Способ оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста

Способ оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам измерения величины кровотока, и предназначено для диагностики резервов микроциркуляторого русла корешков конского хвоста при оперативном удалении поясничной межпозвонковой грыжи диска.

Известен способ оценки микроциркуляции компримированного корешка и дурального мешка в процессе удаления грыжи диска у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до и после декомпрессии путем определения показателя микроциркуляции (в перфузионных еденица) с помощью лазерной доплеровской флоуметрии с использованием двух каналов записи - красного (глубина зондирования до 0,8 мм) и инфракрасного (глубина зондирования до 1,8 мм) (Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Крупаткин А.И., Швец В.В. Микрогемоциркуляция нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии при поясничных болях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2006. - №3. - С.57-60).

Однако в данном способе не регистрируется кровоток всего поперечного среза спинномозгового корешка и не измеряется кровоток прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, поскольку используется лазерная доплеровская флоуметрия, при которой глубина исследования составляет от 0,8 до 1,8 мм, что в совокупности снижает достоверность диагноза степени восстановления кровотока.

Известен способ оценки резервов микроциркуляции компримированного корешка и дурального мешка в процессе оперативного удаления грыжи диска у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска путем определения объемного капиллярного кровотока (мл/мин*100 г) с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (инфракрасный лазер класса 1) до и после декомпрессии (Шевцов В.И., Щурова Е.Н., Худяев А.Т. Значение интраоперационного мониторинга состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка при хирургическом лечении больных поясничной межпозвонковой грыжей диска // Нейрохирургия - 2001. - №3. - С.26-30).

Однако в данном способе также не регистрируется кровоток всего поперечного среза компримированного спинномозгового корешка и не измеряется кровоток прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, поскольку для исследования используется лазерная доплеровская флоуметрия, при которой глубина измерения составляет 1 мм и объем изучаемой ткани не более 1 куб. мм. Кроме того, ограниченная зона исследования снижает достоверность оценки степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.

Задачей изобретения является разработка способа оценки резервов микроцируляторного русла корешков конского хвоста, обеспечивающего повышение достоверности диагностики степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.

Поставленная задача решается тем, что в способе оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, включающем интраоперационное исследование кровотока спинномозговых корешков в зоне диско-радикулярного конфликта до и после декомпрессии с последующим сравнением исследуемых показателей, исследование выполняют методом ультразвуковой доплерографии, при этом наряду с компримированным корешком и дуральным мешком исследуют прилежащие участки соседних корешков конского хвоста, и в случаях, если после декомпрессии отмечается увеличение показателей линейной, объемной и средней скорости кровотока не менее чем на 30% во всех исследуемых анатомических образованиях, диагностируют сохранение резервов микроциркуляторного русла.

Выполнение предложенного способа поясняется описанием, результатами практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - зона исследования компримированного корешка (указано стрелкой);

Фиг.2 - зона исследования прилежащих корешков (указано стрелкой).

Способ осуществляется следующим образом.

Во время оперативного удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска, после интерламинэктомии, производят измерение микроциркуляторного кровотока дурального мешка и корешков конского хвоста, компримированного (Фиг.1) и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста в зоне максимальной компрессии (Фиг.2).

Оценку кровотока осуществляют с помощью ультразвукового доплерографа «Минимакс-Доплер-К» (фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург) с использованием интраоперационного датчика 20 мГц (диаметр рабочей поверхности 2 мм) в режиме исследования микроциркуляции. Глубина локации датчика 20 мГц составляет 5,0-8,0 мм, а расчетное значение максимального объема исследуемой ткани - 7 мм³.

Показатели кровотока замеряют, последовательно располагая интраоперационный ультразвуковой датчик над компримированным корешком (1,5-2,0 мм) в зоне его компрессии, затем над прилежащим дуральным мешком (1,5-2,0 мм) и лежащими под ним корешками конского хвоста, определяя линейную, объемную и среднюю скорость кровотока. Измерения выполняют до и после декомпрессии.

