Способ восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца в санаторных и амбулаторных условиях

Способ восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца в санаторных и амбулаторных условиях

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, восстановительной медицине, спортивной медицине, лечебной физкультуре, курортологии и физиотерапии и может быть использовано при лечении больных с ишемической болезнью сердца в санаторных и амбулаторных условиях.

Проблема ишемической болезни сердца занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XX века. Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах.

В России сердечно-сосудистая смертность одна из самых высоких в мире и достигает 1,250 миллионов человек в год. Более четверти всех смертей в России ассоциированы с коронарным атеросклерозом.

Согласно популяционным исследованиям, которые широко проводятся во многих странах, сердечно-сосудистые заболевания зависят, в первую очередь, от экономических условий, определяющих характер и качество питания. Психосоциальный стресс, алкоголь, табакокурение, артериальная гипертония, гиперлипидемия, избыточная масса тела, влияние которых сказывается на уровне липопротеидов, в крови обследуемых - есть неотъемлемая часть поражения атеросклеротическим процессом сосудистой стенки.

Ишемическая болезнь сердца может дебютировать остро: инфарктом миокарда или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.

Однако определение предрасположенности к заболеванию, диагностика латентных форм коронарной болезни сердца, ее первичная профилактика и восстановительное лечение по-прежнему остаются актуальными.

Известны различные способы лечения ишемической болезни сердца путем применения сероводородной, йодобромной бальнеотерапии и физических методов лечения (1).

Однако данные способы не имеют комплексного подхода к лечению данного контингента больных, что позволило бы продлить ремиссию и улучшить качество жизни.

Техническим результатом изобретения является увеличение длительности ремиссии.

Технический результат достигается комплексным и персонифицированным применением климатотерапии, диетотерапии, лечебной физической культуры, физио, гидротермотерапии и медикаментозной терапии и отличается тем, что на фоне психотерапии и обучающих программ в кардиошколе, проводимых три раза в неделю через день, на курс №9, климатолечение отпускают с первого дня пребывания больного на курорте ежедневно №21, где первую, вторую и третью процедуры отпускают продолжительностью 15-30-45 мин соответственно с четвертой по седьмую - продолжительностью по 90 мин, остальные процедуры - продолжительностью по 120 мин, причем в течение всего курса лечения используют диетотерапию с калорийностью дневного рациона 2000-2500 ккал с частотой приемов пищи не менее четырех раз в день, но не более 500 ккал на 1 прием с перерывом между вечерним и утренним приемами пищи не более 10 ч, а физиотерапию отпускают в виде сухих углекислых ванн при концентрации углекислого газа 15%, при температуре 28-30°С; продолжительностью 15-20 мин, через день, на курс 7-10 ванн, а нормобарическую интервальную гипокситерапию проводят на аппарате «Горный воздух» с дыханием газовой смесью, содержащей 16-18% кислорода, при давлении, равном атмосферному, в течение 50-60 минут в фракционно-цикличном режиме 5 минут дыхание смесью, 5 минут дыхание атмосферным воздухом в возрастающем режиме ежедневно с одна - двухдневными перерывами в неделю, на курс 15-17 процедур, гидротермотерапию проводят с помощью душа Шарко, шотландского, подводного душа-массажа, закаливающей и терморелаксационной терапии, персонализированную физическую активность осуществляют с помощью тренировочно-диагностической системы Kardiomed, тредмил-теста, велоэргометрии, теста Новакки, определения тренировочного пульса, используя домашний кардиомонитор и международный опросник физической активности IPAQ, психотерапию проводят путем аутотренинга, свето-аромо-музыкотерапии, сеансов биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца, а после санаторно-курортного лечения больной в амбулаторных условиях продолжает применять модифицированную систему восстановительного лечения, включающую в себя рациональное питание и диетотерапию, адекватную физическую активность, включая домашний степпер-эспандер, активные водные процедуры с использованием душа Алексеева, гипокси-гиперкапнотерапию с применением аппарата «Самоздрав», приемы аутотренинга, релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья и течением болезни путем ведения дневника межсанаторного наблюдения, медикаментозную терапию с приемом аспирина, сартанов, бета-блокаторов, антагонистов калия, статинов не меняют в течение санаторного периода.

Разработанный способ восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца для применения в санаториях и по месту жительства имеет ряд преимуществ.

