Способ комплексной патогенетической терапии острых форм вирусного гепатита в и микст-гепатитов (в+с, в+d, в+с+d)

Способ комплексной патогенетической терапии острых форм вирусного гепатита в и микст-гепатитов (в+с, в+d, в+с+d)

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно лечению инфекционных болезней взрослых, и может быть использовано для лечения больных острыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов (В+С, В+D, В+С+D).

Вирусные гепатиты относятся к наиболее массовым инфекциям современности. Некоторые специалисты считают, что мы живем в период пандемии вирусных В и С гепатитов [1, 2]. По данным ВОЗ, проблема вирусных гепатитов - проблема общественного здравоохранения в глобальном масштабе: в мире насчитывается около 2000 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита В, из которых более 350 миллионов инфицированы хронически и от 500000 до 700000 человек ежегодно умирают от инфекции вируса гепатита В. Приблизительно 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфекцией вируса гепатита В или С [3, 4]. До 200 миллионов человек хронически инфицируются вирусом гепатита С [2]. Гепатиты вирусной этиологии входят в число десяти заболеваний, определяющих летальность в США [5]. В первом десятилетии двадцать первого столетия заболеваемость вирусными гепатитами в целом по России и по ее отдельным регионам продолжала оставаться высокой. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи инфекции ассоциирован с распространенностью в стране внутривенной наркомании. Значимо и то, что растет число трудно поддающихся традиционной терапии форм заболеваний, вызванных двумя-тремя вирусами (микст-гепатитов), а также сочетанных поражений печени (вирусных + токсических). Нередко болезнь приобретает затяжное течение.

Вопросы лечения вирусных гепатитов далеки от разрешения. На протяжении многих лет терапевтические мероприятия в значительной мере сохраняются в неизмененном виде и еще во многом соответствуют устаревшим представлениям о сущности развивающихся при вирусном гепатите патологических процессов и путях их коррекции. В связи с этим крайне необходима разработка эффективных способов терапии заболеваний печени вирусной этиологии, обеспечивающих сокращение сроков и повышающих качество лечения [6].

Патогенетическая терапия острых форм вирусных гепатитов проводится по следующим направлениям: неспецифическая дезинтоксикация, гепатопротекция, иммунокоррекция, витаминотерапия, а также применение антигипоксических и антигеморрагических средств.

Методы лечения различных форм вирусных гепатитов в нашей стране регламентированы приказами Министра здравоохранения СССР 1989 года №408, Минздравсоцразвития РФ 2004 года №260, 2005 года №№618, 621, 634, 2006 года №571 [7-12]. Согласно регламентирующим документам лечение острых вирусных гепатитов должно проводиться в стационарных условиях и заключаться в назначении всем больным базисной терапии, состоящей из охранительного режима, диеты №5, обильного питья (2-3 литра в сутки), приема поливитаминов. Лечение легких форм острых вирусных гепатитов ограничивается базисной терапией.

При среднетяжелом и тяжелом течениях острого вирусного гепатита В показана противовирусная терапия препаратами интерферона (реаферона) по 1 млн БД два раза в сутки внутримышечно в течение 5-6 дней, затем по 1 млн ЕД один раз в сутки еще 5 дней. При отсутствии препаратов интерферона назначают рибоксин внутрь по 0,2 г четыре раза в сутки на протяжении 10 дней, цитохром С по 10 мг/сут внутримышечно, кверцетин внутрь по 0,04 г три раза в день в течение 10-14 дней. Базисная терапия при этом усиливается внутривенными вливаниями 5% раствора глюкозы, раствора Рингера по 500-1000 мл/сут с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, гемодеза по 200-400 мл/сут, 10-20% раствора альбумина по 50-100 мл/сут. При этом срок пребывания больных с тяжелыми формами вирусных гепатитов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составляет от 7 до 20 суток и более, а средняя длительность лечения в стационаре - 60-85 суток. Экономические затраты на одного стационарного больного данной нозологической формой в ценах декабря 2009 года составляют примерно 120 000 рублей (данные Санкт-Петербургского городского гепатологического центра).

Известны способы лечения тяжелых форм вирусных гепатитов, основное содержание которых заключается в проведении неспецифической дезинтоксикации: посредством введения кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей, альбумина, плазмы (1,5-3 л/сут); назначении энтеросорбентов; осуществлении сеансов оксигенобаро-терапии, эфферентной терапии (гемосорбции, плазмофереза, плазмосорбции, ультрафильтрации); применении глюкокортикоидов, рибоксина, эссенциале, витаминов [13-17].

