Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом

Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, и может быть использовано в реабилитации больных бронхиальной астмой.

Во всем мире заболеваемость бронхиальной астмой и аллергическим ринитом растет из года в год, ухудшая качество жизни этих пациентов и повышая затраты на их лечение. В литературе приводятся различные цифры, характеризующие частоту сочетания этих двух заболеваний: от 50-70% у детей [1] до 50-87-95% у взрослых [2, 3]. Эти заболевания сопутствуют или предшествуют друг другу и являются проявлением единого процесса - респираторной аллергии [4]. Существует несколько теорий, объясняющих эту взаимосвязь и наличие единого воспалительного процесса в верхних и нижних дыхательных путях. При этом неконтролируемый ринит негативно влияет на течение астмы и наоборот. Этим пациентам для достижения контроля течения болезни требуются более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и нередко системные кортикостероиды в связи с терапевтической резистентностью к лечению. Все, что указано выше, свидетельствует о важности качественного и эффективного лечения пациентов с бронхиальной астмой, сочетанной с аллергическим ринитом.

В известной нам литературе основной акцент делается на использовании медикаментозных средств лечения, причем рассматриваются схемы отдельного лечения астмы в виде ее базисной терапии (GINA 2006) и схемы терапии ринита [5]. Такой подход способствует увеличению лекарственной нагрузки на пациента к удорожанию лечения.

Методом, позволяющим одновременно влиять на течение воспаления в верхних и нижних отделах дыхательных путей за счет изменения характера иммунного ответа на аллерген, является специфическая иммунотерапия - СИТ [6]. Наряду с несомненным достоинством указанного метода имеются и недостатки. Он наиболее показан пациентам с наличием гиперчувствительности к установленным экзогенным аллергенам. Метод требует большого периода времени: например, предсезонная подготовка, проводимая 2-3 года подряд, в течение нескольких месяцев. Метод может быть осуществлен только аллергологами, имеющими соответствующую подготовку и в специально оборудованных кабинетах, т.к. возможны осложнения, вплоть до анафилактического шока.

Имеется опыт разработки лечебного комплекса для таких больных с использованием физических факторов [7]. При этом разработчик предлагает проведение специального комплекса лечебной физкультуры и зндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида. Фенкарол - системный антигистаминный препарат с умеренным воздействием на основные клинические проявления ринита и отсутствием непосредственного воздействия на воспаление. Процедура эндоназального использования гальванического тока далеко не всегда целесообразна у таких больных, особенно при обострении ринита и наличии гиперактивности бронхов, т.к. может спровоцировать либо усилить назобронхиальный рефлекс, что вызовет усиление приступов удушья. Димексид, конечно, является универсальным растворителем, но имеет специфический запах, что не каждый больной бронхиальной астмой воспринимает позитивно, а также часто дает реакции (аллергические и раздражения), даже при накожных его использованиях. Все перечисленное выше свидетельствует о недостатках предложенного способа лечения больных БА с сопутствующим аллергическим ринитом.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения больных бронхиальной астмой, выбранный авторами за прототип [8]. Способ предлагает для улучшения результатов пелоидотерапии у больных бронхиальной астмой проводить предварительный короткий курс лечебного голодания. Недостатком способа является отсутствие учета сопутствующей патологии, в частности аллергического ринита.

Новая техническая задача: усиление лечебного воздействия на воспалительный процесс как в нижних, так и верхних отделах респираторного тракта без дополнительного назначения медикаментозных препаратов за счет дополнительного влияния на крово-лимфообращение, тонус бронхов, путем опосредованного воздействия через рефлексогенные зоны.

Выбор такого подхода связан с частым формированием при аллергическом рините полипозного риносинусита, что является противопоказанием для воздействия на эту зону физическими факторами.

Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом, включающем два этапа: короткий курс лечебного голодания и последующую пелоидотерапию, лечебный комплекс второго этапа дополнительно включает воздействие токами надтональной частоты на два поля, чередуя их по дням: один день на воротниковую область и боковые поверхности шеи при мощности 2-3 Вт и экспозиции 10-15 минут, второй день - на ладонные поверхности кистей рук и подошвы стоп - с мощностью 4-6 Вт и экспозицией по 3-5 минут на каждую зону, всего 12-14 процедур, области наложения пелоидов также чередуют: один день - аппликации выполняют на спину с t 38°C, на второй день аппликации выполняют в виде коротких носков и перчаток при t 40-42°С, с экспозицией 20-30 минут, на курс 10-12 процедур.

