Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями

Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при послеродовом ведении родильниц.

Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют серьезную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2006). Послеродовые гнойно-септические заболевания часто приводят к развитию тяжелых локальных и генерализованных осложнений (панметрит, сальпинооофоррит, параметрит, перитонит, сепсис), когда приходится производить радикальные оперативные вмешательства, приводящие к инвалидизации женщин, лишая их менструальной и детородной функции. Стационарное лечение больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями весьма продолжительно, что отражается на ритмичности работы многих предприятий, невозможности активного участия женщин в производственной деятельности, порождает семейные проблемы и требует больших экономических затрат в стационарах (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2005). Основным принципом организации акушерско-гинекологической помощи женщинам сельской местности является этапность оказания квалифицированной и высококвалифицированной помощи, заключающаяся в различном объеме и уровне медицинского обследования и лечения в зависимости от мощности оснащения акушерско-гинекологических учреждений, квалификации врачей, наличия анестезиолого-реанимационной службы (Фролова О.Г., Гаврилова Л.В., 2000).

В современной литературе выявлено множество источников информации, освещающих данную проблему. В настоящее время наиболее популярна классификация послеродовых инфекционных заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Согласно этой классификации различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса. К недостаткам данной классификации относится отсутствие четких клинических проявлений у каждой нозологической единицы, с конкретизацией объема обследования и выбора тактики лечения.

Известно руководство «Акушерско-гинекологическая помощь» под редакцией академика РАМН, профессора В.И.Кулакова, 2000 г., предусматривающее этапы оказания акушерско-гинекологической помощи, заключающиеся в различном объеме и уровне медицинского обследования и лечения в зависимости от мощности акушерско-гинекологических стационаров. Недостатки: отсутствуют четкие показания для выбора тактики лечения родильниц, а также отсутствуют стандарты к необходимым объемам обследования на каждом этапе и показания для транспортировки больных на вышестоящий уровень лечебного учреждения.

За ближайший аналог принята Модель-схема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у родильниц в сельскохозяйственном регионе с обширной территорией и низкой плотностью населения, разработанная в Алтайском крае в 1990 г. (Монография «Инфицированный аборт, сепсис и перитонит в акушерстве и гинекологии», под редакцией В.В.Абрамченко, Д.Ф.Костючек, Э.Д.Хаджиева, И.А.Шамхалова, 2002 г.). Согласно данному способу предусмотрено 4 уровня оказания акушерско-гинекологической помощи: 1 уровень - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП); 2 уровень - участковая больница (УБ); 3 уровень - центральная районная больница (ЦРБ); 4 уровень - Краевой центр. 1 и 2 уровни помощи рассматривались только как догоспитальный этап. Стационарная помощь родильницам с ПГСЗ начиналась оказываться с 3 уровня - ЦРБ, и только в течение 24-48 часов, при отсутствии положительной динамики родильница переводилась даже при локализованном процессе в стационар Краевого уровня, в связи с довольно низким уровнем технического оснащения больницы. Был разработан метод ранней диагностики послеродовых метроэндометритов путем измерения внутриматочного давления, температуры и рН маточного содержимого специальным отечественным аппаратом. В зависимости от данных показателей и их динамики формировалась дальнейшая тактика ведения родильниц. Опубликованный анализ эффективности данной Модели и представленные результаты свидетельствуют об эффективности разработанной Модели.

Недостатки: высокий процент осложнений и длительность лечения в связи с отсутствием четких критериев выбора тактики ведения родильниц, несвоевременность интенсификации лечения, недостоверность оценки состояния больной.

Задачи:

1. Обеспечить тактику ведения родильниц с ПГСЗ.

2. Повысить достоверность диагностики состояния родильниц.

3. Улучшить эффект лечения путем снижения летальности, сроков пребывания в стационаре, повышения качества жизни в более короткие сроки.