Известны способы лечения заболеваний печени вирусной этиологии путем использования составов, обладающих гепатопротективным действием. Основными активными компонентами данных составов являются различные аминокислоты и их производные: композиция, включающая L-аспарагиновую кислоту, L-аргинин и углевод (например, сорбит) [18]; составы, содержащие производные гидроксипролина [19], оротовой кислоты [20], валин, лейцин, изолейпин (препарат «Фолькамин») [21]; смеси, состоящие из аминокислот, нуклеотидов и фермента [22]. Известна и используется гепатопротективная активность урсодеоксихолевой кислоты [23], предшественников аминокислоты L-цистеин [24], холинового эфира тиоктовой кислоты [25], человеческого альфа-фетопротеина [26].

Общими недостатками перечисленных составов и препаратов-гепатопротекторов, предлагаемых для лечения вирусных гепатитов, являются отсутствие у них противовирусных эффектов, недостаточная противовоспалительная активность и низкая эффективность. Некоторые из перечисленных препаратов не зарегистрированы в РФ в качестве лекарственных средств.

Известны способы этиотропного лечения вирусных гепатитов, заключающиеся в монотерапии интерфероном или интерфероном и рибавирином, клиническая эффективность которых верифицирована [27-35]. Из всех интерферонов наиболее широко используемым препаратом является интерферон альфа [36]. Однако высокая стоимость препаратов наряду с недостаточной эффективностью и обилием побочных эффектов (лихорадка, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, миалгия, аутоиммунный синдром, диспептические явления и депрессия), усиливающих типовые иммунологические реакции при острых вирусных гепатитах [37], ограничивают их применение в клинической практике [38].

При лечении вирусных гепатитов широкое применение находят препараты, обладающие иммунокорригирующим действием: индукторы интерферона [39]; средства, стимулирующие гуморальные иммунные реакции [40]; препараты, увеличивающие функционально-метаболическую активность макрофагов [41] и стимулирующие продукцию антител [42]. Общими недостатками данных препаратов, обладающих иммунокорригирующей активностью, применяемых при лечении вирусных гепатитов, является их низкая эффективность, частое возникновение побочных эффектов.

Значимую роль в формировании цитолитического синдрома при острых вирусных гепатитах играет оксидативный стресс [43]. Наиболее интенсивно процессы неферментативного окисления проявляются при HBV-инфекции [44]. А в качестве фактора, каталитически мультиплицирующего продукцию свободных радикалов, выступают ионы железа, выделяющиеся из трансферрина и ферритина при воспалительном повреждении гепатоцитов [45, 46]. В присутствии ионов металлов переменной валентности антиоксиданты (α-токоферол, аскорбиновая кислота) превращаются в продуцентов гидроксильного радикала, участвуя в восстановлении пероксида водорода (реакция Фентона) [47] и гипохлорита (реакция Осипова) [48]. Ионы железа не только стимулируют свободнорадикальное повреждение гепатоцитов, но и значимо ускоряют процесс репликации вирусов гепатита В и С [49-51], предопределяют эффективность интерфероно-терапии [52]. С целью коррекции данных патогенетически значимых процессов при лечении вирусных гепатитов назначают антиоксиданты [53] и комплексоны железа [54]. Однако эффективность этих назначений низкая, а ионы железа в составе использованных комплексонов не теряют каталитической активности [55].

Известно средство, представляющее собой эмульсию перфторуглеродов (перфторан), используемое в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией, применяемое для лечения и профилактики патологического разрастания соединительной ткани в паренхиматозных органах [56], в консервативной терапии тромбофлебитов подкожных вен конечностей [57], при лечении острого панкреатита [58].

В качестве прототипа выбран способ лечения осложненных форм вирусных гепатитов эмульсией перфторуглеродов перфторан [59, 60], как наиболее близкий по технической сущности (обеспечивающий модулирование функциональной активности печеночных резидентных макрофагов [61]). Недостатком способа-прототипа является его относительно невысокая эффективность.

Цель изобретения заключается в повышении эффективности, сокращении сроков лечения больных с острыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов (В+С, B+D, B+C+D) и снижении экономических затрат на лечение данной категории больных.

Цель изобретения достигается тем, что на фоне базисной терапии больным с острыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов (В+С, B+D, B+C+D) назначают комплекс лекарственных средств, подавляющих репликацию вирусов и воспалительную реакцию макрофагов.