В лечебный комплекс вводят воздействие токов надтональной частоты, обладающих такими лечебными эффектами как: вазоактивный, противовоспалительный, улучшение крово-лимфотока, усиление метаболических процессов. Рефлекторное действие данного физического фактора осуществляется путем воздействия на рефлексогенные зоны: один день на боковые поверхности шеи и область воротника, второй - на ладони и подошвы стоп (в области проекции ЛОР органов и легких).

Дополнительно указанная цель достигается также за счет изменения зон воздействия пелоида. Один день аппликации торфа накладывают на спину больного, второй - на нижние и верхние конечности (перчатки и носки). Выбор этих зон воздействия пелоида связан с целесообразностью перераспределения кровотока в сторону конечностей, что может вызвать уменьшение воспаления и отечности со стороны респираторного тракта.

Заявляемый способ осуществляют следующим способом. Больному бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом назначают короткий курс лечебного голодания (3-5 дней). Последний осуществляют на фоне ежедневных очистительных клизм, ингаляций физраствора или маломинерализованной минеральной воды, проводимых в утренние часы, на курс 10-12-15 процедур, занятий лечебной физкультурой ежедневно, классического ручного массажа грудной клетки через день, на курс до 10. При этом базисная медикаментозная терапия, назначенная по поводу бронхиальной астмы на предыдущем этапе лечения, не отменяется. Бронхолитики короткого действия используются больным по потребности. Медикаменты по поводу аллергического ринита не назначают. На второй день выхода из лечебного голодания в лечебный комплекс включают пелоидотерапию и воздействие токами надтональной частоты. При этом аппликации торфа или сапропеля накладывают в следующем режиме: один день на спину при t 38°С, второй - в виде носков и перчаток при t 40-42°С. Экспозиция процедур в обоих случаях 20-30 минут, на курс 12-14 процедур. Токи надтональной частоты также назначают в режиме: один день - на боковые поверхности шеи и воротниковую зону - методика лабильная, мощность малая (2-3 Вт), экспозиция 10-15 минут, на второй день - воздействуют на ладони и подошвы стоп, мощность средняя, 4-6 Вт, на каждую конечность по 5-6 минут. Всего на курс 12-14 процедур.

Предлагаемые параметры лечения подобраны на основании клинических наблюдений. Всего под наблюдением находилось 60 больных бронхиальной астмой (БА) с сопутствующим аллергическим ринитом (АР). Средний возраст пациентов составлял 49,8±9,0 лет. Средняя давность заболевания БА - 10,3±6,9 лет, средняя давность АР -15,0±6,0 лет. В среднем по группе пациенты имели 2,7±0,9 обострений БА за год.

Экзогенная БА была у 55% больных, эндогенная - у 45%. Преобладали больные со средней тяжестью БА (75%). Аллергический ринит у 73,3% больных был персистирующим, а у 26,7 - интермитирующим. В основном это были больные с легкой и средней тяжестью течения АР. Однако у 6 человек (10%) АР имел тяжелое течение с наличием полипозного риносинусита. Все пациенты получали базовую терапию по поводу БА, в соответствии с современными требованиями. На этом фоне 71,4% обследованных пользовались на момент поступления бронхолитиками короткого действия (от 1 до 6 ингаляций в сутки). Медикаментозного лечения АР пациенты не получали.

В зависимости от назначенного лечебного комплекса больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по тяжести и форме основного и сопутствующего заболеваний. I группа - 34 пациента - основная группа, получавшая лечение в соответствии с заявляемым способом. II группа - 26 больных - группа сравнения, получала лечение, аналогичное заявляемому способу, но без включения лечебного голодания.

