Способ диагностики некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких

Способ диагностики некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и фтизиатрии, и может быть использовано для диагностики некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких. Туберкулез легких - одна из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, а также из-за ограниченных возможностей и токсичности противотуберкулезной терапии (Мишин В.Ю., 2003, Мордык А.В. 2008).

Современные схемы лечения туберкулеза включают в себя комбинации нескольких (от 3 до 6) противотуберкулезных препаратов, особенно в фазу интенсивной терапии, когда их количество максимальное. Эффективность проводимой специфической полихимиотерапии, скорость абациллирования и закрытия полостей распада напрямую связаны с тем, как правильно подобрана схема лечения и как хорошо переносятся противотуберкулезные препараты. Плохая переносимость вынуждает иногда осуществлять замену препарата на менее активный или вовсе отказываться от полной лечебной схемы (Новикова Т.И., 2001).

Одной из причин неэффективного лечения туберкулеза является непереносимость больными химиотерапии. Частота побочных реакций во фтизиатрической клинике колеблется от 5% до 87%.

Туберкулезная интоксикация в сочетании с токсическим побочным воздействием противотуберкулезной терапии приводят к повреждению кардиомиоцитов, нарушению энергетического и белкового обмена сердечной мышцы, развитию дистрофических изменений и, как следствие этого, формированию дисметаболической, токсической кардиомиопатии (Т.И.Новикова, А.А.Вознесенко, Т.А.Задремайлова, 2001 г.).

Вследствие длительного применения противотуберкулезных препаратов, развития туберкулезной интоксикации прогрессирует симпатикотония в виду выраженного стимулирующего влияния катехоламинов на миокард, в результате чего происходит увеличение частоты сердечных сокращений, повышение энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде. Сочетание этих факторов ведет к гипоксическому повреждению сердца (А.В.Мордык, 2008).

Современные критерии некоронарогенного повреждения миокарда позволяют диагностировать это состояние лишь при наличии развернутых клинических проявлений и не пригодны для распознавания его начальных стадий.

Важно найти биохимические маркеры, помогающие выявлять пациентов с максимальным риском этих осложнений, чтобы судить о тяжести поражения сердца и иметь возможность своевременной медикаментозной коррекции выявленных изменений.

В диагностике некоронарогенного повреждения миокарда в настоящее время широко используется электрокардиография (Гуревич М.А., Мравян С.Р., Григорьева Н.М., Санд-Уз-Заман, Канвар // Клинич. мед. - 1997. - N 4. - С.28-32). Однако, при использовании этого способа возникает ряд трудностей: изменения на ЭКГ могут быть вариабельны, связаны с электролитными нарушениями, на фоне дыхательных расстройств, происходящих у больных на фоне туберкулезного процесса. Динамика электрокардиографических показателей появляется, как правило, на поздних стадиях заболевания, когда в миокарде происходят структурные, порой необратимые изменения.

Применение биохимических показателей способно значительно улучшить раннюю доклиническую диагностику некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких.

Биохимическая диагностика повреждения миокарда на фоне ИБС, сердечной недостаточности занимает твердые позиции в современной кардиологической практике (Varghese D.,Varghese В., Pelsers M. et al. // Indian J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007., Шалаев С.В., Петрик B.C., Староверов И.И., Тюмень, 2001).

Относительно новый биомаркер, предложенный для раннего выявления некроза миокарда в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века - сердечный белок, связывающий жирные кислоты за счет своего низкого молекулярного веса - 15 кДа, свободного расположения в цитоплазме кардиомиоцита особенностей распределения в организме (основная часть содержится в миокарде), белок обладает кинетикой освобождения в кровь, сходной с кинетикой миоглобина, однако является более специфичным маркером (Haasstrup В., Gill S. et al. // Eur. Heart. J. - 1999, Glatz J., Kleine A.H., Van Nieuwenhoven F.A. et al. // Eur. Heart. J. - 1994. - Vol.71. - P.135-140).

Первые исследования показали, что сердечный белок, связывающий жирные кислоты, превосходит по чувствительности в первые часы инфаркта миокарда все известные биомаркеры, включая миоглобин (Трифонов И.Р., Катруха А.Г, Явелов И.С., 2000 г.)