Сущностью изобретения является выбор тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями (ПГСЗ), включающий выявление клинических показателей, при этом новизна заключается в том, что на 1 этапе оказания медицинской помощи тяжесть состояния оценивают в соответствии со шкалой критериев двух форм тяжести ПГСЗ по таблице №3, где

- первая группа включает критерии неосложненной формы заболевания: отсутствие факторов риска развития гнойно-септических осложнений - 1 балл, субфебрилитет с однократными подъемами температуры до 38°С, купирующийся на фоне проведения антибактериальной терапии, - 1 балл, отсутствие пареза кишечника или наличие легко купирующегося пареза после операции кесарева сечения, на фоне стимулирующей перистальтику кишечника терапии - 1 балл, шейка матки при влагалищном исследовании сформирована - 1 балл, наличие инволюции матки при гистероскопии на фоне лечения выскабливанием или вакуум-аспирацией - 1 балл, по данным УЗИ наличие увеличения и расширения полости матки от 0,5 до 1,0 см, отсутствие деформации в области рубца или деформации до 0,5 см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3 см, локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов величиной не более 1,5×1,5 см, отсутствие инфильтрации или гематомы в области шва на матке или в шве передней брюшной стенки при клиническом осмотре и по данным УЗИ - 1 балл, улучшение лабораторных показателей в динамике - купирование анемии, снижение лейкоцитоза, незначительная гипопротеинемия, отсутствие электролитных нарушений - 1 балл;

- вторая группа критериев характеризует осложненную форму заболевания: наличие факторов риска развития гнойно-септических осложнений - 2 балла, длительный лихорадочный период, с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии - 2 балла, наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от применения интенсивных или повторных курсов лечения пареза - 2 балла, отсутствие тенденции к формированию шейки матки - 2 балла, стойкая субинволюция матки - 2 балла, по данным УЗИ расширение полости матки ≥1 см, деформация в шве ≥0,5 см, наличие в полости эхопозитивных структур ≥0,4 см, пониженная эхогенность в зоне шва ≥2,5×1,5 см, наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве, в области шва на матке или в шве на передней брюшной стенке - 2 балла, отсутствие положительной динамики или ухудшение лабораторных показателей - 2 балла;

- и если состояние родильницы характеризуется критериями 1 группы и соответствует уровню до 7 баллов, то его оценивают как неосложненную форму заболевания и проводят консервативную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, посиндромную, метаболическую терапию, стимуляцию перистальтики кишечника, производят выскабливание полости матки под контролем гистероскопии или вакуум-аспирацию с последующим аспирационно-промывным дренированием;

- если состояние родильницы при поступлении или в динамике оценивают свыше 7 баллов или имеется хотя бы один из критериев 2 группы по таблице 3, определяют осложненную форму заболевания и на фоне интенсивной терапии проводят оперативное вмешательство.

Технический результат: достоверно обоснованная тактика ведения больных, жесткий контроль за состоянием родильницы в динамике, своевременное обеспечение адекватной тактики лечения, за счет чего снижается частота осложненных и генерализованных форм ПГСЗ, уменьшаются сроки пребывания в стационаре, что является экономически выгодным для бюджета лечебных учреждений, позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщин, уменьшить сроки нетрудоспособности и повысить качество их дальнейшей жизни.

Способ апробирован в клинических условиях.

Все родильницы с ПГСЗ (333 родильницы), находившиеся на лечении с 2002 по 2008 гг., были разделены на две группы: 1 группа ретроспективная - родильницы с ПГСЗ с 2002 по 2005 гг. (174 родильницы); 2 группа проспективная - родильницы, находившиеся на лечении с 2006 по 2008 гг. (159 родильниц). Родильницы 1 группы (2002-2005 гг.) были обследованы на этапах Центральных районных больниц, городских больниц края в недостаточном объеме с учетом отсутствия стандартов обследования и необходимого оборудования. Это не позволяло своевременно выявлять осложненные формы ПГСЗ и оказывать необходимую помощь, что в свою очередь приводило к несвоевременной транспортировке в стационар с более высоким уровнем оснащения. В связи с этим частота неблагоприятных исходов была высокой, так, среди родильниц 1 группы, находившихся в тяжелом состоянии, инвалидность составила 33,33%, среди родильниц в крайне тяжелом состоянии инвалидность - 46,67%, летальность - 26,67%.

Для обследования и лечения 2 группы родильниц, с 2006 года была разработана и внедрена оптимизированная схема обследования, выявления всех возможных факторов риска возникновения ПГСЗ, лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями на каждом этапе. При невозможности оказания квалифицированной медицинской помощи и отсутствии эффекта была обеспечена немедленная эвакуация в стационар более высокого уровня или вызов специалистов на себя.

