Комплексный способ лечения трофических и вялотекущих ран с использованием погружной аутодермопластики и раневого покрытия на основе хитозана

Комплексный способ лечения трофических и вялотекущих ран с использованием погружной аутодермопластики и раневого покрытия на основе хитозана

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с трофическими и вялотекущими ранами различной этиологии.

Трофические язвы (греч. trophe пища, питание) - дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения омертвевшей ткани. Для нее характерно хроническое течение (вялое, неактивное), малая тенденция к заживлению и/или затрудненная эпителизация, а также склонность к рецидивированию.

Трофические язвы нижних конечностей были известны еще в глубокой древности, впервые о них упоминается в работах Гиппократа. Распространенность трофических язв нижних конечностей среди населения достигает 10%. Около 2/3 трофических язв развивается на фоне варикозного расширения вен и после тромбофлебита и около 1/3 - вследствие различных травм мягких тканей, повреждений крупных нервных стволов, после ожогов, при изъязвлении рубцов и кожи и др. (http://www.1024.ru/medelectret/hirur.htm).

На основании экспериментальных и клинических исследований большинство авторов считают, что язва - одна из форм проявления общих и местных реакций организма на фоне основного заболевания. К их образованию приводят общее и местное нарушения обмена веществ, расстройства крово- и лимфообращения (варикозное расширение вен, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит и др.), воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, брюшной тиф, гнойная инфекция и др.), повреждения нервов, аллергические реакции, ожоги, длительное и бесконтрольное применение некоторых лекарств и др. (http://www.medapparatus.ru/shop/dir.php?id=180).

Ведущим звеном в патогенезе трофических язв различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции, приводящее к прогрессирующей ишемии, некробиозу и некрозу тканей. При хронической венозной недостаточности они обусловлены затруднением оттока и стазом крови тромбозом и гиалинозом артериол и венул, артериовенулярным шунтированием и резким снижением кровотока в капиллярах. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. При заболеваниях и повреждениях периферических нервов и спинного мозга их развитие связано с нарушениями трофической функции нервной системы. После ожогов, отморожений, обширных ран трофические раны образуются вследствие развития рубцовой ткани, истощения регенераторных возможностей покровного эпителия, сдавления и тромбоза сосудов. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. Изменения в системе микроциркуляции приводят к нарушению окислительно-восстановительных и обменных процессов в тканях с преобладанием анаэробных и катаболических процессов. Внедрение микробов в некротические ткани вызывает развитие воспалительных процессов и аллергических реакций (http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/31769/%D0%A2%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5).

Известна практика использования различных временных покрытий и перевязочных средств, которые преследуют цели ускоренной эпителизации. Из них мазевые повязки относятся к важнейшим атравматичным перевязочным материалам. Они не приклеиваются к ране, предотвращают ее быстрое высыхание и способствуют профилактике рубцов.

Известна мазевая повязка Hartmann Atrauman, представляющая гидрофобную, воздухо- и секретопроницаемую полиэфирную сетку, которая пропитана не содержащей фармпрепаратов мазевой массой на основе триглицеридов и нейтральных жиров. Ее основными свойствами являются отсутствие в составе примесей вазелинов и парафинов и неспособность адгезироваться к ране. Данная мазевая повязка применяется для стимуляции грануляции и эпителизации свежих хронических ран, для ухода за ранами в дерматологии, а также для лечения пациентов с высокой кожной чувствительностью и повышенной реакцией на медикаменты (http://shop.medcomplekt.zp.ua/index.php?productID=1485).

Наряду с консервативными методами разрешения течения трофических и вялотекущих ран продолжают быть актуальными и остаются открытыми в настоящее время вопросы их оперативного лечения.

Основными методами оперативного лечения подобных ран являются:

- Операции, направленные на устранение или уменьшение хронической венозной недостаточности;

- Операции, направленные на устранение или уменьшение хронической артериальной недостаточности;

- Оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе и периферических нервных стволах;

- Операции в области язвы и окружающих ее тканей (Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Г.Д.Никитин [и др.] - СПб.: ООО «СЮЖЕТ» 2001, - 190 с.).