Известно, что повышение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, отмечается уже в первые 6-12 часов от начала боли при остром коронарном синдроме и сохраняется в течение последующих 72 часов. По предсказующей ценности у данной категории больных повышение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, превосходило повышение тропонина I, выявленное в тех же пробах крови. У больных, госпитализированных из-за ухудшения недостаточности кровообращения, отмечено повышение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, превышавшей диагностический уровень (две верхние границы нормы). Доля больных с таким повышением была сопоставима с долей больных с повышенным тропонином I до 8,7% (И.Р.Трифонов, А.Г.Катруха, А.Д.Деев и др., 2002 г.). Кроме того, отмечается небольшое повышение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у большинства больных (63,5%) с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий. Мерцательная аритмия часто сопровождается развитием недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения приводит к гипоперфузии тканей и усиливает дегенеративные процессы в них. У больных с кардиомиопатиями имеются лишь единичные работы, посвященные сердечному белку, связывающему жирные кислоты (Goto Т. и соавт., 2003).

Учитывая все вышеизложенное, представляется актуальным исследование диагностической ценности сердечного белка, связывающего жирные кислоты, для выявления некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких.

В доступных источниках информации не выявлено сведений о диагностике некоронарогенного повреждения миокарда на основании определения концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке крови больных туберкулезом легких.

Изобретение направлено на раннюю доклиническую диагностику некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких на фоне туберкулезной интоксикации и проводимой антибактериальной терапии при отсутствии жалоб кардиального характера и динамики электрокардиографических показателей.

Указанный технический результат достигается тем, что на фоне туберкулезной интоксикации и проводимой антибактериальной терапии при отсутствии жалоб кардиального характера и динамики электрокардиографических показателей путем исследования сыворотки крови у одного и того же больного до и во время проведения терапии, включающего определение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), и при увеличении концентрации сБСЖК диагностируют некоронарогенное повреждение миокарда на доклинической стадии.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и представлены в таблице №1 и таблице №2.

Теоретическими предпосылками для предположения об информативности данного биохимического теста в распознавании поражения миокарда для нас явились сформировавшиеся современные взгляды на патогенез повреждения сердечной мышцы при различной патологии. В работах отечественных авторов диагностическая и прогностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, изучались при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, проведении тромболитической терапии, а также у больных с различными нарушениями ритма сердца и подвергшихся радиочастотной аблации субстрата аритмии [И.Р.Трифонов, А.Г.Картуха, Р.Е.Баталов, Т.Е.Суслова, В.В.Рябов, В.А.Марков]. Учитывая, что сердечный белок, связывающий жирные кислоты, является высокоспецифичным и чувствительным маркером поражения миокарда вне зависимости от воздействующего фактора, вполне объяснимым явилось предположение о его диагностических возможностях в выявлении некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких на фоне антибактериальной терапии.

Полученные нами в ходе исследования значения концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке крови у обследованных больных туберкулезом до получения курсов антибактериальной терапии варьировали в диапазоне от 0,179 нг/мл до 1.147 нг/мл. Среднее значение составило 0,418±0,0158 нг/мл. В одном случае у больного исходный уровень белка, связывающего жирные кислоты, составил 40,863 нг/мл - этот результат из обсчета групп исключен. Больная с данным уровнем сердечного белка, связывающего жирные кислоты, будет рассмотрена в виде клинического примера.

Нами также было проведено определение средних значений концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, отдельно для каждой группы больных в зависимости режима лечения. Результаты представлены в таблице №1.

Из представленных данных следует, что достоверные различия концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке крови больных туберкулезом легких до получения курса лечения по сравнению с контрольной группой имеются как в 1, так и 2 группах наблюдения, причем различия между группой контроля и исследуемыми группами высоко достоверно (р<0,01). При сравнении I и II групп исследования выявлена недостоверность различий между ними. Мы считаем, что это еще раз подтверждает однородность и сопоставимость между собой исследуемых групп: больные до проведения курса лечения имели сопоставимый уровень сердечного белка, связывающего жирные кислоты.

Повышение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, регистрировалось раньше появления какой-либо клинической картины, появления изменений на эхокардиоскопии и на ЭКГ.

