Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии

Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для лечения рака желудка, при выполнении повторных реконструктивных операций на желудке.

Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ формирования энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии по Hilarowitz (Гиляровичу) в модификации А.А.Шалимова (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоровья, 1987. - 568 с.), заключающийся в том, что после гастрэктомии накладывают позадиободочный эзофагоэнтероанастомоз. Под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 40-50 см от эзофагоэнтероанастомоза, выше связки Трейца, накладываются энтеро-энтероанастомоза по Braun с двухрядным швом Albert-Lembert на протяжении 6-8 см, вскрытия приводящей и отводящей петель в продольном направлении через все слои, швы накладываются, вкалывая иглу от края разреза на 2-3 мм через все слои кишки изнутри кнаружи приводящей петли и затем проводя ее через все слои отводящей петли снаружи внутрь. Затем накладывается второй ряд серозно-мышечных швов.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что при выполнении энтеро-энтероанастомоза по Braun рассекается стенка приводящей и отводящей петель тонкой кишки в продольном направлении на расстоянии 6-8 см через все слои и повреждается мускулатура кишки, что приводит к рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю тонкой кишки с последующим развитием синдрома приводящей петли, острого панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистой оболочки кишки наружу. Интерпозиция слизистой между серозными поверхностями анастомоза нарушает биологическую герметичность шва, так как слизистая оболочка в этом случае передавливается нитью и некротизируется, что приводит к просачиванию желчи и кишечного содержимого в свободную брюшную полость, бактериальной контаминации и ферментативной альтерации тканей, местному перитониту в зоне анастомоза.

Задачей изобретения является создание способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в том, что нет повреждения ни продольной, ни поперечной мускулатуры тонкого кишечника, серозные оболочки кишечника в зоне анастомоза точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья, исключается риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, т.к. при прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка отводящей петли тонкой кишки «смыкает» устье энтеро-энтероанастомоза и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю.

Указанный технический результат в способе энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии достигается тем, что осуществляют гастрэктомию с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу.

Особенностью является то, что формируют наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза серозно-мышечными швами из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза, ниже связки Трейца на 3-4 см,

затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассекают серозную оболочку поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, вскрывают точечным проколом 2-3 мм мышечный, подслизистый и слизистый слои, при этом слизистый слой расширяют длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя при этом отверстия в поперечном направлении на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, затем формируют внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, при этом отступя от края сформированного отверстия на приводящей петле тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, в стенку приводящей петли тонкой кишки изнутри кнаружи вводят атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью, которую проводят через всю толщу кишки и выводят на серозной оболочке сформированного отверстия на приводящей петле тонкой кишки, после этого на расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки со стороны серозной оболочки атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью проводят через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистый слой, и выводят на серозной оболочке в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев отводящей петли тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляют внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки сопоставляют друг с другом, аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, затем формируют наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза, накладывая серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см.

Сущность изобретения поясняется чертежами.

Фиг.1 иллюстрирует формирование наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза и образование отверстий в поперечном направлении на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки и начало этапа формирования внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, где:

1 - эзофагоэнтероанастомоз,

2 - поперечноободочная кишка,

3 - связка Трейца,

4 - приводящая петля тонкой кишки,

5 - отводящая петля тонкой кишки,

6 - наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза,

7 - отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки,

8 - отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки.

Фиг.2 иллюстрирует формирование внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза.

9 - мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки,

10 - подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки,

11 - слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки,

12 - синтетическая рассасывающаяся нить,

13 - серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки,

14 - створки арефлюксного клапана,

15 - наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза.

Фиг.3 иллюстрирует проведение синтетической рассасывающейся нити на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13 через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои и через все слои приводящей петли 4 тонкой кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

Производится гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (фиг.1) по Гиляровичу или в модификациях Шалимова. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см, накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.

Затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки.

Мышечный 9, подслизистый 10 и слизистый 11 слои (фиг.2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки.

Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи, отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.

На расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13 атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (фиг.3), и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (фиг.2), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза.

После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза.

Клинический пример.