Полученные данные сводят в таблицы, анализируют и при увеличении указанных показателей кровотока на 30% и более во всех исследуемых анатомических образованиях - компримированном корешке, дуральном мешке и прилежащих корешках конского хвоста - определяют наличие резервов микроциркуляторного русла (табл.1 и 2).

Таблица 1
Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (I группа), имеющих выраженную динамику после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока	Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=17)	После декомпрессии (n=17)	Величина прироста (%)
Vs (см/сек)	7,8±0,4	15,0±1,4*	105,3±20,0 (от 33 до 254)
Vs (мл/мин)	3,7±0,2	7,3±0,7*	111,0±10,0 (от 35 до 239)
Vm (см/сек)	3,7±0,4	6,0±0,6*	80,8±18,5 (от 43 до 169)
PI	1,7±0,2	2,3±0,3	-
RI	0,80±0,04	0,90±0,04	-
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05).
Vs - максимальная систолическая скорость (см/сек), Qs - объемная скорость (мл/мин),
Vm - средняя скорость (см/сек), PI - индекс пульсации (Гослинга),
RI - индекс сопротивления (Пурсело).

Таблица 2
Показатели кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, имеющих выраженную динамику (I группа) после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока	Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=17)	После декомпрессии (n=17)	Величина прироста (%)
Vs (см/сек)	9,1±1,2	15,5±1,4*	108,6±21,4 (от 32 до 242)
Qs (мл/мин)	4,3±0,6	7,3±0,7*	105,6±25,1 (от 30 до 228)
Vm (см/сек)	4,5±0,6	6,9±1,0*	73,3±22,2 (от 30 до 167)
PI	1,5±0,1	1,9±0,4	-
RI	0,80±0,03	0,86±0,02	-
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05).

Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больная А., 27 лет. Диагноз: Поясничный остеохондроз дисков L_3-4, L_4-5, L₅-S₁, II-III период. Парамедианная грыжа диска L_3-4 слева. Корешковый синдром L₄ слева.

При поступлении в клинику Центра больная предъявляла жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по боковой поверхности бедра, голени и до I пальца стопы слева. An. morbi: консервативное лечение в течение 4 месяцев без эффекта. По данным компьютерной томографии в сегменте L_3-4 определяется задняя, медианная, с латерализацией влево, секвестированная грыжа диска, выступающая в позвоночный канал на 0,9 см и спустившаяся каудально на 1,7 см. Компрессия корешка L₄ и дурального мешка слева.

Произведена операция - интерляминэктомия L_3-4 слева. Удаление грыжи диска L_3-4 слева. В процессе операции, до и после удаления грыжи диска производили измерение кровотока в компримированном корешке (L₄), дуральном мешке и прилежащих корешках конского хвоста (L₅, S₁, S₂) (таблица 3).

Таблица 3
Результаты интраоперационного мониторинга кровотока корешков конского хвоста больной А., 27 лет.
Показатели кровотока	Объект исследования
Компримированный корешок L4	Дуральный мешок и прилежащие корешки
До декомпрессии	После декомпрессии	До декомпрессии	После декомпрессии
Vs (см/сек)	7,5	17,3	7,8	17,1
Qs (мл/мин)	3,8	8,2	4,0	8,0
Vm (см/сек)	4,0	5,6	4,2	6,2
PI	1,9	2,9	1,7	3,1
RI	1,0	0,93	0,84	0,9

После декомпрессии кровоток в компримированном и прилежащих корешках увеличивался. В компримированном корешке линейная, объемная и средняя скорость возросли на 131%, 115% и 40% соответственно, в прилежащих корешках - на 119%, 100% и 47% соответственно. Это позволило диагностировать наличие резерва микроциркуляторного русла как компримированного, так и прилежащих корешков конского хвоста. Указанная динамика кровотока позволила отказаться от проведения курсов комплексной симптоматической терапии. Больная выписана с выраженным клиническим улучшением состояния.

