Способ лечения неалкогольной жировой болезни печени

Способ лечения неалкогольной жировой болезни печени

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения неалкогольной жировой болезни печени.

Известен способ лечения неалкогольной жировой болезни печени гиполипидемическими препаратами (1 - Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Е.И.Чазова, В.В.Кухарчука, С.А.Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007). Данный способ принят за аналог.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ лечения неалкогольной жировой болезни печени посредством применения статинов (2 - Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов - парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний. Кардиоваск. тер. и профилак. 2006; 5(6):4,8). Данный способ принят за прототип.

Однако изолированное применение статинов может приводить к повышению уровня трансаминаз (гепатотоксический эффект).

Целью изобретения является повышение эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени при снижении побочных реакций.

Технический результат достигается тем, что назначают метронидазол 250 мг 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг × 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 25-30 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 40-60 капель 3 раза в сутки, споробактерина 2-4 мл, длительность приема 3-4 недели и дюфалака в дозе 5-10 мл в сутки; медикаментозную терапию нарушений липидного обмена осуществляют в зависимости от биохимических показателей: при наличии ультразвуковых признаков стеатоза и нормальном уровне трансаминаз назначают статины в сочетании с эзетимибом; при повышении трансаминаз до 3-х норм применяют эссенциальные фосфолипиды 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х месяцев; при повышении трансаминаз более 3-х норм - урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15-20 мг/кг; при ультразвуковых признаках неалкогольного стеатогепатита и повышении трансаминаз до 3-х норм назначают статины в дозе 20 мг и урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15-20 мг/кг в течение 3-6 месяцев; при повышении трансаминаз свыше 3-х норм - статины в дозе 20-40 мг/сут и урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15-20 мг/кг, эзетимиб в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Способ реализуется следующим образом.

Больные поступают с диагнозом стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит. Жалобы при поступлении: на боли в правом подреберье ноющего характера, правой подвздошной области, отрыжку воздухом, вздутие живота, ожирение 2-3 ст, артериальная гипертония, жалобы на боли в позвоночнике.

Из анамнеза известно, что больной перенес гепатит А, или возникали жалобы на отрыжку и изжогу. В течение многих лет хронический гастродуоденит, хронический холецистит. В анамнезе эрозивный гастрит.

УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени или стеатогепатит. Полипозная форма холестероза желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы. Поступил повторно в связи сохраняющимися болями в правом подреберье. В связи развитием острого тиреоидита проводилось лечение глюкокортикоидами.

Объективно (при поступлении): Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, правой подвздошной области. Печень не увеличена или выступает из-под края реберной дуги.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. В средней доле справа отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневмотизации. Контуры диафрагмы четкие. Синусы свободны. Аорта уплотнена, развернута. Увеличены пути оттока правой половины сердца и дуга легочной артерии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На фоне эмфиземы легких и пневмосклероза правосторонняя среднедолевая пневмония. Аортокардиосклероз. Виден водитель ритма.

ЭГДС: При осмотре пищевода слизистая оболочка светло-розовая. Розетка кардии смыкается полностью или не полностью. Слизистая оболочка желудка местами в антральном отделе истончена, имеет пестрый вид. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Привратник свободно проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гастрит антрального отдела.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Печень незначительно увеличена за счет правой доли. Эхоструктура однородная. Эхогенность ткани печени повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь может быть с перетяжкой в теле или наличием полипов. Содержимое однородное. Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность ткани диффузно умеренно повышена. Селезенка не увеличена. Паренхима однородная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: диффузные изменения печени, холестероз желчного пузыря, полипозная форма, диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭКГ: Полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный.

Могут наблюдаться рубцовые изменения миокарда. Протромбин 100.0.

Обнаружено достоверное повышение уровня оксида азота в сыворотке крови у больных со стеатогепатитом до 207,64±15,06 мкмоль/л, что в 6,4 раза выше уровня контроля, составившего 32,5±0,51 мкмоль/л. Уровень оксида азота прямо пропорционален активности ферментов АЛТ, ACT, ГГТП. При лечении уровень оксида азота снижался до 124,1±6,24 мкмоль/л.

