Способ лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава

Способ лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Тяжелые внутрисуставные переломы локтевого сустава (С 2-3 типа), приводящие к серьезным последствиям, встречаются достаточно часто и составляют 5,5-9,7% от всех переломов костей конечностей (1, 5, 14). Это связано, в первую очередь, с топографо-анатомическими и функциональными особенностями локтевого сустава, состоящего из трех достаточно независимых и вместе с тем тесно взаимосвязанных между собой суставов (плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого). Кроме того, локтевой сустав имеет специфические особенности биомеханики, кровоснабжения и иннервации (7, 13). Известно, что даже незначительная травма локтевого сустава, без переломов костей, конгруэнтности суставных поверхностей, повреждений мышечно-связочного аппарата, могут приводить к тяжелым осложнениям, таким как оссификация сустава, контрактуры различной степени тяжести, анкилозы (3, 6, 9, 10).

Многочисленные консервативные методы лечения тяжелых травм локтевого сустава часто малоэффективны, а иногда приводят к противоположному эффекту (4, 11, 12). Остеосинтез переломов костей, образующих локтевой сустав, независимо от его способа и применяемых конструкций, особенно при сложных переломах типа С 2-3, а также при застарелых повреждениях, зачастую приводит к формированию несросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и анкилозов суставов, неврогенным осложнениям (2, 8).

В связи с этим поиск альтернативных, не традиционных подходов в лечении пациентов с тяжелыми травмами локтевого сустава весьма актуален.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и заключается в разработке нового способа лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава.

Известен способ лечения тяжелых переломов локтевого сустава С2-3 типа, предусматривающий остеосинтез переломов локтевого сустава С2-3 типа погружными конструкциями (пластины, винты, спицы), в т.ч. погружными конструкциями системы АО с последующей иммобилизацией конечности гипсовыми повязками на 6-12 и более дней (Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н., Омаров М.М., Шапиев М.А. Сравнительные результаты оперативного лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // в материалах Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16.05.2008, Москва, с.8). Способ эффективен, применен на большом количестве больных (142 пациента). Однако при оценке результатов лечения через 1-8 лет установлено, что положительные результаты лечения получены только у 77,6% пациентов, у 3 (3,1%) больных отмечены глубокие нагноения мягких тканей с развитием остеомиелита (2) и артрита (1), у 6 (6,1%) контрактуры, деформирующий артроз выявлен у 8 (8,2%), а параартикулярные оссификаты у 5 (5,1%). Таким образом, общее число осложнений у больных, лечившихся этим способом, имело место в 22,5% случаях.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 49 больных с переломами костей С2, 3 типа, которым выполнены операции тотального эндопротезирования локтевого сустава. Возраст больных от 26 лет до 71 года. Мужчин лечилось 29, женщин - 20.

Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2-х проекциях, КТ локтевых суставов, при необходимости - электронейромиографию. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.

Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава мы использовали импланты фирмы ЭСИ (Россия) (фиг.1), а также наборы специальных инструментов этой фирмы (фиг.2).

Эндопротез фирмы Эндосервис связанного типа и состоит из 4-х типоразмеров (1, 2, 3, 4), плечевого и локтевого компонентов, комбинируемых друг с другом. Плечевой компонент индивидуален для правой и левой сторон. Фиксация компонентов эндопротеза - цементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки эндопротеза с помощью специального шарнирного устройства и блокируются винтовым фиксатором. Конструкция эндопротезов ЭСИ позволяет восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180-40-50°) и ротационные движения до 10-15°.

