Способ лечения больных хроническими заболеваниями печени с латентной стадией и i степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии

Способ лечения больных хроническими заболеваниями печени с латентной стадией и i степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатологии, и может использоваться при лечении больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) с латентной стадией и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии.

В современной медицинской практике до настоящего времени проблема коррекции печеночной энцефалопатии пациентов ХЗП является одной из самых актуальных, так как часто обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста. Именно поражение нервной системы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, определяет клиническую картину, тяжесть течения заболевания и нередко приводит к инвалидизации. В связи с этим восстановление физического, психического и социального статуса больных печеночной энцефалопатией и улучшение их качества жизни приобретает общегосударственный уровень [1, 2, 3, 4, 5].

«Печеночная энцефалопатия» (ПЭ) - потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы, обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови [6].

Согласно современной классификации портосистемной (печеночной) энцефалопатии - Herber и Schomerus (2000) [7] выделяются две стадии: латентная (субклиническая) и клинически выраженная. Значимость выделения латентной печеночной энцефалопатии (ПЭ-Л) объясняется двумя причинами: 1. энцефалопатия может предшествовать развитию клинически выраженной печеночной недостаточности; 2. психомоторные нарушения, возникающие при ПЭ-Л, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациента, приводя к снижению работоспособности.

Стадия клинически выраженной ПЭ, в свою очередь, делится на 4 степени развития:

I - легкую (ПЭ-1);

II - среднетяжелую;

III - тяжелую;

IV - кома (отсутствие сознания).

Учитывая, что патогенез ПЭ в настоящее время представляется многофакторным полиорганным процессом, который протекает параллельно на 2 уровнях - уровне печени и уровне головного мозга [8, 9], где среди нейротоксинов основная роль принадлежит повышенному образованию аммиака, связанная со снижением синтеза в печени мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Дополнительными источниками повышенного образования аммиака служит уреаз - положительная микрофлора желудочно-кишечного тракта (разлагающая мочевину и белок) [9, 10, 11, 12, 13]. Нарушения кишечной микрофлоры встречаются у 90% больных с ХЗП. Сниженная детоксикационная функция микрофлоры при дисбиозе кишечника увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени, что способствует возникновению в ней метаболических и структурных изменений [9].

У больных ПЭ имеет место интенсивный рост протеолитической флоры, которая, метаболизируя остатки протеинов (гнилостная флора), образует большое количества газообразного аммиака, конечных продуктов метаболизма белка, меркаптан, короткоцепочные жирные кислоты, фенолы и др., поступающих в кровеносное русло и способствующих увеличению проявления ПЭ.

При увеличении степени ПЭ наблюдается изменение микробиоциноза толстой кишки: происходит снижение количества лакто- и бифидобактерий, отмечается неуклонный рост числа уреазпродуцируемых и протеолитических бактерий - клостридий, энтеробактер, бактероидов и т.д. Доказано, что гнилостные и патогенные бактерии производят в кишечнике токсические продукты, в частности E.Coli и клостридий - аммиак, амины, нитрозоамины, фенолы, крезолы, индолы, вторичные кислоты, агликины, бактероиды и стрептококки - нитрозоамины, вторичные желчные кислоты, протей - аммиак, амины, индол [14].

Аммиак, в условиях гипераммонии, в неионизированной форме (1-3% от общего количества аммиака крови) легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), нарушая аминокислотный дисбаланс, приводя к снижению содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин) и способствуя транспорту ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) в головной мозг, вследствие чего усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина, приводя к развитию нейротоксического эффекта [6, 12, 15, 16]. Также развитию ПЭ способствует избыточное поступление g-аминомасляной кислоты (ГАМК) в головной мозг, что также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ [16, 17].

В настоящее время, учитывая многофакторность патогенеза ПЭ, патогенетическая терапия включает три основные группы мероприятий [9, 13]:

- Поиск причин, вызвавших развитие ПЭ, лечение основного заболевания и устранение разрешающих факторов энцефалопатии.