Для доказательства преимуществ эффективности оптимизированного лечебного комплекса над традиционным исследование проводилось в 2-х группах, основной и группе сравнения: ОИБС - основная группа больных ишемической болезнью сердца - 181 человек, из них 154 мужчины и 27 женщин; КИБС - контрольная - группа сравнения больных ишемической болезнью сердца - 73 человека, из них 58 мужчин и 15 женщин (всего 254 чел. 112/43).

Критериями включения в группы ИБС были наличие стабильной стенокардии напряжения и (или) безболевой ишемии миокарда, верифицированные с помощью визуализирующих или функциональных методик. Функциональный класс (ФК) стенокардии I составил 82%, ФК-II - 15%, безболевой ишемии миокарда без стенокардии - 3%. Ангиографические исследования больным не проводились.

Критериями исключения из групп считали инфаркт миокарда, мозговой инсульт, реваскуляризирующие операции на сердце, травмы, онкологические заболевания, так как они являются противопоказаниями для направления в климатобальнеологический санаторий (в течение первого года после, операции или возникновения заболевания).

Исследование проводилось на базе Центрального военного клинического санатория «Сочи», Центрального клинического санатория им. Ф.Э.Дзержинского ФСБ России и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Диагнозы у обследованных больных устанавливали на этапе медицинского отбора пациентов на санаторно-курортное лечение и подтверждали в санатории на основании клинического обследования и исключения заболеваний, имеющих сходную симптоматику. Обследование пациентов проводили при поступлении в санаторий и перед выпиской из него на протяжении 4-летнего периода, т.е. 10-кратно.

Учитывая специфику организации медицинского обеспечения в силовых ведомствах, в первую очередь - этапность и системность оказания медицинской помощи, большинство пациентов (86,5%) приезжали в здравницы ежегодно в течение 4 лет, что позволило провести динамическое наблюдение за состоянием их здоровья.

Пациенты группы сравнения получали традиционное санаторно-курортное лечение, а пациенты основной группы - оптимизированную терапию по предлагаемому способу.

Лечение пациентов контрольной группы включало следующее.

Низкокалорийная диета №10 (3000 ккал). По новой номенклатуре диет в санаториях (системе стандартных диет);

- лечебная физкультура по режимам малой, средней и большой нагрузки в виде утренней гигиенической гимнастики, терренкура, плавания в море (бассейне), спортивных игр (настольный теннис, волейбол);

- физиобальнеотерапия - в виде надвенного облучения крови гелий-неоновым лазером по общепринятым методикам, общих йодо-бромных и хвойно-жемчужных ванн;

- климатолечение по щадящему, щадяще-тренирующему и тренирующему режимам;

- фитотерапия - сахароснижающий, успокаивающий, очищающий фиточай;

- психотерапия;

- медикаментозное лечение.

Предложенная система восстановительного лечения для больных основной группы - предлагаемый способ включала следующее.

1. Климатолечение.

2. Рациональное питание и диетотерапию.

3. Физическая активность.

4. Водолечение.

5. Гипокси-гиперкапнотерапия.

6. Психотерапия.

7. Обучающие программы.

8. Медикаментозное лечение.

Климатолечение проводят в течение трех дней, где аэротерапию отпускают в виде воздушных ванн при эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) 21-23°С, температуре воздуха 23-26°С, относительной влажности 55-70% и скорости ветра 0-1 м/сек. Доза первых процедур составляет соответственно 15-30-45-60 мин в день, но не более 60 мин.

Гелиотерапию назначают в виде солнечных ванн рассеянной радиации - тень, полутень в малой дозировке с 1/4 до 1 биодозы с условием постепенного загара без эритемной реакции. Пребывание на открытых участках в середине дня летом - не более 12 мин.