Больные обеих групп хорошо переносили назначенное лечение. К его завершению отмечена четкая позитивная динамика клинических проявлений как БА, так и АР. В обеих группах динамика была однонаправленной, но более выраженной среди больных, пролеченных по заявляемому способу - табл.1. Так, количество больных без ночных приступов удушья снижалось в основной группе в 7 раз, в группе сравнения - в 5 раз. Жалобы на кашель предъявлялись реже в 3,2 и 2,8 раза, потребность в бронхолитиках короткого действия сокращалась в 3,8 и 2,4 раза, соответственно. Такая же закономерность имела место относительно симптоматики ринита: заложенность носа выявлялась в 2,5 и 1,6 раз реже, водянистые выделения из носа в 4,3 и 3,2 раза соответственно реже. В результате лечения средний коэффициент ЛОР симптоматики снижался с 1,0±0,5 до 0,19±0,18 баллов (р=0,000...) в группе, пролеченной по заявляемому способу, и с 1,26±0,39 до 0,24±0,20 балла в группе сравнения.

Анализ клинико-биохимических и иммунологических показателей крови свидетельствовал о более выраженной позитивной динамике учтенных показателей в основной группе - табл.2. Таким образом, после курса лечения по заявляемому способу противовоспалительный эффект на уровне целостного организма был выражен более значимо.

О выраженности воспаления в дыхательных путях судили по динамике данных назальных смывов и уровню NO в выдыхаемом воздухе - табл.3. Выявлено, что лечение в группе сравнения практически не меняло выраженности местного воспаления, о чем свидетельствовало отсутствие позитивной динамики всех учтенных показателей, а уровень NO в конденсате выдыхаемого воздуха снижался лишь на 35,5% относительно повышенного исходного уровня. В то время как в основной группе, пролеченной по заявляемому способу, имелась четкая позитивная динамика, а повышенный уровень NO в конденсате выдыхаемого воздуха снижался на 75,3%. Достигнутый результат по все видимости обусловлен эффектом элиминации аллергенов во время лечебного голодания.

Изучение функционального состояния легких по данным спирографии выявило, что лечение в группе сравнения свидетельствует о некотором улучшении бронхиальной проходимости и мукоцилиарной функции бронхов, однако более значимо эта динамика выражена после лечения по заявляемому способу, когда имеется существенная позитивная динамика практически всех учтенных показателей - табл.4.

Функциональное состояние носа по данным риноманометрии характеризовалось при лечении положительной динамикой в виде роста суммарной величины потока в 1,2 раза (с 374,1±160,6 до 457,1±73,3 см³/c; p=0,000…). В группе сравнения отмечена противоположная динамика в виде снижения величины суммарного потока и роста общего воздушного сопротивления потоку воздуха в носу.

Клинические примеры

Пример 1

Больная К.З.В., 64 г., срок лечения 16.02.09. - 20.03.09.

Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести. Аллергический круглогодичный ринит, тяжелое течение, полипозный риносинусит.

При поступлении предъявляла жалобы на приступы удушья: 2-3 днем и 2 ночью, затрудненное дыхание в межприступный период, кашель, с отделением слизистой мокроты, одышку, головные боли, головокружение, выраженное чувство «заложенности» носа, обильные слизистые выделения из носа, приступы чихания. В качестве базисной терапии получает 500 мкг/сут беклазона, по необходимости - 3-4 ингаляций беротека. Болеет более 20 лет. Ответственные аллергены не выявлены.

С первого дня нахождения в клинике больной было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом: респираторная гимнастика ежедневно, ингаляции физиологического раствора ежедневно, массаж грудной клетки через день.

