Способ предупреждения возникновения ранних вывихов бедра и рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава после эндопротезирования больных коксартрозом

Способ предупреждения возникновения ранних вывихов бедра и рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава после эндопротезирования больных коксартрозом

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, реабилитации, биомеханике опорно-двигательной системы.

При некоторых формах коксартроза в большинстве случаев отмечается наружная ротационная установка бедра, часто сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. «Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы у взрослых». СПб. - 1993. - С-12; Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». СПб. 1997. С.181-186; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54.). Наружная ротационная контрактура даже после оперативного устранения, но без последующей профилактики может рецидивировать.

Анализируя литературные источники (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». СПб.1997. С.181-186.; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54; Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М., 1999. - С.107.), мы не встретили работ, в которых бы говорилось о восстановлении наружных ротаторов бедра во время ушивания раны при задненаружном доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом (КА) с наружной ротационной контрактурой (НРК).

К причинам, приводящим к вывиху головки эндопротеза, относятся снижение тонуса и мышечная слабость, связанная с интраоперационным повреждением пельвиотрохантырных мышц, укорочение наружных ротаторов бедра с удлинением переднего плеча тазобедренного сустава, неправильная установка чашки и ножки эндопротеза, увеличение антеверсии чашки, укорочение длины шейки эндопротеза, использование эндопротезов с малым плечом (offset), головки с малым диаметром, нервно-мышечные заболевания, нарушение иннервации параартикулярных структур, неправильное положение пациента на операционном столе, использование заднего доступа к тазобедренному суставу. (Осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / О.Ш.Буачидзе, В.П.Волошин, B.C.Зубиков, Г.А.Оноприенко // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г.Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. Н.Н.Приорова МЗ РФ; Под ред. К.М.Шерепо. - М., 2000. - С.11-12. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.; Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дис. … д-ра мед. наук / Н.В.Загородний; Рос. ун-т дружбы народов. - М., 1998. - С.406.).

С целью профилактики вывиха головки эндопротеза многие авторы предлагают оперативные и консервативные мероприятия. Загородний Н.В. (Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дис. … д-ра мед. наук / Загородний Н.В.; Рос. ун-т дружбы народов. - М., 1998. - С.406.) применяет антилюксационный козырек вертлужного компонента эндопротеза. Bradbury N. et al. (Bradbury, N. Acetabular augmentation for dislocation of the prothetic hip. A 3 (1-6) - year follow-up of 16 patients / N.Bradbury, G.F.Milligan // Acta Orthop. - 1994. - V.65, №4. - p.424-426.) для профилактики вывиха головки прикручивают к верхнему краю чашки протеза полукольцо.

Айвазян А.В. (Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов / Айвазян А.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы научн. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения К.М. Сиваша (г.Москва; 25-26 марта 1999 г.) / ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 1999. - С.107.) для предупреждения задних вывихов при заднем доступе предлагает при рассечении капсулы выделять трапециевидный лоскут седалищно-сумочной связки, являющейся основой анатомической составляющей задних элементов капсулы, с подшиванием ее к квадратной мышце, и пластику задней группы мышц, подразумевающей транспозицию грушевидной, близнецовых мышц и обеих запирательных со своего места прикрепления (на основании шейки бедра) на задненаружную поверхность большого вертела, усиливая тем самым наружную ротацию бедра и антеверсию головки имплантата.

В практике имеют широкое распространение специальные шины - распорки для ног и ортезы, заменяющие гипсовые повязки, сохраняющие положение отведения и предупреждающие ротационные движения. В редких случаях накладывают гипсовую повязку.

Наиболее близким для решения данной проблемы является методика Айвазян А.В. (Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов / Айвазян А.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы научн. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения К.М. Сиваша (г.Москва; 25-26 марта 1999 г.) / ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 1999. - С.107.). Для предупреждения задних вывихов при заднем доступе А.В. Айвазян предлагает при рассечении капсулы выделять трапециевидный лоскут седалищно-сумочной связки, являющейся основой анатомической составляющей задних элементов капсулы, с подшиванием ее к квадратной мышце, и пластику задней группы мышц, подразумевающей транспозицию грушевидной, близнецовых мышц и обеих запирательных со своего места прикрепления (на основании шейки бедра) на задненаружную поверхность большого вертела, усиливая тем самым наружную ротацию бедра и антеверсию головки имплантата.