Морские купания и плавание - вход в воду, окунание, гимнастические и дыхательные упражнения, стоя на мелком месте. Плавание без выноса рук из воды и саженками, темп медленный, 5-10 мин, температура воды не ниже 22°С. Под медицинским контролем. Вышеперечисленные процедуры проводят одновременно, но не дольше 15 мин в 1 день, 30 мин - 2 день, 45 мин - 3 день и не более 60 мин, затем в течение четырех дней проводят климатолечение, где аэротерапию отпускают в виде воздушных ванн при эквивалентно-эффективной температуре 17-23°С, при температуре воздуха 20-26°С, относительной влажности 55-85% и скорости ветра 1-5 м/сек. Максимальная продолжительность - 90 минут. Доза первых процедур - 20-45-60-90 минут. При тепловом комфорте (ЭЭТ - 23°С) продолжительность процедуры не ограничивалась, гелиотерапию отпускают в виде солнечных ванн с 1/4 до 1 биодозы. Максимальная доза с 10-й процедуры, с условием постепенного загара без эритемной реакции кожи. Время приема процедур: 8.00-11.00 и 16.00-18.00. В июле и августе с 11.00 - солнечные ванны рассеянной радиации. В середине дня летом время пребывания на открытых участках - до 12-15 мин, используют защитные средства: солнцезащитные очки, головной убор, защитные кремы, мази, лосьоны.

Морские купания и плавание назначают с гимнастическими и дыхательными упражнениями, стоя в воде. Имитация плавания, плавание произвольным способом, брассом. Темп, как можно более медленный, спокойный: произвольным способом до 60-75, брассом до 20-30 гребков в минуту. Время от 10 до 25 минут, с периодами отдыха, в зависимости от адаптации к физической нагрузке. Температура воды не ниже 20°С.

Вышеперечисленные процедуры проводят одновременно, но не дольше 20 мин в 1 день, 45 мин - 2 день, 60 мин - 3 день и не более 90 мин. Затем климатолечение осуществляют в виде воздушных ванн при эквивалентно-эффективной температуре ЭЭТ 17-23°С температура воздуха 20-26°С, относительная влажность 55-90%, скорость ветра 5-10 м/сек. Максимальная продолжительность 120 мин. Доза первых процедур соответственно 30-60-90-120 минут. При ЭЭТ 13-16°С воздушные ванны назначают в сочетании с физическими нагрузками.

Солнечные ванны назначают от 1/4 до 1 биодозы. Максимальная доза с 5-й процедуры, с условием постепенного загара без эритемной реакции кожи. Время приема процедур 8.00-11.00, 16.00-18-00. Пребывание в середине летнего дня на открытых участках - не более 15 минут. Активное использование защитных средств для головы, глаз, кожи.

Морские купания и плавание осуществляют произвольным способом, брассом. Плавание кролем на малые расстояния (50-100 м). Темп умеренный: кролем - до 80, брассом - до 35 гребков в минуту. Игры в воде. Время от 10 до 40 минут. Температура воды не ниже 18°С.

Вышеперечисленные процедуры проводят одновременно, но не дольше 30 мин в 1 день, 60 мин - 2 день, 90 мин - 3 день и не более 120 мин далее.

Климатолечение пациентов с ИБС в условиях влажных субтропиков имеет свои особенности. Сочетание неспецифических адаптивных реакций при воздействии природных лечебных физических факторов этого региона и специфических механизмов действия нескольких природных физических факторов в комплексе вызывает взаимное усиление лечебных эффектов и реализацию у пациентов с ИБС положительных патогенетических реакций.

Была изучена эффективность санаторно-курортного лечения больных ИБС, в зависимости от курортного сезона.

В табл.1 представлены показатели опросника САН (самочувствие-активность-настроение) во всех группах в зависимости от времени года, в котором проводилось курортное лечение. Тестирование проводилось в начале и в конце 1-го санаторно-курортного лечения. Из приведенных данных следует, что санаторно-курортное лечение положительно влияет на самочувствие-активность-настроение (САН) пациентов обеих групп, но в разной степени с учетом принадлежности пациента к одной из групп и в зависимости от климатического сезона.

Очевидна положительная динамика всех трех параметрах в начале и конце санаторно-курортного лечения, однако четкой сезонной зависимости не наблюдается. Имеет место несколько большее улучшение самочувствия и активности в осенний период.

Во все климатические сезоны повышаются самочувствие, активность и настроение у больных ИБС основной группы, однако все параметры явно значительней повышаются в осенний сезон. Полученные данные подтверждаются другими объективными показателями. Для больных основной группы ИБС наиболее значимое снижение частоты эпизодов ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, с 1,32 до 0,5, приходится на осенние месяцы (с 15 сентября по 15 ноября).

Таким образом, были выявлены особенности климатического воздействия на пациентов с ИБС в зависимости от климатического сезона в районе Сочи. У пациентов обеих групп в результате санаторно-курортного лечения в сочинских санаториях имело место улучшение самочувствия, повышение активности и улучшение настроения. У больных контрольной группы ИБС не отмечалось четкой сезонной зависимости эффективности санаторно-курортного лечения, однако имела место тенденция к большему повышению показателей теста в осенний период для больных основной группы ИБС.