- Диета с ограничением поступления с пищей животного белка, замены его на растительный; обеспечение достаточной калорийности питания для предотвращения отрицательного баланса азота, снижения степени гипераммонии.

- Медикаментозная терапия с использованием нескольких классов лекарственных веществ:

I) Препараты, снижающие концентрацию аммиака крови:

1. - Снижающие поступления аммиака из толстой кишки:

А) Невсасывающиеся антибиотики (неомицин, рифаксимин, паромомицин, ципрофлоксацин) подавляют "аммониегенную" микрофлору в толстой кишке, снижают риск развития спонтанного бактериального перитонита и, возможно, других инфекций, как разрешающих факторов ПЭ [18, 19, 20, 21].

Б) Осмотические слабительные средства на основе лактулозы (дюфалак), лактитола (экспортал). В качестве механизмов действия рассматриваются: увеличение роста числа лактобактерий, подавление роста уреазоположительных бактерий, модифицирование бактериального метаболизма (усиление метаболизма углеводов и замедление разложения белка), снижение глутаминзависимого образования аммиака в подвздошной кишке и pH толстой кишки, затруднение абсорбции аммиака, облегчение диффузии аммиака из кровеносных сосудов слизистой оболочки в просвет толстой кишки, действие в качестве осмотического слабительного неметаболизируемых продуктов дисахаридов [22, 23, 24, 25, 26] что, в свою очередь, способствует повышенному выведению из организма азотсодержащих продуктов. Эффективность лактулозы при ПЭ оценивалась во многих исследованиях и составила от 50% до 95% [27, 28, 29, 30].

2. - Связывающие аммиак крови (бензоат, фенилацетат) [31].

3. - Стимулирующие обезвреживание аммиака в орнитиновом цикле в печени и в глутаминсинтетазной реакции в печени и мышцах (орнитин-аспартат (гепа-мерц)) [6, 32, 33, 34, 35].

II) Препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС:

A) Антагонист бензодиазепиновых рецепторов - флуманезил.

B) Аминокислоты с разветвленной боковой цепью - положительный эффект применения связан с торможением распада собственного белка в печени и мышцах, стимуляции синтеза белка, анаболическим эффектом и защищают астроглию от повреждений, вызванных действием аммиака. Назначение аминокислот с разветвленной цепью больным с непереносимостью белка позволяет улучшить нутритивный статус пациентов без развития новых эпизодов ПЭ [36, 37, 38].

III) Препараты с различным механизмом действия:

A) Антиоксиданты, замедляющие или предотвращающие оксидативный стресс (цитофлавин, дипана и др.) [39, 40].

Б) Цинк, снижающий активность перекисного окисления липидов и сам являющийся кофактором многих энзимов, в том числе синтеза мочевины [41].

B) Препарат а-липоевой кислоты, в молекулу которой входят тиоловые группы (берлитион) [41, 42].

В каждом конкретном случае выбор схемы лечения зависит от клинических проявлений заболевания, наличия субклинической, острой или хронической энцефалопатии, характера основного патологического процесса.

Все же, несмотря на имеющийся опыт применения различных препаратов для лечения ПЭ, в настоящее время в литературе имеются данные только об осмотических слабительных препаратах на основе лактулозы и лактилола для лечения ПЭ и отсутствуют данные о возможности применения других групп слабительных препаратов для лечения пациентов с ПЭ.

В качестве прототипа нами выбран способ лечения печеночной энцефалопатии, заключающийся в применении препарата Дюфалак, относящегося к группе: Слабительный препарат с осмотическими свойствами. Гипоаммониемическое средство [43].

ДЮФАЛАК^® [43]

Групповая принадлежность: Слабительный препарат с осмотическими свойствами. Гипоаммониемическое средство.

Описание для торгового наименования: ДЮФАЛАК^®

Лекарственная форма:

Сироп прозрачный, вязкий, от бесцветного
до светло-желтого с коричневатым оттенком цвета	100 мл
лактулоза	66,7 г

Вспомогательные вещества: вода очищенная.

