Способ оценки течения раневого процесса при синдроме диабетической стопы

Способ оценки течения раневого процесса при синдроме диабетической стопы

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической биохимии и хирургии, и может быть использовано для диагностики течения раневого процесса при синдроме диабетической стопы.

Сахарный диабет (СД) 2-го типа - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, самостоятельным осложнением которого является синдром диабетической стопы (СДС). Возникая у 80% больных СД, синдром диабетической стопы в половине случаев приводит к ампутации одной или обеих конечностей (см. Антонова К.В. Антиоксидантные эффекты пробукола в комплексной терапии сахарного диабета 2-го типа // К.В.Антонова, Л.В.Неодсугова, М.И.Балаболкин и др. // Проблемы эндокринологии, 2008, Т.54, №4. - С.7-10).

Известно, что in vitro присутствие глюкозы усиливает свободнорадикальное окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Основным фактором, вызывающим атерогенную модификацию ЛПНП являются α-оксоальдегиды, образующиеся при автоокислении глюкозы в условиях гипергликемии (см. Газин И.К. Критерии интоксикации в оценке тяжести эндотоксикоза, эффективности озонотерапии и традиционного лечения у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями стопы / И.К.Газин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №6. - С.21-22. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации / В.К.Островский, P.P.Алимов, А.В.Мащенко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2003. - Т.162, №6. - С.102-104).

Поскольку окислительная модификация ЛПНП, индуцируемая неферментным гликозилированием, резко повышает их атерогенность, т.е. способность проникать в интиму сосудов и захватываться макрофагами с образованием пенистых клеток, становится понятным существование определенной взаимосвязи между скоростью прогрессирования микро- и макроангиопатий и уровнем гипергликемии при синдроме диабетической стопы.

Стойкая гипергликемия, вызывающая окислительный стресс за счет образующихся при автоокислении глюкозы свободных радикалов, приводит к истощению антиоксидантной системы организма и утяжелению патологического процесса.

В связи с этим перспективным может являться создание способа оценки течения раневого процесса у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы, основанном на взаимодействии первичных и вторичных продуктов свободнорадикального окисления и ключевых антиоксидантных ферментов организма.

Известен способ прогнозирования течения раневого процесса в ожоговой ране, основанный на определении показателей иммунограммы в раневом отделяемом и в сыворотке крови (см. патент РФ №2148827 С1, МПК G01N 33/53, опубл. 10.05.2000). Основываясь на полученных данных, высчитывают коэффициент прогноза течения раневого процесса, и при значении коэффициента меньше единицы прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.

Известен способ диагностики развития осложнений и определения показаний и противопоказаний к хирургическим вмешательствам при сочетанной травме нижних конечностей и черепа (см. Сувалян А.Г. Хирургическая тактика при сочетанной травме черепа и нижних конечностей / А.Г.Сувалян, П.П.Голиков, Б.В.Давыдов, К.И.Рахими // Вестник травматологии, ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1999. - №3. - С.11-16). О тяжести состояния и возможной генерализации инфекции судят по повышению содержания начальных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижению антиокислительной активности (АОС) в сыворотке крови больных. Способ осуществляется путем определения в сыворотке крови в динамике (1, 3, 7, 14 день) содержания первичных (диеновые конъюгаты - ДК) и промежуточных (малоновый диальдегид - МДА) продуктов ПОЛ. Для оценки состояния АОС определяли концентрацию липидного антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) и внеклеточного белка церулоплазмина (ЦП), обладающего антиоксидантным эффектом. Для оценки дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС» использовали интегральный показатель (К), который в норме равен 1,12, при усилении процессов ПОЛ интегральный показатель возрастает выше 1,12, что указывает на развитие инфекционных осложнений.

Однако вышеперечисленными известными способами невозможно оценить течение раневого процесса при синдроме диабетической стопы.

Целью изобретения является создание метода оценки течения раневого процесса при синдроме диабетической стопы.