У больных основной группы ИБС самочувствие, активность и настроение в результате санаторно-курортного лечения значительней улучшились осенью. Т.е., при проведении оптимизированного санаторного лечебно-профилактического комплекса для больных ИБС, включающего, в том числе и климатотерапию, его эффективность повышалась в осенний период. Из приведенных данных можно сделать вывод, что оптимизированные лечебные комплексы предпочтительней традиционных, причем для больных ИБС их эффективность больше в осенний сезон, что должно оказать влияние на время направления этих больных в санаторий.

Рациональное питание и диетотерапию проводят путем определения величины энергии, необходимой для обеспечения основного обмена (ккал/сут) для каждого пациента индивидуально по уравнениям Гарриса-Бенедикта:

у мужчин - 66+13,7 × вес (кг) + 5 × рост (см) - 6,8 × годы

у женщин - 655+9,5 × вес (кг) + 1,8 × рост (см) - 4,7 × годы

В зависимости от пола, возраста, роста и веса основной обмен варьирует от 1000 до 2000 ккал (в среднем 1500 ккал/сут.). Обследуемые пациенты в подавляющем большинстве относились к группе малой физической активности, т.е. на обеспечение жизнедеятельности им требовалось 800-1200 ккал/сут.

Таким образом, для обеспечения основного обмена - физиологические процессы в организме в состоянии покоя и жизнедеятельности нашим пациентам требовалось 2000-2500 ккал/сут. Исходя из этого, а также ориентируясь на массу тела, диагноз, пол, возраст, физическую активность, в среднем, калорийность дневного рациона у больных ИБС составляла 2000 ккал, но подбиралась каждому индивидуально.

Кроме дозированного калоража в питании пациентов ИБС соблюдались следующие требования:

- частота приемов пищи - не менее четырех раз в день, не более 500 ккал на 1 прием. Перерыв между вечерним и утренним приемом пищи - не более 10 ч;

- основная часть потребляемых жиров приходилась на растительные и рыбные жиры;

- в белковом компоненте питания преобладали нежирные сорта рыбы, кисломолочных продуктов и творога над мясом, а также растительные белки;

- из углеводных продуктов преобладали зерновые и отрубные сорта хлеба над белым хлебом, блюд из защищенных круп (гречка, перловка, овсянка и др.) над незащищенными (манка и рис);

- преобладали сложные углеводы (крахмал и клетчатка) над простыми (сахара);

- потребление клетчатки составляло не менее чем 40 граммов в день за счет более широкого включения в диету, отрубных и зерновых сортов хлеба, а также овощей и фруктов;

- ограничение натрия составляло 4 г/сут., учитывая скрытую соль в продуктах;

- ограничение алкоголя - 30 мг этанола в сутки не более 5 дней в неделю, преимущественно за счет сухих вин.

- питье чистой пресной воды не менее 2 литров в день (1 литр - до приемов пищи по 200-250 мл, 1 литр - через 1,5-2 ч после еды дробно по 50-100 мл). Не менее половины дневной нормы выпиваемой воды потребляли до полудня.

Избегали сочетания в один прием пищи белков и жиров с крахмалистыми углеводами, молочных, рыбных и мясных блюд.

В отношении всех пациентов соблюдался принцип максимального разнообразия питания в пределах установленных ограничений - богатый выбор по меню.

Больным ИБС назначалась диета, способная повлиять на процессы атерогенеза сразу несколькими механизмами: уменьшение массы тела, снижение АД, нормализация липидного обмена, нормализация уровня глюкозы, уменьшение предрасположенности к тромбозу. Она строилась на следующих принципах:

- пища была максимально разнообразной, а ее энергетическая ценность такой, чтобы поддерживать массу тела, близкой к идеальной;

- в пищу использовали больше овощей и фруктов, продуктов из цельных злаков, обезжиренных молочных продуктов, рыбы и нежирного мяса;

- доля жира в общей энергетической ценности пищи не превышала 10-20%, а насыщенные жиры составляли не более 1/3-1/5 от всего потребляемого жира. Потребление холестерина не превышало 100-200 мг/день;

- при одной и той же энергетической ценности пищи стремились заменять насыщенные жиры сложными углеводами и моно- и полиненасыщенными растительными жирами и жиром морских рыб.