Вирусы гепатита В, С и D (HBV, HCV и HDV) имеют разную токсономическую принадлежность:

- HBV - ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов;

- HCV - РНК-содержащий вирус из семейства флавивирусов;

- HDV - РНК-содержащий субвирусный спутник вируса гепатита В, не принадлежащий ни к одному из известных семейств вирусов животных [62-64]. Общим для них является парентеральный механизм заражения, обязательная циркуляция вирусных частиц в крови, тканевой тропизм и отсутствие выраженного прямого цитопатического действия. Повреждающие эффекты вирусов гепатита на ткань печени иммуноопосредованы.

Вирусы гепатита В и С проникают в клетки после взаимодействия с рецепторными молекулами, локализованными на цитоплазматической мембране гепатоцитов, посредством эндоцитоза [65, 66]. Данные рецепторные молекулы предопределяют тканевой тропизм вирусов гепатита [67, 68]. Из эндосом в цитозоле гепатоцитов геном вирусов выделяется рН-зависимым путем, транспонируется в ядро клетки и таким образом запускается механизм репликации. В инфицированных гепатоцитах, активированных инфекцией клетках Купфера и лимфоцитах индуцируется экспрессия фактора некроза опухолей (TNF-α) [69], различных хемокинов и цитокинов [70, 71]. Интерфероны (IFN-γ), провоспалительные цитокины (IL-1, IL-2, IL-6) и фактор некроза опухолей (TNF-α) индуцируют экспрессию рецепторов клеточной гибели (Fas-рецептор, TNF-R1, TNF-R2, DR-3 и др.) на цитоплазматической мембране инфицированных гепатоцитов [72, 73].

При инфекции гепатотропными вирусами причиной цитолиза чаще всего является не прямое цитотоксическое действие вируса, а иммунная реакция NK- и Т-лимфоцитов на вирусные антигены, экспрессируемые на цитоплазматической мембране инфицированных гепатоцитов, реализуемая посредством рецепторов клеточной гибели [74]. Гибель гепатоцитов сопровождается разрушением их митохондрий и выделением внутриклеточного содержимого во внеклеточную среду. Если цитолиз носит достаточно массовый характер, если во внеклеточную среду выделяются внутримитохондриальные макромолекулы, то течение инфекционного процесса может приобрести качественно новое содержание.

Митохондрии - внутриклеточные органеллы (каждая клетка человека содержит от нескольких сотен до нескольких тысяч данных образований [75, 76]), являющиеся потомками древних эндосимбионтных бактерий [77], несущие родовые признаки прокариот. В частности, митохондриальная ДНК, как и ДНК бактерий, имеет неметилированные последовательно расположенные азотистые основания цитозин и гуанин (CpG-последовательности) [78]. В отличие от этого, в геноме эукариот цитозин CpG-динуклеотидов обычно метилирован [79]. Наличие в биосредах организма млекопитающих фрагментов ДНК, имеющих неметилированные CpG-последовательности, распознается рецепторами TLR9 (локализованы в цитозоле в мембранах лизосом [80]) фагоцитов, воспринимается как присутствие бактерий и сопровождается их активированием [81].

Другими структурными компонентами митохондрий, не встречающимися в физиологических условиях в цитозоле эукариотических клеток и биосредах многоклеточных организмов, которые характерны только для бактерий, являются формил-пептиды. Трансляция (синтез белков) в митохондриях, как и у всех прокариот, всегда начинается с особой, модифицированной аминокислоты - N-формилметионина. В эукариотических клетках данная аминокислота при синтезе полипептидных цепей не используется. Поэтому наличие N-формилметионина на конце полипептидной цепи -надежный индикатор присутствия бактерий. N-формил-пептиды распознаются цитозольным рецептором FPR1 (Formyl Peptide Receptor 1 - FPR1) иммунокомпетентных клеток (фагоцитов), что резко стимулирует их активность [82, 83].

Печень - самый большой паренхиматозный орган человеческого организма - на 80% состоит из паренхиматозных клеток (гепатоцитов) [84] и на 15% - из клеток Купфера (3% массы органа) [85]. Клетки Купфера - резидентные «профессиональные» макрофаги, локализованные в печеночных синусоидных капиллярах. Активирование клеток Купфера - двухэтапный процесс. Первый этап заключается в стимулировании печеночных макрофагов цитокинами (IFN-γ, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TGF-β) [86]. Стимулированные таким образом печеночные макрофаги становятся способными презентировать антигены Т-лимфоцитам. Полностью активированными стимулированные клетки Купфера становятся под влиянием бактериальных антигенов (липополисахарида, N-формил-пептидов, лигандов TLR9). Активированные печеночные макрофаги утрачивают антиген-презентирующую способность и становятся продуцентами цитолитических субстанций: цитолитических протеиназ, TNF-α и других цитокинов, эйкозаноидов (простаноидов и лейкотриенов), частично восстановленных форм кислорода и азота [87, 88].

