Способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника

Иллюстрации

Показать все

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии и нейрохирургии, и может быть использовано для определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника. Оценивают рентгенометрические и КТ-показатели перед операцией. Осуществляют коррекцию деформации позвоночника и транспедикулярный спондилосинтез. Проводят повторное КТ-исследование с 3D реконструкцией с определением объема посттравматического дефекта тела позвонка и объемов тел смежных позвонков (вышележащего и нижележащего). Если величина посттравматического дефекта будет составлять более 25% от среднеарифметической величины объемов тел, смежных с поврежденным позвонком, то выполнение переднего межтелового спондилодеза вторым этапом считают показанным. Способ позволяет объективно определять целесообразность выполнения переднего межтелового спондилодеза вторым этапом хирургического лечения больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника. 3 ил., 3 пр.

Реферат

Изобретение относится к вертебрологии и нейрохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении компрессионно-оскольчатых переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.

Традиционно при лечении компрессионно-оскольчатых переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков выполняют переднезадний спондилодез в один или два этапа. При этом достичь полноценного функционального восстановления позвоночных структур возможно только при рациональном использовании сочетания переднего и заднего спондилодеза. Однако до сих пор не существует единого мнения о месте переднего межтелового спондилодеза: выполнять его одномоментно с задним спондилодезом или вторым этапом после фиксации задних отделов позвоночника металлоконструкциями, либо ограничиться задним спондилодезом с фиксацией позвоночника.

Известна схема лечения повреждения грудопоясничного отдела позвоночника, согласно которой при повреждении межпозвонкового диска выполняют вентральный спондилодез, а при оскольчатом характере перелома тела позвонка - двуэтапное оперативное лечение: задняя фиксация позвоночного отдела и передний спондилодез.

Однако выполнение переднего межтелового спондилодеза не всегда целесообразно, например при лечении неосложненных переломов, когда достаточно только задней фиксации (Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: автореф. дис… д-pa мед. наук. Новосибирск, 2009, 42 с.).

Известны показания к выполнению оперативного вмешательства с обязательной фиксацией позвоночных сегментов в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника металлическими конструкциями при лечении компрессионно-оскольчатых переломов (Н.И.Хвисюк, М.М.Заведя, А.Н. Хвисюк, и др., г. Харьков (Электронный ресурс http://www.emergencymed.org.). Показания к операции определяют по рентгенометрии тел позвонков и по степени посттравматического дефицита позвоночного канала (МРТ, КТ). Для определения рентгенометрических показателей на рентгенограмме производят измерения и определяют изменения высоты тела по его поверхностям, в середине и краям, определяют наличие клиновидной деформации, деформации позвоночного сегмента в сагиттальной и во фронтальной плоскостях.

Однако эти измерения в силу плоскостного изображения не дают полной информации о степени и форме деформации тела сломанного позвонка, поэтому требуются дополнительные математические расчеты с добавлением интегральных показателей, что довольно трудоемко.

Кроме того, со временем эффективность выполненного оперативного вмешательства на позвоночнике снижается, а нередко наблюдается и нарастание как ортопедических, так и неврологических расстройств, что требует сочетания переднего и заднего спондилодеза.

Наиболее близким по своей технической сущности к заявленному способу является способ предоперационного планирования хирургического лечения больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника (патент РФ 2389439, 2010), включающий определение различных параметров: степень компрессии позвонка, угол кифоза, степень неврологического дефицита и последующий математический расчет интегрального показателя, возраст, пол, характер труда пациента, его соматический статус, значимую сопутствующую патологию, количество поврежденных опорных столбов, дефицит позвоночного канала, перелом суставных отростков позвонка, количество поврежденных позвонков и нарушение функции тазовых органов. Параметры оценивают в баллах и суммируют. Полученная величина является показанием к выполнению определенного вида оперативного вмешательства: транспедикулярная фиксация, или вентральная коррекция корпородез, или комбинированная фиксация.

Однако при одномоментном принятии решения о тактике хирургического лечения оскольчатых переломов тел позвонков не учитываются изменения в поврежденном позвоночном сегменте, которые происходят в ходе коррекции деформации позвоночника и его фиксации металлоконструкциями, в частности восстановление формы и высоты тела позвонка, а также изменение степени посттравматического стеноза позвоночного канала. Поэтому необходимость выполнения вторым этапом переднего спондилодеза в хирургическом лечении можно поставить под сомнение. Так, по данным Дулаева А.К., при анализе лечения оскольчатых переломов позвонков транспедикулярными системами с выполнением переднего спондилодеза, передний межтеловой спондилодез вторым этапом был показан всего в 28,9% случаев (А.К.Дулаев, И.Ш.Хан, Н.М.Дулаева. Причины неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургия позвоночника, 2009, №2, С.17-24).

Технической задачей изобретения является создание способа определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза с целью повышения объективности его выполнения вторым этапом при хирургическом лечении больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника, включающем оценку рентгенометрических и КТ-показателей перед операцией, согласно изобретению, после коррекции деформации позвоночника и транспедикулярного спондилосинтеза повторно проводят КТ-исследования с 3D реконструкцией и определяют посттравматический объем дефекта тела позвонка и величину объемов тел, смежных с поврежденным позвонком, и если величина посттравматического объема дефекта составляет более 25% от среднеарифметической величины объемов тел смежных позвонков, то выполнение переднего межтелового спондилодеза вторым этапом хирургического лечения считают показанным.

