Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с опухолевым поражением легкого

Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с опухолевым поражением легкого

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к способам иммунологического анализа образцов крови. Изобретение может быть использовано для прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у больных с опухолевым поражением легкого.

Радикальная операция является основным методом лечения онкологических больных. При полостных операциях частота послеоперационных осложнений варьирует от 6 до 20%, что зависит от характера заболевания, степени травматичности хирургического вмешательства, операционного доступа, продолжительности анестезиологического пособия. Доля инфекционных осложнений в общем количестве послеоперационных осложнений составляет до 80%. Послеоперационные ГВО резко снижают качество лечения, замедляют выздоровление, угрожают жизни больных, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Таким образом, актуальным является поиск методов прогнозирования и профилактики осложнений после хирургического вмешательства.

Из современного уровня техники известно, что критериями оценки риска развития ГВО и их тяжести в посттравматическом периоде могут служить изменения со стороны состава клеток периферической крови, содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления, состояния клеточного и гуморального иммунитета.

Известен способ прогнозирования легочных инфекционных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, включающий определение содержания в крови больных лактоферрина («Способ прогнозирования развития легочных инфекционных осложнений у больных с черепно-мозговой травмой», патент РФ №2234098).

Известен также способ прогнозирования ГВО у больных с травмами, включающий определение соотношения количества Т-лимфоцитов, активированных интерлейкином-1, к общему количеству Т-лимфоцитов («Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений», патент РФ №2193778).

Однако перечисленные выше известные способы неинформативны для прогнозирования развития послеоперационных ГВО у онкологических больных.

Состояние отдельных звеньев системы естественной резистентности у онкологических больных имеют свои особенности. На показатели количества и состава лейкоцитов в периферической крови, функциональной активности иммунокомпетентных клеток, содержание в крови белков острой фазы воспаления, иммуноглобулинов, биологически активных медиаторов и др. могут существенным образом влиять не только сопутствующие инфекции и острые или хронические воспалительные заболевания, но также реактивные процессы, индуцированные инвазией и диссеминацией опухоли, выраженность опухолевого токсикоза, поражение костного мозга метастазами, последствия агрессивных видов консервативного лечения.

В связи с этим оценка параметров лабораторного исследования у онкологических больных требует дифференцированного подхода с учетом индивидуальных особенностей состояния больных.

Наиболее близким к заявляемому способу по числу совпадающих признаков является способ прогнозирования послеоперационных осложнений у онкологических больных, включающий определение относительного содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных в дооперационном периоде и прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений гнойно-септического характера («Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у онкологических больных», патент РФ №2384297). Выбран в качестве прототипа. Авторы известного способа в качестве критерия оценки риска используют соотношение относительного количества субпопуляций CD3+ и CD16+ Т-лимфоцитов. Однако критерий, основанный на характеристике только лимфоцитарного звена иммунитета, характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи формирования эффективных критериев прогнозирования послеоперационных ГВО у больных с опухолевым поражением легкого после хирургической операции.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- возможность выявления больных с высоким риском послеоперационных ГВО на раннем этапе дооперационного обследования;

- возможность своевременно скорректировать лечебный план предоперационной подготовки пациента по индивидуальным показаниям;

- возможность профилактики осложнений с учетом индивидуальных особенностей состояния пациентов;

- снизить частоту послеоперационных ГВО и связанную с ними летальность.

Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе осуществляют определение количества лимфоцитов в периферической крови больных в дооперационном периоде и прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что за 7-10 дней до операции определяют общее количество лейкоцитов и относительное количество лимфоцитов в периферической крови, дальнейший выбор параметров дополнительного исследования осуществляют в соответствии с данными общего клинического анализа крови:

- у больных с лейкопенией (менее 4×10⁹ кл/мл) определяют содержание в сыворотке крови высокомолекулярного гликопротеида муцина MUC1;

- у больных с лейкоцитозом (более 9×10⁹кл/мл) определяют содержание в сыворотке крови абсолютного количества Т-лимфоцитов и содержание аутологичных антител к MUC1 (анти-MUC1 ААТ);

- у больных с количеством лейкоцитов в периферической крови в пределах нормы определяют в сыворотке крови содержание лактоферрина и MUC1.

