Способ лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава в сочетании с переломами диафиза локтевой кости

Способ лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава в сочетании с переломами диафиза локтевой кости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Тяжелые внутрисуставные переломы локтевого сустава (С 2-3 типа), приводящие к серьезным последствиям, встречаются достаточно часто и составляют 5,5-9,7% от всех переломов костей конечностей (1, 12, 21), Это связано, в первую очередь, с топографо-анатомическими и функциональными особенностями локтевого сустава, состоящего из трех достаточно независимых и, вместе с тем, тесно взаимосвязанных между собой суставов (плече-локтевого, плече-лучевого и луче-локтевого). Кроме того, локтевой сустав имеет специфические особенности биомеханики, кровоснабжения и иннервации (14, 20). Известно, что даже незначительная травма локтевого сустава без переломов костей, конгруэнтности суставных поверхностей, повреждений мышечно-связочного аппарата может приводить к тяжелым осложнениям, таким как осификация сустава, контрактуры различной степени тяжести, анкилозы (5, 6, 13, 16, 17).

Многочисленные консервативные методы лечения тяжелых травм локтевого сустава часто малоэффективны, а иногда приводят к противоположному эффекту. Так, при консервативном лечении тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава отличные и хорошие результаты получены в 46,7%, а при оперативном - в 66,7-90,4% (3, 9).

(7, 18, 19). Остеосинтез переломов костей, образующих локтевой сустав, независимо от его способа и применяемых конструкций, особенно при сложных переломах типа С 2-3, а также при застарелых повреждениях, зачастую приводит к формированию несросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и анкилозов суставов, неврогенным осложнениям 7-58,3% (2, 10, 15).

Переломы костей предплечья, в частности диафиза локтевой кости, встречаются достаточно часто и составляют около 12% от всех переломов костей скелета (4). Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения таких переломов проблема сохраняет свою актуальность. Так, по данным разных авторов, неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов лечения достигают 13-60%, а при оперативных - от 10,3 до 70% (4, 8). Инвалидность при диафизарных повреждениях костей предплечья составляет от 0,7 до 41,4% (8).

Сочетание тяжелых внутрисуставных переломов составляющих локтевой сустав с переломами костей предплечья, в частности диафиза локтевой кости, встречается крайне редко и в доступной авторам литературе не встречено.

В связи с этим поиск альтернативных, нетрадиционных подходов в лечении пациентов с тяжелыми травмами локтевого сустава в сочетании с переломами диафиза локтевой кости весьма актуален.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и заключается в разработке нового способа лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава. Способ заключается в одномоментном эндопротезировании локтевого сустава и остеосинтезе диафиза локтевой кости. Предложенный способ дает быстрый клинический эффект, с хорошими анатомическими результатами.

Известен способ лечения тяжелых переломов локтевого сустава С2-3 типа, предусматривающий остеосинтез переломов локтевого сустава С2-3 типа погружными конструкциями (пластины, винты, спицы), в т.ч. погружными конструкциями системы АО с последующей иммобилизацией конечности гипсовыми повязками на 6-12 и более дней (Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н., Омаров М.М., Шапиев М.А. Сравнительные результаты оперативного лечения около - и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // В материалах Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». 15-16.05.2008, М., с.8). Способ эффективен, применен на большом количестве больных (142 пациента). Однако при оценке результатов лечения через 1-8 лет установлено, что положительные результаты лечения получены только у 77,6% пациентов, у 3 (3,1%) больных отмечены глубокие нагноения мягких тканей с развитием остеомиелита (2) и артрита (1), у 6 (6,1%) - контрактуры, деформирующий артроз выявлен у 8 (8,2%), а параартикулярные осификаты - у 5 (5,1%). Таким образом, общее число осложнений у больных, лечившихся этим способом, имело место в 22,5% случаях.