Больные ИБС основной группы вместо диеты №10 по Певзнеру получали 3 вида модифицированных диет: больным с легкой гиперхолестеринемией (5-6,5 ммоль/л) назначалась диета №1 с умеренной (6,5-7,8 ммоль/л) - диета №2, с выраженной гиперхолестеринемией (7,8 и более ммоль/л) - диета №3. Для определения уровня макронутриентов, холестерина и энергетической ценности продуктов питания пользовались таб.2. Уровень гиперхолестеринемии фиксировался без получения медикаментозных гиполипидемических средств.

Диета №1. Снижали потребление жира до 20% общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами - 1:1:1. Содержание холестерина в пище - менее 200 мг/день. Снижали потребление мяса до 170 г/день. Рыбу и домашнюю птицу предпочитали другим видам мяса. Включали только курятину или индюшатину без кожи. В этой диете допускалось употребление лососевых и другой жирной рыбы. Использовали постную телятину, говядину, свинину или молодую баранину. Ограничивали потребление яиц до двух в неделю, включая и те, которые использовались при приготовлении пищи (белок не ограничен). Употребляли молоко с содержанием жира не более 1%, йогурт, сыр и творог с пониженным содержанием жира. Исключали твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, кокосовое, пальмовое масло, шоколад. Использовали только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины. Допускались хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков. Избегали употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, рыбьей икры, потрохов, обильных десертов и кондитерских изделий, в приготовлении которых использовались твердые жиры и желтки.

Диета №2. Снижали потребление жира до 15% общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами - 25%:37,5%:37,5%. Содержание холестерина в пище - менее 150 мг/день. Снижали потребление мяса до 120 г/день, заменяли его рыбой или мясом птицы. Включали курятину или индюшатину без кожи, и только постное мясо. Исключались яичный желток, а белок и его заменители не ограничивались. Употребляли молоко с содержанием жира не более 0,5%, сыр и творог с пониженным содержанием жира. Исключали твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, кокосовое, пальмовое масло, шоколад. Использовали только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины. Допускались хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков. Ограничивалась крахмалистая пища для предотвращения увеличения веса. Избегалось употребление цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, рыбьей икры, потрохов, обильных десертов и кондитерских изделий, в приготовлении которых использовались твердые жиры и желтки. Применялись блюда из морской капусты, кальмаров, морского гребешка, мидий и других морских беспозвоночных в умеренных количествах.

Диета №3. Снижалось потребление жира до 10% общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами - 20%:40%:40%. Содержание холестерина в пище - менее 100 мг/день. Снижалось потребление мяса до 80 г/день. Ограничивалось мясо, которое заменялось рыбой или мясом птицы. Включалась курятина или индюшатина без кожи, и только постное мясо. Исключались яичный желток, а белок и его заменители не ограничивались. Потребление молочных продуктов ограничивалось снятым молоком, йогуртом и сыром с содержанием жира менее 1%. Исключались твердые жиры, использовались только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины в небольшом количестве. Употреблялись все фрукты и овощи, оливки употреблялись иногда, а кокосовые орехи и авокадо исключались. Допускались в пищу хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков в ограниченном количестве. Исключались цельномолочные продукты, мясо с жировыми прослойками, икра, потроха, кондитерские изделия, в приготовлении которых использовались твердые жиры и желтки. Продукты моря добавляли в салаты в следующих количествах: морской гребешок и кальмары до 75-100 г, креветки и мидии по 50-75 г, морская капуста 75-100 г. Это составляло 2000-3000 мг/сутки органического йода вместо 150-300 мкг, содержащихся в обычной противосклеротической диете. Рекомендовались продукты, богатые солями калия (урюк, курага, изюм, чернослив, абрикосы, бананы, инжир, персики, зелень петрушки и др.).

В пищу пациентов основной группы ИБС включали чеснок в натуральном виде - 1 долька в нарубленном виде или в виде масла, водного экстракта или сока. Это связано с тем, что у данного продукта обнаружено положительное влияние на липидный профиль, агрегационную способность тромбоцитов и фибринолитическую активность крови. Селен, содержащийся в чесноке, является сильным антиоксидантом.