Один из прооксидантов, генерируемый клетками Купфера, - супероксидный анион-радикал. Супероксид-радикал в отношении органических и неорганических химических соединений, в зависимости от химической природы, способен выполнять роль как окислителя (Е₀ O₂ ^-/H₂O₂=+0,89 В), так и восстановителя (Е₀ О₂/О₂ ^-=-0,33 В) [89]. Восстановительные свойства супероксид-радикала, продуцируемого в пессимальном количестве при вирусных гепатитах, в зоне воспаления реализуется, в частности, в восстановительном высвобождении ионов железа из их комплексов с биомакромолекулами. Например, в составе трансферрина и ферритина железо представлено только в форме ионов Fe³⁺ которые под влиянием супероксидного анион-радикала восстанавливаются до Fe²⁺ и покидают указанные выше белки [90, 91].

В присутствии ионов железа и частично восстановленных форм кислорода формируется своеобразный каталитический «реактор» редокс-катаболической продукции прооксидантов и, в частности, чрезвычайно токсичного гидроксильного радикала [92]. Это крайне опасное состояние биологической системы. Удаление свободных ионов железа из биосред организма - вопрос жизни и смерти при вирусных гепатитах. Попытки использования для связывания ионов железа комплексонов (десферроксамина) при вирусных воспалительных заболеваниях не только не оказали положительного влияния на течение патологического процесса, но, вопреки ожиданиям, увеличили летальность [93]. Объяснение данный парадокс находит в том, что ионы железа, хелатированные десферроксамином, по-видимому, не теряют каталитической активности, т.е. не утрачивают способности претерпевать редокс-превращения и таким образом участвовать в осуществлении реакций Фентона и Осипова. Поэтому для удаления ионов железа из биосред организма целесообразно использование таких комплексонов, которые лишают ионы данного металла переходной валентности каталитической активности (в частности, мексидола как прекурсора фосфорилированных производных 3-оксипиридина - хелаторов ионов железа).

Современное понимание основных патогенетических механизмов инфекционно-воспалительного процесса при вирусных гепатитах со всей определенностью делает очевидным то, что при фармакологической коррекции данной патологии необходима реализация комплексной программы терапевтических мероприятий. Терапия вирусных гепатитов должна обеспечивать влияние как на процесс мультициклической репликации вирусов, так и на формирование неадекватной воспалительной реакции организма больного, индуцируемой цитолизом.

В клинической практике в качестве безопасного, эффективного и доступного лекарственного средства широкое применение находит хлорохин (Chloroquine):

- для профилактики и терапии малярии [94, 95];

- при лечении проказы [96];

- как противовоспалительное средство при лечении ревматоидного артрита [97, 98];

- при лечении метаболического синдрома и воспалительных заболеваний бактериальной этиологии [99, 100];

- как средство сенситизации в терапии новообразований [101, 102];

- при лечении амебных гепатитов [103];

- как средство терапии ВИЧ-инфицированных больных [104, 105];

- для подавления репликации вируса гепатита А [106, 107], вируса гепатита С [108] и вируса гепатита В [109]. Хлорохин оказался эффективным терапевтическим средством при лечении острых и хронических форм вирусных гепатитов В и С [110];

- как средство терапии аутоиммунных гепатитов [111].

В плане вопроса проявлений противовирусной активности хлорохина значимо то, что данное лекарственное средство способно блокировать эндоцитоз вирусов гепатита, ингибировать ацидификацию эндосом/лизосом, подавлять активность лизосомальных протеиназ и интеркалировать HBV-ДНК-полимеразу [110, 112]. Важнейшим аспектом физиологической активности хлорохина является то, что препарат признан эталонным ингибитором TLR9 [113] и способен ингибировать ряд других Toll-подобных рецепторов (TLR3, TLR7 и TLR8) [114, 115]. Кроме того, хлорохин супрессирует секрецию провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1, IL-6, IL-10, IL-12) клетками иммунной системы, подавляет активацию ядерных факторов транскрипции (NF-kB, АР-1) и экспрессию Toll-подобных рецепторов (TLR9, TLR4), ингибирует активность проапоптотического энзима каспазы-3, что значимо снижает выраженность воспалительной реакции и проявляется цитопротективными эффектами [113, 115]. В формировании проявлений физиологической активности хлорохина существенно и то, что в микромолярном диапазоне концентраций данное лекарственное средство проявляет свойства ингибитора фосфолипазы А2 и плазмомембранных медленных Са²⁺-каналов [116, 117]. Следует подчеркнуть, что имеются убедительные доказательства безопасности длительного (в течение двух лет) ежедневного приема препарата в дозе 250 мг [111].