Известен способ лечения диафизарных переломов локтевой кости методом интрамедуллярного остеосинтеза (С.И.Черняев, В.А.Неверов, А.А.Хромов. К вопросу о восстановлении анатомии при остеосинтезе переломов локтевой кости // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». СПб.: ВМедА, 2010, с.34). Метод достаточно инвазивен, в 7 случаях из 11 (при применении прямых стержней) отмечалось угловое смещение, замедленная консолидация (до 6-14 мес), ограничение функции пронации предплечья. Применение моделированных интрамедуллярных стержней более оптимально, однако полученные результаты авторами не приводятся (11).

Материалы и методы

Под наблюдением авторов находилось 5 больных с переломами костей, составляющих локтевой сустав С 2, 3, в сочетании с переломами диафиза локтевой кости. Возраст больных от 44 до 69 лет. Мужчин лечилось 3, женщин - 2.

Предоперационное обследование включило в себя стандартную рентгенографию в 2-х проекциях, КТ локтевых суставов, при необходимости - электронейромиографию. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.

Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава использовались импланты фирмы ЭСИ (Россия) (Фиг.1),

а также наборы специальных инструментов этой фирмы (Фиг.2).

Эндопротез фирмы Эндосервис связанного типа и состоит из 4-х типоразмеров (1, 2, 3, 4), плечевого и локтевого компонентов, комбинируемых друг с другом. Плечевой компонент индивидуален для правой и левой сторон. Фиксация компонентов эндопротеза - цементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки эндопротеза с помощью специального шарнирного устройства и блокируются винтовым фиксатором. Конструкция эндопротезов ЭСИ позволяет восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180-40-50°) и ротационные движения до 10-15°.

Методика операции

Оптимальное положение больного на столе - на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом. Однако положение больного на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке, также достаточно удобно (Фиг. 3.1). Обезболивание - ЭТН. Кровоостанавливающий жгут накладывается на границе средней и верхней трети плеча. Разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступив 10 см вверх от локтевого отростка на плече и до 6-7 см вниз от локтевого отростка, по гребню локтевой кости, рассекается кожа, подкожная клетчатка. В борозде между локтевым отростком и внутренним мыщелком плечевой кости выделяется локтевой нерв на протяжении 3-4 см и берется на резиновую держалку (Фиг.3.2). На плече рассекается поверхностная фасция и тупо расслаивается вдоль волокон медиальная головка трехглавой мышцы, вплоть до плечевой кости, сухожилие трехглавой мышцы, которое прикрепляется к локтевому отростку, рассекается продольно на 1,5-2 см дистально (Фиг.3.3). Локтевой отросток локтевой кости, мыщелки плечевой кости или крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяются. Производится остеотомия локтевого отростка на 0,5 см (Фиг.3.4), после чего вскрывается локтевой сустав (Фиг.3.5). Выполнялась поперечная остеотомия с удалением отломков и осколков, Т- или Г-образная в других случаях (Фиг.3.6), в зависимости от конкретной анатомической ситуации. При значительном разрушении головки лучевой кости, которое часто наблюдается при тяжелых травматических повреждениях, головка резецировалась и замещалась эндопротезом головки лучевой кости (Фиг.3.7). Вскрывались и разрабатывались до необходимого размера костномозговые каналы плечевой и локтевой костей (Фиг.3.8). Устанавливались примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединялись временным фиксатором, и определялся объем и свобода движений в суставе. На цемент устанавливались постоянные компоненты эндопротеза (Фиг.3.9) и фиксировались в шарнирном механизме специальным фиксатором (Фиг.3.10). Еще раз проверялись объем и свобода движений в суставе (Фиг.3.11, 3.12).

Для локтевого нерва формировалось отдельное ложе, в котором он и ушивался. Это проводилось с целью исключения контакта локтевого нерва с костью или металлоконструкциями.

Далее разрез продлялся по тыльной поверхности локтевой кости в проекции локтевой кости на 7-10 см (в зависимости от уровня перелома). Обнажалось место перелома. Выполнялась открытая репозиция и временная фиксация отломков. Для постоянной фиксации отломков локтевой кости использовалась металлическая пластина для остеосинтеза и 4 шурупа. При этом шурупы в проксимальном отломке локтевой кости проводились в косом направлении, т.к. в костномозговом канале находилась локтевая ножка эндопротеза локтевого сустава. Рана послойно ушивалась и активно дренировалась на 1 сут.