Комплексное обследование функционального состояния пациентки в ближайший (13 дней после операции) и отдаленный (2 г.11 мес. после операции) периоды наблюдения показало наличие положительной динамики. Результаты исследования представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4
Динамика функционального состояния компримированного корешка больной А., 27 лет.
Показатели	До лечения	После лечения
Ближайший период	Отдаленный период
Пороги температурно-болев. чувствительности в заинтересован. Дерматоме (град.)	Тепло - 42,5	Тепло - нет	Тепло - 37,0
Боль - 45,0	Боль - 45,0	Боль - 42,0
ММС индикаторной группы мышц (Н*м)	53,2	-	110,0
Оценка боли (VAS, %)	70	0	0
Примечание: порог боли в норме составляет 42,4±1,2˚, порог тепла - 34,1±0,6˚

Таблица 5
Динамика функционального состояния прилежащих корешков конского хвоста (L5, S1, S2) больной А., 27 лет.
Показатели	До лечения	После лечения
Ближайший период	Отдаленный период
Пороги температурно-болев. чувствительности в заинтересован. дерматомах (град.)	L5	L5	L5
Тепло - 36,0	Тепло - 38,0	Тепло - 35,0
Боль - 45,0	Боль - 44,0	Боль - 43,0
S1	S1	S1
Тепло - 36,0	Тепло - 41,0	Тепло - 33,0
Боль - 43,0	Боль - 45,0	Боль - 40,0
S2	S2	S2
Тепло - 33,0	Тепло - 35	Тепло - 33,0
Боль - 42,0	Боль - 46,0	Боль - 40,0
ММС мышц голени
(Н*м)
TCC	14,6	-	40,8
ПСС	54,6	-	93,8
Примечание: ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС - подошвенные сгибатели стопы.

В отдаленный период наблюдения болевой синдром отсутствовал, пороги температурно-болевой чувствительности были в пределах нормы. Сила мышц индикаторной группы компримированного корешка увеличилась на 106,8%, прилежащих корешков конского хвоста (L₅ и S₁) - на 238% и 72% соответственно.

В целом, в группе больных с положительной динамикой (17 больных) кровотока в области заинтересованного дерматома компримированного корешка порог болевой чувствительности снижался (на 1-5 градусов) у 67% больных в ближайший период наблюдения после лечения и у 56% больных в отдаленном периоде наблюдения (табл.6 и 7). Исследование индикаторной группы мышц компримированного корешка выявило, что в 75% случаев максимальный момент силы увеличивался на 62%. В области дерматомов прилежащих корешков (L₅, S₁, S₂ или S₁, S₂) температурно-болевая чувствительность улучшалась в ближайший период наблюдения у 46,3% больных, в отдаленный период - у 83% больных. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения у большинства больных (80%) увеличивался на 25-30%.

Таблица 6
Особенности динамики функционального восстановления компримированного корешка больных I и II групп после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска (М±m)
Показатели	I группа больных (n=17)	II группа больных (n=11)
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Ближайший период	Отдаленный период	Ближайший период	Отдаленный период
Порог боли в заинтересован. дерматоме (град.)	46,8±0,8	42,7±1,9*	42,0±0,5*	45,3±0,8	45,0±0,7	47,5±0,3
ММС индикаторной группы мышц (Н*м)	62,8±10,4	-	101,8±6,2*	57,7±10,8	-	48,0±18,1
Оценка боли (VAS, %)	55,7±8,1	14,2±4,6*	30,0±9,8*	51,7±8,3	14,1±5,8*	46,3±12,4
Δ%		- 74,5%	- 44,2%		- 72,5%	- 10,5%
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). ММС - максимальный момент силы. Δ% - величина изменения, выраженная в процентах. Порог боли в норме составляет 42,4±1,2.

