Способ повышения эффективности краткосрочной и среднесрочной антигипертензивной терапии и снижения гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией 2-й стадии 2-й степени риск 3

Способ повышения эффективности краткосрочной и среднесрочной антигипертензивной терапии и снижения гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией 2-й стадии 2-й степени риск 3

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, конкретнее к кардиологии.

Главная роль в поддержании гомеостаза артериального давления и сердечной функции принадлежит симпатической нервной системе, а также другим прессорным системам, таким как ренин-ангиотензиновая система и сосудистый эндотелий (Wenzel R.R., Н.Bruck, A.Mitchell, R.F.Schaefers, D.Baumgart, R.Erbel, U.Heeman, Th. Philipp. Взаимодействие симпатической нервной системы с другими прессорными системами при антигипертензивной терапии / J Clin Cardiol 2001; 4: 185-192).

Известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и симпатическая нервная система находятся в тесной физиологической взаимосвязи, обеспечивая тонкую регуляцию деятельности сердца и сосудов. Данная связь является двунаправленной, каждая система активирует другую при стимуляции. Эти механизмы играют важнейшую роль в формировании артериальной гипертензии (АГ), поддержании высокого уровня артериального давления и развитии поражения органов-мишеней (В.И.Подзолков, К.К.Осадчий. Новые горизонты комбинированной терапии артериальной гипертензии / Лечащий врач, 2008, №6).

Одним из органов-мишеней при АГ является миокард. Известно, что антигипертензивные средства уменьшают гипертрофию левого желудочка, но в разной степени.

В отечественной и зарубежной литературе, посвященной АГ, часто исследуют содержание гормонов кортизола, альдостерона и инсулина: у больных эссенциальной АГ отмечается увеличение содержания в сыворотке крови этих гормонов. Кортизол и альдостерон способствуют задержке в организме хлористого натрия, что ведет к накоплению жидкости в организме, повышению объема циркулирующей крови и росту артериального давления. Альдостерон в сочетании с инсулином способствует пролиферации клеток, включая гладкомышечные клетки сосудов (артериол) (Маколкин В.И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии / Кардиология, 2006; 2:83-85; Сидоренко Г.И. Целесообразно ли понятие «орган-мишень» дополнить категорией «динамическая мишень» / Кардиология, 2009, 2:73-76; Семке Г.И., Мордвин В.Ф. Структурно-функциональные проявления цереброваскулярной патологии у больных эссенциальной гипертонией/ Терапевтический архив, 2007, 1:38-43). У больных АГ это сочетается со снижением диаметра сосудов и ростом общего периферического сосудистого сопротивления, что ведет к прогрессированию болезни и осложнениям (Мухин Н.А., Фомин Б.В. Ренин - мишень прямой фармакологической блокады при артериальной гипертонии /Терапевтический архив, 2009, 8:5-9).

Антигипертензивными средствами нейротропного действия, ингибирующими симпатическую нервную систему, являются, в частности, бета-адреноблокаторы (БАБ), которые снижают системное артериальное давление и потребность миокарда в кислороде. Антигипертензивными средствами, влияющими на РААС, являются ингибиторы РААС - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (Учебник по медицине / Фармакология / Антигипертензивные средства (часть 2).

Действие иАПФ не ограничивается РААС. Они действуют на обе главные системы, регулирующие артериальное давление (симпатико-адреналовую систему и РААС), оказывая системное влияние, в т.ч. на четыре основных органа-мишени - миокард, головной мозг, почки, артериолы (Бова А.А., Трисветова Е.Л. Ингибиторы АПФ и артериальная гипертензия / Медицинская панорама, 2003 №8).

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №254 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией" к основным препаратам для лечения больных артериальной гипертонией отнесены 6 групп препаратов: диуретики, БАБ, иАПФ, антагонисты кальция, альфа 1-адреноблокаторы, центральные агонисты альфа-2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов. В данном нормативном источнике приводится большой перечень анализов и обследований, который должен быть проведен в отношении пациента с артериальной гипертонией, но нет рекомендаций по выбору тех или иных препаратов из указанных групп для конкретного пациента.