В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался мягкой повязкой под углом 90° на 3-5 сут (до спадения отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2-3 нед. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов - гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.

Результаты исследования

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования всех 5 больных в период от 1 года до 3 лет после операции. Оценка результатов проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, Richards R.R. et al. 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава. Хорошие и отличные результаты при оценке через 1-4 года после операции (более 70 баллов) получены у 4 больных, что составило 80% от всех лечившихся; удовлетворительные результаты (50-69 баллов) зафиксированы у 1 пациента, соответственно 20% от всех лечившихся. Неудовлетворительных результатов не наблюдали.

Клинический пример

Больной К. 67 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г.Саратова 11.12.2007 г. Диагноз: Закрытый фрагментарно-оскольчатый внутрисуставной межмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (С3), закрытый поперечный перелом левой лучевой кости в верхней трети (Фиг.4).

Травма получена 05.12.2007 при падении на улице во время гололеда. 14.12.2007 г. операция - тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, остеосинтез левой локтевой кости пластиной. На Фиг.4 фотография удаленных во время операции отломков и осколков мыщелков плечевой кости. Перспектива стабильного остеосинтеза малореальна. Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 12 дней после операции. Время наблюдения после операции 3 года. Результатом операции доволен. Объем движений в локтевом суставе и мышечная сила вполне удовлетворительные.

Таким образом, при тяжелых внутрисуставных переломах локтевого сустава (С 2-3 типа), сочетающихся с диафизарными переломами локтевой кости, тотальное эндопротезирование в сочетании с остеосинтезом локтевой кости металлической пластиной и шурупами позволяет восстановить функцию локтевого сустава и верхней конечности в целом.

Список литературы

1. Бабовников А.В., Пряжников Д.А., Гнетецкий С.Ф. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава // Остеосинтез и эндопротезирование: тез. докл. Междунар. Пирогов. науч.-практ. конф. M., 2008. С.11.

2. Гюльназарова С.В. Современные технологии лечения тяжелых нарушений функции локтевого сустава // Современные методы лечения больных с травмами и осложнениями: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С.139.

3. В.В.Ключевский, Бен Эль Хафи Хасан. Профилактика контрактур локтевого сустава при лечении переломов дистального сегмента плечевой кости // Гений ортопедии, 2010, №2, с.74-98.

4. Морозов В.П., Воронин И.В. Чрескостный остеосинтез в лечении диафизарных переломов костей предплечья // «Современные методы лечения больных с травмами и осложнениями» - в материалах Всероссийской научно-практической конференции, Курган, 2006, с.282-283.

5. Л.Ю.Науменко, Д.С.Мосивец. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости // Травма. - 2009. - Т.10, №3. - С.301-307.

6. Никитенок И.Е., Овсянкин Н.А. Гетеротопические оссификации как осложнение травм локтевого сустава // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы конф. дет. травматол.-ортопедов России. М., 2001. С.352-353.

7. Панков И.О. Осложнения и исходы при лечении переломов дистального суставного конца плечевой кости // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение: материалы Междунар. конгр. М., 2004. С.124.

8. Сидорова Г.В., Пусева М.Э., Габриэлям С.Э., Михайлов И.Н., Корзун А.Н., Гришин М.М. Инвалидность при повреждениях костей предплечья // В материалах VIII Съезда травматологов-ортопедов России, Самара, 2006, т.I, с.437.

9. А.Ю.Сергеев, И.Ю.Клюквин. Лечение больных с внутрисуставными переломами дистального отдела бедренной кости // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». СПб.: ВМедА, 2010, с.32.

10. Солдатов Ю.П., Макушин В.Д. Лечение больных с последствиями повреждений локтевого сустава // Тезисы докладов IХ съезда травматологов-ортопедов России, Саратов, 2010, с.529-230.

