Способ интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей
Патент 2449732
Авторы
Правообладатели
Классы МПК
Способ интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей
Иллюстрации
Изобретение относится к медицине, а именно к способам оценки состояния кровообращения конечностей, и может быть использовано для интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Проводят интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии. Исследование выполняют на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, выполненного для опосредованной васкуляризации. В случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации. Способ позволяет обеспечить возможность интраоперационого прогнозирования целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией. 4 ил., 6 табл.
Реферат
Изобретение относится к области медицины, а именно к способам оценки состояния кровообращения конечностей, и может быть использовано для интраоперационного прогнозирования целесообразности повторных курсов оперативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методом опосредованной реваскуляризации.
Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляторного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей при опосредованной реваскуляризации (реваскуляризирующей остеотрепанации) костей нижней конечности, который предусматривает регистрацию объемного костномозгового кровотока в большеберцовой кости до и после остеотрепанации. При этом костномозговой кровоток оценивают методом высокочастотной доплеровской флоуметрии с введением игольчатого датчика в трепанационное отверстие большеберцовой кости. (Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации. / А.В.Образцов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, №1. - С.18-21).
Однако в данном способе регистрируют микроциркуляторный кровоток только костного мозга большеберцовой кости; состояние кровообращения других тканей не исследуют.
Известен способ интраоперационного прогнозирования результатов реконструктивных операций на сосудах и заживления ампутационной культи путем интраоперационного измерения на разных уровнях конечности кожного и внутрикостного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии (Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Ю.А.Буров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, №4. - С.86-89).
Однако данный способ предназначен для оценки результатов реконструктивных операций и заживления ампутационной культи и не предусматривает прогнозирование результатов опосредованной реваскуляризации ишимизированных сегментов конечностей и, тем самым, целесообразности проведения ее повторных курсов.
Задачей изобретения является обеспечение возможности интраоперационного прогнозирования целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией.
Поставленная задача решается тем, что в способе интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающем интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, исследование выполняют, соответственно, на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.
Выполнение способа поясняют описание, примеры практического использования и иллюстративный материал, на котором изображено:
Фиг.1 - области исследования объемного капиллярного кровотока кожи нижних конечностей: а) ногтевой валик большого пальца; б) тыльная поверхность стопы; в) средняя треть голени;
Фиг.2 - исследования кровотока большеберцовой кости с помощью ультразвукового высокочастотного датчика 20 мГц.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время операции опосредованной васкуляризации конечностей путем нарушения целостности кости (туннелизация, кортикотомия и др) у больных с хронической ишемией, после обработки операционного поля, первоначально осуществляют измерение объемного капиллярного кровотока кожи в области ногтевого валика, тыльной поверхности стопы и средней трети голени с помощью интраоперационного лазерного датчика. Затем с помощью интраоперационного ультразвукового датчика производят измерение микроциркуляторного кровотока компактной пластинки большебероцовой кости, как правило, на ее медиальной поверхности на уровне верхней трети. Датчик вводят через разрез мягких тканей величиной до 5 мм и погружают в кость на глубину до 0,7 мм.
Для исследования кожного кровотока может быть использован, в частности, лазерный доплеровский флоуметр BLF-21, «Transonic Systems», США, с интраоперационным датчиком, имеющим диаметр иглы 1,2 мм, а для определения кровотока кости - ультразвуковой доплерограф «Минимакс-Доплер-К» фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург, с интраоперационным датчиком 20 мГц, имеющим диаметр рабочей поверхности 2 мм.
Полученные данные о состоянии кожного и костного кровотока регистрируют.
После этого в запланированном объеме выполняют направленное нарушение целостности кости, первоначально, как правило, путем ее туннелизации, а затем производят повторное измерение кожного и костного кровотока и полученные данные сопоставляют с результатами ранее проведенного исследования.
При увеличении кожного кровотока на всех уровнях исследования более чем на 50% и костного кровотока - более чем на 40% от исходного отмечают выраженный клинический эффект и прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной васкуляризации конечности с использованием методик, предусматривающих такое же или более объемное в сравнении с первоначальным нарушение целостности кости.
Практическое использование способа иллюстрируют следующие клинические наблюдения.
Пример 1. Больной И., 71 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с двух сторон. Хроническая артериальная недостаточность 2Б стадии.
Больному была произведена операция: туннелизация костей нижней конечности (бедра, голени и стопы). Исследование кровотока тканей конечности было произведено в 3 этапа: до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации.
