Способ сбалансированной регионарной анальгезии в периоперационном периоде при высокотравматичных операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника

Способ сбалансированной регионарной анальгезии в периоперационном периоде при высокотравматичных операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам сбалансированной регионарной анестезии, и может быть использовано у пациентов во время и после высокотравматичных хирургических операций на грудном и поясничном отделах позвоночника.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, заключающийся в проведении эпидуральной анальгезии введением 20-25 мл 0,75-1% раствора ропивакаина и общей анестезии пропофолом 5-6 мг/кг/час с миорелаксацией и ИВЛ и послеоперационной эпидуральной анальгезии введением 0,2% раствора ропивакаина через дозатор со скоростью 10-12 мл/час в течение 2-3 суток (Лукьянов Д.С., Шевченко В.П., Рерих В.В. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при операциях на поясничном отделе позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2004. - №3. - С.60-65).

Однако известный способ не обеспечивает адекватной защиты пациента от хирургической травмы, так как эпидуральную блокаду выполняют только раствором местного анестетика - ропивакаина, что не позволяет воздействовать на опиоидные и адренергические рецепторы и достичь полной антиноцицептивной защиты на уровне задних рогов спинного мозга. Кроме того, известный способ приводит к развитию гемодинамических эффектов, прежде всего гипотензии и брадикардии, за счет большой первоначальной дозы местного анестетика, вследствие симпатиколизиса на поясничном уровне, которые усиливаются седацией пропофолом.

Задача предлагаемого изобретения - обеспечение адекватной защиты во время и после операции за счет прерывания болевой импульсации на уровне сегментов спинного мозга, обеспечение управляемой седации, достижение раннего пробуждения и экстубации пациентов на операционном столе, профилактика интра- и послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем проведение эпидуральной анальгезии ропивакаином и общую анестезию, эпидуральную анальгезию во время и после операции проводят постоянной инфузией смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом и адреналином, а общую анестезию осуществляют севофлураном.

Способ сбалансированной регионарной анальгезии в периоперационном периоде при высокотравматичных операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют следующим образом: пациентам после внутривенной седации мидазоламом устанавливают эпидуральный катетер на 3-4 сегмента выше предполагаемого уровня хирургического вмешательства в грудном отделе позвоночника от уровня Th₄ до Th₁₂ или L₁. После проведения тест-дозы (2% раствор лидокаина 2-3 мл) эпидурально вводят болюс 0,75% р-ра ропивакаина от 3 до 10 мл дробно и фентанила 50-100 мкг и начинают инфузию смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) со скоростью 5-10 мл/час. Индукцию в общую анестезию проводят севофлураном 8 об.% и фентанилом (1 мкг/кг). Осуществляют интубацию трахеи, поддерживают анестезию ингаляцией севофлурана 0,6-1,2 об.%, проводят миорелаксацию и ИВЛ. Пробуждение и экстубация пациентов проводятся в операционной. После оценки неврологического статуса в палате реанимации пациентам продолжают эпидуральную анальгезию 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 4-8 мл/час в течение 2-3 суток.

Клинический пример.

Пациентка М., 47 лет. ИБ №247620. Вес - 95 кг, рост - 168 см.

Диагноз: Дегенеративный кифосколиоз поясничного отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала на уровне L1 - L2 - L3. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 ст., II ст., риск 3, НК I, ожирение 2 ст.

Операция: Микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, коррекция деформации, транспедикулярная фиксация на уровне Th11-L4, заднелатеральный спондилодез аутокостью.

Анестезиологическое обеспечение. Премедикация в палате за 30 мин до операции - реланиум 10 мг, супрастин 1 мл. После внутривенной седации мидазоламом 5 мг катетеризировали эпидуральное пространство на грудном уровне Th6-Th7, катетер проведен краниально на 5 см, введено 10 мл 0,75% раствора ропивакаина дробно по 5 мл в течение 10 мин, 100 мкг фентанила. Начата эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина в смеси с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 5-10 мл/час. Индукция в анестезию - болюсная - севофлуран 8 об%, FiO₂ - 100%, 8 л/мин, фентанил 100 мкг, интубация трахеи без введения релаксантов, ИВЛ в режиме IPPV, нормовентиляция. Катетеризация правой подключичной вены для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и контроля ЦВД. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Поддержание общей анестезии ингаляцией севофлурана 0,8-1,0 об.%, MAC - 0,5%, FiO₂ - 40%, Low-Flow, SpO₂ c оценкой глубины наркозного сна (BIS=50-60%). Миорелаксация инфузией тракриума 0,4 мг/кг/час (38 мг/час). Поддержание гемодинамики: АДс - 90-100 мм рт.ст., ЧСС 60-66 уд. в мин, АДср - 60-65 мм рт.ст., СИ - 2,3-2,6. Кровопотеря во время операции составила 350 мл, реинфузия аутоэритроцитов (Cell Saver) - 110 мл. Объем ИнТ - 1000 мл кристаллоиды (раствор Рингера), 500 мл - коллоиды (Волювен), диурез составил 200 мл, длительность операции - 4 часа. В конце операции пациентка проснулась, команды выполняет, спонтанное дыхание восстановилось, адекватное, ЧД - 16 в мин, SpO₂ - 98% при дыхании воздухом; больная экстубирована на операционном столе через 6 минут после окончания ушивания раны, переведена в отделение реанимации. Проведена оценка неврологического статуса, движения в конечностях сохранены, болевой синдром отсутствует. Продолжена эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 4-8 мл/час в течение 1 суток в ОРИТ. После операции кровопотеря по дренажу составила 250 мл, реинфузия 100 мл аутоэритроцитов. Утром пациентка была переведена в палату, где продолжена эпидуральная анальгезия через инфузионную помпу в течение 2-х суток. Больная активизирована на 2-е сутки, начала вставать, ходить в ходунках.

Способ сбалансированной регионарной анальгезии в периоперационном периоде при высокотравматичных операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника позволяет надежно прерывать болевую импульсацию на уровне задних рогов спинного мозга. Сочетание регионарной анальгезии с мощным и высокоуправляемым ингаляционным наркозом севофлураном позволяет поддерживать поверхностный уровень седации, что способствует быстрому пробуждению на операционном столе, ранней экстубации пациентов, ранней послеоперационной активизации, что способствует профилактике ранних осложнений. Быстрое управляемое пробуждение больных позволяет оценить неврологический статус в конце операции. Снижение разовой болюсной дозы ропивакаина позволяет избежать нежелательных побочных гемодинамических, а также токсических реакций у пациентов. Применение продленной грудной эпидуральной анальгезии смесью ропивакаина, фентанила и адреналина после операции на позвоночнике способствует более качественному обезболиванию, минимальному числу побочных эффектов, ранней активизации (поворот, подъем и ходьба), профилактике послеоперационного пареза кишечника, уменьшает число случаев периоперационной ишемии миокарда.

Способ сбалансированной регионарной анальгезии в периоперационном периоде при высокотравматичных операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника, заключающийся в проведении грудной эпидуральной анальгезии и общей анестезии, отличающийся тем, что общую анестезию выполняют севофлураном, а эпидуральную анальгезию во время операции проводят путем инфузии смеси 0,2%-ного раствора ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 5-10 мл/ч, а после операции проводят постоянную инфузию смеси со скоростью 4-8 мл/ч.