Естественно, пищевые ограничения могут вызывать у пациентов отрицательные эмоции. Особенно у лиц без клинических проявлений заболевания и с хорошим самочувствием (Хутиев Т.В.,1982). Поэтому задачей медицинских работников и, в большой степени по нашему мнению, врачей санаториев, является формирование новых пищевых пристрастий у пациентов, т.е. изменение количественного и качественного состава дневного рациона питания с изменением времени, кратности приема пищи и процентного соотношения ее составляющих. Полезная пища может и должна быть вкусной. Практика показывает, что жесткие пищевые ограничения без разнообразия и высоких вкусовых качеств пищи являются малоэффективными.

Таким образом, повышенная мотивация к здоровому питанию со стороны пациентов и обучение их правильному, но вкусному питанию - обязательные составляющие оптимизированной диетотерапии у больных ИБС.

Итак, пациенты основной группы ИБС получали в санатории индивидуально рассчитанное по калоражу и составу питание, соблюдая назначенный режим принятия пищи.

Физическая активность.

Интенсивность и время физической нагрузки подбирают индивидуально, с помощью тренировочной система Kardiomed, теста Новакки или расчета тренировочного пульса.

Тренажерный комплекс Kardiomed (Германия) состоит из восьми тренажеров, один из которых диагностический, предназначенный для проведения суб-максимального теста IPN с целью последующего планирования тренировок. Определение индивидуальных особенностей колебаний ЧСС в ответ на нагрузку очень важно, так как это позволяет тренироваться в заранее определенном диапазоне ЧСС, проводить более эффективные тренировки, получать физическую нагрузку в безопасной для данного пациента зоне ЧСС и подсчитывать верный метаболический эквивалент.

После анализа толерантности ССС к нагрузке результаты теста автоматически передавались в индивидуальный план тренировок. Контроль осуществлялся с помощью чип-карты, которая предварительно программировалась на персональном компьютере. Циклическая тренировка проходила на разных по двигательной активности тренажерах, что позволяло пациенту разнообразить кросс-тренировки и получать необходимый объем нагрузки в зависимости от выбранных тренажеров. За время тренировки регистрировалась ЧСС, что позволяло осуществлять контроль за тренировкой, для чего частота сердечных сокращений - ЧСС - удерживалась на заданном уровне и нагрузка автоматически регулировалась тренажером.

Индивидуальная переносимость нагрузки рассчитывают с помощью теста Новакки. Тест Новакки. Для его проведения используют велоэргометр. Суть теста состоит в определении времени, в течение которого испытуемый способен выполнить нагрузку (Вт/кг) конкретной, зависящей от собственного веса, мощности. Иными словами, нагрузка строго индивидуализирована. Нагрузку начинают с 1 Вт/кг массы, через каждые 2 мин увеличивая на 1 Вт/кг до тех пор, пока испытуемый откажется от выполнения работы (нагрузки). В этот момент потребление кислорода близко или равно максимальному, ЧСС также достигает максимальных значений.

При этом считается: 1,5-2,0 Вт/кг - низкая работоспособность; 2,1-3,9 - удовлетворительная; 4,0-4,9 - хорошая; 5,0 и более Вт/кг - очень хорошая работоспособность.

В некоторых случаях нагрузку рассчитывают по формуле:

максимальная частота сердечных сокращений (max ЧСС)= 220 - возраст × на коэффициент от 0,6 до 0,8, в зависимости от тренированности пациента.

После расчета индивидуальной физической нагрузки пациентам назначают персональный комплекс физической активности.

Кроме использования тренирующей системы Kardiomed активизация физических тренировок заключалась в ежедневной ходьбе в среднем или быстром темпе от 5 до 10 км в зависимости от возраста, диагноза и физической кондиции пациента. 3 раза в неделю назначались статодинамические циклические тренировки по 30 минут с малыми утяжелениями на все группы мышц на тренажерах под руководством инструктора ЛФК. 3 раза в неделю - спортивные игры по 30 мин (дни игр чередовались с тренировками на тренажерах). Спортивные игры: волейбол, стритбол, баскетбол, мини-футбол, бадминтон, большой теннис, настольный теннис, назначались лечащим врачом с учетом спортивных навыков, интересов пациентов и их толерантности к физической нагрузке. Желающим назначалась гребля на шлюпке и катание на морском велосипеде. Игры и упражнения проводились и дозировались инструктором ЛФК. Назначалось обязательное ежедневное плавание и купание в море (бассейне), гидрокинезитерапия по 30 мин 2 раза в день. В программу тренировок вводился ближний туризм.