Цель достигается тем, что способ оценки течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы заключается в том, что у больных на вторые сутки послеоперационного периода определяют содержание в сыворотке крови липопротеинов низкой плотности, малонового диальдегида, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы и рассчитывают их интегральные показатели как отношение содержания указанных продуктов свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантных ферментов у больных к среднему значению их содержания у здоровых лиц, затем вычисляют прогностический коэффициент путем отношения произведений интегральных показателей липопротеинов и малонового диальдегида (Р₁×Р₂), к показателям глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы (Р₃×Р₄) по формуле

и при значении прогностического коэффициента, равном или выше 3,0, прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.

Для повышения точности оценки течения раневого процесса в сыворотке крови у больных с синдромом диабетической стопы на вторые сутки послеоперационного периода определяют содержание первичных (липогидропероксиды) и вторичных (малоновый диальдегид) продуктов свободнорадикального окисления липидов липопротеинов низкой плотности при автоокислении глюкозы и показатели активности антиоксидантных ферментов - глутатионпероксидазы (ГПО) и глутатионредуктазы (ГР) и рассчитывают интегральные показатели отношения продуктов липопероксидации P₁ и Р₂ по формуле:

и отношения антиоксидантных ферментов Р₃, Р₄ по формуле:

где i - содержание продуктов липопероксидации и антиоксидантных ферментов у больных;

n - среднее значение продуктов липопероксидации и антиоксидантных ферментов у здоровых лиц.

После чего производят расчет прогностического коэффициента (К) путем отношения произведений показателей относительного содержания продуктов липопероксидации (P₁×Р₂) к произведению относительного содержания антиоксидантных ферментов (Р₃×Р₄) по формуле:

и при коэффициенте, равном или более 3,0, прогнозируют неблагоприятное течение воспалительного процесса, связанное с углублением ишемических процессов и развитием ангиопатий.

Способ осуществляют следующим образом.

На следующие сутки послеоперационного периода у больного берут из локтевой вены 10 мл крови в пробирку.

Определяют уровень начальных интермедиатов липопероксидации -липогидропероксидов методом спектрофотометрии (см. Промыслов М.Ш. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови / М.Ш.Промыслов, М.Л.Демчук // Вопросы медицинской химии. - 1990. - №4. - С.90-92) и рассчитывают интегрированный показатель содержания липопротеинов низкой плотности:

Затем определяют содержание в сыворотке крови малонового диальдегида по методике И.А.Волчегорского (см. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах / И.А.Волчегорский, А.Г.Налимов, Б.Г.Яровинский, Р.И.Лифшиц // Вопросы медицинской химии. - 1989. - №1. - С.127-131) и рассчитывают интегрированный показатель липидной пероксидации по формуле:

После этого определяют показатели ферментной системы антиоксидантной системы организма - глутатионпероксидазу и глутатионредуктазу по стандартным методикам (см. Антонова К.В. Антиоксидантные эффекты пробукола в комплексной терапии сахарного диабета 2-го типа // К.В.Антонова, Л.В.Неодсугова, М.И.Балаболкин и др. // Проблемы эндокринологии, 2008, Т.54, №4. - С.7-10) и рассчитывают показатели отношения глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы по формуле:

и

Для расчета показателей используют средние значения регионального содержания первичных (липопротеинов низкой плотности - окси-ЛПНП) и вторичных (малоновый диальдегид - МДА) продуктов перекисного окисления липидов, а также активность ферментов антиоксидантной защиты (глутатионпероксидазу и глутатионредуктазу) здоровых людей: окси-ЛПНП - 115 мкмоль на 1 мг белка; МДА - 2,31 нмоль на 1 мг белка; глутатионпероксидаза (ГПО) - 183 мкмоль/с·мг белка; глутатионредуктаза (ГР) - 78 мкмоль/с·мг белка.

После чего производят расчет прогностического коэффициента (К) - отношение количества полученных популяций липопротеидов низкой плотности и малонового диальдегида к содержанию антиоксидантных ферментов организма по формуле:

Параметры прогностического коэффициента трактуют следующим образом. Если коэффициент равен или больше 3,0, прогнозируют неблагоприятное течение воспалительного процесса.