При лечении АГ приведенные в вышеуказанном приказе Минздравсоцразвития препараты могут быть использованы в виде монотерапии или в комбинации друг с другом. Установлено, что примерно у половины больных с АГ заболевание может эффективно контролироваться при назначении одного антигипертензивного препарата в сочетании с соблюдением рекомендаций по коррекции неблагоприятных факторов образа жизни. Это означает, что остальные 50% больных для адекватного контроля уровня артериального давления могут нуждаться в применении 2-х и даже более антигипертензивных препаратов (Эффективная комбинация двух и более антигипертензивных препаратов: Рекомендации Европейского общества по изучению гипертонии (ESH) /Peter A. van Zwieten, Csaba Farsang/ European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2003; 4: №18; Обзоры клинической кардиологии - №1 Сентябрь 2005).

В работе Подзолкова В.И. и Осадчего К.К. «Новые горизонты комбинированной терапии артериальной гипертензии» (Лечащий врач, 2008, №6) говорится: «…необходимость применения в лечении АГ комбинированной терапии обосновывается многофакторной природой заболевания и гетерогенностью механизмов повышения артериального давления. Сочетание различных факторов и механизмов у каждого пациента индивидуально и теоретически могло быть учтено при выборе терапии. Однако в настоящий момент не существует надежных и доступных методов идентификации принципиальных механизмов повышения артериального давления у конкретного больного АГ. Это приводит к тому, что на практике врачу нередко приходится заниматься длительным подбором антигипертензивной терапии методом «проб и ошибок», при этом без гарантии результата».

В диссертационной работе О.А.Плейко «Сравнение различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях» (2008) говорится о том, что можно выделить три основных подхода к тактике подбора антигипертензивной терапии. Первый подход предполагает последовательную смену класса используемых препаратов в целях поиска максимально эффективного у конкретного пациента. Основным недостатком подобного подхода может быть большое количество визитов и соответствующих изменений в терапии, что ведет к ухудшению приверженности пациента к лечению. Другим подходом является ступенчатое назначение лечения, при котором в случае недостаточной эффективности одного из препаратов после увеличения его дозы добавляют другой препарат, затем третий до достижения целевых значений артериального давления. Исследование О.А.Плейко показало, что этот подход сопровождается ухудшением приверженности пациента к терапии и самыми высокими экономическими затратами на лечение. Третий подход заключается в использовании комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза АГ. Исследование О.А.Плейко показало, что при этом подходе в сравнении с двумя другими быстрее достигается целевой уровень артериального давления.

В диссертации нет рекомендаций по выбору классов препаратов для комбинированной терапии больного.

Известен патент РФ 2144783 «Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии», который заключается в том, что у больного проводят анализ вариабельности ритма сердца, определяют мощность спектра ультранизкочастотных колебаний (VLF) и при значении VLF менее 30 баллов назначают бета-блокаторы, а при значении более 150 баллов - антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента или их комбинацию.

Больные АГ с мощностью спектра ультранизкочастотных колебаний (VLF) менее 30 баллов согласно РФ 2144783 характеризуются энергодефицитом, снижением обменных процессов. Чаще всего это больные с низкой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вызывает некоторое сомнение то обстоятельство, что назначение при энергодефиците БАБ, снижающего активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и тем самым еще больше снижающего энергообеспечение в организме, позволило снять энергодефицит и нормализовать артериальное давление. Возможно, авторы учитывали еще какие-то параметры больного при выборе терапии, но об этом в тексте описания изобретения не сказано.

Для больных с высоким уровнем мощности спектра (VLF более 150 баллов) согласно изобретению по РФ 2144783 лучше назначать антагонисты кальция. Повышение артериального давления у этих больных происходит на фоне гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), симпатического отдела вегетативной нервной системы, щитовидной железы, РААС, что приводит к увеличению синтеза глюкокортикостероидов, катехоламинов, тиреогормонов, ренина, ангиотензина II и альдостерона. Как указывает автор, некоторым больным этой группы пришлось комбинировать антагонист кальция с иАПФ для достижения стойкого антигипертензивного эффекта. Вероятно, в группу больных с мощностью спектра VLF более 150 баллов вошли больные с различной активностью ГГНС и РААС, а также симпатикотонией и парасимпатикотонией. Но они не были выделены в отдельные группы, и поэтому способ не позволяет конкретизировать, лечить ли больного с помощью только антагониста кальция или антагониста кальция в комбинации с иАПФ. Это увеличивает время до начала эффективного лечения больного, что чревато осложнениями (инфаркт, инсульт).