Известен способ хирургического лечения трофических язв голени, обусловленных хронической венозной недостаточностью, включающий хирургическую коррекцию венозного кровотока и иссечение трофической язвы с фиброзно-измененной жировой клетчаткой, а также с целью предупреждения развития рубцовой деформации голени, непосредственно во время операции мягкотканый дефект голени устраняется введением "гидрогеля" (заявка RU 95118309, 1997).

Известен способ лечения трофических венозных язв, включающий компрессию пораженной конечности путем наложения полосы ткани, в которой выполняют отверстие в месте расположения трофической язвы, периферию язвы закрывают кольцом из поролона, в период лечения создают сдавливающее усилие и позиционное дренирование конечности и язвы, для чего конечность укладывают в приподнятое положение, затягивают шнурки, при этом давление на конечность может превышать на 10-15 мм показатель венозного давления в магистральных венах (патент RU 2146510, 2000). Способ ускоряет сроки лечения, снижает количество рецидивов.

Известен способ хирургического лечения трофических язв с использованием фетальных аллофибробластов. Способ предусматривает проведение фенестрации раневой поверхности до здоровой, кровоснабжаемой нижележащей ткани. После чего проводится тангенциальное иссечение раневой поверхности. Осуществляют полный гемостаз раны. Проводят инъекционное введение фетальных аллофибробластов в количестве 1-7 миллионов клеток в область фенестрированных отверстий с орошением поверхности трофической язвы раствором фетальных аллофибробластов. Производят аутодермопластику расщепленным сетчатым трансплантатом. Способ позволяет стимулировать рост грануляционной ткани при обширном поражении (патент RU 2412659, 2011).

Достаточно редко используется так называемая «погружная» аутодермопластика. Как правило, ее осуществляют при лечении ран, подвергающихся давлению в случае отсутствия флюдизирующих кроватей. Мелкий кожный трансплантат с помощью пинцета погружается в ткань. После его приживления происходит разрастание эпидермиса, который «выползает» на поверхность ран (Б.В.Парамонов, Я.О.Поремский, В.Г.Яблонский. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000, - 480 с.). Недостатками данного способа являются двухэтапность, сложность выполнения за счет выполнения микрохирургических анастомозов и травматичность операции.

Известно перевязочное средство (вариант 1), содержащее биосовместимую пленку из оптически прозрачного полимера со сквозными отверстиями диаметром D=0,01-3,0 мкм и плотностью N=(10³-10⁹) 1/см², причем упомянутая пленка выполнена из полиэтилентерефталата толщиной 3-100 мкм; перевязочное средство (вариант 2), содержащее биосовместимую пленку из оптически прозрачного полимера со сквозными отверстиями диаметром D=0,01-3,0 мкм и плотностью N=(10³-10⁹) 1/см², а одна из поверхностей упомянутой пленки снабжена выращенным на ней монослоем животных клеток, причем монослой животных клеток состоит из кератиноцитов или фибробластов, а упомянутая пленка выполнена из полиэтилентерефталата толщиной 3-100 мкм; перевязочное средство (вариант 3), содержащее биосовместимую пленку из оптически прозрачного полимера со сквозными отверстиями диаметром D=0,01-3,0 мкм и плотностью N=(10³-10⁹) 1/см², причем пленка выполнена из полиэтилентерефталата толщиной 3-100 мкм и пропитана по меньшей мере одним лекарственным препаратом и/или биологически активным веществом, например антисептиком или анестетиком или препаратом, стимулирующим репаративные процессы или противовоспалительным веществом; перевязочное средство (вариант 4), содержащее биосовместимую пленку из оптически прозрачного полимера со сквозными отверстиями диаметром D=0,01-3,0 мкм и плотностью N=(10³-10⁹) 1/см², причем пленка выполнена из полиэтилентерефталата толщиной 3-100 мкм и на нее нанесен по меньшей мере один слой лекарственного препарата и/или биологически активного вещества, например один слой антисептика, или один слой анестетика, или один слой противовоспалительного вещества, или один слой препарата, стимулирующего репаративные процессы (свидетельство на полезную модель RU 11061, 1999).