Активность эндотоксина у больных неалкогольным стеатогепатитом составила 2,2±0,04 ЕЭ/мл, что в 7 раз выше, чем в контроле; при лечении активность эндотоксина снижалась до 0,9±0,01 ЕЭ/мл.

Назначают метронидазол 250 мг 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг × 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 25-30 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 40-60 капель 3 раза в сутки, споробактерина 2-4 мл в сутки, длительность приема 3-4 недели и дюфалака в дозе 5-10 мл в сутки; медикаментозную терапию нарушений липидного обмена осуществляют в зависимости от биохимических показателей: при наличии ультразвуковых признаков стеатоза и нормальном уровне трансаминаз назначают статины в сочетании с эзотимибом; при повышении трансаминаз до 3-х норм применяют эссенциальные фосфолипиды 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х месяцев; при повышении трансаминаз более 3-х норм - урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15-20 мг/кг; при ультразвуковых признаках неалкогольного стеатогепатита и повышении трансаминаз до 3-х норм назначают статины в дозе 20 мг и урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15-20 мг/кг в течение 3-6 месяцев; при повышении трансаминаз свыше 3-х норм - статины в дозе 20-40 мг/сут и урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15-20 мг/кг и с эзетимибом в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Способ далее поясняют примеры его реализации.

Пример 1

Больной Б., 1948 г.р., поступил с диагнозом: холестероз желчного пузыря, полипозная форма. Дисфункция желчного пузыря. Хронический гастродуоденит. Жировая дистрофия печени. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь Ш ст. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Правосторонняя среднедолевая пневмония. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Жалобы при поступлении: боли в правом подреберье ноющего характера, отрыжку воздухом, вздутие живота, периодически перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, повышение АД макс до 150/100 мм рт.ст. (адаптир к 120/80 мм рт.ст.).

Из анамнеза: В 14 лет перенес гепатит А. В течение многих лет хронический гастродуоденит, хронический холецистит. В анамнезе эрозивный гастрит. Лечился амбулаторно, стационарно. В мае 2006 г. проходил лечение с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь эндоскопически негативная. ГДС: хронический гастродуоденит. УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени. Полипозная форма холестероза желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы. Поступил повторно в связи сохраняющимися болями в правом подреберье. С 1990 г. ИБС: стенокардия напряжения 2 ф.кл. В 2004 г. острый тиреоидит. Проводилось лечение глюкокортикоидами. Наблюдается у эндокринолога с диагнозом: Аутоиммунный тиреоидит (гормоны в настоящее время в норме). В анамнезе хронический простатит.

Объективно (при поступлении): Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, правой подвздошной области. Печень не увеличена. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель с умеренным количеством мокроты, слабость (накануне у больного были явления катарального ринита, фарингита на фоне ОРВИ), температура в норме. При аускультации легких справа в нижних отделах выслушивалось оослабленное дыхание, хрипы не выслушивалиись. При рентгенографии легких диагностирована правосторонняя среднедолевая пневмония. Проведенное лечение: холензим, мезим-форте, реглан, амоксициллин, затем роцефин 1.0×2 р/д в/м.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. В средней доле справа отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневмотизации. Контуры диафрагмы четкие. Синусы свободны. Аорта уплотнена, развернута. Увеличены пути оттока правой половины сердца и дуга легочной артерии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На фоне эмфиземы легких и пневмосклероза правосторонняя среднедолевая пневмония. Аортокардиосклероз.

ЭГДС: При осмотре пищевода слизистая оболочка светло-розовая. Розетка кардии смыкается. Слизистая оболочка желудка местами в антральном отделе истончена, имеет пестрый вид. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Привратник свободно проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гастрит антрального отдела.