Спектр физиологических эффектов хлорохина, предлагаемого для использования в комплексной патогенетической терапии острых форм вирусных гепатитов, удачно дополняется палитрой фармакологической активности циклоспорина А (циклического пептида, содержащего 11 аминокислотных остатков), обладающего:

- мощным блокирующим влиянием на рианодиновые рецепторы (RyRs) эндоплазматического ретикулума, обеспечивающим защиту клеток от перегрузки ионами кальция [118-120];

- выраженным ингибирующим воздействием на внутриклеточный формил-пептидный рецептор 1 (FPR1) [121, 122];

- способностью супрессировать репликацию вирусов гепатита посредством ингибирования циклофилина [123-125];

- эффектом супрессора экспрессии фосфолипазы А2, индуцируемой провоспалительными цитокинами [126-128];

- прямым ингибирующим действием на активность кальцинейрина [128], что, помимо прочего, предупреждает дефосфорилирование-активирование конституитивных изоформ NO-синтаз [129, 130];

- эффектом подавлять экспрессию индуцибельной и конституиттивных изоформ NO-ситаз [131, 132];

- свойством эталонного ингибитора митохондриальной поры транзитной проницаемости, проявляющимся выраженной цитопротективной активностью [133-135].

Способность циклоспорина А модулировать важнейшие биохимические механизмы гомеостатирования уровня цитозольного кальция, ингибировать эффекты провоспалительных цитокинов и блокировать формирование митохондриальной поры транзитной проницаемости позволяет рассматривать данный фармакологический препарат в качестве цитопротективного средства при критических состояниях, в т.ч. и при вирусных гепатитах (включая фульминантные формы) [136, 137]. В клинических испытаниях эффективности и безопасности ежедневного двукратного в течение трех суток внутривенного назначения циклоспорина А в диапазоне доз 1,25-5 мг/кг/день в качестве цитопротектора пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой установлено достоверно благотворное влияние препарата на формирование исходов травмы при отсутствии неблагоприятных эффектов [138]. Эффективность и безопасность применения циклоспорина А (при начальной дозе 3 мг/кг/день с последующим снижением) показана и на примере фульминантных форм вирусных гепатитов [137], и при длительном назначении (от 20 до 100 недель) в диапазоне доз 2-15 мг/кг/день для лечения вирусного гепатита С [139].

При комбинированном применении хлорохина и циклоспорина А взаимодополняющая плейотропность физиологических эффектов препаратов позволяет положительно влиять на большую часть патогенетических механизмов формирования неадекватной воспалительной реакции при вирусных гепатитах.

В формировании симптомокомплекса проявлений и осложнений вирусных гепатитов значимую роль играет ксантиноксидоредуктаза [140], уровень экспрессии которой в гепатоцитах может возрастать на порядок при вирусной инфекции [141] под влиянием провоспалительных цитокинов [142, 143]. Ксантиноксидоредуктаза - цитозольный энзим [144], который при патофизиологических условиях выделяется из клеток в кровь (преобладает оксидазная форма фермента [145] как результат протеолитической модификации энзима, индуцируемой провоспалительными цитокинами [142]) и фиксируется на цитоплазматической мембране эндотелиоцитов в зоне воспаления посредством физико-химического взаимодействия с гликозаминогликанами [146]. Ксантиноксидоредуктаза, локализованная на цитоплазматической мембране эндотелиоцитов и клеток Купфера [147], в процессе окисления пуринов продуцирует супероксидный анион-радикал и одновременно может восстанавливать на другом сайте (FAD-зависимом) нитрит- и нитрат-анионы до оксида азота (NO) [148], т.е. рециклировать данный вазодилатирующий агент. Продукция прооксидантов (О₂ ^-, Н₂О₂, NO, ONOO^-) ксантиноксидоредуктазой потенциально очень опасна, поскольку может сопровождаться альтерацией паренхимы печени и неблагоприятными изменениями со стороны свертывающей системы крови. Попытки использования ингибитора ксантиноксидоредуктазы аллопуринола (аллопуринол - неметаболизируемый изомер гипоксантина, конкурентно ингибирующий окислительную трансформацию гипоксантина и ксантина на молибдоптеринсодержащем сайте энзима [149, 150]) в качестве терапевтического средства при вирусной пневмонии в диапазоне суточных доз 5-50 мг/кг не увенчались успехом. Аллопуринол не оказывал влияния на течение и исходы вирусной инфекции [151]. Отсутствие терапевтического эффекта в данном случае объясняется тем, что при ингибировании (Мо-Со)-содержащего центра фермента аллопуринолом сохраняется NADH-оксидазная и нитрит-, нитрат-редуктазные активности ксантиноксидоредуктазы, реализуемые на FAD-зависимом домене энзима [152-154]. Поскольку среди фармакологических средств пока нет препаратов, способных ингибировать FAD-зависимую активность ксантиноксидоредуктазы, постольку при лечении больных с острыми формами вирусных гепатитов целесообразно обеспечение десорбции данного прооксидантного энзима с цитоплазматической мембраны эндотелиоцитов и клеток Купфера (с помощью гепарина) [147].