Способ оценки течения раневого процесса иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной К., 64 лет, оперирован по поводу флегмоны правой стопы, развившейся на фоне синдрома диабетической стопы - нейроишемической формы. Патологический процесс локализовался на тыле стопы в виде плотного инфильтрата, размерами 9,0×4,5 см с флюктуацией в центре очага, сопровождающийся выраженным отеком мягких тканей и локальной гипертермией. На следующие сутки послеоперационного периода у больного определяют содержание липопротеинов низкой плотности, малонового диальдегида и антиоксидантных ферментов (глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы) в сыворотке крови.

ЛПНП - 175 мкмоль на 1 мг белка, МДА - 3,14 нмоль на 1 мг белка, ГПО - 134 мкмоль/с·мг белка, ГР - 57 мкмоль/с·мг белка.

Рассчитываем интегральные показатели отношения содержания продуктов липопероксидации и ферментов антиоксидантной системы организма в исследуемой пробе к тем же показателям в контроле у здоровых людей:

Было предположено неблагоприятное течение послеоперационного периода: в последующем, несмотря на интенсивную терапию, на 3-и сутки после операции вокруг швов появился отек, гиперемия, при пальпации на тыле стопы - плотный болезненный инфильтрат размером 12,5×6,0 см с флюктуацией в центре, из послеоперационной раны по дренажам - серозно-гнойное отделяемое. Были сняты швы. В последующем в течение 8-ми дней местное лечение гнойной раны проводили промыванием раны гипертоническим раствором хлорида натрия, диоксидином, использовались повязки с мазью «Левомеколь». На фоне прогрессирующей ангиопатии сосудов конечности на 12 сутки лечения развилась гангрена стопы, произведена ампутация на уровне средней трети голени.

Пример 2. Больной Р., 65 лет, по экстренным показаниям оперирован по поводу абсцесса тыла правой стопы, развившегося на фоне инфицированной глубокой язвы 1 пальца стопы. У больного синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. На вторые сутки произведено исследование концентрации продуктов перекисного окисления липидов - ЛПНП и МДА, антиоксидантных ферментов организма - ГПО и ГР.

ЛПНП - 138 мкмоль на 1 мг белка, МДА - 2,88 нмоль на 1 мг белка, ГПО - 165 мкмоль/с·мг белка, ГР - 66 мкмоль/с·мг белка.

Р₁=138/115=1,20; Р₂=2,88/2,31=1,24; Р₃=165/183=0,90;

Р₄=66/78=0,84. К=1,97.

Прогнозировано благоприятное течение раневого процесса, без осложнений. Послеоперационная терапия проводилась по общепринятым методам. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила вторичным натяжением на 18 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 20 сутки после операции.

Предложенный способ оценки течения раневого процесса был проведен у 60-ти больных (см. таблицу 1).

Таблица 1
Значение прогностического коэффициента (К) у больных в послеоперационном периоде на 2-е сутки в различных клинических группах (М±m).
Группы	n	Липогидропероксиды в ЛПНП (мкмоль на 1 мг белка)	МДА в ЛПНП (нмоль на 1 мг белка)	ГПО эритроцитов (мкмоль/с·мг белка)	ГР эритроцитов, (мкмоль/с·мг белка)	К	Исход
Группа I	n=30	157±7,3*	3,07±0,05*/**	142±4,9*	59±2,4*	3,08±0,08*/**	Неблагоприятный
Группа II	n=30	145±7,1*	2,92±0,04*/**	157±6,1*	65±3,5*	2,24±0,13*/**	Благоприятный
Группа III	n=30	115±6,5	2,31±0,05	183±8,2	78±3,1	1,0±0,02	Норма

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контролем; ** - различия достоверны между I-й и II-й группами;
I - группа больных с неблагоприятным течением;
II - группа больных с благоприятным течением;
III - группа здоровых лиц.

Способ оценки течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы, заключающийся в том, что у больных на вторые сутки послеоперационного периода определяют содержание в сыворотке крови липопротеинов низкой плотности, малонового диальдегида, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы и рассчитывают их интегральные показатели как отношение содержания указанных продуктов свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантных ферментов у больных к среднему значению их содержания у здоровых лиц, затем вычисляют прогностический коэффициент путем отношения произведений интегральных показателей липопротеинов и малонового диальдегида (P₁×P₂) к показателям глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы (Р₃×Р₄) по формуле и при значении прогностического коэффициента равном или выше 3,0 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.