Пациент К., 58 лет, поступил в отделение абдоминальной хирургии Областного онкологического диспансера г.Пензы 11.09.2009 г. с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, общую слабость, снижение аппетита, похудение на 9 кг в течение 3-х месяцев. Указанные жалобы появились примерно за 4 месяца до госпитализации. При обследовании: эндоскопическая картина экзофитной опухоли в средней трети тела желудка по передней стенке с переходом на малую кривизну и заднюю стенку. Биопсия: ПГИ - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки. Рентгеноскопия желудка соответствует раку тела желудка. По результатам рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за диссеминацию опухолевого процесса не получено. 15.09.09 г. пациент в плановом порядке оперирован. Расширенная верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала. Интраоперационно выявлена опухоль средней трети тела желудка с локализацией по малой кривизне и распространением на переднюю и заднюю стенки желудка, прорастающая до серозной оболочки, без прорастания на окружающие органы. Лимфатические узлы зон регионарного метастазирования визуально не изменены. Учитывая данные интраоперационного исследования, решено выполнить гастрэктомию и расширенную лимфаденэктомию в объеме D₂. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Выполнена прецизионная лимфодиссекция D₂. Выполнена гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу в модификации Шалимова. Под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза, ниже связки Трейца на 3 см, наложены серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 4,0 см. Затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассечена серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18 мм на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, а мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрыты точечным проколом 2 мм. Слизистый слой расширен длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18 мм. Затем сформирован внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 проведена в стенку приводящей петли тонкой кишки изнутри кнаружи, отступя от края сформированного отверстия на 2,0 мм через всю толщу кишки, и выведена на его серозной оболочке. На расстоянии 4,0 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки со стороны серозной оболочки игла с нитью проведена через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистый слой, и выкалывается на серозной оболочке в точке на расстоянии 3,0 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки. Затем концы синтетической рассасывающейся нити перекрещены между собой и натянуты в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев отводящей петли тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправлены внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки точно и надежно сопоставлены друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Затем наложены серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 4,0 см, формируя наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза.

Дренирование брюшной полости, послойное ушивание раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 6 сутки. На 10 сутки зонд удален, разрешен прием жидкости через рот, с 12 суток разрешено питание жидкой пищей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. ПГИ удаленного препарата - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с инвазией до серозного слоя. Метастазов в лимфоузлах не обнаружено. Диагноз после операции - Рак тела желудка, Т₃N₀М₀G₂, III стадия, после хирургического лечения. В последующем больному проведен курс адъювантной полихимиотерапии (5-фторурацил 500 мг/м², лейковорин 20 мг/м, 4 цикла). Обследован через 1 год. Жалоб не предъявлял, диеты старается придерживаться, работает по специальности, результат операции оценивает как хороший. Эндоскопических признаков рецидива заболевания и рефлюкс-эзофагита нет. Пищеводно-кишечный анастомоз смыкается, при этом свободно проходим. Рентгенологически проходимость анастомоза свободная, эвакуация через него порционного характера, регургитации контрастной взвеси в положении Тренделенбурга не отмечается. Пациент осмотрен еще через 2 месяца, состояние удовлетворительное, данных за прогрессирование и рецидив опухоли не обнаружено.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет исключить повреждения продольной, поперечной мускулатуры тонкой кишки, серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. При прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка отводящей петли тонкой кишки «смыкает» устье энтеро-энтероанастомоза и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю, таким образом, исключает риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.

Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, включающий осуществление гастрэктомии с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу, отличающийся тем, что формируют наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза серозно-мышечными швами из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см под брыжейкой поперечноободочной кишки на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза, ниже связки Трейца на 3-4 см, затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассекают серозную оболочку поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, вскрывают точечным проколом 2-3 мм мышечный, подслизистый и слизистый слои, при этом слизистый слой расширяют длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя при этом отверстия в поперечном направлении на приводящей и отводящей петлях тонкой кишки, затем формируют внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, при этом, отступя от края сформированного отверстия на приводящей петле тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, в стенку приводящей петли тонкой кишки изнутри кнаружи вводят атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью, которую проводят через всю толщу кишки и выводят на серозной оболочке сформированного отверстия на приводящей петле тонкой кишки, после этого на расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки со стороны серозной оболочки атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью проводят через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистый слой, и выводят на серозной оболочке в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия на отводящей петле тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев отводящей петли тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляют внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки сопоставляют друг с другом, аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза, затем формируют наружный ряд передней губы энтеро-энтероанастомоза, накладывая серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки.