Способ замещения желудка после гастрэктомии

Способ замещения желудка после гастрэктомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно хирургической онкологии, и может быть использовано для лечения рака желудка.

Несмотря на общемировые тенденции снижения заболеваемости раком желудка, он продолжает оставаться второй причиной смертности от онкопатологии. Метастатическая агрессивность карциномы желудка требует обширного хирургического вмешательства, - гастрэктомии и расширенной лимфодиссекции, что часто приводит к появлению постгастрэктомических расстройств пищеварительной системы. Отсутствие желудочного компонента пищеварения отрицательно сказывается на усвоении пищи. Потеря клапанных механизмов на начальном этапе пищеварительного пути нередко приводит к ускоренному пассажу пищевого комка, быстрому всасыванию углеводов, появлению раннего или позднего демпинг-синдрома. Восстанавливают пищеварительный тракт после гастрэктомии, в большинстве случаев, не включая в работу двенадцатиперстную кишку, поскольку для этого необходимо выполнить еще одно тонкокишечное соустье, что удлиняет время операции и увеличивает риск развития ранних послеоперационных осложнений. Выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки, в свою очередь, усугубляет проблемы пищеварения, затрудняет восстановление пациентов, которые в большинстве случаев имеют дефицит массы тела уже перед операцией.

Предложено немало способов создания анатомической структуры, замещающей желудок (Приложение 1, рис.1). На рис.1 приведены методики восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии: 1) по Balog, 2) по Seo, 3) по Tomoda, 4) по Dziadek, 5) по Розанову, 6) по Knopfler, 7) по Шалимову, 8) по Hamann, 9) по Engel, 10) по Day Cuhna, 11) по Mandl, 12) по Nakayama, 13) по Кирикуц - Урбановичу, 14) по Бетамели, 15) по Hart, 16) по Errigo, 17) по Lee Hunnicult, 18) по Moroney. Использовать для гастропластики поперечно-ободочную кишку предлагал Nico Ladoni (1887 г.), П.А.Куприянов (1924 г.) разработал технику еюногастропластики на трупе, а первым в клинике предложенную им методику стал использовать Е.И.Захаров (1938 г.). Тотально замещать желудок тонкой кишкой предложил Balog (1926 г.), апробировав свой способ на собаках, выполнил эту операцию Seo (1942 г.). Longmire (1952 г.) предложил свой вариант, несколько изменив методику Balog (Цит. По А.А.Шалимову, В.Ф.Саенко «Хирургия пищеварительного тракта», 1987, с.284-288).

За ближайший аналог предлагаемой еюногастропластики, - замещения желудка тощей кишкой, - принят способ, предложенный Balog (рис 1.(1)) (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко «Хирургия пищеварительного тракта», 1987, с.284-285), при котором, отступя около 15-20 см от связки Трейца, мобилизуют участок тощей кишки протяженностью 25-30 см, пересекают кишку и перемещают ее в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки на сохраненных сосудах, дефект в тощей кишке восстанавливают анастомозом конец в конец. Проксимальный конец изолированной части тощей кишки прошивают аппаратным или ручным швом, погружают в кисет. Формируют анастомозы: пищеводно-тонкокишечный конец в бок и тонкокишечно-двенадцатиперстный - конец в конец.

К недостаткам ближайшего аналога можно отнести:

- отсутствие клапанного механизма в пищеводно-тонкокишечном соустье,

- отсутствие резервуара для накопления пищи,

- прохождение пищевого комка без остановки в двенадцатиперстную кишку, сразу же после попадания в еюногастропластический сегмент.

Задачи:

1) сделать надежный и удобный в техническом отношении эзофагоеюноанастомоз, сформировать его клапанный механизм с использованием слепого конца тощей кишки, позволяющий порционно пропускать проглатываемую пищу без рефлюкса кишечного содержимого в пищевод;

2) сохранить участие в пассаже и переваривании пищи двенадцатиперстной кишки;

3) создать резервуар, предотвращающий быстрое прохождение пищи по тонкокишечному трансплантату, для предотвращения развития постгастрэктомических синдромов;

4) учитывая тяжесть общего состояния онкологических больных (пожилой возраст, обширность операционной травмы, необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции D2-3, частую сопутствующую патологию), добиться максимальной надежности и эффективности хирургических манипуляций.

Сущность изобретения заключается в том, что в перемещенном еюногастропластическом сегменте кишки создают резервуар путем формирования: непрерывного шва, который начинают на 4,0-5,0 см ниже центра трансплантированной кишки, - соединяют брыжеечные края на протяжении 8,0 см, затем рассекают V-образно стенку кишки, - на 2,0 см ниже верхнего конца предыдущего шва по обеим стенкам сшитой кишки, соединяют разрезы во внутреннем углу, получают подковообразное отверстие в кишке, которое ушивают непрерывным швом, начинают от внутреннего угла - сначала заднюю, затем переднюю стенки, дополнительно укрывают внутренний ряд швов наружным непрерывным швом.

Технический результат:

Резервуарная еюногастропластика после гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией (D2) предложенной конструкции апробирована в гастроэнтерологическом отделении Клинического онкологического диспансера и хирургическом отделении Краевой клинической больницы г. Краснодара с 2002 года на 35 больных.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Производят верхнее-средне-срединную лапаротомию, выполняют гастрэктомию с расширенной лимфодиссекцией D2-3. Перед отсечением пищевода надсекают его адвентицию и мышечный слой до подслизистого, затем, отступив 0,8-1,0 см от края сократившихся мышц, накладывают Г-образный зажим, дистально отсекают пищевод, между зажимами пересекают двенадцатиперстную кишку. После удаления желудка мобилизуют начальные отделы тощей кишки, которую пересекают на 10-15 см дистальнее связки Трейца и выкраивают фрагмент кишки длиной 25,0-30,0 см на сосудистой ножке, непрерывность тощей кишки восстанавливают монофиламентной нитью однорядным прецизионным узловым анастомозом конец в конец. Проксимальный конец сегмента тощей кишки прошивают линейным сшивающим аппаратом, который погружают в кисетный шов. Мобилизованный участок тощей кишки проводят через «окно» в брыжейке позади и перемещают выше поперечно-ободочной кишки, формируют заднюю стенку эзофагоеюноанастомоза на расстоянии 4-5 см от ушитого конца кишки, и на 2,5 см проксимальнее сформированного на стенке пищевода «мышечного валика» используют для этих целей противобрыжеечный край кишки, где накладывают три проксимальных шва и столько же дистальных. Первый шов делают посередине кишечной и пищеводной стенок - П-образно, после его завязывания накладывают боковые швы с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоев кишки и адвентициально-мышечно-подслизистого слоев пищевода. Боковые нити берут на зажимы. Таким же образом формируют еще одну линию швов на 1,2-1,5 см дистальнее первой. Рассекают стенку тощей кишки на расстоянии 0,8-1,0 см от линии дистальных швов задней стенки, затем отсекают пищевод по проксимальному краю Г-образного зажима и накладывают внутренние узловые швы со вколом и выколом нити у основания слизистых оболочек с обязательным захватом подслизистых слоев и сформированного ранее «мышечного валика» на пищеводе. После внутреннего ряда швов накладывают наружный ряд передней стенки. Начинают шить с левого дистального бокового шва: накладывают полукисетный шов около брыжеечного края кишки. Завязывают нить, перемещают переднюю стенку кишки проксимально и соединяют покрытые серозой стенки кишки, нить срезают. Таким же образом накладывают шов, при помощи проксимальной боковой нити, ниже предыдущего шва на околобрыжеечный край стенки кишки. Завязывают нить, перемещают кишку, при этом соединяют с ее проксимально расположенной стенкой, предварительно фиксированной с пищеводом проксимальным боковым швом, нить берется на держалку (рис.2. позиция (п) 2). Инвагинируют и закрывают брюшиной, покрывающей кишку, левый угол внутреннего ряда швов. Затем накладывают полукисетный шов на стенку кишки, расположенную ближе к правому брыжеечному краю, используют дистальный боковой шов справа, завязывают и срезают нить. После чего накладывают аналогичный шов на стенку кишки при помощи проксимальной боковой правой нити. Данным швом максимально собирают правую боковую и частично переднюю стенку кишки, создавая на ней наружную складку, что в дальнейшем облегчает инвагинацию пищевода, нить берут на держалку (рис.2, п 1).

Затем накладывают 4-5 «салазочных» (П-образных») шва на переднюю стенку: расстояние между вколами иглы на кишке не более 3-4 мм. Поперечное плечо шва располагают на пищеводе, проводят нить через стенку пищевода с захватом подслизистого слоя несколько наискось. Завязывают нити поэтапно, - справа-налево, при этом перемещают переднюю стенку кишки выше внутренних швов анастомоза, нити берут на держалки (рис.2, п 3). Используют левую боковую нить, которой прошивают ближе всего расположенную брыжейку «слепого» конца кишки рядом с ее стенкой (рис.3, п 4). Шов завязывают и перемещают кишку выше зоны анастомоза, а ее брыжеечным краем закрывают линию швов, этим формируют «газовый пузырь» обязательно выше зоны соустья, муфтообразно брыжейкой и стенкой слепого конца сегмента тощей кишки укрывают заднюю, левую боковую и далее - переднюю, стенки анастомоза, нити завязывают и срезают.

«Слепой» конец кишки фиксируют без натяжения, он должен ложиться свободно, после чего правой рукой его перемещают выше зоны соустья, за счет чего окончательно формируют подобие угла Гиса и «газового пузыря» (рис.4, п 5). Клапанные свойства соустью обеспечивают положением кишки параллельно пищеводу, для этого также рассекают стенку кишки перпендикулярно ее длиннику, - по ходу мышечных волокон и сосудисто-нервных структур, инвагинируют пищевод в кишку, формируют края анастомоза по принципу «чернильницы невыливайки», фиксируют кишку в виде ступеньки в сагиттальной плоскости за счет инвагинации передней стенки при предварительно фиксированной задней двумя рядами швов. Прецизионными узловыми швами накладывают однорядный дуодено-еюноанастомоз конец в конец. После чего приступают к формированию резервуара в тонкокишечном трансплантате.

Определяют центральную точку тонкокишечного трансплантата - между пищеводно-тонкокишечным и дуоденоеюнальным анастомозами. На расстоянии 5,0 см дистальнее этого центра начинают сшивать внутренние околобрыжеечные края стенки кишки обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8,0 см (рис.5, п 6), затем на 2,0 см ниже противобрыжеечной верхушки шва «подковообразно» рассекают стенку кишки на расстоянии 0,7 см от сшитых краев (рис.5, п 7). Рассеченную кишку сшивают, - начинают обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов от внутреннего угла задней стенки, делают вкол и выкол иглы у основания слизистой, сшивают стенку кишки поэтапно: от внутреннего угла - вверх, затем переходят на переднюю стенку, которую сшивают непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым двухрядным швом (рис.6, п 8), проводят «питательный» силиконовый зонд за связку Трейца - ниже тонкокишечного анастомоза.

Таким образом, с помощью предлагаемого способа еюногастропластики создают надежный и функциональный эзофагоэнтероанастомоз, производят редуоденазацию, формируют резервуар с подобием «угла желудка» в еюногастропластическом трасплантате, тем самым добиваются снижения числа постгастрэктомических расстройств и оптимального функционирования пищеварительной системы после расширенной гастрэктомии.