УЗИ органов брюшной полости: Печень незначительно увеличена за счет правой доли: толщина правой доли 130 мм, левой доли - 61 мм. Эхоструктура однородная. Эхогенность ткани печени повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена 10 мм. Желчный пузырь с перетяжкой в теле (сократился после еды). На теле пузыря полип Д 3 мм. Содержимое однородное. Холедох 5 мм. Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие. Размеры не увеличены: 26×10×19 мм. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность ткани диффузно умеренно повышена. Селезенка не увеличена. Паренхима однородная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения печени, холестероз желчного пузыря, полипозная форма, диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭКГ: Полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 68. Рубцовые изменения в передне-перегородочной области.

Лабораторные исследования:

Нв	Эритр.	Ht	Тромб.	Лейкоц.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц.	СОЭ
15.2	4.76	45.2	174.0	11.5	5.0	59.0	1.0	29.0	6.0	30.0

Общий анализ крови при выписке:

Нв	Эритр.	Ht	Тромб.	Лейкоц.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц.	СОЭ
12.3	3.97	37.2	188.0	7.7	2.0	60.0	2.0	30.0	6.0	37.0

Биохимический анализ крови:

Об.бел.	Альб.	Билир.	Глюк.	Холест.	АЛТ	ACT	ЩФ	ГГТП	Амил.	Мочев.
75.2	44.7	12.1	5.44	3.54	24.6	24.1	111.6	34.8	80.1	6.55

Протромбин 100.0, MHO 0.94, НВ s-антиген - отриц., AT к НСУ - отриц.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, реакция кислая; белка, глюкозы нет; лейкоциты един.

Назначают метронидазол 250 мг × 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг 2 таб. × 2 раза в сутки в течение 7 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 25 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 40 капель 3 раза в сутки, споробактерина 2 мл в сутки, длительность приема 3 недели и дюфалак в дозе 5 мл в сутки.; симгал (20 мг/сут) в сочетании с эзетимибом в дозе 10 мг/сут.

Выписан в удовлетворительном состоянии. Клинических проявлений стеатоза печени нет.

Пример 2

Больной Б. 1948 г.р., поступил с диагнозом: Жировой гепатоз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в эндоскопически негативной стадии. Холестероз желчного пузыря, полипозная форма. Билиарный панкреатит, стадия ремиссии. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, пароксизмальная форма. Гипертоническая болезнь, III стадия. Аутоиммунный тиреодит. Жалобы при поступлении: на отрыжку, сухость во рту, горечь во рту, метеоризм, стул со склонностью к запорам.

Из анамнеза: на фоне приема глюкокортикоидов по поводу аутоиммунного тиреоидита возникли диспепсические явления. Выявлен ЭГДС атрофический гастрит с единичными эрозиями в антральном отделе, УЗИ - перегиб желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы, диффузные изменения ЧЛС. При обследовании амбулаторно при УЗИ выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, хронический холецистит. Принимал желчегонные препараты, ферменты с незначительным положительным клиническим эффектрм. Поступил для обследования и лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, неяркая пальмарная эритема. Периферические отеки не определяются. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД - 16. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 120/80, ЧСС 64 в мин. Живот обычной формы, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон.

Проведенное обследование: УЗИ органов брюшной полости: Печень: толщина правой доли 126 мм, толщина левой доли 63 мм. Эхогенность паренхимы значительно повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 4×1,9 см, с перегибом в теле, стенки не утолщены, на стенке полип 3 мм. Содержимое однородное. Контуры поджелудочной железы неровные, нечеткие. Размеры: головка 30 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Структура неоднородная. Эхогенность ткани значительно повышена во всех отделах. Главный панкреатический проток не расширен. Объемные образования не выявлены. Общий желчный проток не расширен, 4-5 мм, стенки его не утолщены, конкрементов нет. Селезенка не увеличена, эхогенность средняя. ЧЛС не расширена, в левой почке киста 41 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: жировая дистрофия печени, деформация желчного пузыря, холестероз (полипозная форма), диффузные изменения поджелудочной железы, киста левой почки.

