Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек

Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек

Реферат

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики неспецифических вульвовагинитов (НВ) у девочек.

Многие острые и хронические инфекции, соматические заболевания, а также неблагоприятные экологические факторы оказывают влияние на становление репродуктивной системы девочек.

В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные заболевания гениталий занимают ведущее место. По данным разных авторов в различные возрастные периоды их частота колеблется от 30 до 93% [2, 6].

Формирование естественной микрофлоры влагалища у девочки определяется возрастными морфологическими особенностями гениталий, эндокринного аппарата и характеризуется этапностью становления. Это сложный многофакторный процесс, зависящий от состояния общего клеточного и гуморального иммунитета; местного иммунитета влагалища; pH влагалища; функционального состояния яичников; уровня лактобактерий во влагалищном содержимом; наличия хронической соматической и эндокринной патологии [9, 11]. В настоящее время доказано, что в патогенезе НВ играют два ключевых фактора: аллергический аутоиммунный и инфекционный - бактериальный и вирусный [7, 9].

Наиболее близким к предлагаемому выбранный в качестве прототипа является способ диагностики НВ у девочек, включающий взятие мазка из преддверья влагалища с последующим бактериоскопическим исследованием на патогенную инфекцию [Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Детская гинекология, справочник. Киев, знания, 2004, с.238-239]. Перед взятием мазка наружные половые органы обрабатываются антисептическим раствором и осушаются; влагалище раскрывается зеркалами; выделения берут при помощи шпателя, анатомического пинцета или петли из заднего свода, шейки матки и уретры. Перед взятием влагалищную часть шейки матки протирают ватным тампоном, смоченным 10% раствором соды. Для определения чистоты влагалища достаточна окраска метиленовой синькой, при подозрении на гонорею обязательна окраска по Граму. В мазке оценивается бактериальная флора и количество лейкоцитов путем микроскопии.

Однако данный способ диагностики имеет ряд недостатков:

- мазок из влагалища связан с необходимостью осмотра влагалища при помощи зеркал, что трудоемко, занимает много времени и неприятно для ребенка;

- бактериоскопия мазка из влагалища диагностирует только лишь флору и наличие воспалительного компонента, однако не оценивается аллергический и аутоиммунный компоненты воспаления.

Все эти недостатки не позволяют использовать этот способ диагностики НВ у девочек в качестве скрининга для определения этиологического фактора НВ.

Невозможность использования в качестве скрининг диагностики для определения этиологического фактора НВ.

Новая техническая задача - повышение информативности и точности, сокращение времени исследований при снижении травматизации.

Для решения поставленной задачи в способе диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек, включающем бактериоскопическое исследование влагалищного секрета, исследуют мазки-отпечатки вагинального секрета, полученные методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища с последующим их цитологическим их исследованием и подсчетом количества лейкоцитов, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов и при количестве лейкоцитов более 8%, эозинофилов более 5% диагностируют неспецифический вульвовагинит с аллергическим компонентом, при количестве лимфоцитов более 40% диагностируют неспецифический вульвовагинит вирусной этиологии, при количестве сегментоядерных нейтрофилов более 60% диагностируют неспецифический вульвовагинит бактериальной этиологии.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследуемую девочку располагают на гинекологическом кресле. Мазки-отпечатки вагинального секрета производят методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища (Фиг.1). Затем мазок-отпечаток окрашивают по Паппенгейму-Крюкову: комбинированная окраска фиксатором-красителем Мая-Грюнвальда и краской Романовского, дающая возможность хорошо дифференцировать составные части клеток [5].

Проводят цитологическое исследование мазка-отпечатка с учетом количества лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов и при увеличении их количества относительно нормы диагностируют, соответственно: при количестве лейкоцитов более 8%, эозинофилов более 5% диагностируют HB с аллергическим компонентом, количестве лимфоцитов более 40% диагностируют НВ вирусной этиологией, количестве сегментоядерных нейтрофилов более 60% диагностируют НВ бактериальной этиологией:

1) по количеству лейкоцитов - более 8% является критерием неспецифического вульвовагинита;

2) по качеству лейкоцитов:

- преобладание эозинофилов более 5% свидетельствует об аллергическом компоненте НВ;

- преобладание лимфоцитов более 40% свидетельствует о вирусной этиологии НВ;

- преобладание сегментоядерных нейтрофилов более 60% свидетельствует о бактериальном компоненте НВ [9].

Преимуществом цитологического метода является то, что клетки секрета влагалища подвергаются гораздо меньшему травматизму; простота, быстрота и легкая повторяемость метода; метод не требует существенных материальных затрат, недороги оборудование и реактивы; ребенок при исследовании испытывает меньший дискомфорт.

Конкретные примеры выполнения способа

Пример 1: Больная Л., 6 лет, обратилась в центр охраны репродуктивного здоровья 18.05.2009 г. с жалобами на появившиеся выделения из половых путей в течение 7 дней желтого цвета с примесью крови, зуд в области наружных половых органов и преддверия влагалища. По данным анамнеза страдает аллергией (на пыль, шерсть животных, пыльцу растений). Отягощенный аллергологический анамнез (у мамы полиноз).