Клинический пример.

Больная В-ко В.П., 63 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение Краснодарского клинического онкологического диспансера 24.03.2003 г. с диагнозом: рак тела желудка T2NxM0, 2 клиническая группа.

Под комбинированным наркозом 27.03.2003 произведена операция - лапаротомия, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией (D2), еюногастропластика.

После выполнения расширенной лимфодиссекции и гастрэктомии мобилизован начальный отдел тощей кишки, на 15,0 см ниже связки Трейца и далее через 25,0 см кишка пересечена. Сразу же сформирован еюноеюноанастомоз конец в конец узловыми швами, ушит дефект брыжейки тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки прошит линейным сшивающим аппаратом (УО-40), с погружением скрепочного шва в кисет. В брыжейке поперечно-ободочной кишки сделано отверстие электроножом, через которое вверх проведен сегмент выделенной кишки. Установлено, что кишка свободно легла в зону удаленного желудка, и пищеводно-тонкокишечный анастомоз не будет испытывать натяжения. Наложены серозно-мышечно-подслизистые швы перпендикулярно длиннику кишки на расстоянии 6,0 см от ее проксимального конца, начиная с левого бокового, затем правый. Оба они взяты на держалки, расстояние между боковыми швами на 0,5-1,0 см шире пищевода. Затем наложен П-образный шов посредине между боковыми швами на кишке и перпендикулярно прошита стенка пищевода на 2,5 см выше «мышечного валика», П-образный шов завязан, на одном уровне с ним прошита стенка пищевода слева и справа: нитями ранее наложенными на кишку. Отступя 1,0 см от проксимального ряда, наложен дистальный ряд швов, сначала средний П-образный, затем боковые, нити завязаны. Нити П-образных швов отсечены, боковые взяты на зажимы. Дистальнее этого ряда швов поперечно длиннику рассечена стенка тонкой кишки. Отсечен Г-образный зажим от стенки пищевода, после обработки спиртом сформированы узловые внутренние швы с захватом подслизистых слоев, вколом и выколом иглы у основания слизистых оболочек. После постановки назоинтестинального зонда за анастомоз, смены перчаток и инструмента начато формирование наружного ряда швов. Первым наложен полукисетный шов на околобрыжеечный край тощей кишки слева с использованием дистальной левой нити, после завязывания нить срезана. Далее наложен подобный шов левой проксимальной нитью: подхвачена стенка кишки ниже предыдущего шва (нить взята на держалку). После его завязывания стенка кишки перемещена проксимально, пищевод начинает инвагинироваться в кишку, серозная оболочка которой соединена с серозой проксимального конца кишки, предварительно фиксированного с боковой стенкой пищевода (начинается формирование «серозного кольца» вокруг внутреннего ряда швов). Далее наложены полукисетные швы на правую боковую стенку кишки сначала дистальный (нить обрезана), затем проксимальный (нить взята на держалку). По мере их завязывания передняя стенка «отводящей» кишки перемещается проксимально, крайние швы внутреннего ряда укрываются серозой, пищевод инвагинируется в просвет кишки. Далее, отступя 5 мм от левого бокового шва, наложен П-образный («салазочный») шов на переднюю стенку кишки с поперечным плечом на пищеводе наискось, чтобы не разволокнялась его мышечная оболочка. Таких швов наложено 4 с расстоянием друг от друга - 5-7 мм. Швы завязаны, начиная с правого, в процессе затягивания узла стенка кишки перемещена проксимально, она закрыла внутренний ряд швов. Далее крайним левым швом прошита брыжейка «слепого» конца кишки рядом с ее стенкой, которая без натяжения переместилась слева направо и проксимально. Аналогичным образом брыжейка «слепого» конца кишки непосредственно рядом с ее стенкой фиксирована при помощи двух передних («салазочных») швов (левого и центрального). Брыжейка кишки закрыла линию наружных швов, замкнув «серозное кольцо», слепой конец кишки обернут вокруг пищевода, перемещен выше линии наружных швов. Далее непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом сформирован однорядный дуоденоеюноанастомоз (фото. 1).