Помимо прямого повреждающего воздействия на бимакромолекулы, внутриклеточные прооксиданты, формируя сдвиг редокс-потенциала в сторону окислительных значений, выступают в качестве регуляторного стимула, модулирующего экспрессию генов ранней воспалительной реакции [155]. В условиях оксидативного стресса стимулируется экспрессия хематтрактантов нейтрофилов клетками Купфера [147], TNFα, IL-1β [156], IL-6 [157], IL-8 [158], металлопротеиназ (ММР-1, ММР-2, ММР-9) [159-161] посредством редокс-активации ядерного фактора траскрипции NF-kB [162]. Подобным же образом прооксиданты стимулируют активность и других факторов транскрипции: АР-1 (Activated Protein-1 - АР-1) [163], HDF-1α (Hypoxia-Inducible transcription Factor-la - HIF-1α) [164] и CREB (cAMP-Responsive Element-Binding protein - CREB) [165]. Весьма значима роль и пероксинитрита в индукции экспрессии генов ранней воспалительной реакции [166-171]. Поэтому не удивительно то, что антиоксиданты обладают выраженным противовоспалительным действием [172-175].

Известно, что фармакологическая коррекция проявлений оксидативного стресса эффективна только при комплексном применении водо-, жирорастворимых антиоксидантов, восстанавливающих их тиолов и комплексонов (хелаторов) металлов переменной валентности [176-178]. Исходя из положений данной концепции, при лечении вирусных гепатитов целесообразно использовать аскорбиновую кислоту, α-токоферол, в качестве восстанавливающего их тиола - унитиол, а для восполнения пула эндогенного глутатиона - аминокислоту-прекурсор N-ацетилцистеин. В протекции биологических мембран от повреждающего действия прооксидантов, в кооперации с α-токоферолом (формируя в липидном бислое мембран динамичные сенсорно-проводящие комплексы, каждый из которых защищает 300-500 молекул фосфолипидов [179]) принимает участие и ретинол (витамин А), усиливающий антиоксидантные эффекты витамина Е [180]. Кроме того, в присутствии витамина А значимо тормозится биоконвертирование арахидоновой кислоты в провоспалительные эйкозаноиды [181], что проявляется, в частности, ингибированием индуцированного проникающей радиацией пульмонита [182]. Для немедленного изменения редокс-состояния биосред организма с целью блокирования трансдукции сигналов провоспалительных цитокинов и стехиометрического гашения реактивных метаболитов кислорода и азота, независимо от состояния антиоксидантных систем организма, целесообразно использовать натрия тиосульфат. Неотъемлемая часть антиоксидантного комплекса при лечении вирусных гепатитов - эмоксипина сукцинат (мексидол), как соединение-прекурсор фосфорилированных производных 3-оксипиридина, являющихся эффективными комплексонами ионов железа [183, 184]. Мексидол обладает способностью ингибировать свободнорадикальные стадии синтеза эйкозаноидов [185, 186]. Необходимость интенсивной антиоксидантной терапии при вирусных гепатитах обусловлена еще и тем, что прооксиданты стимулируют инфлюкс ионов кальция в цитозоль фагоцитов, обеспечивая поддержание полиморфноядерных нейтрофилов в активированном состоянии [187].

Интерферон - физиологический белковый фактор противовирусной защиты эукариотических организмов, применяемый для профилактики [188, 189] и лечения вирусных инфекций [190-192]. Однако высокая стоимость препарата и обилие побочных эффектов при его использовании (лихорадка, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, миалгия, аутоиммунный синдром, диспептические явления и депрессия) ограничивают применение интерферона в клинической практике [193]. Поэтому в качестве противовирусных средств при лечении вирусных гепатитов целесообразно использовать эффективные индукторы интерферона, в частности новокаин (β-диэтил-аминоэтиловый эфир парааминобензойной кислоты). Новокаин - препарат, отличающийся хорошей переносимостью, мягким спазмолитическим действием, относительно высокой скоростью гидролиза в биосредах организма с выделением пара-аминобензойной кислоты, обладающей мощным интерферон-индуцирующим действием [194, 195].