По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута, клитор N, humen бахромчатой формы. Вульва и преддверие влагалища отечны, ярко гиперемированы с переходом на аногенитальную область, с элементами расчесов и изъязвлений. Выделения светлые, обильные.

Было проведено комплексное исследование:

- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков превалировала лейкоцитарная реакция (до 50 в поле зрения), слизь большое количество, флоры - нет.

- При бактериологическом исследовании (посев) выявлен стафилококк эпидермальный.

- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.

Поставлен предварительный диагноз: Острый вульвовагинит аллергической этиологии? Кандидоз?

Для уточнения диагноза проведено исследование согласно предлагаемому способу. Выполнен мазок-отпечаток и после окрашивания проведено его цитологическое исследование.

Получены следующие результаты лейкоцитарной формулы мазка-отпечатка:

L	Э	Л	M	П	С
(N 3-8%)	(N 1-4%)	(N 20-40%)	(N 4-6%)	(N 1-3%)	(N 40-60%)
5%	26%	4%	1%	2%	62%

Проведенное исследование позволило выявить в мазке-отпечатке преобладание эозинофилов, что свидетельствует о наличии аллергического компонента НВ, позволяет провести дифференциальную диагностику, установить правильный диагноз и назначить специфическое лечение у данной пациентки.

Пример 2: Больная К., 10 лет, обратилась на прием к детскому гинекологу в КЦОРЗ 01.03.2010 г. с жалобами на неприятные ощущения в области наружных половых органов, жжение, покраснение, выделения из половых путей в течение двух недель. Из анамнеза: 3 недели назад девочка перенесла ОРВИ. Анамнез не отягощен. Хронических заболеваний нет.

По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута, клитор N, humen полулунной формы. Вульва и преддверие влагалища гиперемированы незначительно. Выделения светлые, слизистые, скудные.

При комплексном исследовании:

- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков L - 8-10 в п/зр; эпител. пл. - 3-4 в п/зр; пал. - умер. к-во; кокки - ед. в п/зр.

- При бактериологическом исследовании (посев) микрофлора не выделена.

- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.

Поставлен предварительный диагноз: Острый вульвовагинит вирусной этиологии? (Аллергический?).

Для подтверждения диагноза проведено исследование согласно предлагаемому цитологическому методу диагностики.

Получены следующие результаты лейкоцитарной формулы мазка-отпечатка:

L	Э	Л	М	П	С
(N 3-8%)	(N 1-4%)	(N 20-40%)	(N 4-6%)	(N 1-3%)	(N 40-60%)
3%	1%	52%	4%	3%	37%

В мазке-отпечатке выявлен лимфоцитоз, что свидетельствует о вирусной этиологии НВ. Больной назначено этиологическое лечение с положительным эффектом - выздоровлением.

Пример 3: Больная П., 5 лет, обратилась в КЦОРЗ 13.11.09 г. с жалобами на покалывание в области НПО, неприятный запах из влагалища, покраснение и появившиеся выделения из половых органов гнойного характера в течение 10 дней. Из анамнеза: девочка часто болеющая, дисбактериоз, инфекция мочевыводящих путей. Анамнез не отягощен.

По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель зияет, клитор N, humen трубчатой формы. Вульва и преддверие влагалища гиперемированы, признаки раздражения. Выделения мутные желтые, умеренные.

При комплексном исследовании:

- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков L - 28-30 в п/зр; эпител. пл. - 13-15 в п/зр: палочки +/- коки +/-; слизь ++.

- При бактериологическом исследовании (посев) выделены Str.aureus и Gardnerella vaginalis.

- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.

Поставлен предварительный диагноз: Острый вульвовагинит. Бактериальный вагиноз?

Для подтверждения диагноза проведено исследование согласно предлагаемому цитологическому методу диагностики.

Получены следующие результаты лейкоцитарной формулы мазка-отпечатка:

L	Э	Л	М	П	С
(N 3-8%)	(N 1-4%)	1 (N 20-40%)	(N 4-6%)	(N 1-3%)	(N 40-50%
2%	0%	3%	1%	1%	93%

У данной пациентки выявлено преобладание сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о бактериальной этиологии НВ. Проведена местная антибактериальная терапия с положительным эффектом - выздоровлением.

Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого метода в объективной оценке течения НВ у девочек и в качестве скрининг диагностики заболевания и его этиологии.

Предлагаемый метод информативен, прост, позволяет провести дифференциальную диагностику характера воспалительного процесса, дает возможность изучения морфологических изменений в течении заболевания и процессе лечения. Применение предложенного метода позволит своевременно поставить диагноз и назначить наиболее эффективное в конкретном случае лечение и реабилитацию.

При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 97% [5].

Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических исследований. Было обследовано 36 девочек с НВ, которые были включены в основную группу. В группу сравнения вошли 46 здоровых девочек. Критерием включения в основную группу было наличие у девочки клинических симптомов НВ в виде белей, зуда и гилеремии в области гениталий; признаки НВ при объективном осмотре наружных гениталий; отсутствие ИППП по данным бактериоскопии мазка и ПЦР из влагалища; отсутствие у девочки тяжелой соматической патологии.