15 мл - пакетики одноразовые (10) - пачки картонные.

200 мл - флаконы полиэтиленовые (1) в комплекте с мерным стаканчиком.

500 мл - флаконы полиэтиленовые (1) в комплекте с мерным стаканчиком.

1 л - флаконы полиэтиленовые (1) в комплекте с мерным стаканчиком.

Фармакологическое действие.

Слабительный препарат с осмотическими свойствами. Оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония.

Лактулоза расщепляется кишечной флорой толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению pH и повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого, что, в свою очередь, приводит к усилению перистальтики кишечника и изменению консистенции стула. Запор исчезает и восстанавливается физиологический ритм толстой кишки.

При печеночной энцефалопатии или печеночной прекоме или коме эффект препарата обусловлен подавлением протеолитических бактерий посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (например, лактобактерий), переходом аммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстой кишки, опорожнением кишечника вследствие снижения рН в толстой кишке и осмотическим эффектом, а также уменьшением азотосодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, утилизирующих аммиак для бактериального белкового синтеза.

Уменьшает размножение сальмонелл.

Фармакокинетика.

Абсорбция низкая. Практически не всасываясь, доходит до толстого отдела кишечника, где расщепляется кишечной микрофлорой. Полностью метаболизируется при применении в дозах до 45-70 мл. При применении в более высоких дозах частично выводится в неизмененном виде.

Режим дозирования.

Дозы Дюфалака при лечении запоров и с целью размягчения стула в медицинских целях представлены в таблице.

Пациенты:	Начальная доза	Поддерживающая доза
Взрослые	15-45 мл	10-25 мл
Дети 7-14 лет	15 мл	10 мл
Дети 3-6 лет	5-10 мл	5-10 мл
Дети до 3 лет	5 мл	5 мл

Как правило, доза может быть снижена после 2 дней приема в зависимости от потребности больного.

Препарат следует принимать 1 раз/сутки утром во время еды. Клинический эффект наступает через 1-2 дня. Дозу или частоту приема увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается улучшения состояния больного. Для размягчения стула назначают те же дозы, что и при запоре.

При лечении печеночной комы и прекомы Дюфалак^® назначают по 30-45 мл сиропа 3 раза/сутки. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу, при которой мягкий стул наблюдается максимально 2-3 раза/сутки из расчета, чтобы показатель pH каловых масс находился в пределах 5.0-5.5.

В острых случаях Дюфалак^® можно назначать в виде клизм в соотношении 300 мл сиропа Дюфалак^® и 700 мл воды.

Показания к применению препарата ДЮФАЛАК:^®

- запор: регуляция физиологического ритма толстой кишки;

- размягчение стула в медицинских целях (при геморрое, операции на толстой кишке и в области анального отверстия);

- печеночная энцефалопатия: лечение и профилактика печеночной прекомы и комы.

Побочное действие.

Со стороны пищеварительной системы: в первые дни возможен метеоризм (как правило проходит самостоятельно через 2 дня); возможно - тошнота, рвота, боль в животе; при применении препарата в высоких дозах - боли в животе и диарея (требуется коррекция дозы).

Со стороны обмена веществ: при применении в повышенных дозах в течение длительного времени при лечении печеночной энцефалопатии из-за сопутствующей диареи возможны нарушения электролитного баланса.

Прочие: электролитный дисбаланс вследствие диареи.

Противопоказания к применению препарата ДЮФАЛАК:^®

- галактоземия;

- кишечная непроходимость;

- повышенная чувствительность к активному веществу или фруктозе, галактозе, лактозе.

С осторожностью следует назначать препарат пациентам с сахарным диабетом.

Применение препарата ДЮФАЛАК^® при беременности и кормлении грудью:

Лактулоза может безопасно применяться при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Особые указания:

В случае отсутствия терапевтического эффекта в течение 2 дней или при возобновлении запора после лечения пациент должен обратиться к врачу.