Таким образом, в ходе исследования выявлено достоверное повышение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных туберкулезом легких до проведения лечения по сравнению с обследованной нами контрольной группой.

В ходе исследования дальнейший забор крови больных для определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, проведен через 8 недель от начала лечения. Срок повторного обследования был определен в связи с тем, что, по данным литературы, большинство побочных реакций химиопрепаратов формировалось в первые 2 месяца их применения [Мишин В.Ю., Шмелев Н.А. Мордык А.В.]. В это же время нами проведены и повторные клиническое, инструментально-лабораторное исследования: рентгенография, томография легких, общий анализ крови и мочи, полное биохимическое обследование, исследование мокроты на наличие МБТ, электрокардиография, эхокардиоскопия.

Нами было проведено определение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты отдельно для каждой группы больных, находящихся на продолжающихся режимах терапии через 2 месяца от начала лечения. Результаты представлены в таблице №2.

Из представленных данных видно, что в ходе исследования получены достоверные различия концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке крови между контрольной группой и больными туберкулезом легких. Достоверные различия получены также между группами обследуемых.

Положительный эффект данного способа достигается повышением точности ранней доклинической диагностики некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких. Это позволит проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития и прогрессирования миокардиальной дисфункции, при одновременной простоте выполнения исследования и доступности для широкого практического применения. Точность способа 96%. Этот способ технически прост, надежен и не требует дорогостоящего оборудования.

Предложенный способ был успешно апробирован в течение 2009-2010 гг. в областном противотуберкулезном диспансере г.Астрахани на 30 больных туберкулезом легких в возрасте от 18 до 35 лет.

Ниже приведены результаты апробации.

Клинический пример №1

Больная У., 1986 года рождения, находилась на лечении в отделении №2 ГУЗ ОПТД с 2.11.2009 по 15.01.2010 года с диагнозом: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого. ДН 1.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, быструю утомляемость, периодическое повышение температуры тела до 37,8°С.

Туберкулез выявлен впервые. Заболевание выявлено амбулаторно.

Сопутствующие заболевания не выявлены.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, пальпаторно безболезненны. В легких аускультативно дыхание жестковатое, несколько ослаблено в области верхушки левого легкого, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС 70 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Лабораторные данные: Еr 2,99×10¹²/_Л, Нb 104 г/л, Le 6,2×10⁹/_Л, (П-2, С-69, Л-26, М-5, Л-24), СОЭ 28 мм/ч; креатинин 66,5 мкм/л, мочевина 4,2 ммоль/л, глюкоза крови 4,8 ммоль/л, общий белок 77,9 г/л, альбумины 42,0 г/л, глобулины 28,0 г/л, β-липопротеиды 422 ед., общий холестерин 4,3 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,4 ммоль/л, ЛПНП 1,7 ммоль/л, атерогенный индекс 1,2, триглицериды 1,2 ммоль/л, протромбиновый индекс 96,3%, фибриноген А 2,76 г/л, фибриноген В отриц. Общий анализ мочи: уд. вес 1,020, белок отриц., эпителий плоский 2-3 в поле зр., Le 2-2-1 в поле зр.; анализ мочи по Нечипоренко: Le 250 в 1 мл., Еr 250 в 1 мл.

Рентгено- и томография органов грудной клетки 3.11.2009. На рентгенограммах органов грудной клетки в 2-х проекциях легочные поля обычной пневматизации, справа без инфильтративных и патологических очаговых теней, слева инфильтрация в S1-S2, без полостей распада. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Диафрагма четкая, видимые синусы слева свободны. Аорта не расширена. Тень сердца не расширена, расположена без особенностей.

В мокроте микобактерии не обнаружены.

2.11.2009: ЭКГ: Р-0,06 с, PQ-0,14 с, QRS 0,06 с, R-R-0,7 с ЧСС 85, ST на изолинии, Т - положительный. Lά=+90°. Вертикальное положение ЭОС. Заключение: Вариант нормы.

4.11.2009: УЗИ почек: без патологии.

4.11.2009: УЗДГ магистральных сосудов: патологии не выявлено, рисунок допплерограммы не изменен. На всех уровнях кровоток магистральный,

ЭХО-КС, 4.11.2009: левый желудочек: КДОлж - 116 мл; КСОлж - 48 мл; ФBsimpson - 58%; левое предсердие: ЛП - 3,7 см; правое предсердие: ППдл -3,5 см. Камеры сердца не расширены. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Регургитации на клапанах не регистрируется.