В патенте РФ 2144783 не указана величина выборки обследованных больных, их половая принадлежность, возраст. Примеры, которые приведены в описании, относятся к купированию декомпенсации у больных с АГ-2 на фоне гипертонического криза. Способ не учитывает психологическое состояние больного - наличие или отсутствие у него тревожности или депрессивности, не учтена и половая принадлежность больного.

Широкие границы в назначении способа (мужчины, женщины; все взрослые возрастные группы; артериальная гипертония второй стадии различных степеней и риска, в состоянии компенсации и декомпенсации; разное психологическое состояние больных) обычно снижают эффективность его применения.

Известен патент РФ 2275165 на изобретение «Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов». Больному до приема лекарственных препаратов осуществляют 24-часовую запись ЭКГ. Артериальное давление измеряют каждые 6 часов. Проводят временной анализ вариабельности сердечного ритма по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Назначают пациенту антигипертензивный препарат в средней терапевтической дозе. В течение 24-х часов проводят запись ЭКГ с одновременным измерением артериального давления каждые 6 часов, обрабатывают полученные данные. Производят оценку результатов с вынесением рекомендаций относительно целесообразности использования данного медикамента у данного больного с учетом сравнения показателей вариабельности SDNN, rMSSD, SDANN(i) до и после приема антигипертензивного препарата. Способ позволяет рекомендовать объективные критерии, позволяющие произвести индивидуальный выбор антигипертензивных препаратов.

В данном патенте нет указания на возрастную, половую группу больных, для лечения которых предназначен данный способ, на размер выборки обследованных больных. Не учитывается психоэмоциональное напряжение больного, степень его выраженности и не предполагается его купирование. Между тем, имеются работы, которые указывают на необходимость проведения психометрического обследования больных АГ с целью выявления субклинической депрессии и тревоги (В.Р.Вебер, М.П.Рубанова, И.А.Сухенко, П.М.Губская «Влияние амлодипина и метопролола на вегетативные показатели при холодовом и психоэмоциональном стрессе у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном» / Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2006, т.2, №3, стр.26-31). Указанные обстоятельства могут приводить к недостаточной эффективности способа у лиц той или иной возрастной, половой группы, с тем или иным психоэмоциональным фоном. Способ основан на мониторировании ЭКГ, что не всегда и не во всех лечебных учреждениях возможно.

Известен патент РФ №2302816 «Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии». Способ основан на спектральном анализе вариабельности кардиоритма с регистрацией частот волн в диапазонах LF от 0,075 до 0,15 Гц, HF от 0,16 до 0,5 Гц, а также в диапазоне очень низкочастотных волн VLF от 0,025 до 0,074 Гц и ультранизкочастотных волн UVLF от 0 до 0,024 Гц. Определяют величины значений функций спектральной плотности мощности в этих диапазонах и находят суммарную плотность мощности кардиоритма Power по формуле Power=Power_HF+Power_LF+Power_VLF+Power_UVLF, где Power_HF - функция спектральной плотности мощности высокочастотных волн, баллов; Power_LF - функция спектральной плотности мощности низкочастотных волн, баллов; Power_VLF - функция спектральной плотности мощности очень низкочастотных волн, баллов; Power_UVLF - функция спектральной плотности мощности ультранизкочастотных волн, баллов; и при значении Power менее 50 баллов назначают бета-блокаторы, при значении Power в диапазоне 50-150 баллов назначают ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, при значении, превышающем 150 баллов, назначают антагонисты кальция.

В данной работе не указаны размер выборки обследованных больных и их возраст. Способ не учитывает половую принадлежность больного, наличие у него высокой или низкой тревожности, депрессивности и не предполагает их купирование. Способ не учитывает, на фоне повышения симпатических или парасимпатических влияний протекает у больного АГ. Он предназначен для лечения больных АГ разных стадий и степеней. Указанные обстоятельства обычно снижают эффективность применения способа в той или иной возрастной, половой группе, с тем или иным психоэмоциональным фоном, у больных АГ той или иной стадии и степени. Кроме того, для осуществления способа необходим вегетотестер.