У больных с лейкопенией ГВО в послеоперационном периоде прогнозируют при относительном количестве лимфоцитов более 37% и уровне MUC1, не превышающем верхней границы показателя у здоровых лиц; у больных с лейкоцитозом - при сочетании двух из трех следующих показателей: лейкоцитоз более 12×10⁹ кл/мл, абсолютное количество Т-лимфоцитов менее 1,2×10⁶ кл/мл, содержание аутологичных антител к MUC1, превышающее верхнюю границу показателя у здоровых лиц более чем в 2 раза; у больных с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови - при концентрации лактоферрина более 1,3 мкг/мл и уровне MUC1, не превышающем верхней границы показателя у здоровых лиц.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Авторами изобретения установлено, что прогностическая эффективность известных лабораторных тестов в отношении развития послеоперационных ГВО у больных с опухолевым поражением легкого может быть существенно повышена путем проведения дифференцированного анализа показателей систем естественной резистентности в зависимости от количества и состава лейкоцитов периферической крови, а также путем определения содержания в сыворотке крови высокомолекулярного гликопротеида муцина MUC1 (известного под обозначениями СА15-3, СА27.29, KL-6 и др.) и анти-MUC1 ААТ.

MUC1 традиционно рассматривают как опухоль-ассоциированный антиген. У онкологических больных увеличение содержания MUC1 в кровотоке связывают с повышенной продукцией антигена опухолевыми клетками. Однако увеличение уровня MUC1 в сыворотке крови наблюдают при ряде неопухолевых заболеваний, в том числе при некоторых видах вирусных пневмоний, и прослеживают корреляцию между степенью этого увеличения и активностью воспалительного процесса. Считается, что при заболеваниях легкого MUC1 поступает в кровоток из реактивно измененного альвеолярного эпителия, вследствие нарушения проницаемости тканевых барьеров, и повышенный уровень антигена в сыворотке крови связан с повышенной его экспрессией в ткани легкого. С другой стороны, известно, что MUC1 является ключевым фактором защиты клеток при инфекционном поражении, который обеспечивает устойчивость эпителия при атаке патогенов.

Данные литературы свидетельствуют также о том, что MUC1 может играть роль в регуляции жизнедеятельности клеток иммунной системы. Показана экспрессия MUC1 на плазматических клетках, которые осуществляют синтез и продукцию иммуноглобулинов, а также лимфоцитах и дендритных клетках, стимулированных провоспалительными и дифференцировочными факторами. Есть предположение, что активация иммунокомпетентных клеток может вносить вклад в изменение сывороточного уровня MUC1.

Считается, что на количественное определение MUC1 в сыворотке крови может влиять образование иммунных комплексов с аутологичными антителами. Причины, приводящие к стимуляции образования свободных анти-MUC1 ААТ, и их роль в патофизиологических процессах не изучены. Однако в литературе есть данные о том, что повышенный уровень свободных анти-MUC1 ААТ наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях.

Исходя из представлений о протективной роли повышенной экспрессии MUC1 в клетках, а также о его потенциальной роли в жизнедеятельности клеток иммунной системы, авторы изобретения сделали вывод о том, что повышенный уровень MUC1 в крови, как следствие его высокой продукции эпителиальной и гематопоэтической тканью, может свидетельствовать об адекватной реакции организма на воспаление или инфекционное поражение. Повышенный уровень свободных анти-MUC1 ААТ, в свою очередь, может отражать активность воспалительных процессов в эпителии.

Авторами были проанализированы данные дооперационного лабораторного обследования (7-20 дней до операции) и клинического наблюдения после операции у 139 онкологических больных с опухолевым поражением легкого. Среди них первичный и первично-множественный рак легкого - 116 (I стадия - 48, II стадия - 23, III стадия - 36, IV стадия - 9; аденокарцинома легкого - 43, плоскоклеточный рак - 73); карциноид легкого - 12 (I стадия - 8, II стадия - 3, IV стадия - 1), метастатическое поражение легкого - 11 (метастазы рака легкого - 1, рака других органов - 7, меланомы - 1, саркомы - 2). В исследование не вошли пациенты, у которых интервал между хирургической операцией и предшествующим консервативным противоопухолевым лечением составил менее 6 месяцев.