Прототипом изобретения является способ хирургического лечения трофических и вялотекущих ран, заключающийся в том, что операцию проводят одномоментно, при этом производят фенестрацию раневой поверхности до здоровой кровоснабжаемой нижележащей ткани, осуществляют тангенциальное иссечение трофической раны и аутодермопластику расщепленным сетчатым кожным лоскутом. Способ позволяет улучшить функциональные результаты лечения, сократить срок заживления раны и снизить интра- и послеоперационные осложнения, что достигается за счет стимуляции роста грануляционной ткани (патент RU 2341208, 2008 г.).

Задачей изобретения является разработка эффективного комплексного способа лечения трофических и вялотекущих ран с использованием погружной аутодермопластики и раневого покрытия на основе хитозана с добавлением антисептического средства.

Технический результат - сокращение сроков лечения и времени эпителизации трофических и вялотекущих ран различной этиологии за счет создания локального парникового эффекта на ране, конкурентной биодеструкции раневых покрытий на основе хитозана с добавлением антисептического средства, что стимулирует разрастание эпидермиса на поверхности трофической и/или вялотекущей раны из эпидермальных ростков после проведения погружной аутодермопластики с достижением удовлетворительных функциональных результатов лечения, предупреждение рецидива заболевания.

Указанный технический результат достигается тем, что в хирургическом способе лечения трофических ран различной этиологии путем одномоментной операции, включающей на последнем этапе закрытие операционной раны, согласно изобретению производят вертикальные разрезы трофической раны до кровоснабжаемой нижележащей ткани с интервалом 0,5-1,0 см, после чего проводят вживление эпидермальных ростков размерами 2×2 мм из расщепленного аутодермотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм в произведенные разрезы трофической раны, а рану закрывают покрытием на основе хитозана с антисептическим средством.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Производят забор расщепленного аутодермотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм. На поверхности трофической раны проводят вертикальные разрезы трофической раны до кровоснабжаемой нижележащей ткани с интервалом 0,5-1,0 см, после чего проводят вживление эпидермальных ростков, приготовленных из расщепленного аутодермотрансплантата, размерами 2×2 мм в произведенные разрезы трофической и/или вялотекущей раны. Операционную рану закрывают раневым покрытием на основе хитозана с антисептическим средством, например, содержащим компоненты при следующих соотношениях, мас.%: йод - 34,7; хитозан - 29,0; глицерин - 36,3, вспомогательные компоненты до 100. В последующем для интенсивного разрастания эпидермиса, ускорения и эпителизации всей поверхности раны создается локальный парниковый эффект и конкурентная биодеструкция. Забор аутодермотрансплантата для приготовления дермальных ростков проводят с области бедра, предплечья и т.д. До и после операционного периода проводят инфузионную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови. Антибиотикотерапия, антикоагулянтная терапия, симптоматическое лечение. Проводят местное лечение, которое направлено на стимуляцию эпителизации, профилактику нагноений.

Локальный парниковый эффект позволяет достигнуть применяемое раневое покрытие на основе хитозана с антисептическим средством, что обусловлено выпадением фибранектина на поверхности раны, которые усиливают миграцию клеток и процессы фагоцитоза. При создании локального парникового эффекта на операционной ране, закрытой раневым покрытием на основе хитозана с антисептическим средством, эпителиальные клетки получают лучшее питание за счет экссудата, по составу близкому к плазме крови, избыток же раневого отделяемого может быть ликвидирован за счет сорбционных свойств хитозанового покрытия. Оптимальные условия питания получают и ослабленные клетки на краях раны, что стимулирует краевую эпителизацию, а антисептическое средство, входящее в состав раневого покрытия и освобождаемое в ходе биодеструкции, создает оптимальные условия для заживления трофической и/или вялотекущей раны и профилактики локальных гнойно-инфекционных осложнений.