Как выше уже упоминалось, одним из факторов, влияющих на возникновение АГ, является личностная тревожность. В работе И.В.Гагулина, В.В.Гафарова, Е.А.Громовой, Ю.Н.Кабанова, А.В.Гафаровой «Личностная тревожность как свойство личности и риск артериальной гипертензии» (Мир науки, культуры, образования. 2009, №5 (17)) было изучено влияние личностной тревожности на риск возникновения АГ у мужчин в возрасте 25-64 лет в течение 16 лет. Показано, что в изучаемой мужской популяции в течение 5 лет риск развития АГ был в 6,8 раз, в течение 10 лет в 5 раз выше у лиц с высокой личностной тревожностью в сравнении с лицами со средним уровнем тревожности.

В работе Г.А.Усенко, Л.Е.Панина, А.Г.Усенко, К.В.Расстрига, Е.С.Мальцева, С.А.Токарева «Корреляционные взаимоотношения между реактивной тревожностью и некоторыми функциональными показателями у операторов летного труда» (Бюллетень СО РАМН, 2002, №1 (103)) было показано, что учет одновременно тревожности и темперамента более объективно отражает устойчивость организма к различным нагрузкам.

Известны хирургические способы лечения гипертрофии левого желудочка при АГ, например, согласно патенту РФ 2253373. У больных с гипертрофической необструктивной кардиомиопатией иссекают зону максимальной гипертрофии. Иссечение выполняют соответственно уровню максимального выпячивания межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка из полости правого желудочка. Иссекают атипичные трабекулы между межжелудочковой перегородкой и передней стенкой правого желудочка. Проводят чреспищеводную интраоперационную эхокардиографию. Оценивают размеры полостей правого и левого желудочков, толщину межжелудочковой перегородки и диастолическую функцию желудочков сердца. Закрывают разрез стенки правого желудочка в конусной части непрерывным атравматическим швом. Способ позволяет увеличить размер полости левого желудочка.

Хирургический способ лечения гипертрофии левого желудочка несет в себе все риски оперативного вмешательства, поэтому предпочтительнее консервативные способы лечения, если есть возможность избежать хирургического вмешательства.

Известен терапевтический способ лечения гипертрофии левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с АГ (патент РФ 2382644). В течение 6 месяцев проводят стандартную медикаментозную терапию, состоящую из иАПФ, бета-блокатора, аспирина и статина. Дополнительно вводят ивабрадин в суточной дозе 5-15 мг в 2 приема ежедневно. Способ обеспечивает трансформацию гипертрофии левого желудочка в концентрическое ремоделирование левого желудочка и таким образом уменьшает степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно данному способу используют ивабрадин, статин, аспирин, иАПФ и БАБ, что увеличивает нагрузку на печень.

Известен патент РФ 2065744 на изобретение «Способ лечения гипертонической болезни 2-й стадии». Способ позволяет предложить объективные количественные биохимические критерии индивидуального подбора гипотензивной монотерапии антагонистами кальция. До и после двухнедельного введения антагониста кальция определяют уровень инсулинемии (ИНС) и показатель бета-адренореактивности клеточных мембран (АРМ), вычисляют индекс мембраностабилизирующего эффекта (ИМЭ) по формуле: ИМЭ=(ИНС×АРМ₁)/(АРМ₂-АРМ₂) и при его величине от 5 до 100 условных единиц продолжают лечение, при величине более 100 - переходят на лечение другими гипотензивными препаратами.

В четырех примерах из 5 у больных была гипертрофия левого желудочка.

В примерах на больных отмечено, что у них присутствовало ощущение внутреннего напряжения, страха, тревоги, однако анксиолитик больным не назначали. Способ разработан на небольшой (17 человек) неоднородной группе пациентов: возрастной диапазон колебался от 25 до 63 лет, длительность заболевания от 1 года до 30 лет, состояние заболевания в группе больных определено только стадией (АГ 2 стадии), в группе были мужчины и женщины. Однако известно, что у мужчин АГ протекает несколько иначе, чем у женщин: у мужчин АГ протекает чаще с высокой активностью ГГНС, а у женщин - РААС. Возможно, по этой причине в описании не приведено ни одного примера успешного лечения женщин, хотя способ предназначен для лечения не только мужчин. За 2 месяца лечения у больных, имевших до лечения массу миокарда левого желудочка в диапазоне 132-191 г, она снизилась на 1-3 г. Из 17 пролеченных описанным способом больных только у 10 удалось снизить артериальное давление.