В число исследованных показателей входили данные общего клинического анализа крови, относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов в периферической крови (CD3+ клеток), как основная популяция лимфоцитов крови, обеспечивающих приобретенный иммунный ответ; концентрация в сыворотке крови белка острой фазы воспаления - лактоферрина; а также уровень MUC1 и содержание анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови.

Пациентам было выполнено радикальное или паллиативное хирургическое лечение с торакальным доступом (пневмонэктомия - 30, лоб- или сегментэктомия - 103, атипичная резекция легкого - 3, диагностическая торакотомия - 3).

До операции лейкоцитоз имел место у 32 (23%) больных, лейкопения - у 18 (13%). У больных с лейкопенией чаще отмечался относительный лимфоцитоз (6 из 18 случаев, 33%), чем относительная лимфоцитопения (1 из 18 случаев, 6%). У больных с лейкоцитозом частота случаев, в которых были отмечены данные изменения в составе клеток крови, составляла 12% и 15% соответственно, у больных с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови - 13% и 13% случаев соответственно.

Относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов в периферической крови (Т% и Т×10⁶ соответственно) до операции у большинства больных (67%) было в пределах нормы (61÷75% и 0,5÷1,9×10⁶ кл/мл соответственно). Сниженное абсолютное количество Т-лимфоцитов в периферической крови чаще наблюдалось при лейкопении, сниженное относительное количество Т-лимфоцитов - при лейкоцитозе. У больных с лейкопенией величина Т×10⁶ ниже нормы наблюдалась во всех 18 случаях (100%), величина Т% ниже нормы - в 3 (17%) случаях. У больных с лейкоцитозом величина Т×10⁶ ниже нормы наблюдалась в 2 (6%) случаях, величина Т% ниже нормы - в 13 (41%) случаях. У больных с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови величина Т×10⁶ ниже нормы наблюдалась в 11 (12%) случаях, величина Т% ниже нормы - в 16 (18%) случаях.

В 41 (29%) случае у больных в сыворотке крови была значительно повышена концентрация лактоферрина (более 1,3 мг/л).

Уровень MUC1 в сыворотке крови у 48 (35%) больных находился в пределах нормы (18÷32 Ед/мл), у 10 (7%) - снижен (от 9 до 16 Ед/мл, медиана 15 Ед/мл), у 81 (58%) - повышен (от 33 до 211 Ед/мл, медиана 47 Ед/мл).

Содержание анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови у 63 (45%) больных не превышало верхнего предела вариации показателя у здоровых лиц (2,0 усл.ед.), у 41 (29%) -составляло более чем 4,0 усл.ед.

Исследованные показатели не зависели от клинических особенностей заболевания, пола и возраста пациентов. Исключением являлось содержание в сыворотке крови анти-MUC1 ААТ - величина показателя была достоверно выше у больных раком легкого при I-IIIA стадии, чем у больных раком легкого IIIB-IV стадии и больных с метастатическим поражением легкого (р<0,001, критерий Манна-Уитни).

ГВО в послеоперационном периоде зафиксированы у 18 пациентов (13%; эмпиема плевры - 10, пневмония - 3, гнойный трахеобронхит - 1, нагноение послеоперационной раны - 4). Распределение случаев ГВО не зависело от возраста пациентов, характера сопутствующих заболеваний, стадии заболевания.

У больных, оперированных на фоне лейкоцитоза (группа А), ГВО зафиксированы в 7 из 32 (22%) случаев, на фоне лейкопении (группа В) - в 3 из 18 (17%) случаев, на фоне нормального количества лейкоцитов в периферической крови (группа Н) - 8 из 89 (9%) случаев. Отличия по частоте случаев ГВО между группами А и Н и группами В и Н статистически недостоверны (р=0,113 и р=0,580 соответственно, критерий χ²).

В целом между больными, у которых были зафиксированы послеоперационные ГВО (группа 1), и больными, у которых послеоперационный период протекал без ГВО (группа 2), не выявлено достоверных отличий по частоте нарушений со стороны относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов в периферической крови (табл.1). У больных в группе 1 до операции достоверно чаще наблюдалось повышенная концентрации лактоферрина (табл.2).

Отмечено, что в группе 1, в отличие от группы 2, содержание MUC1 в сыворотке крови у большинства больных не превышало верхней границы значений показателя в норме (менее 32 Ед/мл, норма 18÷32 Ед/мл), а также достоверно чаще наблюдался значительно повышенный уровень анти-MUC1 ААТ (табл.1).