Доза, обычно используемая при запоре, не должна представлять проблему для пациентов с сахарным диабетом. Доза, используемая при лечении печеночной прекомы или комы, обычно намного выше и поэтому должна быть уточнена при назначении пациентам с сахарным диабетом.

При длительном применении препарата (более 6 мес) в повышенных дозах следует регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.

При применении препарата у пациентов с недостаточностью лактазы необходимо учитывать, что в 15 мл сиропа содержится до 1.5 г галактозы и до 0.9 г лактозы.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами:

Применение Дюфалака не имеет или оказывает незначительного влияния на способность к вождению автомобиля или управлению машинами и механизмами.

Передозировка.

О случаях передозировки не сообщалось. При использовании препарата в очень высоких дозах возможны боли в животе, диарея.

Лечение: уменьшение дозы или прекращение приема препарата.

Лекарственное взаимодействие.

Из-за механизма действия лактулозы, заключающегося в снижении pH в толстой кишке, лекарственные средства, которые высвобождаются в зависимости от pH толстой кишки (такие как препараты 5-аминосалициловой кислоты), могут быть инактивированы.

Условия отпуска из аптек.

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Условия и сроки хранения.

Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре от 10° до 25°C. При условии хранения в оригинальной и неповрежденной упаковке срок годности - 3 года.

Техническим результатом изобретения является расширение арсенала лекарственных средств для лечения больных хроническими заболеваниями печени с латентной стадией и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии препаратом Мукофальк.

Поставленный технический результат достигается тем, что больным хроническими заболеваниями печени с латентной стадией и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии на фоне медикаментозного воздействия, включающего прием гепатопротектора Эссенциале Форте Н, больному дополнительно вводят препарат Мукофальк в течение 28-30 дней.

Мукофальк: Фирма производитель - Dr. Falk [43]

Состав и форма выпуска

Гранулы апельсиновые для приготовления суспензии для приема внутрь светло-коричневого цвета с включениями из коричневых частичек кожуры и примыкающих клеток оболочки высушенных семян подорожника (Plantago ovata) - 3,25 г, с ароматическим апельсиновым запахом.

Вспомогательные вещества: сахароза, декстрин, лимонная кислота, натрия альгинат, натрия цитрат, натрия хлорид, натрия сахаринат, ароматизатор апельсиновый.

Клинико-фармакологическая группа.

Слабительный фитопрепарат

Фармакологическое действие.

Слабительный фитопрепарат. Гидрофильные волокна из оболочки семян подорожника удерживают жидкость в ЖКТ, за счет этого увеличивается объем и размягчается консистенция стула. Препарат регулирует деятельность кишечника, облегчая пассаж кишечного содержимого [43]. Оболочка семян подорожника овального (Plantago ovata), известных также как псиллиум (psyllium), состоит в основном из углеводов (>90%) и, кроме того, содержит небольшое количество растительных белков (3-4%), минеральных и иных компонентов (3-4%). На 85% псиллиум состоит из растворимых пищевых волокон, таких как камеди (гумми), слизи, часть гемицеллюлозы. Основной действующий компонент - слизеподобный гидроколлоид, представляющий собой арабиноксилан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания [3, 44].

Выделены три основные фракции оболочки семян Plantago ovata, отвечающие практически за весь углеводный состав и составляющие около 90% всей массы псиллиума:

- Фракция А (15-20%) - нерастворимая в щелочной среде и неферментируемая бактериями фракция, является своего рода балластным веществом, которое нормализует моторику кишечника.

- Фракция В - активная гель-формирующая, частично ферментируемая, оказывает послабляющее действие увеличивая объем содержимого кишечника (за счет связывания воды), обеспечивает размягчение стула, физиологическую смазку стенки кишечника и скольжение каловых масс, обеспечивает гиполипидемический эффект, связывая желчные кислоты и повышая их экскрецию с калом, оказывает закрепляющее действие при диарее, адсорбирует экзо- и эндотоксины, трансформирует жидкое содержимое кишечника в более вязкую массу и увеличивает время транзита по кишечнику.