Вышеописанные способы не позволяют дифференцировать дозы лекарственных средств больным в зависимости от степени выраженности связанных с АГ изученных показателей.

Раскрытие изобретения

Сущность предлагаемого способа лечения (или: способа подбора препаратов для лечения) артериальной гипертензии 2-й степени 2-й стадии риск 3 и гипертрофии левого желудочка у мужчин в возрасте 40-65 лет состоит в следующем.

У больного определяют превалирующий темперамент или преобладающий отдел вегетативной нервной системы - симпатический или парасимпатический, а также уровень личностной тревожности и, если:

- превалирующим темпераментом у пациента является холерический или сангвинический (или у него преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является высоким, ему назначают диуретик и БАБ в средней суточной терапевтической дозе, а также анксиолитик в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе,

- превалирующим темпераментом у пациента является холерический или сангвинический (или у него преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является низким, ему назначают диуретик и БАБ в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе,

- превалирующим темпераментом у пациента является флегматический или меланхолический (или у него преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является высоким, ему назначают диуретик и иАПФ в средней суточной терапевтической дозе, а также антидепрессант в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе,

- превалирующим темпераментом у пациента является флегматический или меланхолический (или у него преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы), а уровень тревожности является низким, ему назначают диуретик и иАПФ в минимальной эффективной суточной терапевтической дозе.

Дополнительно к тем сокращениям, что были введены в разделе «уровень техники», далее использованы следующие сокращения:

АГТ - антигипертензивная терапия,

АД - артериальное давление,

ВНС - вегетативная нервная система,

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка,

ДАД - диастолическое артериальное давление,

Е/А - коэффициент, характеризующий диастолическую функцию левого желудочка (см. ниже),

ИВТ - исходный вегетативный тонус,

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка,

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка,

МОК - минутный объем кровообращения,

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление,

САД - систолическое артериальное давление,

ФВ - фракция выброса,

ФУ - фракция укорочения,

ЧСС - частота сердечных сокращений,

М - лица с меланхолическим темпераментом,

С - лица с сангвиническим темпераментом,

Ф - лица с флегматическим темпераментом,

X - лица с холерическим темпераментом,

Мвт, Мнт - лица с меланхолическим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно,

Свт, Снт - лица с сангвиническим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно,

Фвт, Фнт - лица с флегматическим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно,

Хвт, Хнт - лица с холерическим темпераментом и высоким или низким уровнем тревожности соответственно.

Техническими результатами изобретения являются следующие:

1. высокая эффективность способа, основанного на изучении большой однородной по полу (мужчины), возрасту (44 - 62 года), выраженности заболевания (АГ - 2 степени II стадии риск 3) группы пациентов, упорядоченной по их темпераменту (преобладающему отделу ВНС) и уровню тревожности. Значения изученных показателей у больных основных подгрупп, где лечение осуществлялось по предлагаемому способу, через 6 и 12 месяцев достоверно отличались от их значений у больных в подгруппах сравнения, где лечение осуществлялось без учета темперамента или превалирования того или иного отдела ВНС, без учета психоэмоционального фона у пациентов и без учета степени выраженности у них тех изменений, которые связаны с гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка. Динамика изменения значений этих показателей в подавляющем большинстве случаев была лучше в основных подгруппах, чем в подгруппах сравнения. Через 12 месяцев лечения значения изученных показателей в основных подгруппах и подгруппах сравнения изменились следующим образом:

- у высокотревожных лиц в основных подгруппах САД снизилось на 17,3-20,2% (здесь и далее указаны наименьшее и наибольшее значение изменения), а в подгруппах сравнения - только на 11,2-11,8%; у низкотревожных лиц в основных подгруппах САД снизилось на 20,9-21,9%, а в подгруппах сравнения - на 15,3-17,4%;

- у высокотревожных лиц в основных подгруппах значения ДАД снизились на 16,9-20%, а в подгруппах сравнения - только на 8,95-12,2%; у низкотревожных лиц в основных подгруппах значения ДАД снизились на 15,3-23,5%, а в подгруппах сравнения - только на 11,5-14%;

- в шести из восьми основных подгрупп ММЛЖ снизилась на 37-45 г, а в соответствующих подгруппах сравнения только на 23-29 г;

- ФВ возросла в основных подгруппах на 6,8-10,3%, а в подгруппах сравнения - только на 2,4-4,5%;