Критерием включения в группу сравнения было отсутствие у девочки клинических симптомов НВ в виде белей, зуда и гиперемии в области гениталий; отсутствие признаков НВ при объективном осмотре наружных гениталий; отсутствие ИППП по данным бактериоскопии мазка и ПЦР из влагалища; отсутствие у девочки тяжелой соматической патологии.

Всем девочкам проводился мазок из преддверья влагалища на флору, посев выделений из влагалища, мазок отпечаток по предложенной методике.

Статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи критерия Вилкоксона; проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критериях χ² [Медикобиологическая статистика \ ИГланц, 1998].

При объективном исследовании у девочек основной группы преобладали клинические симптомы вульвовагинита: гиперемия у 90,9% (0% в группе сравнения, р<0,001); раздражение и мацерация у 48,4% (0% в группе сравнения, р<0,001); бели у 60,6% (6% в группе сравнения, р<0,001); неприятный запах у 30,3% (0% в группе сравнения, р<0,05); гиперпигментация у 15,1% (0% в группе сравнения).

Осложненный аллергологический анамнез был выявлен у 39,3% девочек основной группы (0% в группе сравнения, р<0,001).

Несмотря на наличие клинических симптомов НВ, бактериоскопия мазка из преддверья влагалища на флору подтвердило наличие воспаления лишь у 51,5% девочек основной группы (2,1% в группе сравнения, р<0,001), при этом палочковая флора была диагностирована у 57,4% девочек (82,7% в группе сравнения). Вирусный и аллергический генез НВ при бактериоскопии мазка из преддверия влагалища выявлен не был.

Посев выделений из влагалища у девочек с НВ показал преобладание у них разнообразного микробного спектра: St. Epidermidis у 39,3% (8,6% в группе сравнения); Gardnerella vaginalis у 36,3% (6,5% в группе сравнения); Enter. faecalis у 18,1% (4,3% в группе сравнения); St.aureus у 15,1% (0% в группе сравнения); St. saprofiticus у 12,1% (0% в группе сравнения); Е. Coli у 9,1% (2,1%: в группе сравнения). Других этиологических факторов у девочек с НВ выявлено не было.

Мазок-отпечаток выявил лейкоцитоз у 100% девочек основной группы (4,3% в группе сравнения, p<0,001 ). Качественный состав лейкоцитов показал, что у 24,2% девочек основной группы в мазке-отпечатке преобладали эозинофилы, что свидетельствовало об аллергическом компоненте воспаления; у 27,2% преобладали лимфоциты, что свидетельствовало о вирусном генезе НВ; у 48,6 преобладали сегментоядерные нейтрофилы, что свидетельствовало о бактериальной этиологии НВ.

Таким образом, предлагаемый способ дает возможность за короткий промежуток времени с достаточной точностью и наименьшей травматичностью провести диагностику НВ у девочек и определить причину его возникновения, и соответсвенно назначить наиболее адекватную терапию потребовало разных патогенетических подходов в лечении НВ.

Предлагаемый метод информативен, прост, позволяет провести дифференциальную диагностику характера воспалительного процесса, дает возможность изучения морфологических изменений в течении заболевания и процессе лечения. Применение предложенного метода позволит своевременно поставить диагноз и назначить наиболее эффективное в конкретном случае лечение и реабилитацию.

При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 97% [5].

Источники информации

1. Алексеев Н.Г. Способы быстрой окраски мазков крови, пунктатов и препаратов отпечатков. - «Лабор. Дело», 1956, №1.

2. Богданова Е.А. Восвалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Гинекология. - 1999. - Т.1 - №3. - С.80-89.

3. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвовагиниты у девочек: этиология, клиника, лечение. - СПбГПМА, 1993. - 64 с.

4. Кира К.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть II). Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - №3.

5. Клопшток М., Коварский А. Руководство по клиническим, химическим, микроскопическим и бактериологическим методам исследования. М.-Л., 1929.

6. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. - М.: МИА, 1998. - С.23-80.

7. Кравченко М.Е. Возрастная динамика микрофлоры влагалища у девочек // Сб. науч. трудов IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии "Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии". - М., 2000. - С.62.

8. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. - 2000. - Т.2, №2.

9. Садолина И.В. Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек: дис. канд. мед. наук. - М., 2000.

10. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии - М., 2003.

11. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микросистема в норме и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - №2. - С.26-39.

12. Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Детская гинекология, справочник. Киев, Знания, 2004. с.238-239 (прототип).

Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек, включающий бактериоскопическое исследование влагалищного секрета, отличающийся тем, что проводят цитологическое исследование мазков-отпечатков вагинального секрета, полученных методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища, подсчитывают количество лейкоцитов, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов и при количестве лейкоцитов более 8%, эозинофилов более 5% диагностируют неспецифический вульвовагинит с аллергическим компонентом, при количестве лимфоцитов более 40% диагностируют неспецифический вульвовагинит вирусной этиологии, при количестве сегментоядерных нейтрофилов более 60% диагностируют неспецифический вульвовагинит бактериальной этиологии.