Фракция С - быстроферментируемая фракция замедляет постпрандиальную эвакуацию из желудка и обладает выраженным пребиотическими свойствами. В результате чего происходит стимуляция роста бифидо- и лактобактерий и образование короткоцепочечных жирных кислот, являющихся основным источником энергии для эпителия толстой кишки [3, 8, 44, 45].

Фармакокинетика [43].

Данные о фармакокинетике препарата Мукофальк не предоставлены.

Показания к применению препарата МУКОФАЛЬК [43]

- запор (в т.ч. при беременности);

- анальные трещины, геморрой, послеоперационный период при вмешательствах в аноректальной области (в целях создания более мягкой консистенции стула);

- функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника, дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона (нормализация стула).

Режим дозирования

Назначают внутрь, взрослым и детям старше 12 лет - по 1 пакетику или 1 чайной ложке 2-6 раз/сут.

Перед употреблением 1 пакетик или 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан, который медленно наполняют холодной водой (150 мл), размешивают и сразу же выпивают, затем запивают еще одним стаканом жидкости.

Побочное действие [43]

Возможны аллергические реакции.

В первые дни лечения возможно усиление метеоризма и появление чувства переполнения в животе.

Противопоказания к применению препарата МУКОФАЛЬК

- органические стриктуры ЖКТ;

- кишечная непроходимость;

- декомпенсированный сахарный диабет;

- детский возраст до 12 лет;

- повышенная чувствительность к препарату.

Применение препарата МУКОФАЛЬК при беременности и кормлении грудью.

Возможно применение при беременности по показаниям.

Особые указания.

Не следует назначать одновременно с противодиарейными препаратами, а также с препаратами, угнетающими моторику кишечника. Следует соблюдать интервал в 30-60 мин между приемом Мукофалька и других препаратов.

При приеме препарата следует выпивать не менее 1.5 л жидкости в сутки.

У больных с инсулинзависимым сахарным диабетом может потребоваться уменьшение дозы инсулина.

Передозировка

Данные о передозировке препарата Мукофальк не предоставлены.

Лекарственное взаимодействие

Лекарственное взаимодействие препарата Мукофальк не описано.

Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Способ осуществляется следующим образом.

На фоне приема гепатопротектора Эссенциале Форте Н препарат Мукофальк принимают по 1 пакетику 3 раза в день (1 пакетик высыпают в стакан, который медленно наполняют холодной водой (150 мл), размешивают и сразу же выпивают, затем запивают еще одним стаканом жидкости (150 мл) в течение 28-30 дней. По показаниям назначают мочегонные препараты и/или бета-блокаторы и/или препараты калия.

Отличительным существенным признаком заявляемого способа является то, что больным хроническими заболеваниями печени с латентной и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии на фоне медикаментозного воздействия, включающего гепатопротектора Эссенциале Форте Н, больному дополнительно вводят препарат Мукофальк в течение 28-30 дней.

Причинно-следственная связь между существенным отличительным признаком и достигаемым результатом.

Впервые нами установлено положительное влияние слабительного фитопрепарата Мукофальк на разрешение латентной и 1-ой степени клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии у пациентов хроническими заболеваниями печени. В разделе Инструкции "Показания к применению препарата МУКОФАЛЬК" [43] отсутствуют сведения о применении препарата для разрешения латентной и 1-ой степени клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии у пациентов хроническими заболеваниями печени.

Мукофальк способствует нормализации микробиоценоза толстой кишки, увеличивая уровень представителей нормальной флоры (бифидо- и лактобактерий) и снижая количество представителей условно-патогенной флоры, тем самым снижая продукцию аммиака и уровень эндотоксинов, и нормализует стул, что способствует сокращению времени продвижения содержимого толстой кишки, приводя к уменьшению времени на образование аммиака и ускорению его выведения. Возможно, таким образом, создается гипоаммонийный эффект, способствующий разрешению печеночной энцефалопатии.

Длительность приема препарата Мукофальк обеспечивают максимальную эффективность при лечении больных хроническими заболеваниями печени с латентной и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии.