- ФУ возросла в основных подгруппах на 5,7-7,2%, а в подгруппах сравнения только на 1,7-3,2%;

- коэффициент Е/А в основных подгруппах был выше, чем в подгруппах сравнения;

- ОПСС снизилось в основных подгруппах на 228-1153 кПа·с·см^-5, а в подгруппах сравнения - только на 31- 726 кПа·с·см^-5;

- у высокотревожных лиц в основных подгруппах доля осложнений в виде острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда оказалась достоверно ниже, чем в соответствующих подгруппах сравнения: у X - в 4,3 раза, у С - в 2,6 раза, у Ф - в 3,9 раза, у М - 2,9 раза; среди низкотревожных лиц: у X - в 8 раз, у С - в 4,7 раз, у Ф - в 5,3 раз, у М - в 5 раз. При этом количество наиболее грозных осложнений - острых нарушений мозгового кровообращения - при лечении по предлагаемому способу снизилось у высокотревожных лиц в основных подгруппах по сравнению с соответствующими подгруппами сравнения: у X - в 4 раза, у С - в 3 раза, у Ф - в 2,5 раза, у М - в 1,5 раза, а среди низкотревожных лиц - у X - в 5 раз, у С - в 2,5 раза, у Ф - в 2 раза, у М - в 2 раза;

2. наибольшая профилактическая эффективность способа в отношении острого нарушения мозгового кровообращения проявляется у X, в отношении острого инфаркта миокарда - у Ф;

3. быстрота осуществления способа - время тестирования для определения темперамента и уровня тревожности составляет 30-40 минут;

4. простота осуществления способа (не требуется специального оборудования, способ можно применять в любом лечебном учреждении (поликлинике, стационаре);

5. способ позволяет назначать меньшую дозу препаратов тем лицам, у которых в связи с их темпераментом (степенью повышения активности симпатической или парасимпатической нервной системы) и уровнем тревожности связанные с заболеванием изменения изученных показателей менее выражены.

Обоснование способа

На основании данных литературы и собственных наблюдений авторами предлагаемого способа было предпринято исследование эффективности терапии официально рекомендованными препаратами в большой группе мужчин с АГ 2-й стадии, 2-й степени риск 3 в зависимости от превалирующего темперамента, преобладающего (симпатического или парасимпатического) отдела ВНС, уровня тревожности, депрессивности.

В условиях поликлиник было обследовано (табл.1) 1070 мужчин физического труда в возрасте 44-62 лет (в среднем 54,2±1,8 лет), страдающих эссенциальной (первичной) АГ (гипертонической болезнью) 2-й стадии 2-й степени с наличием 3-х и более факторов риска (факторы риска: принадлежность к мужскому полу, возраст более 40 лет, курение, прием алкоголя, поваренной соли). Наличие АГ у лиц, не получавших ранее антигипертензивную терапию, устанавливали на основании критериев, изложенных в рекомендациях [1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999;

17:151-183].

Длительность заболевания у обследованных больных составила в среднем 11,6±1,4 года. Выраженность ГЛЖ была различной. В 96% случаев у обследуемых лиц отсутствовала сопутствующая патология, препятствующая продолжению трудовой деятельности.

Контролем служили 502 здоровых мужчины без кардиальной патологии, совместимых с пациентами по ряду основных показателей, в т.ч. по возрасту, профессии, месту жительства.

Превалирующий темперамент определяли с использованием психологического теста Айзенка и теста Белова путем 5-кратного тестирования в разные дни [Столяренко Л.Д. Опросник Айзенка по определению темперамента. Основы психологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997, 440 с.].

Аналогий с типом "А" и типом "Б" личности не найдено.

Величину личностной тревожности и реактивной тревожности определяли по тесту Спилбергера-Ханина. Различия между личностной и реактивной тревожностью у обследованных лиц в большинстве случаев не превышали 2-3 баллов, что позволяло однозначно выявить высокий или низкий уровень тревожности. В тех же случаях, когда после трехкратного тестирования результаты тестирования по шкалам личностной и реактивной тревожности не совпадали, ориентировались на показания по шкале личностной тревожности.

К низкотревожным были отнесены мужчины, набравшие 30-32 балла, к высокотревожным - от 40 баллов и выше [Ханин Ю.Л. Исследование тревоги в спорте. Вопросы психологии. М., 1978; 6: 94-106].