ЭГДС: Слизистая пищевода розовая на всем протяжении. Кардия смыкается периодически. В полости желудка умеренное количество мутноватой жидкости и слизи с примесью желчи. Складки среднего калибра, эластичные. Слизистая его пятнистая, участками истончена в выходном отделе со следами заживших эрозий и участками гиперплазии. Угол желудка не изменен. Антральный отдел свободен. Перистальтика удовлетворительная. Привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины. Слизистая ее пестрая. Заключение: хронический гастродуоденит, уреазный тест отрицательный. ЭКГ: полувертикальное положение ЭОС, ритм синусовый, правильный, ЧСС - 68, рублевые изменения в передне-перегородочной области.

Лабораторные исследования:

Нв	Эритр.	Тромб.	Лейк.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц.	СОЭ
149	4,52	231	8,7	1	53	2	38	6	28

Биохимический анализ крови:

Показатель		Норма
Общий белок	70,3	67,0-87,0 г/л
Билирубин общ.	10	5,0-19,0 мкмоль/л
Глюкоза	6	3,9-6,4 ммоль/л
Холестерин	4,6	3,1-5,2 ммоль/л
Мочевина	8,5	2,8-7,2
ХС-ЛПВП	0,84	0,91-2
ХС-ЛПНП	2,5	2,3-4
Триглицериды	2,9	0-1,7
АЛТ	78	5-45
ACT	73	5-35
ЩФ	145	30-120
ГГТП	82	7-55

Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, реакция кислая, белок, глюкоза - отр., лейкоциты 0-3 в п/зр.

Проведенное лечение: назначают метронидазол 250 мг 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг × 2 раза в сутки в течение 8 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 27 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 50 капель 3 раза в сутки, споробактерина 3 мл, длительность приема 3,5 недели и дюфалака в дозе 8 мл в сутки; применяют Эссенциале форте 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х месяцев. Проведенное лечение позволило нормализовать размеры печени, уменьшить степень повреждения гепатоцитов. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

Больная Г., 1938 г.р., поступила с диагнозом: Жировая дистрофия печени. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии эрозивного эзофагита. Хронический гастродуоденит. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит.

«Сморщенный» желчный пузырь. Хронический панкреатит. Дискинезия толстой кишки по гипотоническому типу. Комбинированный геморрой вне обострения.

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гиперхолестеринемия. Гипертоническая болезнь II ст. Бронхиальная астма легкого течения, ремиссия.

Жалобы при поступлении: на изжогу, горечь во рту, срыгивание желчью по утрам, боли в правом боку ноющего характера, тошноту, запоры (стул только со слабительными). Из анамнеза: Более 15 лет ЖКБ, приступов желчной колики не было. Принимает гастал, но-шпу. Более 2 лет изжога. Не обследовалась. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 6 месяцев, когда изжога стала носить постоянный характер.

Сопутствующие и перенесенные заболевания: Более 10 лет ИБС: стенокардия напряжения, повышение АД макс. до 230/120 мм рт.ст. (адаптирована к 150/90 мм рт.ст.).