Суточное мониторирование ЭКГ, 6.11.2009: максимальное ЧСС днем 106 в мин, минимальное ЧСС днем 68 в мин, среднее ЧСС днем 87 в мин, максимальное ЧСС ночью 86 в мин, минимальное ЧСС ночью 62 в мин, среднее ЧСС ночью 74 в мин. Основной ритм синусовый. Редкая одиночная суправентрикулярная экстрасистолия (всего 52 в сутки). Диагностически значимые паузы не зарегистрированы. Диагностически значимых изменений ST-T не выявлено.

Учитывая возраст больной (23 года), женский пол, нормальный липидный спектр крови, отсутствие внешних признаков дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы, кожная складка на мочке уха), отсутствие атеросклеротического поражения сосудов при дуплексном исследовании сонных артерий и сосудов нижних конечностей мы уверенно могли исключить атеросклероз у данной больной, тем самым исключить атеросклеротическое поражение коронарного русла.

Иммуноферментный анализ до лечения: уровень сБСЖК=40,863 нг/мл

Больная обсуждена на клинической конференции - рекомендовано лечение по первому режиму полихимиотерапии.

Через 2 месяца проведения терапии по 1 режиму

Больная отмечает улучшение самочувствия, уменьшение слабости, утомляемости, периодически беспокоят возникающие кардиалгии - боли колющего характера в области верхушки сердца. За время наблюдения данных за острый коронарный синдром не было. Гемодинамика стабильная.

Рентгенография легких: незначительная динамика - уменьшение инфильтрации в S1-2 левого легкого.

Микобактерий туберкулеза в мокроте не обнаружено. 30.12.2009, ЭКГ: Р-0,06 с, PQ-0,12 с, QRS 0,05 с, R-R-0,6 с, Lά=+90°, ЧСС 100 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Заключение: синусовая тахикардия.

30.12.2009, ЭХО-КС: левый желудочек КДОлж - 102 мл; КСОлж - 47 мл; ФВ - 53%; левое предсердие: ЛП - 3,8 см; правое предсердие: ППдл - 3,8 см.

Камеры сердца не расширены. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено.

Иммуноферментный анализ: уровень сБСЖК=29,732 нг/мл.

Данный клинический пример демонстрирует исходно высокий уровень сБСЖК у больной, не имеющей признаков сердечной недостаточности и острого коронарного синдрома. Кроме того, у данной больной не выявлено бактериовыделения и туберкулезный процесс в легких был небольшим по объему, по результатам общепринятых лабораторно-инструментальных методов обследования. В процессе лечения отмечается некоторое снижение уровня сБСЖК, но его значение продолжает оставаться в несколько десятков раз выше принятой нормы. Вероятно, что в единичных случаях поражение миокарда возникает под действием туберкулезной интоксикации, при устранении которой уменьшается уровень биохимических маркеров, выявляющих повреждение миокарда.

Для подтверждения данных, полученных в результате исследования токсичности режимов терапии, приводим следующий клинический пример №2, демонстрирующий повышение уровня сердечных маркеров у больной туберкулезом на фоне проведения I режима терапии.

Клинический пример №2

Больная С., 1990 года рождения, находилась на лечении в отделении №2 ГУЗ ОПТД с 23.11.2009 по 14.03.2010 года с диагнозом: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого в фазе распада. ДН1.

При поступлении в стационар жалобы на кашель со скудной мокротой. Туберкулез выявлен впервые. Заболевание выявлено при прохождении медосмотра. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет. Сопутствующие заболевания не выявлены.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, пальпаторно безболезненны. В легких аускультативно дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык чистый. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Лабораторные данные: 24.11.2009: Еr 3,52×10¹²/л, Hb 118 г/л, Le 4,7×10⁹/_Л (П-1, С-78, Л-14, М-6), СОЭ 17 мм/ч, креатинин 72 мкм/л, мочевина 6,2 ммоль/л, глюкоза крови 4,4 ммоль/л, общий белок 80,0 г/л, альбумины 42,0 г/л, глобулины 38,0 г/л, β-липопротеиды 390 ед., общий холестерин 3,8 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 1,0 ммоль/л, ЛПНП 1,7 ммоль/л, атерогенный индекс 1,3, протромбиновый индекс 99,3%, фибриноген А 2,6 г/л, фибриноген В отриц. Общий анализ мочи: уд. вес 1,013, белок отриц., эпителий плоский 0-1 в поле зр., Le 0-1 в поле зр.