Прием слабительного фитопрепарата Мукофальк может являться альтернативой использования осмотических слабительных средств для лечения латентной и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии у пациентов хроническими заболеваниями печени.

Отличительный существенный признак заявляемого способа является новым и расширяет арсенал слабительных лекарственных средств лечения больных хроническими заболеваниями печени с латентной и I степенью клинически выраженной стадии печеночной энцефалопатии за счет приема препарата Мукофалька, воздействующего на микробиоциноз толстой кишки, формируя гипоаммонийный эффект и способствуя улучшению психометрических показателей.

Приводим примеры клинического выполнения способа.

Пример 1. (Мукофальк)

Больной Б., 57 лет, А/карта №19932. 19.12.2008 г.

Жалобы: на общую слабость, вялость, тремор верхних конечностей, монотонные боли в животе, чувство распирания в животе, урчание; метеоризм, изменение характера стула - склонность к запорам. Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Тремор верхних конечностей, характер почерка изменен.

При пальпации: урчание, повышенный тонус в области сигмовидной кишки. Печень+7 см от края реберной дуги. Асцит умеренный.

Из анамнеза известно, в течение 8 лет злоупотребление алкоголем - около 500 мл в сутки, с апреля 2007 г. появилась желтушность кожи, потемнение мочи, снижение аппетита. Лечился амбулаторно - из мед. карты - HBsAg отрицательный, антиHCV отрицательный, УЗИ брюшной полости - гепатоспленомегалия; АсАТ 165 ед/л, АлАТ 70 ед/л, ЩФ 168 ед/л, ГГТП 284 е/л. Состояние расценено как хронический токсический гепатит, цирротическая стадия. В августе 2007 г. отмечаются носовые кровотечения, госпитализирован в Мариинскую больницу. (Выявлено варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода) в стационаре - курс гепатопротекторов и дезинтоксикационная терапия. После выписки принимал периодически гепатопротекторы (карсил, хофитол, здравушка). Продолжал злоупотреблять алкоголем - 200 мл в день. В октябре 2008 г. при амбулаторном обследовании: ЭКГ: ЧСС 65 синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, маркеры гепатитов - В и С (HBsAg, антиHCV) - отрицательные, амбулаторно получал мочегонные (фуросемид 40 мг через день, карсил). Состояние расценено: хронический токсический гепатит (ASH), цирротическая стадия, портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВ пищевода I степени). В течение последних 2-3 недель отмечает тремор конечностей, слабость, снижение аппетита, периодическую сонливость.

Заключение. На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного Б имеет место хронический токсический гепатит (ASH), цирротическая стадия Child Pugh А.

Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВ пищевода 1 степени).

Осложнение: печеночно- клеточная недостаточность, класс А, печеночная энцефалопатия I степени клинически выраженной стадии.

Клинико-лабораторные анализы при обращении больного Б.

Уровень гемоглобина - 163 г/л, эритроцитов - 4,9×10¹²/л, лейкоцитов - 8,8×10⁹/л, СОЭ - 22 мм /час, тромбоцитов - 85×10⁹/л, АлАТ - 62 ед./л, АсАТ - 74 ед./л, щелочная фосфатаза - 254 ед./л, ГГТП - 148 е/л, общий билирубин - 34 ед./л, общий белок - 85 г/л, альбумин - 35 г/л, Калий - 3,4 ммоль/л.

ФГДС: ВРВ пищевода 1 степени, хронический гастродуоденит.

УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, v porte 15 мм, умеренный асцит.

Маркеры гепатитов - B и C (HBsAg, антиHCV), RW - отрицательные,

Тест связи чисел (ТСЧ) - 58 сек.

Тест Линии (ТЛ) - 78 сек.

Количество ошибок при выполнении ТЛ (КО_ТЛ) - 9.