Однако к недостаткам данной методики относится установка бедра в положении наружной ротации, что создает условия для развития наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава и не предупреждает возникновение передних вывихов.

Задача изобретения - разработать эффективный способ предупреждения возникновения ранних вывихов бедра и рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава после эндопротезирования больных коксартрозом.

Поставленная задача достигается тем, что после имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава и восстановления анатомии мягкотканых образований тазобедренного сустава прошивают одной или несколькими нитями из рассасывающегося материала переднюю и заднюю части продольно рассеченной при выполнении доступа к тазобедренному суставу широкой фасции бедра с захватом сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела таким образом, что после сшивания широкой фасции концы нитей, проведенных через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра и переднюю и заднюю части широкой фасции бедра, связывают над широкой фасцией бедра, и бедро таким образом фиксируют к широкой фасции. Изобретение поясняется фигурами.

На фиг.1 представлена схема поперечного среза бедра ниже большого вертела на этапе проведения нити через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и переднюю и заднюю части широкой фасции бедра,

где 1 - бедренная кость;

2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

4 - нить, проведенная через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и переднюю часть широкой фасции бедра;

5 - нить, проведенная через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и заднюю часть широкой фасции бедра;

6 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела.

На фиг.2 представлена схема поперечного среза бедра ниже большого вертела на этапе окончательной фиксации сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра к широкой фасции,

где 1 - бедренная кость;

2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

4 - нить, проведенная через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и переднюю часть широкой фасции бедра;

5 - нить, проведенная через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и заднюю часть широкой фасции бедра;

6 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела;

7 - узлы после сшивания передней и задней частей широкой фасции бедра;

8 - узлы рассасывающихся нитей, связанных над широкой фасцией бедра.

На фиг.3 представлена схема окончательного этапа фиксации сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра к широкой фасции,

где 2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

7 - узлы после сшивания передней и задней частей широкой фасции бедра;

8 - узлы рассасывающихся нитей, связанных над широкой фасцией бедра.

На фиг.4 изображен этап транспозиции и фиксации транспонированных сухожилий мышц наружных ротаторов бедра чрескостными лавсановыми швами к межвертельному гребню,

где 9 - межвертельный гребень бедренной кости;

10 - сухожилия мышц группы наружных ротаторов бедра.

На фиг.5 представлен этап проведения нити через переднюю часть широкой фасции бедра,

где 2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

6 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела;

11 - проведение нити при помощи иглы через переднюю часть широкой фасции бедра.

На фиг.6 представлен этап проведения нити через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела,

где 2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

6 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела;

12 - проведение нити при помощи иглы через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела.

На фиг.7 представлен этап проведения нити через заднюю часть широкой фасции бедра,

где 2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

6 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела;

13 - проведение нити при помощи иглы через заднюю часть широкой фасции бедра.

На фиг.8 представлен этап прошивания сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и передней и задней частей широкой фасции бедра,

где 2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

4 - нить, проведенная через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и переднюю часть широкой фасции бедра;

5 - нить, проведенная через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела и заднюю часть широкой фасции бедра;

6 - сухожильно-мышечная порция боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела.

На фиг.9 представлен окончательный этап фиксации сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра к широкой фасции,

где 2 - передняя часть широкой фасции бедра;

3 - задняя часть широкой фасции бедра;

8 - узлы рассасывающихся нитей, связанных над широкой фасцией бедра.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному коксартрозом выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава.

После имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава восстанавливаем анатомию (сшиваем ранее рассеченные мягкотканые структуры) капсулы, связок и мышц области тазобедренного сустава.

Далее, используя нити из рассасывающегося материала, прошиваем одной или несколькими нитями переднюю и заднюю части продольно рассеченной при выполнении доступа к тазобедренному суставу широкой фасции бедра с захватом сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела (фиг.1, 2). После сшивания широкой фасции концы нитей, проведенных через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра, связываем над фасцией (фиг.3), что позволяет нам временно (на время потери прочности шовного материала) фиксировать бедро к широкой фасции.