25.11.2009: рентгено- и томография ОГК: на рентгенограммах органов грудной клетки в 2-х проекциях легочные поля обычной пневматизации, справа без инфильтративных и патологических очаговых теней, слева инфильтрация S1-S2, полость распада в S2 (почти правильная округлая форма калибра до 2 см). Объем легких полный. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Диафрагма четкая, видимые синусы слева свободны. Аорта не расширена. Тень сердца не расширена, расположена без особенностей. Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе распада.

В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены.

26.11.2009: ЭКГ: Р - 0,06 c, PQ-0,14 с, QRS 0,08 с, R-R -0,8 с ЧСС 75, ST на изолинии, Т - положительный. Lα=+60°. Нормальное положение ЭОС. Заключение: Вариант нормы.

27.11.2009: УЗИ почек: без патологии.

27.11.2009: УЗДГ магистральных сосудов: патологии не выявлено, рисунок допплерограммы не изменен. На всех уровнях кровоток магистральный.

27.11.2009: ЭХО-КС: левый желудочек КДОлж - 76 мл; КСОлж - 30 мл; ФBsimpson - 60%; левое предсердие: ЛП - 3,2 см; правое предсердие: ПП - 4,8 см. Камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда в норме.

26.11.2009. Суточное мониторирование ЭКГ: максимальное ЧСС днем 100 в мин, минимальное ЧСС днем 68 в мин, среднее ЧСС днем 83 в мин, максимальное ЧСС ночью 80 в мин, минимальное ЧСС ночью 60 в мин, среднее ЧСС ночью 77 в мин. Экстрасистолии не выявлено. Ишемических смещений сегмента ST не зарегистрировано.

Учитывая возраст больной (19 лет), женский пол, нормальный липидный спектр крови, отсутствие внешних признаков дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы, кожная складка на мочке уха), отсутствие атеросклеротического поражения сосудов при дуплексном исследовании сонных артерий и сосудов нижних конечностей, наличие атеросклероза у данной больной нами исключается.

Иммуноферментный анализ (до начала лечения): уровень сБСЖК=1,147 нг/мл.

Показатель сБСЖК у данной больной был выше, чем в контрольной группе (0,169-0,729 нг/мл)

Клинические данные обсуждены на клинической конференции, решено проводить лечение больной по 1 режиму терапии.

Через 2 месяца проведения терапии по 1 режиму

Больная отмечает появление учащенного сердцебиения, перебои, замирание в работе сердца, головокружение при резких поворотах, наклонах, периодически возникающие боли колющего характера в области верхушки сердца, ноющего характера в прекардиальной области, больше в утренние часы. За время наблюдения данных за острый коронарный синдром не было. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипотонии.

Рентгенография легких, 22.01.2009: рентгенографическая картина без динамики.

Выделения микобактерий туберкулеза из мокроты нет.

24.01.2010: ЭКГ: Р - 0,05 с, PQ-0,12 с, QRS - 0,06 с, R-R -0,6 с ЧСС 108 в мин, ST на изолинии, Т в I, AVL, V2-V6 - положительный, сглаженный Lα=+60°. Нормальное положение ЭОС.

Заключение: синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации, вероятно, дисметаболические.

26.01.2010: ЭХО-КС: левый желудочек КДОлж - 88 мл; КСОлж - 48 мл; ФBsimpson - 45%; левое предсердие: ЛП - 3,6 см; правое предсердие: ПП - 4,8 см. Камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда в норме. Глобальная и базальная сократительная способность миокарда в норме, зон гипо- и акинеза не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени.

Иммуноферментный анализ: уровень сБСЖК=94,284 нг/мл.