Консультация невролога. Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе не инициативен, на вопросы отвечает правильно, иногда медленно, нехотя. Элементы эмоциональной лабильности. Характер почерка изменен - неровный. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Легкий мелкоамплитудный тремор верхних конечностей. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Предъявляет гиперестезию с гиперпатическим оттенком по типу «носков» от уровня лодыжек. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов нет.

Заключение: на момент осмотра данных за острую неврологическую патологию нет. Имеет место энцефалопатия I ст., более вероятно печеночного генеза.

Результат микробиологического исследования на кишечный дисбактериоз:

Уровень лактобактерий - 10⁵, бифидобактерии - 10⁶, кишечные палочки с нормальной ферментативной активностью - 10⁶, кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью - 0, других условно-патогенных микроорганизмов - 10², стафилококк золотистый - 10⁴, дрожжеподобные грибы рода Candida - 0.

Таким образом, у обследуемого Б., по результатам бактериологического исследования, имеются изменения, характерные для дисбактериоза толстой кишки 2 степени.

На протяжении 28 дней больной получал терапию препаратом Эссенциале Форте Н по 2 капсулы 3 раза в день, Верошпирон по 50 мг утром натощак, Фуросемид 40 мг утром натощак, Панангин 1 табл.3 раза, а также Мукофальк по 1 пакетику, 3 раза в день.

Клинико-лабораторные анализы больного Б. после лечения.

После лечения - слабость, вялость, тремор верхних конечностей - не беспокоит, почерк ровный. Стул регулярный каждый день.

На момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно.

Уровень гемоглобина - 164 г/л, эритроцитов - 4,9×10¹²/л, лейкоцитов - 8,4×10⁹/л, СОЭ - 15 мм /час, тромбоцитов - 96×10⁹/л, АлАТ - 38 ед./л, АсАТ - 55 ед./л, щелочная фосфатаза - 224 ед./л, ГГТП - 116 е/л, общий билирубин - 24 ед./л, общий белок - 85 г/л, альбумин - 35 г/л., калий - 4,2 ммоль/л.

ТСЧ - 38 сек.

ТЛ - 59 сек.

КО_ТЛ - 3.

Консультация невролога. Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе инициативен, на вопросы отвечает правильно, иногда медленно. Элементы эмоциональной лабильности. Характер почерка не изменен. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Тремор верхних конечностей - отсутствует. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Расстройств поверхностной чувствительности на туловище и конечностях не предъявляет. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.

Результат микробиологического исследования на кишечный дисбактериоз: Уровень лактобактерий - 10⁷, бифидобактерии - 10⁸, кишечные палочки с нормальной ферментативной активностью - 10⁸, кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью - 0, других условно - патогенных микроорганизмов - 0, стафилококк золотистый - 10², дрожжеподобные грибы рода Candida - 0. Дисбактериоз 1 степени.

Учитывая клиническую и биохимическую картину, а также психометрическое тестирование, у пациента печеночная энцефалопатия, латентная стадия.

Пример 2. (Мукофальк)

Больной С., 59 лет, карта №4109.19.03.2010 г.

Жалобы: на общую слабость, изменение почерка, сонливость в дневные часы, дискомфорт в правом подреберье, урчание; метеоризм, изменение характера стула - склонность к запорам.

Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно.

При пальпации: урчание, повышенный тонус в области сигмовидной кишки. Печень+3 см от края реберной дуги.

Из анамнеза известно, с 2000 года обратил внимание на снижение тромбоцитов в клиническом анализе крови, повышение билирубина до 40,0 е/л, периодически отмечает носовые кровотечения. С августа 2009 года появился дискомфорт в правом подреберье. Обследовался амбулаторно - ФГДС - ВРВ пищевода - 2 степень, признаков кровотечения нет. HBcor положит. По УЗИ брюшной полости - гепатоспленомегалия, ПЦР HBV отрицат, серодиагностика - HBeAg отриц, anti HBeAgIgG положит. РЭА, АФП норма, диагностика обмена меди и железа - N, ЭКГ - ЧСС 75, ритм синусовый, электролитные изменения. Противовирусную терапию не получал, получал курсы гепатопротекторов (эсслевер форте по 1 капе. 3 раза 2 месяца.) В течение 2 недель - наросла слабость, отмечает изменение почерка, сонливость.