Дифференцированный анализ результатов определения показателей крови, системы естественной резистентности, содержания MUC1 и анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови показал, что характер изменений и распределения величин данных показателей неодинаков в подгруппах больных, отличающихся по количеству лейкоцитов в периферической крови.

Так, среди больных, у которых были зафиксированы ГВО после хирургического вмешательства на фоне лейкоцитоза (подгруппа А1), общее количество лейкоцитов в периферической крови у больных до операции было выше, чем у больных без осложнений (подгруппа А2): медиана 12,1×10⁹ кл/мл против 10,5×10⁹ кл/мл (р=0,042, критерий Манна-Уитни).

У больных в подгруппе А1 абсолютное количество CD3+ лимфоцитов в периферической крови до операции было достоверно ниже, чем у больных в подгруппе А2: медиана 1,1×10⁶ кл/мл против 1,4×10⁶ кл/мл (р=0,038, критерий Манна-Уитни).

Различия между подгруппами А1 и А2 по содержанию MUC1 в сыворотке крови были недостоверны. В то же время частота случаев, в которых наблюдалось значительно повышенное содержание анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови (более 4,0 усл.ед., норма - менее 2,0 усл.ед), в подгруппе А1 составила 86%, в подгруппе А2 - только 28% (р=0,021, критерий χ²).

Среди больных, у которых были зафиксированы ГВО после хирургического вмешательства на фоне лейкопении, осложнения зафиксированы только у пациентов, у которых до операции имел место относительный лимфоцитоз (более 37%), а уровень MUC1 в сыворотке крови до операции не превышал 32 Ед/мл. Среди больных в группе В, у которых послеоперационные ГВО не зафиксированы, относительный лимфоцитоз до операции отмечен в 3 случаях (20%), сывороточный уровень MUC1<32 Ед/мл - в других 3 случаях (20%), сочетание этих показателей не выявлено ни в одном случае.

Среди больных, у которых были зафиксированы ГВО после хирургического вмешательства на фоне нормального количества лейкоцитов в периферической крови (подгруппа H1), чаще, чем у больных не имевших осложнений (подгруппа Н2), до операции наблюдались повышенная концентрация лактоферрина (более 1,3 мкг/мл, 63% против 21% случаев; р=0,030, критерий χ²).

Частота случаев, в которых уровень MUC1 в сыворотке крови до операции не превышал 32 Ед/мл, в подгруппе H1 составила 88%, в подгруппе Н2 - только 37% (р=0,017, критерий χ²).

Таким образом, лейкоцитоз или лейкопения у больных с опухолевым поражением легкого до операции, как самостоятельные показатели, характеризуются низкой чувствительностью и предсказательной ценностью положительного результата (positive predictive value, PPV) в отношении развития ГВО после хирургического вмешательства с торакальным доступом (табл.3 и 4), а нормальное общее количество лейкоцитов в периферической крови - не исключает риска возникновения ГВО у больных после операции. Оценка степени выраженности лейкоцитоза и относительного содержания лимфоцитов у больных с лейкопенией увеличивают прогностическую значимость данных исследования крови, однако и в этом случае PPV составляет не более 50%.

Использование у больных с лейкоцитозом в качестве дополнительного параметра исследования абсолютного содержания Т-лимфоцитов увеличивает чувствительность и предсказательную ценность отрицательного результата (negative predictive value, NPV) исследования, однако снижает его специфичность. Включение в алгоритм лабораторного исследования определения содержания в сыворотке крови больных анти-MUC1 ААТ позволяет достичь 100% чувствительности и увеличить PPV до 70% (табл.4).

У больных с лейкопенией сочетание в алгоритме дооперационного лабораторного исследования относительного количества лимфоцитов и уровня MUC1 в сыворотке крови позволяет достичь 100% прогностической значимости результата в отношении развития ГВО (табл.3).

У больных с нормальным уровнем лейкоцитов определение до операции концентрации лактоферрина в сыворотке крови дает возможность выделить пациентов с высоким риском развития ГВО в послеоперационном периоде с чувствительностью 88% и специфичностью 79%, однако PPV в этом случае не превышает 30%. Включение в алгоритм лабораторного исследования определения содержания в сыворотке крови больных MUC1 увеличивает специфичность до 94%, а PPV - до 58% (табл.5).