Выбор тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями зависит от тяжести состояния пациентки и оценивается в соответствии со шкалой тяжести (таблица 3), включая в себя анамнестические, клинические и эхографические критерии.

Проведен углубленный сравнительный анализ ретроспективной и проспективной групп.

При этом получены следующие результаты.

За время с 2002 по 2008 гг. исходы лечения следующие: выздоровление наступило у 298 родильниц (89,49%); инвалидность получили 23 родильницы, что составило 6,9%; летальность составила 3,6% (12 родильниц), это связано с тем, что большое количество больных поступали в тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в коме 3, с полиорганной недостаточностью. При паталого-анатомическом исследовании морфологические изменения были необратимы. Исход заболевания находился в прямой зависимости от тяжести состояния каждой больной.

Таблица 1
Исходы лечения тяжелых больных с ПГСЗ, находившихся на лечении в стационаре с 2002 по 2008 гг.
Исходы лечения	Группы обследования	Р
I группа, n=21	II группа, n=41
abs	%	abs	%
Выздоровление	14	66,67	38	92,68	Р<0,05
Инвалидность	7	33,33	3	7,32	Р<0,05
Летальный исход	0	0,00	0	0,00	0

При сравнении двух групп пациенток с ПГСЗ, находившихся в тяжелом состоянии, достоверно, что выздоровление в большем проценте наступило среди родильниц 2 группы (92,68%), чем среди родильниц 1 группы (66,67%), - p<0,05. Инвалидность составила среди родильниц 1 группы 33,33%, среди родильниц 2 группы только 7,32% (p<0,05).

Таблица 2
Исходы лечения крайне тяжелых больных с ПГСЗ, находившихся на лечении в стационаре с 2002 по 2008 гг.
Исходы лечения	Группы обследования	Р
I группа, n=15	II группа, n=43
abs	%	abs	%
Выздоровление	4	26,67	29	67,44	Р<0,05
Инвалидность	7	46,67	6	13,95	Р<0,05
Летальный исход	4	26,67	8	18,60	Р>0,05

При сравнении двух групп пациенток с ПГСЗ, находившихся в крайне тяжелом состоянии, достоверно то, что выздоровление в большем проценте наступило среди родильниц 2 группы (67,44%), чем среди родильниц 1 группы (26,67%), - р<0,05. Инвалидность составила среди родильниц 2 группы 13,95%, среди родильниц 1 группы 46,67% (р<0,05). Летальный исход наступил у родильниц 2 группы в 18,60%, в то время как среди родильниц 1 группы в 26,67%.

Учитывая тяжесть больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями, сроки пребывания больных в стационаре продолжительные.

Но несмотря на это пациентки 2 группы (27,67%) чаще, чем пациентки 1 группы (15,52%), находились в стационаре до 10 дней - р<0,05. В два раза меньше родильницы 2 группы (16,98%), в отличие от 1 группы (31,61%), находились в стационаре более 20 дней (р<0,05). При оптимизировании этапности оказания медицинской помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями сроки пребывания в стационаре сократились в 2 раза, что является экономически выгодным.

Таким образом, применение оптимизированной схемы обследования и лечения больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями на каждом уровне оказания медицинской помощи, а также оперативная эвакуация больных с осложненными формами ПГСЗ в вышестоящие по уровню оказания квалифицированной медицинской помощи медицинские учреждения позволили снизить частоту осложненных форм ПГСЗ, сохранить репродуктивное здоровье женщин, повысить процент выздоровления у крайне тяжелых больных, уменьшить сроки нетрудоспособности, повысить качество их дальнейшей жизни.

Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями (ПГСЗ) осуществляют следующим образом.

При поступлении родильниц с ПГСЗ задачей специалистов является оценка тяжести воспалительного процесса и степени распространения инфекции, т.е. распределение больных на две формы заболевания: неосложненную и осложненную формы (см. таблицу 3).

При обследовании родильниц с ПГСЗ осуществляют:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Оценку общего состояния (окраска кожных покровов, сознание, АД, Ps, температура, мочеиспускание, количество мочи, ЧДД).