Только в последние годы стало обращать на себя внимание иммуномодулирующее действие 1,25-дигидроксивитамина D₃ (активная форма витамина D₃). Иммуномодулирующая активность витамина D₃ опосредуется специфическими рецепторами и факторами транскрипции NF-AT и NF-kB, либо реализуется при его непосредственном взаимодействии с воспринимающими витамин D₃ элементами промоутерных регионов генов (экспрессия, по крайней мере, нескольких сотен генов контролируется витамином D₃) [196]. В плане рассматриваемого вопроса значимо то, что в присутствии активной формы витамина D₃ супрессируется экспрессия провоспалительных цитокинов [197]. Учитывая распространенность гиповитаминоза D₃ среди населения умеренных широт [198], при лечении вирусных гепатитов целесообразно его назначение в физиологической суточной дозе (1500-2000 ED).

Возможность достижения цели изобретения доказывается результатами проведенных экспериментальных исследований на моделях острого гепатита и клинических испытаний способа при лечении больных с острыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов (B+C, B+D, B+C+D), представленными в следующих примерах.

Пример 1. Экспериментальные исследования с целью определения возможности применения заявляемого способа для лечения гепатита выполнены на белых беспородных крысах массой 180-200 г. Использованы две модели острого гепатита: токсического и аутоагрессивного.

Острый токсический гепатит воспроизводили путем однократного внутрижелудочного введения крысам 1% аллилового спирта в дозе 15 мл/кг.

Острый аутоагрессивный гепатит воспроизводили последовательным внутривенным введением крысам вначале 1 мл взвеси трехдневной культуры Propyonibacterium acnes (10¹⁰ КОЭ/мл изотонического раствора натрия хлорида), а через 6 суток - брюшнотифозного эндотоксина ty-446 серии 158 производства Санкт-Петербургского НИИ вакцин и сывороток в дозе 1,5 мг/кг.

Введение препаратов при лечении острого гепатита осуществляли в следующем порядке:

- хлорохин вводили внутрижелудочно в дозе 15 мг/кг;

- циклоспорин А назначали внутрижелудочно в дозе 10 мг/кг;

- гепарин вводили внутрибрюшинно в дозе 200 МЕ/кг;

- новокаин назначали внутрижелудочно в дозе 1,5 мг/кг;

- мексидол вводили внутрижелудочно в дозе 10 мг/кг;

- N-ацетилцистеин назначали внутрижелудочно в дозе 10 мг/кг;

- натрия тиосульфат вводили внутрижелудочно в дозе 50 мг/кг совместно с новокаином, мексидолом и N-ацетилцистеином через 20-30 минут после введения хлорохина и циклоспорина А;

- ретинол вводили внутрижелудочно в дозе 25 мг/кг через 30 минут после назначения смеси новокаин-мексидол-N-ацетилцистеин-натрия тиосульфат;

- витамин D₃ вводили внутрижелудочно в дозе 30 МЕ/кг совместно с ретинолом;

- аскорбиновую кислоту вводили подкожно в дозе 30 мг/кг;

- унитиол вводили внутримышечно в дозе 50 мг/кг;

- α-токоферол вводили внутримышечно в дозе 25 мг/кг.

Препараты начинали вводить через сутки после отравления животных и проводили это один раз в день. Их введение осуществляли в течение трех дней. Дозировка антиоксидантов оптимизирована в предварительных полнофакторных экспериментах [174].

Эффективность фармакологической коррекции проявлений острых форм гепатитов при терапии по способу-прототипу и заявляемым способом оценивали по активности аланиновой трансаминазы (АЛТ) в сыворотке крови животных через 1, 3 и 6 суток после введения препаратов. Активность фермента определяли с помощью биохимического анализатора «Spectrum». Полученные данные представлены в таблице 1.

Как видно из представленных данных, лечение заявляемым способом обеспечивает более быструю нормализацию уровня АЛТ в сыворотке крови животных как при токсическом, так при аутоагрессивном гепатите.