Данный клинический пример демонстрирует исходно повышенный уровень сБСЖК=1,147 нг/мл (определенный нами нормальный диапазон значений сБСЖК в контрольной группе 0,169-0,729 нг/мл) у больной, не имеющей признаков какой-либо сердечно-сосудистой патологии. У больной не выявлено бактериовыделения. В легких туберкулезный процесс небольшой по объему, но с полостью распада, с трудом поддающийся выбранному режиму терапии (отсутствие рентгенологической динамики в положенные сроки). Через 2 месяца отмечается повышение и уровня сБСЖК. В эти же сроки у больной появляются жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и динамическое изменение эхокардиоскопических и электрокардиографических параметров. Больной выставлен диагноз: кардиомиопатия смешанного генеза (дисметаболическая, токсическая) ХСН I. В данном случае повышение сБСЖК начала лечения говорит о кардиотоксическом влиянии у данной больной туберкулезной интоксикации. На фоне лечения наблюдается увеличение концентрации сБСЖК до 94,284 нг/мл.

Клинический пример №3

Больной А., 1988 года рождения, находился на лечении в отделении №1 ГУЗ ОПТД с 25.10.2009 по 28.12.2009 года с диагнозом: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого в фазе распада. (БК-) Осл: Кровохарканье. ДН1.

При поступлении в стационар жалобы на кашель со скудной мокротой, периодически отмечал примесь крови в мокроте в течение 1 месяца. Туберкулез выявлен амбулаторно впервые. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

Сопутствующие заболевания не выявлены.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, пальпаторно безболезненны. В легких аускультативно дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС 78 в 1 минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Язык чистый. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Лабораторные данные: 25.10.2009: Еr 4,6×l0¹²/л, Hb 160 г/л, Le 5,2×10⁹/л (П-4, С-58, Л-25, М-9), СОЭ 5 мм/ч, креатинин 72 мкм/л, мочевина 5,8 ммоль/л, глюкоза крови 3,8 ммоль/л, общий белок 66,0 г/л, альбумины 34,0 г/л, глобулины 32,0 г/л, β-липопротеиды 360 ед., общий холестерин 3,2 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л, триглицериды 1,5 ммоль/л, ЛПНП 1,8 ммоль/л, атерогенный индекс 0,9, протромбиновый индекс 76%, фибриноген А 3,1 г/л, фибриноген В отриц. Общий анализ мочи: уд. вес 1,027, белок отриц., эпителий плоский 2-3 в поле зр., Le 2-3 в поле зр., эрит 0-1 в п/з.

25.10.2009: рентгено- и томография ОГК: на рентгенограммах органов грудной клетки в 2-х проекциях легочные поля обычной пневматизации, справа без инфильтративных и патологических очаговых теней, слева инфильтрация S1-S2, полость распада в S2 (почти правильная округлая форма калибра до 2 см). Очаги отсева в обоих легких. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Диафрагма четкая, видимые синусы слева свободны. Аорта не расширена. Тень сердца не расширена, расположена без особенностей. Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе распада и обсеменения.

В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены.

26.10.2009: ЭКГ: Р-0,06 с, PQ-0,14 с, QRS - 0,06 с, R-R-0,76 с ЧСС 75, ST на 1 мм выше изолинии V1-V3, Т - положительный. Lά=+60°. Нормальное положение ЭОС. Заключение: синдром ранней реполяризации желудочков.

29.10.2009: УЗИ почек: без патологии.

29.10.2009: УЗДГ магистральных сосудов нижних конечностей: патологии не выявлено, рисунок допплерограммы не изменен. На всех уровнях кровоток магистральный.

20.11.2009: ЭХО-КС: левый желудочек КДОлж - 109 мл; КСОлж - 36 мл; ФBsimpson - 65%; левое предсердие: ЛП - 3,9 см; правое предсердие: ПП-4,7 см. Камеры сердца не расширены. Клапанный аппарат интактен. Сократительная способность миокарда в норме.

26.11.2009. Суточное мониторирование ЭКГ: проанализировано 79547 камплексов. Максимальное ЧСС днем 109 в мин, минимальное ЧСС днем 64 в мин, среднее ЧСС днем 81 в мин, максимальное ЧСС ночью 84 в мин, минимальное ЧСС ночью 44 в мин, среднее ЧСС ночью 51 в мин. Выявлены одиночные наджелудочковые экстрасистолы (n=72). Диагностически значимого смещения сегмента ST не зарегистрировано.