3. Лабораторное обследование: общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы, скорость оседания эритроцитов, общий анализ мочи, мазок на флору, время свертывания крови, протромбиновый индекс, МОР, выполняют биохимическую коагулограмму, биохимическое исследование крови (глюкоза, общий билирубин, непрямой билирубин, общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты), группа крови, резус-фактор, моча по Нечипуренко, по Земницкому, антитела к ВИЧ, HBsAg, антитела к HCV, исследование на инфекцию, передаваемую половым путем, посев на флору и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, крови, мочи, обследование на вирусную инфекцию).

4. Инструментальное обследование: электрокардиографию, флюорографию, рентгенологическое обследование, УЗИ органов брюшной полости, плевральных синусов, забрюшинного пространства и органов малого таза, при необходимости электроэнцефалографию, эндоскопическое обследование, эхоэнцефалографию, компьютерную томографию, триплексное сканирование вен малого таза и нижних конечностей.

5. Оценивают генитальный статус: осмотр, пальпация, перкуссия живота, наличие признаков раздражения брюшины, бимануальное исследование.

6. При необходимости - консультацию специалистов: терапевт, травматолог, невролог, окулист и др.

Таблица 3
Критерии для распределения больных с ПГСЗ по группам
1 группаНеосложненная форма	2 группаОсложненная форма
Отсутствие факторов риска развития гнойно-септичесих осложнений - 1 балл	Наличие факторов риска развития гнойно-септических осложнений, группа высокого риска - 2 балла
Субфебрилитет, с однократными подъемами температуры до 38°С, купирующийся на фоне проведения антибактериальной терапии - 1 балл	Длительный лихорадочный период, с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии - 2 балла
Пареза кишечника нет или легкокупирующийся парез кишечника после операции кесарева сечения, на фоне применения стимулирующей перистальтику терапии - 1 балл	Наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от применения интенсивных или повторных курсов лечения пареза кишечника - 2 балла
Шейка матки при влагалищном исследовании сформирована - 1 балл	Отсутствие тенденции к формированию шейки матки - 2 балла
На фоне лечения (гистероскопия, выскабливание полости матки или вакуум-аспирация) инволюция матки - 1 балл	Стойкая субинволюция матки - 2 балла
УЗИ - увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0 см, деформации в области рубца нет или же до 0,5 см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3 см, локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов величиной не более 1,5×1,5 см, отсутствие инфильтрации или гематомы в области шва на матке или в шве передней брюшной стенки при клиническом осмотре и по данным УЗИ - 1 балл	УЗИ - расширение полости матки ≥1 см, деформация в шве ≥0,5 см, наличие в полости эхопозитивных структур ≥0,4 см, пониженная эхогенность в зоне шва ≥2,5×1,5 см. Наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве (в области шва на матке) или в шве на передней брюшной стенке - 2 балла
Улучшение лабораторных показателей (анемия купируется, лейкоцитоз уменьшается, незначительная гипопротеинемия, электролитных нарушений нет) - 1 балл	Отсутствие положительной динамики или ухудшение лабораторных показателей - 2 балла

Если состояние родильницы при поступлении в стационар характеризуется критериями 1 группы и соответствует уровню до 7 баллов, согласно таблице 3, то его оценивают как неосложненную форму и выполняют консервативные методы лечения: антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, стимуляцию перистальтики кишечника, посиндромную терапию, метаболическую терапию, ФТЛ, ГБО. На фоне консервативной терапии производят выскабливание полости матки под контролем гистероскопии или вакуум-аспирацию децидуальной ткани, с последующим аспирационно-промывным дренированием.

Если состояние родильницы при поступлении или в динамике (через 24-48 часов после начала терапии) оценивают свыше 7 баллов или имеется хотя бы один критерий из 2 группы по таблице 3, определяют осложненную форму заболевания и на фоне интенсивной терапии проводят оперативное вмешательство. Таким пациенткам назначается антибактериальная, инфузионная терапия, утеротоники со спазмолитиками, нестероидные противовоспалительные препараты, стимуляция перистальтики кишечника, профилактика тромбоэмболических осложнений, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы, ФТЛ, ГБО. При наличии симтомокомплекса на фоне проводимой терапии: повторное повышение температуры выше 38°С; отсутствие тенденции к формированию шейки матки; стойкая субинволюция; наличие гематомы или инфильтрата в предпузырном пространстве; наличие преходящего пареза кишечника; УЗИ признаки - расширение полости матки ≥1,0 см, деформация в шве ≥0,5 см, наличие в полости эхопозитивных структур ≥0,4 см, пониженная эхогенность в зоне шва ≥2,5×1,5 см, предпузырные гематомы; ухудшение лабораторных показателей - проводится оперативное вмешательство (объем операции зависит от степени распространения воспалительного процесса, начиная от лапароскопии, опорожнения гематом, санации, дренирования брюшной полости до лапаротомии, экстирпации матки, санации и дренирования брюшной полости).