В первые 2 дня подготовительного периода проводились клинические и лабораторные исследования с целью уточнения диагноза и психологической подготовки больной. Накануне первого дня разгрузочного периода больная не ужинала. Вечером ставили очистительную клизму из воды температурой 37-38°С около 1 л. Лечебное голодание проводили на фоне ингаляций минеральной воды, респираторной гимнастики, массажа грудной клетки. Во время разгрузочного периода больная пила воду комнатной температуры, количество которой не ограничивалось, вечером делались очистительные клизмы. Продолжительность разгрузочного периода составила 5 дней, переносился больной хорошо. С 3-го дня разгрузочного периода была отмечена позитивная динамика клинических проявлений бронхиальной астмы: уменьшилась выраженность затрудненного дыхания в утренние часы, приступы удушья исчезли, уменьшилась выраженность кашля, улучшилось носовое дыхание, впервые за много лет больная стала ощущать запахи, исчезла потребность в бронхолитиках короткого действия. Со второго дня восстановительного периода больной были назначены аппликации пелоида на два поля, чередуя их по дням: один день на грудную клетка при t 38°C, второй - кисти и стопы при t 38-40°С, продолжительность процедуры 20 минут, на курс 10, токи надтональной частоты на воротниковую зону и боковые поверхности шеи слабой интенсивности (2 Вт) 10 минут - один день, подошвы стоп и ладони при средней интенсивности (5 Вт) 15 минут - второй, на курс 12. Все процедуры хорошо переносились больной. Клинических проявлений бальнеореакций не наблюдалось.

По завершении лечения согласно заявляемому способу наблюдалась существенная позитивная динамика клинического состояния - табл.6.

Спирографические показатели за время лечения не изменились, оставаясь в пределах нормы.

Со стороны показателей системного иммунитета произошла динамика, свидетельствующая об уменьшении выраженности воспаления: значения спонтанного НСТ-теста снизились с 35 до 20%, возросла биоцидность нейтрофилов с 1,48 до 2,05 ед., нормализовалось содержание в крови JgM (с 0,94 до 1,2 г/л), JgG (с 19,5 до 13,5 г/л), снижение исходно повышенных ЦИКов (с 170 до 140 у.е.). Выявлена позитивная динамика содержания в крови глюкозы (дл. - 6,2; пл. - 4,1 ммоль/л).

Проведенное лечение позитивно отразилось на адаптационных возможностях пациентов, изменился уровень реактивности с низкого на высокий.

Непосредственные результаты лечения оценены как значительное улучшение (прирост интегрального индекса здоровья с 57,4 до 77,6%).

Пример 2.

Больная П.Н.Н., 45 лет, срок лечения 25.05.09 - 11.06.09 г.

Диагноз: Бронхиальная астма эндогенная, средней степени тяжести. Хронический аллергический ринит, персистирующий, средней тяжести.

Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степень, риск 4. Ожирение 2 ст.

При поступлении больную беспокоили дневные приступы удушья (2-3 раза в сут.), одышка при умеренной физической нагрузке, небольшой кашель, головные боли, быстрая утомляемость, нарушение сна, затрудненное носовое дыхание.

Больная получала базисную противоастматическую терапию в виде симбкорта (160/4,5 мкг - 2д. 2 раза в сутки). На этом фоне 3-4 раза в день пользовалась беродуалом. Показатели спирограммы свидетельствовали о наличии вентиляционных нарушений II степени.

По клинико-биохимическим показателям - данных за наличие активного воспаления не было.

В первые 2 дня подготовительного периода проводились клинические и лабораторные исследования с целью уточнения диагноза, психологическая подготовка больной. Накануне первого дня разгрузочного периода больная не ужинала. Вечером ставили очистительную клизму из воды температурой 37-38°С около 1 л. Лечебное голодание проводили на фоне базисной медикаментозной терапии, ингаляций минеральной воды, респираторной гимнастики, массажа грудной клетки. Во время разгрузочного периода больная пила воду комнатной температуры, количество которой не ограничивалось, вечером ставились очистительные клизмы. Продолжительность разгрузочного периода составила 3 дня, переносился больной хорошо. С 2-го дня разгрузочного периода была отмечена позитивная динамика клинических проявлений бронхиальной астмы: уменьшилась выраженность затрудненного дыхания в утренние часы, приступы удушья исчезли, уменьшилась выраженность кашля, улучшилось носовое дыхание, бронхолитики короткого действия (беродуал) отменены. Со второго дня восстановительного периода больной были назначены аппликации пелоида на две зоны, чередуя их по дням: один день на грудную клетка при t 38°С, второй - кисти и стопы при t 42°С, продолжительность процедуры 30 минут, на курс 12, токи надтональтой частоты на воротниковую зону и боковые поверхности шеи слабой интенсивности (3 Вт) 15 минут - один день, подошвы стоп и ладони при средней интенсивности (6 Вт) 20 минут - второй, на курс 14. Все процедуры хорошо переносились больной. Клинических проявлений бальнеореакций не наблюдалось.