Таблица 7
Особенности динамики функционального состояния прилежащих корешков у больных I и II групп после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска (М±m)
Показатели	I группа больных (n=17)	II группа больных (n=11)
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Ближайший период	Отдаленный период	Ближайший период	Отдаленный период
Доля больных с уменьшени-ем порога боли в дерматомах L5, S1, S2 (%)	82,6±5,6	46,3±3,1	83±4,2	79,1±4,2	43±2,9	50±3,8
ММС мышц голени (Н*м)
ТСС	41,5±3,3	-	52,0±3,9*	41,2±10,1	-	34,8±6,8
ПСС	75,4±10,3	-	100,4±5,2*	75,3±14,4	-	74,2±11,6
Оценка боли (VAS, %)	57,7±5,2	9,8±3,3*	24,2±9,8*	75,0±10,1	22,5±10,8*	65,1±10,0
Δ%		- 83,0%	- 58,0%		- 70,0%	- 13,0%
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС - подошвенные сгибатели стопы. Δ% - величина изменения, выраженная в процентах.

В случаях, когда после декомпрессирующих мероприятий отсутствовала выраженная положительная динамика показателей кровотока корешков конского хвоста (табл.8 и 9) (II группа, 11 больных), определяли отсутствие резервов микроциркуляторного русла и наблюдали лишь незначительное улучшение функционального состояния пациентов.

Таблица 8
Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (II группа), не имеющих динамику после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока	Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=11)	После декомпрессии (n=11)
Vs (см/сек)	13,0±1,5	13,1±1,6
Qs (мл/мин)	6,2±0,7	6,2±0,8
Vm (см/сек)	8,4±0,9	7,8±1,1
PI	1,6±0,1	1,7±0,1
RI	0,85±0,03	0,82±0,02

Таблица 9
Показатели кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, не имеющих динамику (II группа) после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока	Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=11)	После декомпрессии (n=11)
Vs (см/сек)	13,4±2,2	12,9±2,4
Qs (мл/мин)	6,3±1,1	6,0±1,1
Vm (см/сек)	6,3±1,7	6,5±1,8
PI	2,0±0,4	2,2±0,5
RI	0,80±0,06	0,80±0,07

В этой группе больных снижение порогов болевой чувствительности (на 2 градуса) в дерматоме компримированного корешка регистрировалось в ближайший период наблюдения только в 33% случаев (табл.6), в отдаленный период наблюдения уровень болевой чувствительности возвращался к исходному состоянию или ухудшался (повышение порогов боли на 2 градуса). Функция индикаторной группы мышц либо оставалась на прежнем уровне, либо снижалась. Уменьшение порогов болевой чувствительности в области дерматомов прилежащих корешков (табл.7) непосредственно после операции наблюдалось у 54,2%, в отдаленный период наблюдения - у 50±3,8%. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения достоверно не изменялся относительно дооперационного уровня. Следует заметить, что в этой группе интенсивность болевого синдрома в отдаленный период наблюдения была снижена всего на 13% относительно дооперационных значений.

Полученные в результате проводимого исследования данные о наличии резерва микроциркуляторного русла служили основанием для определения показаний к проведению курсов симптоматической терапии и рекомендаций для последующего лечения.

Использование предложенного способа в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» показало, что его применение обеспечивает повышение достоверности диагностики степени восстановления микроциркуляторного кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта и позволяет увеличить достоверность степени прогноза улучшения функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска после оперативного лечения, принять своевременные меры для дополнительного симптоматического лечения в случае отсутствия положительной динамики кровотока.

Способ оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, включающий интраоперационное исследование кровотока спинномозговых корешков в зоне дискорадикулярного конфликта до и после декомпрессии с последующим сравнением исследуемых показателей, отличающийся тем, что исследование выполняют методом ультразвуковой доплерографии, при этом наряду с компримированным корешком и дуральным мешком исследуют прилежащие участки соседних корешков конского хвоста и в случаях, если после декомпрессии отмечается увеличение показателей линейной, объемной и средней скоростей кровотока не менее чем на 30% во всех исследуемых анатомических образованиях, диагностируют сохранение резервов микроциркуляторного русла.