперимент и заставить человека дышать таким образом часто, то наступит состояние «истерики» - человек начнет задыхаться, появятся слезы, изменится настроение. Такой тип дыхания мы считаем не верным и усиливающим наши негативные эмоции, которые, в конечном счете, приводят к перееданию. Поэтому мы предлагаем освоить другой тип дыхания - «глубокое дыхание».

«Глубокое дыхание». Прежде чем начать упражнение, участников просят принять необходимое положение - встать, выпрямить спину, тело расслабить и сконцентрироваться на процессе дыхания. Сделать полный глубокий вдох через нос, на 4 счета, затем задержать дыхание сделать паузу на 2 счета и только после этого медленно и продолжительно выдыхать на 8 счетов. Участники вместе с врачом-психотерапевтом, стоя в кругу, дышат так в течение 3 минут.

Это релаксационное упражнение способствует не только отличному насыщению крови кислородом, но также и выработке правильного дыхания вообще. Дело в том, что исследования показали, что у тревожных, подверженных стрессу и застенчивых людей чаще наблюдается поверхностное дыхание, при котором легкие не до конца (не до самого низа) заполняются воздухом. Глубокое дыхание позволяет исправить этот недостаток до ощутимого результата и способствует правильной технике дыхания.

Затем участникам предлагается наиболее оптимальный вариант снятия мышечного напряжения - упражнение на напряжение - расслабление - контрастную релаксационную технику - (участников просят встать в круг, и постепенно напрягать все части тела):

1. Встаньте и выпрямитесь. Сделайте глубокий вдох и напрягите все мышцы тела: стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, спину, плечи, руки. Поднимитесь на носочки. Затем, когда все части будут достаточно напряжены побыть в этом состоянии 10 секунд и резко сбросить напряжение, расслабившись на выдохе - ноги полусогнуты в коленях, руки повесить плетьми вдоль туловища, спина полусогнута, нижняя челюсть приоткрыта.

2. В положении стоя сделайте глубокий вдох, наклоните туловище вперед, взявшись руками за щиколотки. Постарайтесь притянуть тело к коленям, используя руки в качестве рычага. Напрягите все мышцы тела и удерживайте это положение 5 секунд. Затем на выдохе отпустите руки и расслабьте все мышцы. Повторите упражнение несколько раз.

3. Займите удобное положение сидя или стоя. Важно, чтобы голова при выполнении этого упражнения оставалась неподвижной. Вращайте глазами сначала по часовой стрелке, а затем против часовой стрелки (10-12 раз в каждую сторону). Не спешите. Теперь выполняйте движения глазами в направлениях «вверх-вниз» и «вправо-влево». Сделайте 10-12 повторений.

4. Сделайте несколько вращательных движений шеей, попеременно в одну и в другую сторону. Выражение крайнего изумления поможет Вам напрячь мышцы лица. Откройте как можно шире рот и глаза и прижмите подбородок к груди. Сделайте глубокий вдох и представьте свое удивление, когда, вопреки ожиданиям, почувствуете, как с Вас спадает напряжение. На несколько секунд задержите на лице это выражение и не дышите. Затем медленно выдохните и расслабьте мышцы, постепенно поднимая голову. Повторите упражнение по крайней мере дважды. Не забывайте сокращать мышцы лба.

5. Тренировка мимических мышц. Несколько минут стройте любые гримасы, какие только приходят в голову: покажите язык, сокращайте мышцы лба, щек и подбородка, морщите нос, улыбайтесь».

Техника контрастной релаксакции выполняется в течение 15 минут.

Врач-психотерапевт добивается того, чтобы все участники выполняли упражнение верно. И заключительным этапом ЛФК является использование модифицированного варианта «арки Лоуэна». Целью этого упражнения является приобретение навыка совладения с напряжением, возникающего в различных жизненных ситуациях. Врач-психотерапевт говорит о том, что, научившись преодолевать напряжение, которое существует в теле, у пациентов появиться новая стратегия, в отличие от того, что они делали раньше - заедали его.

Участников группы просят встать на некотором расстоянии друг от друга, так чтобы было физически и психологически комфортно. После чего врач-психотерапевт показывает, как выполняется молифицироиянпая «Арка Лоуэна» - стопы ставятся строго на расстоянии 40 см друг от друга, носки немного развернуты внутрь, чтобы ощутить устойчивость собственной позиции, руки сжимаются в кулаки и ставятся в область поясницы. Затем, глубоко вдохнув и опираясь руками на поясницу, участников просят напрячь все тело на полусогнутых ногах (колени сгибаются настолько сильно, насколько возможно, чтобы не отрывать пяток от земли) и отклониться с выпрямленной спиной назад. В классическом исполнении «Арки Лоуэна» человек, прогибаясь в спине, стремится сохранить линию, соединяющую центр стопы, середину бедра и центр надплечья, и таким образом, сохраняя равновесие, освободить живот. При выполнении же модифицированного варианта «Арки Лоуэна» - основной целью является научиться «выдерживать» напряжение в теле, сохраняя устойчивость, и затем эффективно с ним справляться путем «полноценного» расслабления. Поэтому после того как участники в течение 5 минут простоят в позе модифицированной «Арки Лоуэна», их просят на выдохе вернуться в положение стоя, расслабив мышцы - повесив руки плетью и несколько подав плечи вперед, далее отдохнуть в течение 3-х минут, повтори