Обязательным элементом в дозировании физических нагрузок являлось определение тренировочного пульса, его минимального и максимального значения.

АД контролировалось до и после тренировки. Объем тренировок составлял ежедневно 1,5-2 часа, в зависимости от диагноза и состояния пациента.

Таким образом, пациенты основной группы ИБС получали оптимизированный комплекс активных физически нагрузок, рассчитанный для каждого индивидуально на основании их физических кондиций и склонностей.

Гидротермотерапия проводилась в виде душа Шарко, шотландского душа, подводного душа-массажа по обычно применяемым методикам. Вид процедуры подбирался по показаниям и противопоказаниям. Учитывалась приверженность пациентов к тому или иному виду гидротерапии. Гидропроцедуры проводились через день N 10. Также проводились закаливающие процедуры: обтирания, обливания прохладной и холодной водой, контрастный душ. Сначала проводилось обучение пациентов контрастной гидротерапии, затем процедуры выполнялись под руководством медицинских работников (медицинских сестер, инструкторов ЛФК, ваннщиц), с 5-й процедуры пациенты параллельно начинали проводить контрастную гидротерапию самостоятельно, в том числе и в номерах, ежедневно по прогрессивно-тренирующей методике. Также, 1 раз в неделю, проводилась терморелаксационная терапия (сауна, русская баня) с окунанием в холодный (прохладный) бассейн. Интенсивность терморелаксационной и контрастной гидротерапии определялась индивидуально по субъективным ощущениям и показателям гемодинамики.

Бальнеотерапия проводилась в виде искусственных йодо-бромных, «жемчужных», хвойных и т.д. ванн, большинство из которых можно применять и в домашних условиях.

Газовая терапия назначалась в виде сочетания гипокси- и гиперкапнотерапии.

Гиперкапнотерапия назначалась в виде «сухих» углекислых ванн «Реабокс».

Больным ИБС использовалась следующая методика: концентрация СО₂ - 15%, t - 28-30°С; продолжительность 15-20 мин, через день, 7-10 ванн на курс лечения.

Таким образом, в комплексе СКЛ курс «сухих» углекислых ванн должен состоять не менее чем из 7-8 процедур, через день с учетом других традиционных методов лечения.

Учитывая выраженное ваготоническое и вазодилатационное действие углекислого газа, сеансы приема «сухих» углекислых ванн должны сопровождаться 2-кратным контролем АД и пульса, в хорошо проветриваемом помещении, при комфортной окружающей температуре.

Нормобарическая интервальная гипокситерапия назначалась на аппарате «Горный воздух» с дыханием газовой смесью, содержащей 16-18% кислорода, при давлении, равном атмосферному в течение 50-60 минут в фракционно-цикличном режиме (5 минут дыхание смесью, 5 минут дыхание атмосферным воздухом). Время одного цикла и концентрация кислорода подбирались врачом в возрастающем (тренирующем) режиме. Сеансы проводили ежедневно с 1-2-х дневными перерывами в неделю, N 15-17.

Психотерапия заключалась в психотерапевтических сеансах, обучении приемам психологического расслабления (прогрессирующее мышечное расслабление, аутогенная тренировка, медитация, специальное дыхание, глубокое расслабление, установка на неагрессивное поведение), свето-аромо-музыкотерапии, ландшафтотерапии, БОС-терапии, которые назначались психотерапевтом после беседы, осмотра и тестирования.