Наличие и уровень депрессии определяли по методике Ахметжанова Э.Р. (Ахметжанов Э.Р. Шкала депрессии. Психологические тесты. Москва: Лист, 1996: 11-13], согласно которой, если обследуемый набирает 20-50 баллов, то у него отсутствует депрессия, 51-59 баллов - присутствует легкая депрессия; 60-69 баллов - имеет место субдепрессивное состояние (маскированная депрессия), 70 баллов и выше - истинная депрессия.

Значение уровня депрессии у Хвт составило 39,6±0,4 баллов, а у Свт - 42,6±0,5 баллов, что, по Ахметжанову Э.Р., трактовалось как отсутствие депрессии; значение депрессивности у Фвт составило 58,0±0,6, а у Мвт - 61±0,6 баллов, что трактовалось как легкое депрессивное состояние.

Психоневрологи считали, что высокотревожные пациенты не нуждались в стационарной коррекции тревожности и депрессивности.

Значения депрессивности у Хнт составили 24,6±0,6 балла, у Снт - 27,0±0,6 баллов, у Фнт 30,1±0,4 и у Мнт - 38,2±0,5 балла, т.е. депрессия у них отсутствовала.

Равновесность между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС определяли по ИВТ согласно рекомендациям Вейна A.M. и соавт. [А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А.М.Вейна. - М.: Медицина, 1991. - 39-84].

Содержание в сыворотке крови кортизола, альдостерона и инсулина определяли радиоиммунным способом с использованием коммерческих наборов реактивов фирмы CEA-IRE-SORIN (Франция, Италия). Исследование осуществляли с 8.00 до 10.00 утра натощак.

Всем обследуемым проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Siemens Sonoline G 50» с использованием мультичастотного секторного датчика Р4-2. При этом в B-режиме определяли ФВ левого желудочка, МОК левого желудочка. В М-режиме измеряли конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка, диастолическую и систолическую толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП).

Вычисляли ММЛЖ на основании его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R.Devereux и N.Reichek: 1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ (диастолическая)+КДР)³-КДР³] - 13,6, а также ИММЛЖ по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ / площадь тела в м². За нормальные значения ИММЛЖ у мужчин принимались значения менее 134 г/см² [R.Devereux, N.Reichek. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation, 1977; 55:613-813; Teiccholtz L.E., Kreulen Т., Herman M.V. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiograhpic correlation in the presence or absence of asynergy/Am. J. Cardiol., 1976; 37:7-11; 1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999; 17:151-183].

У больных в ходе ЭхоКГ была выявлена концентрическая ГЛЖ без признаков асимметричной ГЛЖ, поскольку отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ оказалось менее 1,5 [Verdecchia P., Schillaci G. Asymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in patients with tsystemic hypertension.- Am. J. Cardiol, 1994; 73:247-252; R.Devereux и N.Reichek Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation, 1977; 55:613-813].

Для оценки сократительной функции левого желудочка использовались величины ФВ и ФУ.

Для оценки диастолической функции левого желудочка использовали значение максимальной скорости трансмитрального кровотока в диастолу - пик Е (Е, см/с), скорости кровотока в систолу предсердий - пик А (А, см/с) и коэффициент Е/А, усл. ед. Признаком нарушения диастолической функции считают снижение коэффициента Е/А менее 1,0 [Teiccholtz L.E., Kreulen Т., Herman М.V. е.а. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiograhpic correlation in the presence or absence of asynergy / Am. J. Cardiol., 1976; 37:7-11].

Исследовали ЧСС, САД и ДАД троекратно через интервал 3-5 минут на обеих руках (разница не превышала 5,2±1,5 мм рт.ст.).

ОПСС исследовали методом тетраполярной реографии на аппарате 6-NEG (Германия) с компьютерной обработкой данных [1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999; 17:151-183].

После первоначального тестирования больного через 6 и 12 месяцев повторяли исследование вегетативного тонуса, содержания гормонов кортизола, альдостерона, инсулина, КДР, ТМЖП, ТЗСЛЖ, Е, А, ФВ, ФУ, МОК, ЧСС, ОПСС.

Пациенты прошли собеседование на предмет приверженности к длительной терапии, согласились на длительное лечение, но антигипертензивная терапия сочеталась с периодическим нарушением режима труда, отдыха, лечения, питания (прием соленой пищи, алкоголя).