В результате установлено, что объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 52-79% (табл.1), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 50-54% (табл.2).
| Таблица 1 | |||
| Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного И., 71 год | |||
| Этапы наблюдения | Область исследования кожных покровов | ||
| Ногтевой валик | Стопа | Голень | |
| До туннелизации | 7,4 | 3,3 | 2,5 |
| Выполнение 50% объема туннелизации | 10,2 | 6,2 | 5,2 |
| Выполнение всего объема туннелизаций | 13,3 | 5,5 | 3,8 |
| Прирост (%) | 79% | 66% | 52% |
| Таблица 2 | |||||
| Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизаций костей конечности больного И., 71 год | |||||
| Этапы наблюдения | Показатели кровотока | ||||
| Vs (см/с) | Qs (мл/мин) | Vm (см/с) | PI | RI | |
| До туннелизаций | 12,6 | 6,0 | 5,4 | 1,9 | 0,82 |
| Выполнение 50% объема туннелизаций | 20,0 | 9,4 | 8,1 | 2,3 | 0,90 |
| Выполнение всего объема туннелизаций | 19,5 | 9,0 | 8,2 | 2,1 | 0,88 |
| Прирост (%) | 54% | 50% | 52% | - | - |
В послеоперационный период у больного наблюдалось потепление стоп, нормализация окраски кожи, увеличение кровенаполнения подколенных вен.
| Таблица 3 | |||
| Результаты обследования больного И., 71 год, до и после туннелизаций костей нижних конечностей. | |||
| Этап наблюдения | Показатели | ||
| TсрO2 (мм рт.ст.) | TсрCO2 (мм рт.ст.) | ЛПИ | |
| Контрольная группа | 53,8±1,6 | 43,2±1,1 | 1,0 |
| До лечения | 32 | 116 | 0,50 |
| После туннелизаций | 41 | 75 | 0,67 |
Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали (табл.3), что чрескожное напряжение кислорода увеличилось на 29%, лодыжечно-плечевой индекс поднялся на 34%, чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 35%. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 300 метров. Отмеченное свидельствовало о наличии клинического эффекта и целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей.
Пример 2. Больной Л., 51 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, дистальная форма. Гемодинамически незначимые стенозы подколенных артерий, окклюзия берцовых артерий с двух сторон. Трофическая язва I пальца стопы справа. Хроническая артериальная недостаточность IV стадии. Жалобы на зябкость, похолодание, бледность нижних конечностей, боль в икроножных мышцах через 30-50 метров ходьбы, наличие трофической язвы ногтевой фаланги I пальца стопы справа 0,4×0,4 см. Выявлена нереконструктабельная патология магистральных артерий с поражением дистального русла.
С целью опосредованной реваскуляризации конечностей больному была произведена операция: туннелизация бедренных, большеберцовых костей.
Исследование кровотока тканей конечности было произведено до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации. После проведенной туннелизации объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 5,7-28,5% (табл.4), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 35-38% (табл.5).
| Таблица 4 | |||
| Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного Л., 51 год | |||
| Этапы наблюдения | Область исследования кожных покровов | ||
| Ногтевой валик | Стопа | Голень | |
| До туннелизации | 7,0 | 3,1 | 2,5 |
| Выполнение 50% объема туннелизации | 7,3 | 3,8 | 5,0 |
| Выполнение всего объема туннелизации | 7,4 | 3,8 | 3,3 |
| Прирост (%) | 5,7% | 22,5% | 25,8% |
| Таблица 5 | |||||
| Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизации костей конечности больного Л., 51 год | |||||
| Этапы наблюдения | Показатели кровотока | ||||
| Vs (см/с) | Qs (мл/мин) | Vm, (см/с) | PI | RI | |
| До туннелизации | 12,6 | 6,0 | 5,4 | 1,9 | 0,82 |
| Выполнение 50% объема туннелизации | 17,5 | 8,1 | 7,4 | 2,3 | 0,90 |
| Выполнение всего объема туннелизации | 16,9 | 7,7 | 7,5 | 2,1 | 0,88 |
| Прирост (%) | 38% | 35% | 37% | - | - |
Результаты обследования пациента представлены в таблице 6.
| Таблица 6 | |||
| Результаты обследования больного Л., 51 год, до и после туннелизации костей нижних конечностей | |||
| Этап наблюдения | Показатели | ||
| TсрO2 (мм рт.ст.) | TсрCO2 (мм рт.ст.) | ЛПИ | |
| Контрольная группа | 53,8±1,6 | 43,2±1,1 | 1,0 |
| До лечения | 22 | 89 | 0,54 |
| После туннелизации | 24 | 107 | 0,6 |
До лечения чрескожное напряжение кислорода снижено на 59%, чрескожное напряжение углекислого газа повышено на 95,3%. В послеоперационном периоде клинического улучшения состояния нижних конечностей не наблюдалось. Сохранялись боли в пальцах стоп, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 20-30 метров. Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали, что чрескожное напряжение кислорода повысилось на 9%, лодыжечно-плечевой индекс увеличился на 7,4%, что достоверно не отличалось от дооперационных показателей. Одновременно отмечалось, что чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 27,3%, что свидетельствовало об отсутствии компенсации ишемии конечностей. Больному было рекомендовано лечение другими методами.
Использование предложенного способа в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова показало, что его применение дает возможность прогнозировать целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации ишимизированных конечностей без риска ухудшения их состояния, в том числе в случаях повышения уровня травматизации кости.
Способ интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающий интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, отличающийся тем, что исследование выполняют соответственно на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, выполненного для опосредованной васкуляризации, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.