Объективно: Состояние удовлетворительное. Повышенного питания (рост 165 см, вес 90 кг). Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 64 в мин. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Печень +2 см. Периферических отеков нет.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая. В терминальном отделе на белесоватом фоне линейные эрозии 0,3-0,4 см на 0,8-1,0 см с частичным налетом фибрина. Розетка кардии смыкается не полностью. В полости желудка умеренное количество жидкости и желчи. Складки среднего калибра: эластичные. Слизистая его пятнистая, с умеренной гиперемией в выходном отделе. Угол желудка не изменен. Антральный отдел свободен. Перистальтика удовлетворительная. Привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины. Слизистая ее пестрая.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Хронический гастродуоденит.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Печень увеличена, эхогенность паренхимы диффузно повышена, звукопроводимость сохранена. Сосудистый рисунок не изменен. Холедох 4,5 мм в Д. Желчный пузырь сморщен, 6×1,5 см, стенка около 4 мм, размыта, просвет заполнен конкрементами до 10 мм в Д, тень. Поджелудочная железа обычной формы, головка 34 мм (норма до 30 мм), эхогенность паренхимы мелко-ячеистая неоднородная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения печени. Хронический холецистит. Холецистолитиаз. «Сморщенный желчный пузырь». Хронический панкреатит. Ректороманоскопии: При осмотре анальной области, пальцевом исследовании, аноскопии - наружные геморроидальные бахромки, тонус сфинктера нормальный, внутренние умеренно выраженные геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Ректоскоп введен на 25 см (из-за болевого синдрома). Слизистая розовая, сосудистый рисунок четкий. Язв, полипов, опухолей не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Комбинированный геморрой вне обострения. Колоноскопия: Эндоскоп проведен в нисходящую кишку. Сигмовидная кишка удлинена, образует петли. В просвете кишки большое количество замазкообразного содержимого. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Складки низкие. Тонус кишки резко снижен. Язв, полипов, опухолей не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: органической патологии не выявлено. Дискинезия толстой кишки по гипотоническому типу.

ЭКГ: Отклонение электрической оси сердца влево. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 63. Внутрижелудочковая блокада. Выраженные диффузные изменения миокарда. Консультация хирурга: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Рекомендовано плановое хирургическое лечение (холецистэктомия).

Лабораторные исследования: Общий анализ крови:

Нв	Эритр.	Ht	Тромб.	Лейкоц.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц.	СОЭ
148	4.92	43.0	321.0	8.8	1.0	53.0	2.0	38.0	6.0	20.0

Биохимический анализ крови:

Об. бел.	Билир.	Глюк.	Холест.	Мочевина	АЛТ	ACT	ЩФ	ГГТП	Амилаза
75.8	5.3	5.9	7.0	5.0	146	165	378	173	63,5

Протромбин 97.8%. MHO 1,01 Ед.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, реакция кислая, белка, глюкозы нет, лейкоциты един. в п/зрения.

Назначают метронидазол 250 мг 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг × 2 раза в сутки в течение 10 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 30 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 60 капель 3 раза в сутки, споробактерина 4 мл, длительность приема 4 недели и дюфалака в дозе 10 мл в сутки; урсодезоксихолевую кислоту в дозе 20 мг/кг.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Пример 4

Больная Б., 1955 г.р., поступила с диагнозом: Неалкогольный стеатогепатит, минимальной активности. Хронический гастродуоденит, обострение. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия. Хронический панкреатит. Спаечная болезнь органов брюшной полости. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. HI. Артериальная гипертензия 3 ст. Аденома двух надпочечников. Дорсопатия позвоночника. Распространенный остеохондроз позвоночника. Ожирение 2 ст. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в эпигастрии, возникающие на голодный желудок, изжогу, неприятный привкус во рту, горечь во рту, стул ежедневно, самостоятельный, вес стабильный. Из анамнеза: считает себя больной длительное время (наблюдалась по поводу ЖКБ). Проведена лапароскопическая холецистэкомия. Самочувствие после операции хорошее, периодически принимает курсы желчегонных трав. Ухудшение самочувствия, когда проходила стационарное лечение в неврологическом отделении по поводу дорсопатии позвоночника, проводился курс в/в терапии (кетонал, дексозон, эуфиллин, трентал), на фоне этой терапии появились жалобы на выраженные боли в верхних отделах живота, при ЭГДС выявлена язва антрального отдела желудка 0,5 см, проводилось лечение париет 1 таб. в день в течение 14 дней, затем омепразол. В настоящее время терапии нет.

Перенесенные заболевания: диф. увеличение щит. железы, эутиреоз.