Примеры выполнения

1. Б-ной С., 61 г. Клинический диагноз - периферический рак верхней доли левого легкого с централизацией (умеренно дифференцированный плоскоклеточный), pT1N0M0, IA стадия. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, хронический бронхит курильщика, пневмосклероз, ДН2. Атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 степени.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 10 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 2,7×10⁹ кл/мл, относительное количество лимфоцитов - 50%, уровень MUC1 в сыворотке крови - 26 Ед/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии слева, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период осложнился образованием гемоторакса, диастазом торакотомной раны после реторакотомии и удаления свернувшегося гемоторакса, эмпиемой плевры. Проводилась антибактериальная, кардиотропная, респираторная, инфузионная, симптоматическая терапия. Рана зажила вторичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

2. Б-ной С., 66 л. Клинический диагноз - периферический рак верхней доли левого легкого (малодифференцированный аденоплоскоклеточный), pT2N0M0, IB стадия.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 10 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 3,2×10⁹ кл/мл, относительное количество лимфоцитов - 31%, уровень MUC1 в сыворотке крови - 55 Ед/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме верхней лобэктомии слева, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Б-ная А., 65 л. Клинический диагноз - состояние после комбинированного лечения периферического рака средней доли правого легкого (бронхиолоальвеолярный рак) в 2006 г., прогрессирование опухолевого процесса, единичные метастазы в нижнюю долю правого легкого.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 10 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 2,7×10⁹ кл/мл, относительное количество лимфоцитов - 41%, уровень MUC1 в сыворотке крови - 35 Ед/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме нижней лобэктомии, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период протекал с явлениями негерметичности легочной ткани. Больной проводили антибактериальную, симптоматическую, общеукрепляющую иммуномодулирующую терапию с положительным эффектом. Рана зажила первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии.

4. Б-ной П., 61 г. Клинический диагноз - центральный рак верхней доли правого легкого (малодифференцированный плоскоклеточный), pT2N1M0, IIB стадия. Сопутствующие заболевания: двусторонняя глаукома; ХОБЛ, хронический бронхит курильщика, диффузный пневмосклероз, ДН2; язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии; мочекаменная болезнь.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 7 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 7,6×10⁹ кл/мл, уровень MUC1 в сыворотке крови - 9 Ед/мл, концентрация лактоферрина в сыворотке крови - 1,9 мкг/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии справа, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период осложнился формированием бронхоплеврального свища и эмпиемой плевры. Проводилась антикоагулянтная, антибактериальная, противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Выписан в удовлетворительном состоянии.

5. Б-ной П., 75 л. Клинический диагноз - периферический рак нижней доли правого легкого (низкодифференцированный плоскоклеточный), T2N1M0, IIB стадия. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия ремиссии; мочекаменная болезнь; полипоз сигмовидной кишки.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 7 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 5,3×10⁹ кл/мл, уровень MUC1 в сыворотке крови - 29 Ед/мл, концентрация лактоферрина в сыворотке крови - 7,5 мкг/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме нижней лобэктомии справа, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период осложнился формированием бронхоплеврального свища, эмпиемой плевры, нагноением послеоперационной раны. Проводилась антикоагулянтная, антибактериальная, противовоспалительная терапия, эндобронхиальная низкоинтенсивная лазерная терапия на область несостоятельности швов нижнедолевого бронха с положительным эффектом. Выписан в удовлетворительном состоянии.

6. Б-ной Г., 53 г. Клинический диагноз - первично-множественный рак: 1) центральный рак верхней доли левого легкого (умеренно дифференцированный плоскоклеточный), T2N1M0, IIB стадия; 2) рак правой почки, T1N0M0, I стадия. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит курильщика, пневмосклероз, ДН2; атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 степени.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 14 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 5,9×10⁹ кл/мл, уровень MUC1 в сыворотке крови - 61 Ед/мл, концентрация лактоферрина в сыворотке крови - 0,7 мкг/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме расширенной комбинированной пневмонэктомии слева, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