При выявлении генерализации процесса, в условиях реанимационного отделения проводится срочная форсированная предоперационная подготовка в течение 2-3 часов (катетеризация центральной вены, мочевой катетер, трансфузионная терапия в полном объеме под контролем центрального венозного давления и диуреза, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обмена, антибактериальная терапия широкого спектра, коррекция гемодинамики - вазопрессоры, кортикостероиды, респираторная поддержка от ингаляции увлажненным кислородом до ИВЛ, устранение коагулопатии). После этого обязательное экстренное оперативное вмешательство, направленное на полное удаление гнойного очага (экстирпация матки без перитонезирующих швов) и адекватное дренирование гнойных полостей, санация брюшной полости. При необходимости повторные санационные релапаротомии.

Послеоперационное ведение в условиях реанимационного отделения: продленная ИВЛ, вазотропная коррекция, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обмена, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации, устранение коагулопатии, адекватное обезболивание, стимуляция перистальтики кишечника, интубация желудочно-кишечного тракта, иммуннокорригирующая терапия, симптоматическая терапия, ФТЛ, ИРТ, ГБО.

Примеры

1. Больная М., история болезни №1683, 19 лет. Из анамнеза: беременность 1-я, желанная, на учете с 10 недель беременности, регулярно посещала акушера-гинеколога в женской консультации; обследована на урогенитальную инфекцию - не обнаружено; 1 половина беременности - в сроке 10-11 недель диагностирована угроза прерывания беременности, лечение амбулаторное; 2 половина беременности протекала без особенностей. Роды 1 срочные - 01.08.2008 г., без особенностей, безводный период 3 часа. Родила мальчика весом 3100, длиной 49 см, по шкале Апгар 7-8 баллов. Выписана вместе с ребенком в удовлетворительном состоянии на 5 сутки домой. На 7-е сутки подъем температуры к вечеру до 37,8°С, ноющие боли внизу живота. Самостоятельно обратилась на приемный покой ЦРБ 09.08.2008 г., где осмотрена терапевтом, гинекологом, госпитализирована в гинекологическое отделение ЦРБ. Проведено полное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Объективно: состояние удовлетворительное, жалобы на ноющие боли внизу живота, слабость, температура тела 37,4°С, кожные покровы обычной окраски, чистые, язык влажный, Ps - 84 уд. в мин, АД 120/85 мм рт.ст., живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, физиологические отправления без особенностей, генитальный статус: шейка матки сформирована, выделения слизисто-сукровичные в умеренном количестве, цервикальный канал пропускает до внутреннего зева кончик пальца, в области внутреннего зева кольцо уплотнения, матка увеличена до 11-12 недель беременности, чувствительная при исследовании, при исследовании уплотняется, придатки не определяются, своды свободны. Данные УЗИ - матка 115×105×96 мм, расширение полости матки до 1,0 см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,3 см. В общем анализе крови - эритроциты - 3,2, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 12,5, тромбоциты - 310, в биохимическом анализе - общий белок - 63 г/л, электролитных нарушений нет. Тяжесть состояния пациентки по таблице 3 оценена в 7 баллов. Таким образом, выявлены критерии, имеющиеся в таблице 3 (отсутствие факторов риска развития ПГСЗ; субфебрилитет с однократным подъемом температуры до 38°С, купирующийся на фоне терапии; отсутствие пареза кишечника; шейка матки сформирована; УЗИ-признаки; после гистероскопии инволюция матки; улучшение лабораторных показателей).