При обследовании: УЗИ брюшной полости: Печень увеличена: толщина правой доли 129 мм, левой доли 60 мм. Эхоструктура неоднородная, затухание эхо-сигнала в дистальных отделах. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена 9 мм. Желчный пузырь удален. Холедох 6-8,6 мм. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 30 мм, тело 12 мм, хвост 21 мм. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность значительно повышена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая. Розетка кардии смыкается неполностью. В полости желудка много желчи. Складки среднего калибра, эластичны. Слизистая очагово гиперемирована, отечна. Угол желудка не изменен. Антральный отдел свободен. Перистальтика удовлетворительная, привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины. Слизистая ее пестрая. Заключение: Хронический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Недостаточность кардии. Заключение: Хронический слабовыраженный эзофагит. Хронический слабовыраженный неактивный гастрит тела. HP-.

Рентгенологическое исследование желудка. Акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия свободно проходимы. Кардия пролабирует в средостение. Снижен тонус кардиального сфинктера. Желудок обычно расположен. Натощак немного жидкости. Нормотоничен. Слизистая отечна, представлена продольными складками. При тугом заполнении контуры четкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Слизистая области луковицы двенадцатиперстной кишки и проксимальной половины отечна. Пассаж по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: кардиальная ГПОД, гастродуоденит, признаки хронического панкреатита. Иригоскопия. Контрастирована прямая, ободочная кишки, терминальный отдел подвздошной. Контуры четкие. Гаустрация хорошо выражена, признаков дефектов наполнения и изъязвлений не определяется. Купол слепой кишки смещается к гребню подвздошной кости. После опорожнения, при двойном контрастировании патологических образований на слизистой ободочной кишки не выявлено. Фиксирована дистальная часть сигмовидного отдела. Заключение: недостаточность баугиниевой заслонки, спаечный процесс в дистальной части сигмовидной кишки, Caecum mobile. ЭКГ. Полугоризонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 73. Выраженные диффузные изменения миокарда.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови:

Нв	Эритр.	Тромб.	Лейк.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц	СОЭ
127	4,35	409,0	9,2	1,0	65,0	2,0	28,0	4,0	28,0
124	4,22	360,0	8,1	2,0	66,0	2,0	26,0	4,0	16,0

Биохимический анализ крови:

Показатель		Норма
Общ. белок	78,2	67,0-87,0 г/л
Билирубин общ.	8,9	5,0-19,0 мкмоль/л
Холестерин	5,4	3,1-5,2 ммоль/л
ЛПНП	3,2	2,1-3,4 ммоль/л
ЛПВП	1,4	1,1-2,3 ммоль/л
Триглицериды	1,8	0,0-1,7 ммоль/л
Глюкоза	5,7	3,9-5,9 ммоль/л
Мочевина	7,4	1,7-8,3 ммоль/л
АЛТ	76,1	5,0-32,0 МЕ/л
ACT	50,3	5,0-31,0 МЕ/л
ЩФ	139,6	30,0-120,0 Е/л
ГГТП	181,4	7,0-42,0 Е/л
Амилаза	48,5	28,0-220,0 Е/л

Протромбин 97,3%. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, реакция кислая; белка, глюкозы - нет, лейкоциты 0-2-3 в поле зрения. РВ отриц. HBsAr, AT к HCV отриц. Проведенное лечение: назначают метронидазол 250 мг 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг × 2 раза в сутки в течение 7 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 25 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 40 капель 3 раза в сутки, споробактерина 2 мл, длительность приема 3 недели и дюфалака в дозе 5 мл в сутки; статины в дозе 20 мг и урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг в течение 3 месяцев. Проведенное лечение привело к нормализации размеров и эхо-структуры печени.

Пример 5

Больная К., 1938 г.р., поступила с диагнозом: неалкогольный стеатогепатит, средней степени активности. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стадия эзофагита. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастродуоденит. Хронический холецистит с наличием билиарного сладжа. Хронический панкреатит. Ожирение 3 ст. Артериальная гипертония. Атерогенная дислипидемия. Распространенный остеохондроз позвоночника.