7. Б-ной М., 73 г. Клинический диагноз - первично-множественный рак: 1) рак предстательной железы, T2N0M0, II стадия; состояние после лучевого лечения, без признаков прогрессирования патологического процесса; 2) центральный рак верхней доли левого легкого (плоскоклеточный малодифференцированный), pT1N0M0, IA стадия. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия II степени; артериосклероз аорты.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 20 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 10,7×10⁹ кл/мл, содержание анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови - 19,7 Ед/мл, абсолютное количество Т-лимфоцитов в периферической крови - 0,74×10⁶ кл/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме расширенно-комбинированной верхней лобэктомии слева, медиастинальной лимфаденэктомии. Послеоперационный период осложнился пневмонией. Проводилась антибактериальная, кардиотропная, респираторная, антикоагулянтная, реологическая, инфузионная, симптоматическая терапия, перевязки. Выписан в удовлетворительном состоянии.

8. Б-ной Д., 68 л. Клинический диагноз - центральный рак нижней доли левого легкого (умеренно дифференцированный плоскоклеточный), T4N2M0, IIIВ стадия. Сопутствующие заболевания: подагра, подагрический артрит; двусторонний коксартроз II степени, остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника; ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей; церебро-васкулярная болезнь; ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких.

Данные комплексного лабораторного клинического обследования за 11 дней до операции: общее количество лейкоцитов - 13,0×10⁹ кл/мл, содержание анти-MUC1 ААТ в сыворотке крови - 3,2 Ед/мл, абсолютное количество Т-лимфоцитов в периферической крови - 1,6×10⁶ кл/мл.

Выполнено хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии слева с медиастинальной лимфаденэктомией. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таблица 1
Уровень муцина MUC1 и содержание аутологичных антител (IgG) к MUC1 в сыворотке крови больных с опухолевым поражением легкого до операции и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (ГВО)
Показатель	Количество наблюдений (%)	р
Группа 1N=18	Группа 2N=121
Уровень MUC1 (норма 18÷32 Ед/мл)
≤32 Ед/мл	12 (68%)	45 (37%)
>32 Ед/мл	6 (32%)	76 (63%)	0,034
Содержание анти-MUC1 ААТ (норма <2,0 усл.ед.)
<4,0 усл.ед.	8 (44%)	88 (73%)
≥4,0 усл.ед.	10 (56%)	33 (27%)	0,032
Примечания:
- Группа 1 - пациенты, у которых были зафиксированы послеоперационные ГВО;
- Группа 2 - пациенты, у которых в послеоперационном периоде не зафиксированы ГВО;
- р - уровень значимости отличий между группами 1 и 2 по частоте распределения показателя относительно соответствующего дискриминационного уровня (критерий согласия Пирсона, χ2).

Таблица 2
Показатели состава клеток периферической крови и систем естественной резистентности у больных с опухолевым поражением легкого до операции и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (ГВО)
Показатель	Количество наблюдений (%)	р
Группа 1N=18	Группа 2N=121
Относительное количество CD3+ лимфоцитов (норма 61÷75%)
≥50%	12 (67%)	91 (76%)	0,671
<50%	6 (33%)	31 (24%)
Абсолютное количество CD3+ лимфоцитов (норма 0,5÷1,9×106 кл/мл)
≥1,2×106 кл/мл	5 (28%)	42 (346%)
<1,2×106 кл/мл	13 (72%)	80 (76%)	0,772
Концентрация лактоферрина (норма 0,4÷0,8 мг/л)
<1,4 мкг/мл	8 (44%)	90 (74%)
≥1,4 мкг/мл	10 (56%)	32 (26%)	0,024
Примечания:
- Группа 1 - пациенты, у которых были зафиксированы послеоперационные ГВО;
- Группа 2 - пациенты, у которых в послеоперационном периоде не зафиксированы ГВО;
- р - уровень значимости отличий между группами 1 и 2 по частоте распределения показателя относительно соответствующего дискриминационного уровня; при анализе общего количества лейкоцитов и относительного количества лимфоцитов - по частоте наблюдения отличных от нормы величин показателя (критерий согласия Пирсона, χ2).