В основе метода прогрессирующей мышечной релаксации лежит использование системы упражнений, состоящих из чередования напряжения и расслабления различных мышц и мышечных групп, для достижения состояния релаксации. При проведении занятий использовались упражнения попеременного напряжения и расслабления мышц лица (лоб, веки, губы, щеки, жевательные мышцы, язык), шеи, рук, спины, грудной клетки, живота, промежности, ягодиц, ног. Каждое упражнение повторялось 2-3 раза (продолжительность напряжения и расслабления 3-5 секунд). Для напряжения мышц использовались следующие основные приемы: лоб - поднять высоко брови (удивление), затем нахмуриться, сдвинув брови у переносицы; веки - сильно зажмурить глаза; губы - растянуть сжатые губы в напряженной улыбке, затем вытянуть губы в трубочку; язык - прижать кончик языка к верхнему небу (как бы пытаясь произнести звук «л»); жевательные мышцы - сжать зубы; шея - сцепленные в замок руки положить на затылок и упереться в них головой (напрягаются задние мышцы шеи), затем руки переместить под подбородок и упереться в них (напрягаются передние мышцы шеи); плечи - максимально поднять плечи вверх, к ушам (жест удивления); руки - упереться руками в подлокотники, как бы пытаясь оттолкнуться от них; кисти - сжать пальцы рук в кулаки, затем развести пальцы рук; спина - свести лопатки; грудная клетка - (межреберные мышцы) - глубоко вздохнуть полной грудью и задержать дыхание; живот - выдохнуть и втянуть живот; бедра - упереться ногами в пол, не вставая; голени и стопы - пятки на полу, носки поднять вверх, затем носки на полу, пятки поднять вверх.

По мере освоения метода у наших пациентов появлялась способность «замечать» избыточное напряжение мышц и снимать это напряжение.

Аутогенная тренировка основана на использовании вербальных формул самовнушения для достижения состояния релаксации. Методика подразумевает использование двух ступеней. Низшая ступень включает обучение приемам релаксации посредством выполнения 6 стандартных упражнений с использованием вербальных формул, способствующих появлению и усилению ощущения тепла и тяжести в конечностях, тепла в области солнечного сплетения, прохлады в области лба, а также формул, касающихся сердечной деятельности и дыхания; высшая ступень - аутогенная медитация, предназначенная для моделирования желаемых эмоциональных состояний.

Для первой ступени выполнялись стандартные упражнения путем мысленного повторения (5-6 раз) соответствующих формул самовнушения: 1) ощущение тяжести в руках и ногах; 2) ощущение тепла в руках и ногах; 3) регуляция сердечного ритма (сердце бьется спокойно и ровно); 4) регуляция дыхания (дыхание спокойное); 5) ощущение тепла в области солнечного сплетения; 6) ощущение прохлады в области лба.

Показатель освоения упражнений первой ступени - генерализация ощущений (например, ощущение тепла в конечностях разливается по всему телу). Затем возникает состояние аутогенного погружения (промежуточное состояние между сном и бодрствованием). Выделяют 3 этапа аутогенного погружения: на первом этапе возникает ощущение тепла, тяжести и истомы во всем теле; на втором - ощущение легкости, невесомости; на третьем теряется ощущение тела (так называемое «исчезновение тела»).

Высшая ступень аутогенной тренировки включает в себя семь упражнений, которые оказывают следующее воздействие: 1) фиксацию спонтанно возникающих цветовых представлений; 2) вызывание определенных цветовых представлений; 3) визуализацию конкретных предметов; 4) сосредоточение на визуальном представлении абстрактных понятий (радость, счастье, истина и т.п.); 5) пассивную концентрацию внимания на эмоционально значимых ситуациях; 6) вызывание образов других людей (приятных и неприятных для субъекта) и нейтрализацию эмоционального отношения к ним; 7) развитие способности видеть себя «со стороны», в том числе эмоционально значимых ситуациях, и «получать ответ подсознания» на заданные вопросы (так называемый «ответ бессознательного», или аутопсихоанализ).

Медитация позволяет достичь особого состояния сознания (озарение, просветление и т.п.). В качестве метода медитации, нами использовался дыхательно-релаксационный тренинг (Т.А.Айвазян, В.П.Зайцев, 1989), включающий в себя сочетание элементов прогрессивной мышечной релаксации и медитативной техники, когда все внимание концентрируется на произносимых про себя словах «вдох» и «выдох». При этом дышать нужно спокойно, не меняя ритма и глубины дыхания, пытаться почувствовать, как прохладный воздух входит через ноздри на вдохе, и теплый воздух выходит на выдохе, унося с собой все волнения и тревоги. Использование медитативных техник в сочетании с другими методами релаксации позволял упростить освоение метода и в более короткий срок обучить наших пациентов этим методикам.

Применялись сеансы биологической обратной связи - БОС-терапии (комплекс методов, направленных на активизацию внутренних резервов, развитию самоконтроля, путем формирования программы управления некоторыми функциями организма) по дыхательной аритмии сердца. Пациентов обучали диафрагмально-релаксирующему типу дыхания, что способствует активизации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблению, снижению ча