Питательный зонд продвинут за еюноеюноанастомоз на 10,0 см. На расстоянии 5,0 см дистальнее центра использованной для пластики тощей кишки, начиная от угла, сшиты внутренние околобрыжеечные края ее стенки: обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8,0 см. Затем на 2,0 см ниже верхней точки «подковообразно», отступя 0,7 см от этого шва, рассечена стенка кишки (фото. 2). Далее, начиная от внутреннего угла, рассеченная кишка сшита обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом, который затем продолжен по передней стенке рассеченной кишки. Последним наложен наружный непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов на переднюю стенку сформированного резервуара, после чего ушито «окно» в брыжейке ободочной кишки (фото. 3). Через контрапертуру в правом подреберье и Винслово отверстие поставлен силиконовый дренаж в подпеченочное пространство. Послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу за сутки выходило не больше 100-150 мл серозно-геморрагического отделяемого, он был удален на 4-е сутки после операции. На вторые сутки больная получила 250 мл воды по назоинтестинальному зонду, затем, на 3-е сутки - питательную смесь («Нутриен») и воду в количестве 500 мл. Пробное питье начали с 5-х суток после операции. На 6-е сутки удален питательный зонд, сокращен объем инфузионной терапии, пациентка выпивала 1,2-1,5 л жидкости и пищи за сутки. На 7-е сутки проведена рентгеноскопия органов грудной клетки, контрастная рентгенография анастомозов и тонкокишечного трансплантата в положении лежа и стоя: легкие без инфильтративных изменений, жидкости в плевральных полостях нет; эзофагоэнтероанастомоз функционирует, - нет рефлюкса, пассаж контраста еюногастропластическому трансплантату происходит с задержкой, эвакуируется в двенадцатиперстную кишку порциями, дальнейший пассаж по тонкому кишечнику сохранен. Больная была выписана на 12-е сутки после операции с диагнозом: рак желудка T2N0M0, IB стадия, после хирургического лечения III клиническая группа. Пациентка наблюдалась в течение 5 лет. Первый месяц после операции питалась протертой, вареной пищей дробно, медленно - до 8-10 раз в сутки. Постепенно, в течение 4-х месяцев расширяла диету, спустя полгода после операции питалась 4-5 раз в день с ограничением по «грубой» пище. При контрольной эзофагоэнтероскопии: пищевод без особенностей, слизистая бледно-розового цвета, эзофаго-энтероанастомоз эластичен, 1,8 см в диаметре, слегка гиперемирован, тощая кишка с резервуаром 10,0×16,0 см, дуоденоеюноанастомоз 2,0 см, двенадцатиперстная кишка содержит светлую желчь, активно перистальтирует.

Больной 3-н Н.С. 58 лет поступил в хирургическое отделение Краевой клинической больницы №1 - 8.06.2011 г. с диагнозом: с-ч тела желудка T2NxM0, II клиническая группа, 10.06.11 г. выполнена операция: лапаротомия, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией (D2-3), еюногастропластика.

После выполнения расширенной лимфодиссекции и гастрэктомии мобилизован начальный отдел тощей кишки, на 12,0 см ниже связки Трейца и далее через 30,0 см кишка пересечена. Сразу же сформирован еюноеюноанастомоз конец в конец узловыми швами, сшиты рассеченные края брыжейки тонкой кишки. Проксимальный конец тощей кишки прошит обвивным швом, погружен в «кисет». В брыжейке поперечно-ободочной кишки выполнено отверстие электроножом, через которое выше проведен сегмент выделенной кишки.