Заключение. На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного С. имеет место:

Хронический вирусный гепатит B, цирротическая стадия по Child Pugh B.

Синдром портальной гипертензии (ВРВ пищевода 2 степень, гиперспленизм).

Осложнение: Печеночно-клеточная недостаточность, класс В. печеночная энцефалопатия латентная стадия.

Клинико-лабораторные анализы при обращении больного С.: Уровень гемоглобина - 138 г/л, эритроцитов - 4,3×10¹²/л, лейкоцитов - 6,3×10⁹/л, СОЭ - 17 мм /час, тромбоцитов - 70×10⁹/л, АлАТ - 59 ед./л, АсАТ - 48 ед./л, щелочная фосфатаза - 134 ед./л, ГГТП - 33 е/л, общий билирубин - 30 ед./л, общий белок - 83 г/л, альбумин - 41 г/л., калий - 4,5 ммоль/л.

ТСЧ - 34 сек.

ТЛ - 44 сек.

КО_ТЛ - 6.

ФГДС - ВРВ пищевода - 2 степень, хронический астродуоденит, вне обострения, признаков кровотечения нет.

HBcor - положителен, анти HCV - отрицательно, RW - отрицательно.

УЗИ брюшной полости - гепатоспленомегалия, асцит - не определяется, v porte 14 мм.

Консультация невролога. Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве, речь нормальная по темпу, на вопросы отвечает правильно, медленно, с элементами эмоциональной лабильности. Трудность письма, характер почерка изменен - неровный. Поля зрения не изменены, (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Тремор верхних конечностей - отсутствует. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Расстройств поверхностной чувствительности на туловище и конечностях не предъявляет. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.

Заключение. На момент осмотра данных за острую неврологическую патологию нет. Имеет место латентная энцефалопатия, вероятно, печеночного генеза.

Результат микробиологического исследования на кишечный дисбактериоз. Уровень лактобактерий - 10⁷, бифидобактерии - 10⁸, кишечные палочки с нормальной ферментативной активностью - 10⁶, кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью - 0, других условно - патогенных микроорганизмов - 0, стафилококк золотистый - 10⁴, дрожжеподобные грибы рода Candida - 10².

Таким образом, у обследуемого С., по результатам бактериологического исследования, имеются изменения, характерные для дисбактериоза толстой кишки 2 степени.

На протяжении 28 дней больной получал терапию препаратом Эссенциале Форте Н по 2 капсулы 3 раза в день, Эгилок 6,25 мг 2 раза в день и Мукофальк по 1 пакетику, 3 раза в день.

Клинико-лабораторные анализы больного С. после лечения.

После лечения - слабость, вялость - не беспокоит, сонливости - нет, почерк не изменен.

На момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Стул регулярный каждый день.

Уровень гемоглобина - 140 г/л, эритроцитов - 4,4×10¹²/л, лейкоцитов - 6,1×10⁹/л, СОЭ - 12 мм /час, тромбоцитов - 86×10⁹/л, АлАТ - 24 ед./л, АсАТ - 28 ед./л, щелочная фосфатаза - 124 ед./л, ГГТП - 30 е/л, общий билирубин - 26 ед./л, общий белок - 84 г/л, альбумин - 42 г/л., калий - 4,3 ммоль/л.

ТСЧ - 27 сек.

ТЛ - 36 сек.

КО_ТЛ - 0.

Консультация невролога. В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве, речь нормальная по темпу, на вопросы отвечает правильно, быстро. Характер почерка - ровный. Поля зрения не изменены, (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Тремор верхних конечностей - отсутствует. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Расстройств поверхностной чувствительности на туловище и конечностях не предъявляет. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.

Результат микробиологического исследования на кишечный дисбактериоз. Уровень лактобактерий - 10⁸, бифидобактерии - 10⁹, кишечные палочки с нормальной ферментатив