Фиксация бедра к широкой фасции позволяет временно исключить возможность выполнения активных и пассивных ротационных движений бедра в раннем послеоперационном периоде самим больным или медперсоналом (при перекладывании больного с каталки на кровать, на платформу рентгеновского аппарата, и наоборот), что предупреждает возможность возникновения ранних передних и задних вывихов бедра на время, необходимое для восстановления функции мягкотканых структур тазобедренного сустава (капсулы, связок и мышц). За время потери прочности шовного материала, приблизительно через 15-20 дней, происходит восстановление функции мягкотканых структур тазобедренного сустава (капсулы, связок и мышц, рассеченных во время выполнения доступа к тазобедренному суставу). После потери прочности шовного материала пациенту рекомендуется, наравне с другими движениями, выполнение активных и пассивных ротационных движений в тазобедренном суставе, направленных на восстановление функции мышц наружных и внутренних ротаторов бедра.

Клинический пример.

Больной Амбросимов С.И.., 1945 г.р., И/б №1937, поступил в т/о МСЧ №125 г.Курчатова 13.04.2010 г. для планового оперативного лечения. Диагноз: правосторонний диспластический коксартроз 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящяя контрактура правого тазобедренного сустава с выраженной наружной ротационной контрактурой.

Учитывая выявленную патологию и жалобы больного, 16.04.2010 г.выполнена операция №168 - тотальное бесцементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Интраоперационное устранение наружной ротационной контрактуры с временной фиксацией бедра к широкой фасции. Дренирование послеоперационной раны.

Протокол операции.

1. Разрезом длиной до 10 см, используя задненаружный доступ, послойно рассечена кожа и широкая фасция бедра в продольном направлении. Обнажена вертельная область.

2. Произведена отслойка сухожильно-мышечного комплекса области большого вертела кзади.

3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.

4. Капсула рассечена. Головка вывихнута из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен.

5. Выполнена поэтапная имплантация компонентов эндопротеза.

6. Бедро установлено в нейтральном положении, между наружной и внутренней ротациями.

7. Выполнена транспозиция с трансоссальной фиксацией отсепарованных сухожильных концов мышц группы наружных ротаторов бедра с сухожилием внутренней запирательной мышцы на межвертельный гребень бедра (фиг.4).

8. Далее, используя нити из рассасывающегося материала «Викрил», прошиты двумя нитями передняя (фиг.5) и задняя (фиг.7) части продольно рассеченной при доступе к тазобедренному суставу широкой фасции бедра с захватом сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела (фиг.6, 8) так, что после сшивания широкой фасции концы нитей связаны над фасцией (фиг.9).

9. Туалет раны антисептиком. Послойное ушивание раны с оставлением двух дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.

На контрольной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 16.04.2010 г. положение компонентов протеза удовлетворительное.

Послеоперационный период без осложнений.

Больному объяснено, что в течение 15 дней у него не будет возможности выполнять ротационные движения. Ограничение ротационных движений необходимо для предупреждения возможных вывихов бедра при произвольных и непроизвольных ротационных движениях бедра, а также для предупреждения рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава.

Таким образом, данный способ позволяет:

1) временно (на время потери прочности шовного материала) исключить возможность выполнения произвольных или непроизвольных активных и пассивных ротационных движений бедра в раннем послеоперационном периоде самим больным или медперсоналом (при перекладывании больного с каталки на кровать, на платформу рентгеновского аппарата, и наоборот);

2) предупредить рецидив наружной ротационной контрактуры бедра;

3) предупредить возникновение ранней нестабильности тазобедренного сустава и раннего вывиха бедра;

4) улучшить функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава и повысить эффективность реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава;

5) предупредить развитие недостаточности наружных ротаторов бедра.

Способ предупреждения возникновения ранних вывихов бедра и рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава после эндопротезирования больных коксартрозом, отличающийся тем, что после имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава и восстановления анатомии мягкотканых образований тазобедренного сустава прошивают одной или несколькими нитями из рассасывающегося материала переднюю и заднюю часть продольно рассеченной при выполнении доступа к тазобедренному суставу широкой фасции бедра с захватом сухожильно-мышечной порции боковой широкой мышцы бедра ниже большого вертела таким образом, что после сшивания широкой фасции концы нитей, проведенных через сухожильно-мышечную порцию боковой широкой мышцы бедра и переднюю и заднюю части широкой фасции бедра, связывают над широкой фасцией бедра, и бедро, таким образом, фиксируют к широкой фасции.