Диагноз: Послеродовый метроэндометрит, неосложненная форма (8 сутки после первых срочных родов). Субинволюция матки. Анемия 1 ст. Назначена антибактериальная терапия (цефобид по 2,0 г 2 р./день в/м, метрогил 0,05% 100,0 мл в/в, 3 р./день), инфузионная терапия, противовоспалительная терапия (хлористый кальций 10% 10,0 мл в/в, кетонал 100 мг 2,0 мл 2 р./день в/м), препараты железа, ФТЛ, ГБО. 10.08.08 г. - произведена гистероскопия, с выскабливанием полости матки (децидуальная ткань), с последующим аспирационно-промывным дренированием №3. 12.08.08 г. произведена оценка эффективности лечения: состояние у больной с улучшением - жалоб нет, температура нормализовалась, объективно - инволюция матки, в анализах крови - лейкоцитоз уменьшился, анемия купировалась. Продолжена консервативная терапия. Исход - выздоровление. Пациентка выписана 17.08.08 г. в удовлетворительном состоянии. Отдаленные результаты - здорова.

2. Больная Н., история болезни №2673, 28 лет, мед. работник - медицинская сестра. Из анамнеза: беременность 6-я; абортов - 4, роды 1-е путем кесарева сечения в 1996 г., по поводу слабости родовой деятельности, гипоксии плода, ФПН; из гинекологических заболеваний - хр. аднексит, УГИ - хламидиоз, бак. вагиноз; во время настоящей беременности трижды стационарное лечение - в 11-12 недель угроза прерывания беременности, УГИ - хламидиоз, в 20 недель - обострение хронического пиелонефрита, в 32-33 недели беременности угроза преждевременных родов, бессимптомная бактериурия. 13.05.2009 - кесарево сечение в сроке 38-39 недель беременности, в экстренном порядке, показание: дородовое излитие околоплодных вод, неправильное положение плода - поперечное, гипоксия плода, ФПН. Во время операции возникли технические трудности - спаечный п/о процесс, длительность операции более 2-х часов, общая кровопотеря примерно 1000 мл. В послеоперационном периоде с 3-х суток подъем температуры до 38°С, состояние средней степени тяжести, беспокоят слабость, боли в области оперативного вмешательства. Объективно 17.05.2009: состояние средней степени тяжести, жалобы на ноющие боли внизу живота, слабость, температура тела 38,0°С, кожные покровы обычной окраски, чистые, язык подсушен, обложен у корня, Ps - 92 уд. в мин, АД 120/85 мм рт.ст., живот поддут, болезненный при глубокой пальпации в области оперативного вмешательства, перистальтика кишечника вялая, на фоне проводимой стимуляции перистальтики кишечника, симптомы раздражения брюшины отрицательные, генитальный статус: шейка матки располагается по центру, выделения гноевидные в умеренном количестве, цервикальный канал пропускает свободно за внутренний зев палец, матка увеличена до 16-17 недель беременности, мягковатой консистенции, ограничена в подвижности, умеренно болезненная при исследовании, определяется инфильтрация в области шва на матке, придатки не определяются, свод справа укорочен. Данные УЗИ - матка 165×145×100 мм, расширение полости матки 1,5 см, деформация в шве 1 см, наличие в полости эхопозитивных структур 0,6 см, пониженная эхогенность в зоне шва 2,5×1,5 см. Наличие гематомы в позадипузырном пространстве (в области шва на матке) 45×53 мм, в малом тазу свободная жидкость в объеме 25 мл. В общем анализе крови - эритроциты - 2,9, гемоглобин - 99 г/л, лейкоциты - 14,5, со сдвигом лейкоцитарной формулы, тромбоциты - 210, СОЭ 45, в биохимическом анализе - общий белок - 57 г/л, электролитных нарушений нет. Тяжесть состояния пациентки по таблице 3 оценена в 8 баллов, выявлены следующие критерии из 2 группы: наличие факторов риска развития ПГСЗ; наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от стимуляции перистальтики кишечника; отсутствие тенденции к формированию шейки матки; данные УЗИ. Диагноз: Послеродовый гнойный метроэндометрит, осложненная форма (4 сутки после операции кесарева сечения). Частичная несостоятельность швов на матке. Гематома предпузырной клетчатки. Парез кишечника. ОАГА. УГИ (хламидиоз, леченный). Хр. пиелонефрит. Анемия 1-2 ст. Пациентке назначена антибактериальная терапия, инфузионная терапия, утеротоники со спазмолитиками, нестероидные противовоспалительные препараты, стимуляция перистальтики кишечника, профилактика тромбоэмболических осложнений, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы, препараты железа, ФТЛ, ГБО. После проведенной предоперационной подготовки 18.05.10 проведено оперативное вмешательство в объеме: лапароскопия, опорожнение предпузырной гематомы, санация и дренирование брюшной полости, инструментальное опорожнение полости матки под контролем гистероскопии, с последующим аспирационно-промывным дренированием №3. В послеоперационном периоде продолжена консервативная терапия, с оценкой эффективности через 4 суток. 22.05.10 состояние удовлетворительное, жалобы на незначительные боли внизу живота, температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, чистые, язык влажный, чистый, Ps - 72 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст., живот мягкий, незначительно болезненный в области п/о швов, перистальтика кишечника выслушивается, физиологические отправления в норме, генитальный статус: шейка матки сформирована, выделения слизисто-сукровичные в незначительном количестве, цервикальный канал закрыт, матка увеличена до 7-8 недель беременности, плотная, несколько ограничена в подвижности, чувствительная при исследовании, своды свободны. Данные УЗИ - матка 65×55×49 мм, контуры четкие, ровные, структура неоднородная, М-ЭХО 6 мм толщиной, жидкостное, в области шва деформация до 0,5 см, пониженная эхогенность в зоне шва 1,2×1,0 см; данных за ограниченные жидкостные образования в малом тазу не обнаружены, следы жидкости в малом тазу. В общем анализе крови - эритроциты - 3,2, гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 8,5, тромбоциты - 290, СОЭ 25, биохимических и электролитных нарушений нет. Исход - выздоровление. Пациентка выписана 26.05.09 г. в удовлетворительном состоянии. Отдаленные результаты - здорова.

Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями (ПГСЗ), включающий выявление клинических показателей, отличающийся тем, что на 1 этапе оказания медицинской помощи тяжесть состояния оценивают в соответствии со шкалой критериев двух форм тяжести ПГСЗ, гдепервая группа включает критерии неосложненной формы заболевания: отсутствие факторов риска развития гнойно-септических осложнений - 1 балл, субфебрилитет с однократными подъемами температуры до 38°С, купирующийся на фоне проведения антибактериальной терапии - 1 балл, отсутствие пареза кишечника или наличие легко купирующегося пареза после операции кесарева сечения, на фоне стимулирующей перистальтику кишечника терапии - 1 балл, шейка матки при влагалищном исследовании сформирована - 1 балл, наличие инволюции матки при гистероскопии на фоне лечения выскабливанием или вакуум-аспирацией - 1 балл, по данным УЗИ наличие увеличения и расширения полости матки от 0,5 до 1,0 см, отсутствие деформации в области рубца или деформация до 0,5 см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3 см, локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов величиной не более 1,5×1,5 см, отсутствие инфильтрации или гематомы в области шва на матке или в шве передней брюшной стенки при клиническом осмотре и по данным УЗИ - 1 балл, улучшение лабораторных показателей в динамике - купирование анемии, снижение лейкоцитоза, незначительная гипопротеинемия, отсутствие электролитных нарушений - 1 балл;вторая группа критериев характеризует осложненную форму заболевания: наличие факторов риска развития гнойно-септических осложнений - 2 балла, длительный лихорадочный период, с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии - 2 балла, наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от применения интенсивных или повторных курсов лечения пареза - 2 балла, отсутствие тенденции к формированию шейки матки - 2 балла, стойкая субинволюция матки - 2 балла, по данным УЗИ расширение полости матки ≥1 см, деформация в шве ≥0,5 см, наличие в полости эхопозитивных структур ≥0,4 см, пониженная эхогенность в зоне шва ≥2,5×1,5 см, наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве, в области шва на матке или в шве на передней брюшной стенке - 2 балла, отсутствие положительной динамики или ухудшение лабораторных показателей - 2 балла; и если состояние родильницы характеризуется критериями 1 группы и соответствует уровню до 7 баллов, то его оценивают как неосложненную форму заболевания и проводят консервативную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, посиндромную, метаболическую терапию, стимуляцию перистальтики кишечника, производят выскабливание полости матки под контролем гистероскопии или вакуум-аспирацию с последующим аспирационно-промывным дренированием; если состояние родильницы при поступлении или в динамике оценивают свыше 7 баллов, или имеется хотя бы один критерий из 2 группы, определяют осложненную форму заболевания и на фоне интенсивной терапии проводят оперативное вмешательство.