В указанные выше сроки проведена также оценка интенсивности процессов перекисного окисления липидов в печени крыс по уровню активности прооксидантных ферментов: ксантиноксидазы (КСО), миелопероксидазы (МП) клеток Купфера и некоторым показателям состояния антиоксидантной системы: содержанию восстановленного глутатиона (GSH), активности каталазы (К), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в ткани печени.

Активность ксантиноксидазы (КСО) оценивали спектрофотометрически по скорости изменения концентрации мочевой кислоты в среде инкубации и выражали в мкМ мочевой кислоты/мг белка в 1 минуту.

Активность миелопероксидазы (МП) определяли гистохимическим методом в криостатных (-20°С) срезах печени толщиной 15 мкм и выражали в условных единицах.

Концентрацию восстановленного глутатиона (GSH) устанавливали фотоколорометрически по методу, основанному на восстановлении нитропруссида натрия глутатионом в щелочной среде с образованием окрашенного соединения, и выражали в мкМ GSH/г ткани печени.

Активность каталазы измеряли спектрофотометрически по скорости убыли пероксида водорода в среде инкубации и выражали в мкМ Н₂О₂/мг белка в 1 минуту.

Оценку активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) проводили также спектрофотометрически по скорости изменения содержания NADPH в среде инкубации. Активность энзима выражали в мкМ NADPH/мг белка в 1 минуту.

Полученные результаты подвергали статистической обработке. Достоверность различий между группами оценивали по t критерию Стьюдента.

Результаты экспериментальных исследований представлены в таблицах 2, 3 и 4.

Как видно из представленных данных, динамика проявлений токсического и аутоагрессивного гепатитов развивалась параллельно с ростом активности в ткани печени ксантиноксидазы и миелопероксидазы. В группах подопытных животных, лечение которых проводили заявляемым способом, наблюдалась достоверно более быстрая нормализация показателей активности этих ферментов.

Обратная картина отмечена со стороны показателей состояния биоантиокислителей. В разгар экспериментальных гепатитов наблюдалось снижение содержания восстановленного глутатиона, активности каталазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в ткани печени животных. Лечение заявляемым способом обеспечивало более быстрое восстановление этих показателей антиоксидантной системы у животных с обоими вариантами экспериментальных гепатитов.

Таким образом, экспериментальные исследования показали возможность и целесообразность применения заявляемого способа лечения в клинике для терапии острых форм вирусных гепатитов.

Пример 2. Клинические исследования на базе Санкт-Петербургского городского гепатологического центра и 442 окружного клинического военного госпиталя Ленинградского военного округа (г.Санкт-Петербург).

Лечение заявляемым способом проведено при терапии 21 больного с диагнозом: Острый гепатит В (9 чел.), острый микст-гепатит В+D (3 чел.), острый микст-гепатит В+С (7 чел.), острый микст-гепатит В+С+D (2 чел.).

Лечение по способу-прототипу проведено при терапии 19 больных с диагнозом: Острый гепатит В (6 чел.), острый микст-гепатит В+D (2 чел.), острый микст-гепатит В+С (10 чел.), острый микст-гепатит В+С+D (1 чел.).

Контрольная группа в количестве 15 человек получала только базисную терапию, состоявшую из охранительного режима, диеты №5, обильного питья (2-3 л/сут), приема поливитаминов, внутривенных вливаний 5% раствора глюкозы, раствора Рингера по 500-1000 мл/сут с 5 мл рибоксина, гемодеза или неогемодеза по 200-400 мл/сут, 10-20% раствора альбумина по 50-100 мл/сут.

Все больные - мужчины от 17 до 40 лет. Состав групп идентичен по диагнозу и возрасту. У всех больных наблюдалась желтушная форма с холестатическим синдромом, тяжелое течение.

При реализации лечения по способу-прототипу пациенты дополнительно к базисной терапии (охранительный режим, диета №5, обильное питье (2-3 л/сут), медикаментозное воздействие, предусматривающее прием поливитаминов, внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера по 500-1000 мл/сут с 5 мл рибоксина, гемодеза или неогемодеза по 200-400 мл/сут, 10-20% раствор альбумина по 50-100 мл/сут) получали перфторан, который вводили внутривенно капельно в дозе по 400 мл 1-2 раза в день в течение 2-3 дней. Доза перфторана регулировалась в зависимости от массы тела и тяжести состояния больного и составляла 800-1200 мл на курс.

При проведении лечения заявляемым способом пациенты дополнительно к базисной терапии (охранительный режим, диета №5, обильное питье (2-3 л/сут), медикаментозное воздействие, предусматривающее прием поливитаминов, внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера по 500-1000 мл/сут с 5 мл рибоксина, гемодеза или неогемодеза п