Проксимальный конец кишки фиксирован к задней стенке пищевода П-образными и узловыми швами в два ряда. Поперечно длиннику рассечена стенка тонкой кишки. Отсечен Г-образный зажим от стенки пищевода, после обработки водным раствором йода сформирован внутренний ряд узловых швов с захватом подслизистых слоев, вколом и выколом нити у основания слизистых оболочек. После постановки назоинтестинального зонда за анастомоз, смены перчаток и инструмента, начато формирование наружного ряда швов. Первым наложен полукисетный шов на околобрыжеечный край тощей кишки слева с использованием нижней левой нити, после завязывания нить срезана. Далее наложен подобный шов на передне-боковую стенку кишки слева и медиальнее, с захватом стенки кишки, расположенной дистальнее предыдущего шва (нить взята на держалку). После его завязывания стенка кишки перемещена проксимально, пищевод начинает инвагинироваться в кишку, серозная оболочка которой соединена с серозой проксимального конца кишки, предварительно фиксированного с боковой стенкой пищевода (начинается формирование «серозного кольца» вокруг внутреннего ряда швов). Далее наложены полукисетные швы на правую боковую и передне-боковую стенку кишки сначала дистальный (нить обрезана), затем проксимальный (нить взята на держалку). По мере их завязывания стенка кишки перемещается проксимально, внутренний ряд швов закрывается серозой, пищевод инвагинируется в просвет кишки. Далее, отступя 5 мм от левого шва, взятого на держалку, наложен П-образный («салазочный») шов на переднюю стенку кишки с поперечным плечом на пищеводе наискось. Таких швов наложено пять, с расстоянием друг от друга - 5 мм. Швы завязаны, начиная с правого, в процессе затягивания узла стенка кишки перемещена проксимально, она закрыла внутренний ряд швов. Далее крайним левым швом прошита брыжейка «слепого» конца кишки рядом с ее стенкой, которая без натяжения переместилась слева направо и проксимально. Аналогичным образом брыжейка «слепого» конца кишки непосредственно рядом с ее стенкой фиксирована при помощи двух передних («салазочных») швов (левого, центрального и 3-го П-образных швов). Брыжейка кишки закрыла линию наружных швов, замкнув «серозное кольцо», слепой конец кишки обернут вокруг пищевода, перемещен выше линии наружных швов. Узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами сформирован однорядный дуоденоеюноанастомоз. Питательный зонд проведен за еюноеюноанастомоз на 10,0 см. На расстоянии 5,0 см дистальнее центра использованной для пластики тощей кишки сшиты внутренние околобрыжеечные края ее стенки: обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8,0 см. Затем на 2,0 см ниже верхней точки «подковообразно», отступя 0,7 см от этого шва, рассечена стенка кишки с двух сторон с подковообразным соединением разрезов. Далее, начиная от внутреннего угла, рассеченная кишка сшита обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом, который затем продолжен по передней стенке рассеченной кишки. Последним наложен наружный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов на переднюю стенку сформированного резервуара, после чего ушито «окно» в брыжейке ободочной кишки. Через контрапертуру в правом подреберье и Винслово отверстие поставлен силиконовый дренаж в подпеченочное пространство.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу за сутки выходило не больше 150 мл серозно-геморрагического отделяемого, он был удален на 5-е сутки после операции. На вторые сутки больной получил 250 мл воды по назоинтестинальному зонду, 3-е суток - питательную смесь и воду в количестве 500 мл. Пробное питье начали с 5-х суток после операции. На 6-е сутки удален питательный зонд, сокращен объем инфузионной терапии, пациент выпивал 1,4-1,7 л воды и питательной смеси. На 7-е сутки проведена рентгеноскопия органов грудной клетки, контрастная рентгенография анастомозов и тонкокишечного трансплантата: легкие без инфильтративных изменений, жидкости в плевральных полостях нет; эзофагоэнтероанастомоз функционирует, контраст идет порциями без рефлюкса в пищевод в горизонтальном положении (Фото. 4А (эзофагоэнтероанастомоз) и 4Б (ренгенологическое исследование)), пассаж контраста еюногастропластическому трансплантату происходит с задержкой, резервуар заполняется бариевой взвесью, эвакуируется в двенадцатиперстную кишку порциями (Фото. 5А (общий вид еюногастропластического трансплантата), 5Б (рентгенограмма)), дальнейший пассаж по тонкому кишечнику сохранен.