В результате лечения в соответствии с заявляемым способом существенно улучшилось клиническое состояние пациентки - табл.7.

Спирографические данные свидетельствовали об улучшении бронхиальной проходимости - табл.8.

Динамика клинико-биохимических показателей свидетельствовала о противовоспалительном действии лечения - табл.9. Воздействие лечения на показатели неспецифической защиты характеризовалось, прежде всего, ростом биоцидной активности нейтрофилов (с 1,2 до 2,2 ед.). Подтверждением противовоспалительного эффекта служили так же нормализация содержания в крови JgM (с 2,35 до 1,90 г/л), JgG(c 20,99 до 15,44 г/л), снижение уровня ЦИКов (с 280 до 160 усл. ед.). Отмечена нормализация уровня эозинофилов в крови (с 6 до 4%).

Изучено влияние лечения на местные факторы защиты дыхательных путей по данным назального секрета и содержанию в выдыхаемом воздухе оксида азота. Выявлено, что лечение по заявляемому способу оказывало местное противовоспалительное действие, что документировалось снижением содержания в назальном секрете сиаловых кислот (с 0,286 до 0,124 мкм/л), нормализацией уровня лизоцима (с 57 до 45%), а так же оксида азота в выдыхаемое воздухе (с 2,34 до 2,22 ммоль/л).

Непосредственные результаты лечения оценены как значительное улучшение (прирост интегрального индекса здоровья с 56 до 75%).

Таким образом, лечение больных по заявляемому способу позволяет достичь более выраженного позитивного воздействия на уровень воспаления в дыхательных путях и в результате этого более существенно улучшить функциональное состояние как нижних, так и верхних отделов респираторного тракта.

Приложение

Названия таблиц

1. Динамика клинической симптоматики со стороны бронхиальной астмы и аллергического ринита в результате лечения, в %.

2. Клинико-биохимические и иммунологические показатели крови до и после курса лечения. Где Me 1 - медиана до лечения, Me 2 - медиана после лечения; LQ - нижний квартиль, UQ - верхний квартиль.

3. Биохимические и иммунологические показатели смывов назального секрет.

4. Сравнительный анализ исходно измененных спирографических данных больных БА с сопутствующим аллергическим ринитом в результате проведенного лечения (M±SD),

где ЖЕЛ - жизненная емкость легких,

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких,

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек,

ПСВ - пиковая скорость выдоха,

МОС 25 - скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ,

МОС 50 - скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ,

СОС 25-75% - собственно объемная скорость на участке 25-75% ФЖЕЛ,

D - расчетный показатель (по данным спирографии), его значения ниже 69,01 свидетельствуют о мукоцилиарной недостаточности.

Примечание: в числителе - значения до лечения, в знаменателе - значения после лечения, р - критерий значимости различий до и после лечения.

5. Сравнительная характеристика непосредственных результатов лечения больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом.

6. Динамика клинического состояния по заявляемому способу (пример. №1).

7. Динамика спирографических показателей по заявляемому способу (к примеру №2).

8. Динамика клинических проявлений (к примеру №2).

9. Динамика клинико-биохимических и иммунологических показателей крови (к примеру 2).

Таблица 1
Показатели	Заявляемый способ	Группа сравнения
Дл.	Пл.	Δ%	Дл.	Пл.	Δ%
Ночные приступы удушья	28,5	7,7	20,8*	41,2	5,9	35,3**
Дневные приступы удушья	69,2	15,4	53,8***	70,6	17,6	53,0**
Кашель	76,9	26,9	50,0***	94,2	29,4	64,7***
Потребность в бронхолитиках	70,6	29,4	41,2**	73,0	19,4	53,8***
Заложенность носа	92,3	57,7	34,6**	88,2	35,3	52,9***
Водянистые выделения	73,1	23,1	50,0***	76,5	17,6	58,9***
Приступы чихания	30,8	0	30,8**	41,2	0	41,2***
Зуд в носу	26,9	0	26,9*	41,2	2,9	38,3**