Авторами заявленного изобретения проведен анализ 80 историй болезни пациентов с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника. При анализе установлено, что в случае, когда после коррекции деформации позвоночника и транспедикулярного спондилосинтеза посттравматический объем дефекта тела позвонка составлял менее 25% от среднеарифметической величины объемов тел смежных с ним позвонков, при сращении оскольчатого проникающего перелома тела позвонка были получены хорошие и отличные функциональные результаты. В случаях, когда объем дефекта тела позвонка превышал 25% от среднеарифметической величины объемов тел смежных позвонков и не был выполнен вторым этапом передний межтеловой спондилодез, у пациентов наблюдались переломы транспедикулярных конструкций и потеря положения, достигнутого при коррекции посттравматической деформации позвоночника.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет объективно определять необходимость выполнения переднего межтелового спондилодеза вторым этапом при хирургическом лечении больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больного в стационар проводят его клинический осмотр, осуществляют рентгенографию в стандартных проекциях. По рентгенограммам оценивают степень посттравматической деформации позвоночного сегмента, снижение высоты тела позвонка, его клиновидную деформацию. Выполняют КТ-исследование, на основании чего оценивают степень посттравматического стеноза позвоночного канала. Выполняют интраоперационную репозицию отломков тела позвонка, реформацию передней стенки позвоночного канала и коррекцию посттравматической деформации с последующим транспедикулярным спондилосинтезом. После окончания реконструкции проводят повторное КТ-исследование с 3D реконструкцией, по которой определяют посттравматический объем дефекта тела позвонка (Vд) и объемы тел смежных позвонков (вышележащего - Vв и нижележащего - Vн). Рассчитывают среднеарифметический объем тел смежных позвонков: Vcp=(Vв+Vн)/2, и если посттравматический объем дефекта будет составлять более 25% от среднеарифметической величины объемов тел, смежных с поврежденным позвонком, то выполнение переднего межтелового спондилодеза вторым этапом считают показанным.

Клинический пример 1. Пациент Л., 49 лет. Поступил в УНИИТО с диагнозом: оскольчатый проникающий перелом LII позвонка с дефектом тела; вертебро-дуральный конфликт III степени.

Через сутки после поступления выполнено закрытое ремоделирование позвоночного канала, коррекция посттравматической деформации, транспедикулярный спондилосинтез LI-LII-LIII позвонков конструкцией «Синтез». В результате проведенного оперативного вмешательства полностью восстановлена высота тела позвонка и форма позвоночного сегмента, устранен посттравматический стеноз позвоночного канала. После операции провели повторное КТ-исследование с 3D реконструкцией (Фиг.1, 2, 3), по изображению определили:

посттравматический объем дефекта - Vд=9,3 cc (Фиг.1)

объем вышележащего тела позвонка - Vв=33,2 cc (Фиг.2)

объем нижележащего тела позвонка - Vн=43,3 cc (Фиг.3)

Среднеарифметическая величина объемов тел смежных позвонков составила Vср=38,25 cc. Учитывая, что посттравматический объем дефекта тела позвонка составил 24,3%, от среднеарифметической величины (Vcp), решено было воздержаться от проведения переднего межтелового спондилодеза. В срок 7 месяцев достигнуто сращение перелома позвонка без потери положения, достигнутого при коррекции.

Клинический пример 2. Пациентка Т., 45 лет. Поступила в УНИИТО с диагнозом: посттравматическая кифотическая деформация, неправильно срастающийся компрессионно-оскольчатый перелом тела LI позвонка с дефектом тела. На следующие сутки после поступления выполнена коррекция посттравматической деформации, транспедикулярный спондилосинтез ThXII-LI-LII позвонков конструкцией «Синтез». В результате проведенной коррекции восстановлены взаимоотношения в позвоночном двигательном сегменте. Посттравматический дефект тела позвонка по КТ-исследованиям с 3D реконструкцией составил 64,5%, от среднеарифметической величины объемов тел смежных с ним позвонков (Vд=19,3 сс; Vв=27,9 cc; Vн=33,8 cc), что явилось показанием для выполнения переднего межтелового спондилодеза. В срок 6 месяцев диагностирован костно-фиброзный блок ThXII-LI-LII.

Клинический пример 3. Пациент Ш., 31 год. Поступил в УНИИТО с диагнозом: оскольчатый проникающий перелом LIII позвонка с дефектом тела; вертебро-дуральный конфликт III степени. В результате проведенного закрытого ремоделирования позвоночного канала, коррекции посттравматической деформации и транспедикулярного спондилосинтеза LII-LIII-LIV позвонков конструкцией «Синтез» восстановлены взаимоотношения в позвоночном сегменте, устранен вертебро-дуральный конфликт при сохраняющемся дефекте тела позвонка 32,6% по данным КТ-исследования с 3D реконструкцией (Vд=10,5 cc; Vв=34,9 cc; Vн=37,0 cc). От второго этапа оперативного лечения - резекции тела LIII позвонка и смежных дисков, переднего межтелового спондилодеза аутокостью пациент отказался. В срок 10 месяцев у больного выявлен перелом металлофиксаторов, посттравматическая кифотическая деформация позвоночного сегмента, несросшийся перелом тела LIII позвонка.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет объективно определить целесообразность выполнения переднего межтелового спондилодеза вторым этапом хирургического лечения больных с компрессионо-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника, что повышает эффективность хирургического лечения.

Способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника, включающем оценку рентгенометрических и КТ показателей перед операцией, отличающийся тем, что после коррекции деформации позвоночника и транспедикулярного спондилосинтеза повторно проводят КТ-исследования с 3D реконструкцией, определяют объем посттравматического дефекта тела позвонка и объемы тел позвонков, смежных с поврежденным, и, если величина посттравматического дефекта более 25% от среднеарифметической величины объемов тел, смежных с поврежденным позвонком, то выполнение переднего межтелового спондилодеза вторым этапом считают показанным.