Больной был выписан на 11-е сутки после операции (патогистологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией через все слои, метастазы в лимфоузлы больной кривизны желудка) с диагнозом: рак желудка T3N2M0, III A стадия, после хирургического лечения II клиническая группа. Пациент прошел 5 курсов адъювантной полихимиотерапии. В послеоперационном периоде не снижался вес, хорошо усваивает пищу, отсутствие аппетита связывает с курсами химиотерапии. Через 4 месяца после операции за один прием употребляет до 400,0 мл пищи.

Предлагаемый способ еюногастропластики применен у 35 больных с раком желудка. Представленные операции еюногастропластики после гастрэктомии выполнялись с 2001 года по 2011 год. Средняя продолжительность операции составила 5,2 часов, из них от 1,5 до 2,2 часа занимал этап лимфодиссекции и гастрэктомии и от 2,2 до 3,0 часов восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Сравнительный анализ функциональных аспектов еюногастропластики и разработанного ранее петлевого эзофагоэнтероанастомоза (патент на изобретение №2146499 приоритет от 26.01.1999 г., патентообладатели: Скотарев Н.П., Барышев А.Г.), выполненного в эти же сроки, показал функциональные преимущества резервуарной редуоденизации (табл.1).

Таблица 1
Результаты еюногастропластики, в сравнении с петлевым способом формирования эзофагоэнтероанастомоза
Способ анастомоза
Отличные результаты	Хорошие результаты	Удовлетворительные результаты
n	%	n	%	n	%
Базовый («петлевой с межкишечным соустьем») пищеводно-кишечный анастомоз Всего: 379	286	75,4	65	17,1	28	7,5
Предлагаемый способ еюногастропластикиВсего: 35	30	85,7	5	14,3	-	0

У пациентов в раннем и отдаленном (6 месяцев и 1 год) периоде изучали наличие постгастрэктомических синдромов, массу тела, частоту воспалительных изменений в зоне пищеводно-тонкокишечного анастомоза, качество усвоения принятой пищи. Средняя продолжительность пребывания в стационаре 17,3±1,5 дней.

Предлагаемый способ еюногастропластики после гастрэктомии занимает больше времени и технически сложнее, чем «простые», такие как, - принятый нами «петлевой» или известный способ восстановления пищеварительного тракта на «отключенной петле» по Ру, однако, в послеоперационном периоде усилия хирурга вознаграждаются хорошей адаптацией больного к новым условиям переваривания пищи, минимальными постгастрэктомическими проблемами, более активной прибавкой веса и лучшим восстановлением работоспособности.

Способ замещения желудка после гастрэктомии, включающий перемещение сегмента тощей кишки в окне брыжейки позади поперечно-ободочной кишки, формирование пищеводно-тощекишечного анастомоза «конец в бок» и дуоденоеюноанастомоза «конец в конец», отличающийся тем, что в тощей кишке создают резервуар путем формирования непрерывного шва, который начинают на 4,0-5,0 см ниже центра трансплантированной кишки, - соединяют брыжеечные края на протяжении 8,0 см, затем рассекают V-образно стенку кишки, - на 2,0 см ниже верхнего конца предыдущего шва по обеим стенкам сшитой кишки, соединяют разрезы во внутреннем углу, получают подковообразное отверстие в кишке, которое ушивают непрерывным швом, начинают от внутреннего угла - сначала заднюю, затем переднюю стенки, дополнительно укрывают внутренний ряд швов наружным непрерывным обвивным швом.