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием стандартного пакета программ "Statistica" и t-критерия Стьюдента.

Работа выполнена в соответствии с положениями Хельсинской декларации о лечении и обследовании больных.

Лечение больных осуществлялось с помощью препаратов, указанных в Приказе №254 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертензией» и в руководстве «1999 World Heart Organisations - International Society of Hypertansion Guideline for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999; 17:151-183» (см. выше), но использовались не все группы препаратов. Такие препараты, как α-адреноблокаторы, а также антагонисты рецепторов ангиотензина-II оказались экономически не выгодными для семейного бюджета пациентов. Антагонисты кальция вначале использовались в лечении, однако до 40% пациентов, получавших данный препарат, отмечали снижение потенции. По этой причине в дальнейшем препарат не назначали и в лечении использовали БАБ (чаще всего, ввиду его эффективности и экономической доступности для больных, назначали метопролол), иАПФ (чаще всего по тем же причинам назначали эналаприл) и диуретики (чаще всего верошпирон и гидрохлортиазид).

Кроме того в случае, если у пациента имелись жалобы, свидетельствовавшие о депрессивности, подтверждавшейся данными теста, больному назначали антидепрессант, в большинстве случаев - коаксил, редко - золофт. Коаксил обладает не только свойствами антидепрессанта, но и легкого анксиолитика. Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и ему подобные, при длительном лечении способствующие прогрессированию ишемической болезни сердца, не назначали.

Если у пациента были жалобы, свидетельствовавшие о тревожности, подтверждавшейся данными теста, ему назначали анксиолитик, чаще всего - сибазон, реже - коаксил. Водителям анксиолитик и антидепрессант не назначали.

В начале исследования назначение пациентам препаратов гипотензивной терапии (диуретики, БАБ, иАПФ) основывалось на сведениях, содержащихся в уровне техники. После того, как были получены данные по нескольким сотням больных с АГ (первичная группа), они были проанализированы. Больные с АГ были разделены на группы по темпераменту - X, С, Ф и М. Внутри этих групп больные были распределены по преобладающему отделу вегетативной нервной системы. В табл.2 приведены результаты определения преобладающего отдела ВНС (симпатикотонии и парасимпатикотонии) у лиц разных темпераментов среди больных и здоровых, полученные на всей выборке больных и здоровых лиц в конце исследования. У 97-100% С и X преобладающим был симпатический отдел ВНС, у 98% Ф и М - парасимпатический отдел. В первичной группе обследованных больных результаты были близкими.

Пояснения к таблице: УТ - уровень тревожности, ВТ - высокотревожные лица, НТ - низкотревожные лица, 1 - группа сравнения, 1а - основная группа, n - количество человек; запись «55 чел. (из 56) - 98,2%» следует читать так: у 55 человек из 56, составлявших подгруппу высокотревожных лиц холерического темперамента, наблюдалась симпатикотония, т.е. в 98,2% случаев.

Поскольку у подавляющего большинства С и X преобладал симпатический, а у подавляющего большинства Ф и М - парасимпатический отдел ВНС, то в дальнейшем анализе ориентировались на группы пациентов, сформированные по темпераменту.

Внутри групп лиц с одинаковым темпераментом были выделены подгруппы высокотревожных и низкотревожных лиц.

Анализ депрессивности показал, что среди высокотревожных и низкотревожных X и С лиц с депрессией было очень мало. По данным, подсчитанным по всей выборке в конце исследования, у Хвт и Свт доля лиц с легкой депрессией как в группе сравнения, так и в основной группе составила 1,78% (1 чел из 56) и 2,67% (2 чел из 75) соответственно (об «основной группе» и «группе сравнения» см. ниже).

Не наблюдалось депрессии и в подгруппах низкотревожных Ф и М.

Наоборот, у большинства высокотревожных Ф и М наблюдалась легкая депрессия.

По данным, подсчитанным по всей выборке в конце исследования, доля лиц с легкой депрессией в основной группе у Фвт составила 96,6% (т.е. была у 115 чел. из 119), а у Мвт - 94,2% (т.е. была у 49 чел. из 52); доля лиц с легкой депрессией в группе сравнения у Фвт составила 87,4% (имелась у 97 из 111 чел.), а у Мвт - 94% (имелась у 47 из 50 чел.).

Были проанализиров