Методика операции (фиг.3, пояснения по тексту). Оптимальное положение больного на столе - на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом. Однако положение больного на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке, также достаточно удобно (1). Обезболивание - ЭТН. Кровоостанавливающий жгут накладывается на границе средней и верхней трети плеча. Разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече и до 6-7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости, рассекается кожа, подкожная клетчатка. В борозде между локтевым отростком и внутренним мыщелком плечевой кости выделяется локтевой нерв на протяжении 3-4 см и берется на резиновую держалку (2). На плече рассекается поверхностная фасция и тупо расслаивается вдоль волокон медиальная головка трехглавой мышцы, вплоть до плечевой кости, сухожилие трехглавой мышцы, которое прикрепляется к локтевому отростку, рассекается продольно на 1,5-2 см дистально (3). Локтевой отросток локтевой кости, мыщелки плечевой кости или крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяются. Производится остеотомия локтевого отростка на 0,5 см (4), после чего вскрывается локтевой сустав (5). Выполнялась поперечная остеотомия с удалением отломков и осколков, Т- или Г-образная в других случаях (6), в зависимости от конкретной анатомической ситуации. При значительном разрушении головки лучевой кости, которое часто наблюдается при тяжелых травматических повреждениях, головка резецировалась и замещалась эндопротезом головки лучевой кости (7). Вскрывались и разрабатывались до необходимого размера костно-мозговые каналы плечевой и локтевой костей (8). Устанавливались примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединялись временным фиксатором, и определялись объем и свобода движений в суставе. На цемент устанавливались постоянные компоненты эндопротеза (9) и фиксировались в шарнирном механизме специальным фиксатором (10). Еще раз проверялись объем и свобода движений в суставе (11, 12). Для локтевого нерва формировалось отдельное ложе, в котором он и ушивался. Это проводилось с целью исключения контакта локтевого нерва с костью или металлоконструкциями.

Рана послойно ушивалась и активно дренировалась на 1 сут.

В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался мягкой повязкой под углом 90° на 3-5 сут. (до спадения отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2-3 нед. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов - гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.

Результаты исследования.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 45 больных в период от 1 года до 4 лет после операции. В анализируемую группу вошли 23 мужчины и 18 женщин. Оценка результатов проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, Richards R.R. et al. 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава. Хорошие и отличные результаты при оценке через 1-4 года после операции (более 70 баллов) получены у 41 больного, что составило 91,1% от всех лечившихся; удовлетворительные результаты (50-69 баллов) зафиксированы у 2 пациентов, соответственно 4,4% от всех лечившихся. Неудовлетворительный результат эндопротезирования отмечен у 2 больных (4,4% от общего числа оперированных), был связан с развитием глубокого нагноения области эндопротеза у этих пациентов через 5 и 11 мес. после операции, которое было купировано только после удаления конструкции.

Клинический пример. Больная Н. 71 год. Поступила в ортопедическое отделение ОКБ г.Саратова 06.08.2007 г. Диагноз: закрытый фрагментарно-оскольчатый межмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (С3) (фиг.4).

08.08.2007 г. операция - тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 7 дней после операции. Наблюдение за больной 3,5 года. Объем движений хороший, результатами операции больная довольна.

Таким образом, тотальное эндопротезирование позволяет восстановить функцию локтевого сустава и верхней конечности в целом при тяжелых фрагментарно-оскольчатых внутрисуставных переломах костей, составляющих локтевой сустав (типа С2, 3 типа), «неперспективных» для остеосинтеза, особенно у лиц пожилого возраста.

1. Способ лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава, включающий эндопротезирование локтевого сустава, отличающийся тем, что в положении больного на спине разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече и 6-7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку, выделяют локтевой нерв на протяжении 3-4 см и берут на резиновую держалку, на плече рассекают поверхностную фасцию и тупо расслаивают вдоль волокон медиальную головку трехглавой мышцы вплоть до плечевой кости, рассекают сухожилие трехглавой мышцы продольно дистально на 1,5-2 см, в зависимости от конкретной анатомической ситуации локтевой отросток, мыщелки плечевой кости и другие крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяют и удаляют или производят остеотомию локтевого отростка на 0,5 см; вскрывают локтевой сустав, удаляют отломки и осколки, производят поперечную, Т или Г образную остеотомию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при значительном разрушении головки лучевой кости она резецируется и замещается эндопротезом головки лучевой кости.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что вскрываются и разрабатываются до необходимого размера костно-мозговые каналы плечевой и локтевой костей; устанавливаются примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединяются временным фиксатором; определяется объем и свобода движений в суставе.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что на костный цемент устанавливаются постоянные компоненты эндопротеза и фиксируются в шарнирном механизме специальным фиксатором, после чего еще раз проверяются объем и свобода движений в суставе; для локтевого нерва формируется отдельное ложе, в котором он ушивается; рана послойно ушивается и активно дренируется на 1 сут.