Таблица 3
Прогностическая значимость показателей и их сочетания в отношении развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у больных с лейкопенией до операции
Показатель	ГВО	С	Ч	PPV	NPV
Да	Нет
Лейкопения*	Да	3	15	76%	27%	10%	91%
Нет	8	81
Лейкопения и лимфоцитоз >37%**	Да	3	3	80%	100%	50%	100%
Нет	0	12
Лейкопения и MUC1≤32 Ед/мл**	Да	3	3	80%	100%	50%	100%
Нет	0	12
Лейкопения, лимфоцитоз >37% и MUC1≤32 Ед/мл**	Да	3	0	100%	100%	100%	100%
Нет	0	15
Примечания:
- *по сравнению с группой пациентов, у которых количество лейкоцитов в периферической крови до операции соответствовало норме,
- ** в группе больных, у которых до операции имела место лейкопения,
- С - специфичность,
- Ч - чувствительность,
- PPV - предсказательная ценность положительного результата,
- NPV - предсказательная ценность отрицательного результата.

Таблица 4
Прогностическая значимость показателей и их сочетаний в отношении развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у больных с лейкоцитозом до операции
Показатель	ГВО	С	Ч	PPV	NPV
Да	Нет
Лейкоцитоз >9×109 кл/мл*	Да	7	25	76%	47%	22%	91%
Нет	8	81
Лейкоцитоз >12×109 кл/мл**	Да	4	4	84%	57%	50%	88%
Нет	3	21
Лейкоцитоз >12,1×109 кл/мл и/илиCD3+ лимфоциты <1,2×106 кл/мл**	Да	7	9	64%	100%	44%	100%
Нет	0	16
Лейкоцитоз >12,1×109 кл/мл и/или CD3+ лимфоциты <1,2×106 кл/мл и/или анти-MUC1 ААТ>4,0 усл.ед.**	Да	7	3	88%	100%	70%	100%
Нет	0	22
Примечания:
- *по сравнению с группой пациентов, у которых количество лейкоцитов в периферической крови до операции соответствовало норме,
- ** в группе больных, у которых до операции наблюдался лейкоцитоз,
- С - специфичность,
- Ч - чувствительность,
- PPV - предсказательная ценность положительного результата,
- NPV - предсказательная ценность отрицательного результата.

Таблица 5
Прогностическая значимость показателей и их сочетания в отношении развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у больных с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови до операции
Показатель	ГВО	С	Ч	PPV	NPV
Да	Нет
Концентрация лактоферрина >1,3 мкг/мл*	Да	7	17	79%	88%	29%	98%
Нет	1	64
MUC1≤32 Ед/мл*	Да	7	30	63%	88%	19%	98%
Нет	1	51
Концентрация лактоферрина >1,3 мкг/мл и MUC1≤32 Ед/мл*	Да	7	5	94%	88%	58%	99%
Нет	1	76
Примечания:
- С - специфичность,
- Ч - чувствительность,
- PPV - предсказательная ценность положительного результата,
- NPV - предсказательная ценность отрицательного результата.

Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с опухолевым поражением легкого, включающий определение количества лимфоцитов в периферической крови больных в дооперационном периоде и прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений, отличающийся тем, что за 7-10 дней до операции определяют общее количество лейкоцитов и относительное количество лимфоцитов в периферической крови, дальнейший выбор параметров дополнительного исследования осуществляют в соответствии с данными общего клинического анализа крови:у больных с лейкопенией (менее 4·10⁹ кл/мл) определяют содержание в сыворотке крови высокомолекулярного гликопротеида муцина MUC1 (MUC1);у больных с лейкоцитозом (более 9·10⁹ кл/мл) определяют содержание в сыворотке крови абсолютного количества Т-лимфоцитов и содержание аутологичных антител к MUC1 (анти-MUC1 ААТ);у больных с количеством лейкоцитов в периферической крови в пределах нормы определяют в сыворотке крови содержание лактоферрина и MUC1; у больных с лейкопенией гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде прогнозируют при относительном количестве лимфоцитов более 37% и уровне MUC1, не превышающем верхней границы показателя у здоровых лиц; у больных с лейкоцитозом - при сочетании двух из трех следующих показателей: лейкоцитоз более 12·10⁹ кл/мл, абсолютное количество Т-лимфоцитов менее 1,2·10⁶ кл/мл, содержание анти-MUC1 ААТ, превышающее верхнюю границу показателя у здоровых лиц более чем в 2 раза; у больных с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови - при концентрации лактоферрина более 1,3 мкг/мл и уровне MUC1, не превышающем верхней границы показателя у здоровых лиц.