Таблица 2
Показатели	Заявляемый способ	Группа сравнения
	Р		P
Эозинофилы, %		0,04		-
Целуроплазмин, мг/л		0,038		-
Т-лимф., %		-		-
В-лимф., %		-		0,01
Тхелп./супр.		0,01		-
НСТ спонт., %		0,04		0,01
НСТ стим./спонт.		-		-
ЦИК, у.е.		0,007		0,01
JgA, г/л (повыш.)		0,03		-
Jg М, г/л (сниж.)		0,03		0,05
JgG, г/л (повыш.)		0,01		-

Таблица 3
Показатели	Заявляемый способ	Группа сравнения
	Р		P
Белок, г/л		-		-
Лизоцим, %		0,04		-
Сиаловые кислоты, моль/л		0,035		-
SJgA, r/л		-		-
ФИО		0,026		-
IL1		0,026		-
IL4		-		-
IL6		-		-

Таблица 4
показатели	Заявляемый способ	Группа сравнения
	Р		Р
ЖЕЛ, %		0,004		0,018
ФЖЕЛ %		0,026		-
ОФВ1, %		0,01		0,017
ПСВ, %		0,014		-
МОС25, %		0,018		-
МОС50, %		0,007		0,017
СОС 25-75, %		0,02		0,042
d		0,005		0,043

Таблица 5
Показатели	Заявляемый способ	Группа сравнения	Прототип
Общая эффективность, %	93,7	92,3	90,6
Существенные позитивные результаты «значительное улучшение» и «улучшение»	87,5	80,7	72,3
Снижение потребности в бронхолитиках короткого действия в среднем на 1 больного группы, в раз.	8,0	6,2	4,0

Таблица 6
Данные клиники	Показатели	До лечения	После лечения
	Приступы удушья за сутки
	Дневные	2	0
	Ночные	2	0
	Затрудненное дыхание, баллы	1	0
	Кашель, баллы	1	0
	Головная боль, баллы	1	0
	Одышка, баллы	1	0
	Заложенность носа	3	0
	Водянистые выделения из носа	3	0
	Приступообразное чихание	1	0
	Использование беротека, кол-во доз	3	0
	Ингаляционные кортикостероиды, беклазон, мкг	500	500

Таблица 7
Данные спирографии	Показатели	До лечения	После лечения
ЖЕЛ,%	87,4	102
ФЖЕЛ,%	81	90
ОФВ1,%	59	75
ПСВ,%	54	72
МОС25,%	23	34
МОС50,%	23	25
СОС 25-75,%	24	31

Таблица 8
Признаки	До лечения	После лечения
Приступы удушья, раз в сутки
Дневные	2	0
Ночные	1	0
Кашель, баллы	2	0
Одышка, баллы	2	1
Заложенность носа	1	0
Повышенная утомляемость,	3	1
баллы
Головные боли, баллы	2	0
Пользование беродуалом, кол-во доз в сут	4	0
Ингаляционные кортикостероиды, симбикорт, 160/4,5 мкг	320/9	320/9

Таблица 9
Показатели:	До лечения	После лечения
Эозинофилы, %	6	4
Биоцидность нейтрофилов	1,2	2,3
Иммуноглобулины, г/л
М	2,35	1,90
G	20,93	15,44
ЦИК, у.е.	280	160

Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом, включающий два этапа: короткий курс лечебного голодания и последующую пелоидотерапию, отличающийся тем, что лечебный комплекс второго этапа дополнительно включает воздействие токов надтональной частоты на два поля, чередуя через день: один день на воротниковую область и боковые поверхности шеи при мощности 2-3 Вт и экспозиции 10-15 мин, второй день - на ладонные поверхности кистей рук и подошвы стоп с мощностью 4-6 Вт и экспозицией по 3-5 мин на каждую зону, всего 12-14 процедур; также пелоидотерапию проводят в следующем режиме: один день аппликации торфа или сапропеля накладывают на спину с температурой 38°С, второй - в виде коротких носков и перчаток при температуре 40-42°С, с экспозицией 20-30 мин, на курс 10-12 процедур.