11. С.Н.Черняев, В.А.Неверов, А.А.Хромов. К вопросу о восстановлении анатомии при остеосинтезе переломов локтевой кости // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». СПб.: ВМедА, 2010, с.341.

12. Adams R.A., Lee В.P., Morrey B.F. Polyethylene Wear after Total Elbow Arthroplasty // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org. Vol., N 5. P.1080-1087.

13. Blaine T.A., Adams R., Morrey B.F. Total Elbow Arthroplasty After Interposition Arthroplasty for Elbow Arthritis // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org. Vol., N 2. P.286-291.

14. Triceps Insufficiency Following Total Elbow Arthroplasty / A.Celli, A.A.Do, R.A.Adams, B.F.Morrey // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org, Vol., N 9. P.1957-1963.

15. Total elbow arthroplasty inpatients who have elbow-fractures caused by gunshot injuries: 8- to 12-year follow-up study / B.Demiralp [et al.] // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2008. 128. P.17-24.

16. Hall J.A., Mckee M.D. Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow Following Radial Head Resection // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org. Vol., N 7. P.1571-1578.

17. Kamineni S., Morrey B.F. Distal Humeral Fractures Treated with Noncustom Total Elbow Replacement // J. Bone Jt. Surg. 2004. Org. Vol., N 5. P.940-946.

18. Kälicke Т., Muhr G., Frangen T.M. Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2007. 127. P.925-931.

19. Impaction Grafting in Revision Total Elbow Arthroplasty / M.I.Loebenberg, R.Adams, S.W.O′Ddriscoll, B.F.Morrey // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org. Vol., N 1. P.99-105.

20. Revision of Unstable Capitellocondylar (Unlinked) Total Elbow Replacement / D.Ring, M.Kocher, M.Koris, T.S.Thornhill // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org. Vol., N 5. P.1075-1078.

21. Wretenberg P., Ericson A., Stark A. Radial head prosthesis after fracture of radial head with associated elbow instability // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2006. 126. P.145-149.

1. Способ лечения тяжелых внутрисуставных переломов локтевого сустава в сочетании с переломами диафиза локтевой кости, заключающийся в одномоментном восстановлении структуры и функции локтевого сустава и остеосинтезе локтевой кости, отличающийся тем, что в положении больного на спине разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече и 6-7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку; выделяют локтевой нерв на протяжении 3-4 см и берут на резиновую держалку, на плече рассекают поверхностную фасцию и тупо расслаивают вдоль волокон медиальную головку трехглавой мышцы вплоть до плечевой кости, рассекают сухожилие трехглавой мышцы продольно дистально на 1,5-2 см, в зависимости от конкретной анатомической ситуации локтевой отросток, мыщелки плечевой кости и другие крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяют и удаляют или производят остеотомию локтевого отростка на 0,5 см; вскрывают локтевой сустав, удаляют отломки и осколки, производят поперечную, Т или Г образную остеотомию и установку плечевого и локтевого компонентов эндопротеза.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при значительном разрушении головки лучевой кости ее резецируют и замещают эндопротезом головки лучевой кости.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при установке плечевого и локтевого компонентов эндопротеза вскрывают и разрабатывают до необходимого размера костно-мозговые каналы плечевой и локтевой костей, устанавливают примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединяют временным фиксатором, определяют объем и свободу движений в суставе, затем на костный цемент устанавливают постоянные компоненты эндопротеза и фиксируют в шарнирном механизме специальным фиксатором, после чего еще раз проверяют объем и свободу движений в суставе; для локтевого нерва формируют отдельное ложе, в котором его и ушивают.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при остеосинтезе диафиза локтевой кости разрез продлевают по тыльной поверхности локтевой кости в проекции локтевой кости на 7-10 см, обнажают место перелома, выполняют открытую репозицию и временную фиксацию отломков, постоянную фиксацию отломков локтевой кости осуществляют металлической пластиной для остеосинтеза и 4 шурупами, при этом шурупы в проксимальном отломке локтевой кости проводят в косом направлении, рану послойно ушивают и активно дренируют на 1 сутки.