Раневое покрытие на основе хитозана с антисептическим средством получают следующим образом: 0,127 грамм кристаллического йода, 0,83 грамма йодистого калия растворяют в 40 мл воды. Отдельно готовят раствор хитозана: 0,8 грамм хитозана растворяют в 40 мл воды. Оба раствора перемешиваются в течение суток, после чего смешиваются с добавлением 0,84 мл ледяной уксусной кислоты и 1,0 мл глицерина для эластичности покрытия. В последующем проводят формование и высушивание до образования эластичного пленочного покрытия.

В отличие от прототипа с помощью раневого покрытия на основе хитозана создается локальный парниковый эффект на операционной ране, а с помощью свойств биодеструкции на рану высвобождается входящее в состав покрытия асептическое средство. Само покрытие служит сорбентом и фактором первичного разложения при нагноении, а эпидермальные ростки и рана, в свою очередь, остаются защищенными. Благодаря «погружной» аутодермопластике после ее приживления в разрезах трофической и вялотекущей раны происходит разрастание эпидермиса, который «выползает» на поверхность ран за счет соприкосновения эпидермальных ростков с более здоровыми нижележащими тканями, которые обладают достаточным кровоснабжением и удовлетворительным питанием, чем аппликационный метод аутодермопластики, когда расщепленный аутодермотрансплантат или культура клеток располагается только на поверхности трофических и/или вялотекущих ран.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ лечения трофических и вялотекущих ран различной этиологии, включающий вертикальные разрезы трофической раны до кровоснабжаемой нижележащей ткани с интервалом 0,5-1,0 см, вживление эпидермальных ростков размерами 2×2 мм из расщепленного аутодермотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм в произведенные разрезы трофической раны, закрытие раны покрытием на основе хитозана с антисептическим средством. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ лечения трофических и вялотекущих ран различной этиологии, включающий вертикальные разрезы трофической раны до кровоснабжаемой нижележащей ткани с интервалом 0,5-1,0 см, вживление эпидермальных ростков размерами 2×2 мм из расщепленного аутодермотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм в произведенные разрезы трофической раны, закрытие раны покрытием на основе хитозана с антисептическим средством, сокращает время эпителизации раны с сохранением удовлетворительных функциональных результатов лечения, обеспечивает стимуляцию заживления за счет интенсивного разрастания эпидермиса, предотвращает рецидив. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данный способ был использован у 3 больных с трофическими ранами в ожоговом отделении МУ ГКБ №18 г.Уфы. Во всех случаях достигнут указанный технический результат.

Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.

Пример. Больной X. 48 лет, история болезни №20216. Находился на лечении в ожоговом отделении МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2011 г. с диагнозом: Трофическая рана послеожогового рубца правой голени. Болеет в течение последних 4 лет. Площадь раны 6×7 см по задней поверхности, нижней трети правой голени. В отделении проводилась сосудистая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологии крови. Проведена операция «погружная аутодермопластика»: вертикальные разрезы трофической раны до кровоснабжаемой нижележащей ткани с интервалом 1,0 см. Вживление эпидермальных ростков размерами 2×2 мм из расщепленного аутодермотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм в разрезы трофической раны, операционная рана закрыта раневым покрытием на основе хитозана с добавлением йода. На 5-7 сутки появились первые признаки разрастания дермальных ростков и островковой эпителизации в центре раны. По периферии трофической раны выраженное усиление краевой эпителизации. В процессе перевязок и контроля эпителизации отмечались истончение и биодеструкция раневого покрытия на основе хитозана. На 14 сутки остаточные раны имели неправильные линейные формы, составляли от первоначальной площади раны 15-20%. Раневое покрытие к этому сроку на ране имело фрагментарный характер. В полном объеме рана эпителизировалась на 21 сутки, больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 месяцев признаков рецидива трофической раны не установлено, эпидермис окрепший.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Хирургический способ лечения трофических ран различной этиологии путем одномоментной операции, включающей на последнем этапе закрытие операционной раны, отличающийся тем, что производят вертикальные разрезы трофической раны до кровоснабжаемой нижележащей ткани с интервалом 0,5-1,0 см, после чего проводят вживление эпидермальных ростков размерами 2×2 мм из расщепленного аутодермотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм в произведенные разрезы трофической раны, а рану закрывают покрытием на основе хитозана с антисептическим средством.