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, левом подреберье, усиливающиеся в вечернее время и после еды, изжогу, ощущение горечи во рту, запоры до 4-5 дней (клизмы), вздутие живота, аппетит сохранен.

Анамнез: Считает себя больной, когда появились жалобы на отрыжку воздухом. При амбулаторном обследовании ЭГДС: ГПОД, Недостаточность кардии, ДГР. Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: аппендэктомия; повышение АД 180/100 мм. рт.ст., адаптирована к 100/70 мм. рт.ст. (терапии нет); распространенный остеохондроз позвоночника (мовалис в/м, мильгамма);

При обследовании: УЗИ брюшной полости: Печень не увеличена: толщина правой доли 160 мм, левой доли 83 мм. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность значительно повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 11 мм. Желчный пузырь деформирован. Размеры 6,3×2,6 см, стенка не изменена 2 мм, содержимое неоднородное. Холедох 34 мм. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 30-31 мм, тело 15 мм. Эхоструктура неоднородная, ячеистая. Эхогенность смешанная, значительно выражен гиперэхогенный компонент. Селезенка не увеличена. Паренхима однородная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: диффузные изменения печени по типу стеатоза, поджелудочной железы, деформация и неоднородная желчь в желчном пузыре.

ЭГДС. Пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая. Розетка кардии смыкается неполностью. В просвете желудка умеренное количество мутноватой жидкости с примесью слизи и желчи. Складки средней величины, эластичны. Слизистая его розовая, с умеренной очаговой гиперемией. Угол не изменен. Антральный отдел свободен. Перистальтика удовлетворительная. Привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины, слизистая ее пестрая. Заключение: Хронический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Недостаточность кардии. Уреазный тест отриц. Биопсия. Хронический эзофагит. Хронический гастрит антрального отдела желудка с участками атрофии пилорических желез. HP(-).

ЭКГ. Полугоризонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76.

Лабораторные исследования:

анализ крови:
Нв	Эритр.	Тромб.	Лейк.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц.	СОЭ
145	4,76	250,0	4,7	1,0	54,0	2,0	38,0	5,0	8,0

Показатель		Норма
Общ. белок	70,1	67,0-87,0 г/л
Билирубин общ.	11,7	5,0-19,0 мкмоль/л
Холестерин	7,05	3,1-5,2 ммоль/л
ХС-ЛПНП	4,9	2,1-3,4 ммоль/л
ХС-ЛПВП	0,96	1,1-2,3 ммоль/л
ТГ	2,61	0,0-1,7 ммоль/л
Глюкоза	5,39	3,9-5,9 ммоль/л
Мочевина	4,7	1,7-8,3 ммоль/л
АЛТ	87	5,0-32,0 МЕ/л
ACT	92	5,0-31,0 МЕ/л
ЩФ	280	30,0-120,0 Е/л
ГГТП	118	7,0-42,0 МЕ/л
Амилаза	44,7	28,0-220,0 Е/л

Общий анализ мочи: относительная плотность 1013, реакция кислая, белок, глюкоза - нет, лейкоциты 2-3 в п/зр.

Назначают метронидазол 250 мг 4 р. в сутки, альфа-нормикс 200 мг × 2 раза в сутки в течение 10 дней, с последующим назначением бифиформа 2 капсулы утром, пробифора по 30 доз 3 раза в сутки, линекса 2 капсулы 3 раза в сутки, хилак форте 60 капель 3 раза в сутки, споробактерина 4 мл, длительность приема 4 недели и дюфалака в дозе 10 мл в сутки; при повышении трансаминаз свыше 3-х норм - статины в дозе 20 мг/сут и урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг в течение 6 мес.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии, размеры печени уменьшились, клинических проявлений стеатогепатита нет.

Пример 6

Больная П., 1958 г.р., поступила с диагнозом:

Стеатогепатит высокой активности. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии эзофагита. Хронический гастрит. Эрозивный бульбит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с деформацией луковицы, ремиссия. Хронический панкреатит. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 3 ст., экзогенно-конституциональное. Артериальная гипертония. Жалобы при поступлении: на периодические тянущие боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, стул самостоятельный, без патологических примесей, аппетит нормальный. Анамнез: Считает себя больной в течение 2-х лет, когда при обследовании выявлен стеатоз печени, в б/х анализе крови выявлено повышение трансаминаз, не лечилась. Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: повышенная масса тела с юности (в 30 лет вес 75-80 кг, в 38 лет вес 110 кг, к 40 годам похудела до 90 кг на фоне диеты и физнагрузки, с 1998 г. по 2003 г. прибавила до 120 кг). Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Периодически повышение уровня глюкозы крови. Диффузно-узловой зоб. Повышение АД максимально до 160/90 мм рт.ст., адаптирована к 120/80 мм рт.ст., терапии нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 165 см, вес 135 кг. ИМТ 50. Кожные покровы розовые, обычной влажности. Пастозность голеней. Варикозное изменение вен голеней, трофическая пигментация кожи голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 88 в мин. Живот мягкий, значительно увеличен за счет ПЖК, чувствителен в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Обследования:

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая, в выходном отделе с белесоватым налетом. Розетка кардии смыкается не полностью. В просвете желудка умеренное количество мутноватой жидкости и слизи. Складки желудка среднего калибра, эластичны. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна. Угол желудка не изменен. Антральный отдел свободен. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник сомкнут.Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины, деформирована с наличием рубца. Слизистая гиперемирована с наличием эрозий до 0,2 см с фибрином. Слизистая постбульбарного отдела розовая. Заключение: Хронический гастрит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии. Биопсия из пищевода. Уреазный тест отрицательный. Биопсия: Хронический слабовыраженный эзофагит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гастрит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Печень увеличена: толщина правой доли 143 мм (норма до 120 мм), левой доли 78 мм (норма до 60). Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 10 мм.

Желчный пузырь 7.8×2.2 см. Стенка 2.5 мм. Содержимое однородное. Холедох 5 мм, свободен. Поджелудочная железа - обычной формы, головка 36 мм (норма до 30). Эхоструктура диффузно неоднородная, ячеистая. Эхогенность диффузно повышена. Селезенка не увеличена (113×35 мм). Паренхима однородная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).

Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 3 ст, экзогенно-конституциональное. ЭКГ: полувертикальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 90 в мин.

Общеклинический анализ крови:

Нв	Эритр.	Ht	Тромб.	Лейк.	П/я	С/я	Эозин.	Лимф.	Моноц.	СОЭ
152	4,5	41,6	235,0	8,5	2,0	59,0	2,0	30,0	7,0	5,0
152	4,52	41,6	212.0	5,7	1,0	57,0	2,0	35,0	5,0	5,0

Биохимический анализ крови:

		Норма
Общий белок	71,0	66,0-87,0 г/л
Билирубин общ.	15,4	3,4-21,0 мкмоль/л
Глюкоза	9,68	4,1-5,9 ммоль/л
Холестерин	5,75	1,4-5,2 ммоль/л
ЛПВП	1,18	1,1-2,3
ЛПНП	3,6	2,1-3,3
ТГ	2,14	0-1,7
Креатинин	61,8	58-96
Мочевина	4.73	1,7-8,3 мкмоль/л
АЛТ	142	5,0-34,0 Ед/л
ACT	121	5,0-31,0 Ед/л
ЩФ	373	30,0-120,0 Ед/л
ГГТП	84	7,0-24,0 Ед/л
Амилаза	62,1	28-100 Ед/л

Гликемический профиль 30.01.08: натощак - 7,05 ммоль/л; 11.00 - 7,96; 14.00 - 7,2 ммоль/л. ПТИ 100%. Общий анализ мочи: отн. плотность 1016, реакция кислая, бе