Учитывая возраст больного (21 год), нормальный липидный спектр крови, отсутствие внешних признаков дислипидемии, отсутствие атеросклеротического поражения сосудов при дуплексном исследовании сонных артерий и сосудов нижних конечностей мы уверенно могли исключить атеросклероз у данного больного, тем самым исключить атеросклеротическое поражение коронарного русла.

Иммуноферментный анализ (до начала лечения): уровень сБСЖК=0,193 нг/мл.

Клинические данные обсуждены на клинической конференции, решено проводить лечение больного по 1 режиму терапии.

Через 2 месяца проведения терапии по 1 режиму

Больной отмечает появление учащенного сердцебиения, эпизоды болей колющего характера в прекардиальной области. За время наблюдения данных за острый коронарный синдром не было. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипертонии.

Рентгенография легких, 22.01.2009: динамика положительная, закрытие полости распада, очагов отсева нет.

Выделения микобактерий туберкулеза из мокроты нет.

19.01.2010: ЭКГ: Р-0,05 с, PQ-0,12 с, QRS-0,06 с, R-R-0,6 с ЧСС 108 в мин, ST на изолинии, Т в I, AVL, V2-V6 высокий (+) - Заключение: синусовая тахикардия, синдром ранней реполяризации желудочков.

26.01.2010: ЭХО-КС: левый желудочек- КДОлж - 109 мл; КСОлж - 36 мл; ФBsimpson - 65%; левое предсердие: ЛП - 3,9 см; правое предсердие: ПП-4,7 см. Камеры сердца не расширены. Клапанный аппарат интактен. Сократительная способность миокарда в норме.

Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени.

Иммуноферментный анализ: концентрация сБСЖК=45,287 нг/мл.

У данного больного до получения терапии кардиомаркеры в пределах нормы, в процессе лечения появляются неспецифические жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия, эхокардиоскопические параметры без динамики. У больного регистрируется высокий уровень сБСЖК еще до наличия развернутых клинических проявлений.

Данный клинический пример полноценно иллюстрирует отрицательное влияние проводимой по I режиму терапии и информативность использования маркеров повреждения миокарда в данном случае.

Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект:

- в повышении точности ранней доклинической диагностики некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких при отсутсвии жалоб кардиального характера и динамики электрокардиографических показателей при одновременной простоте выполнения исследования и доступности для широкого практического применения;

- определение повышенных уровней белка, связывающего жирные кислоты, у больных туберкулезом легких поможет объективно, целенаправленно назначать кардиотропные препараты. Это дает возможность в некоторых случаях избежать развития и прогрессирования миокардиальной дисфункции, сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких.

Таблица 1
Средние значения концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных туберкулезом легких (М±m нг/мл)
		Больные туберкулезом легких
Показатель	Группа контроль (n=20)
		Группа 1 (I режим XT) (n=15)	Группа 2 (IIБ режим XT) (n=18)
Концентрация сердечного белка, связывающего жирные кислоты (нг/мл)
0,440±0,016	0,410±0,013
0,285±0,009	(р<0,01)	(Р<0,01)
		(р1>0,05)
Примечание:
Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой
P1 - достоверность различия показателей между первой и второй группой

Таблица 2
Средние значения концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных туберкулезом легких через 8 недель от начала полихимиотерапии (М±m нг/мл)
		Больные туберкулезом легких
Показатель	Контрольная группа (n=20)
		Группа 1 (I режим ПХТ) (n=15)	Группа 2 (IIБ режим ПХТ) (n=18)
Концентрация сердечного белка, связывающего жирные кислоты			3,016±0,055
0,285±0,009	22,198±0,154	(р<0,01)
	(р<0,01)	(р1<0,01)
Примечание:
Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой
P1 - достоверность различия показателей по сравнению с первой группой больных

Способ диагностики некоронарогенного повреждения миокарда у больных туберкулезом легких на фоне туберкулезной интоксикации и проводимой антибактериальной терапии при отсутствии жалоб кардиального характера и динамики электрокардиографических показателей путем исследования сыворотки крови у одного и того же больного до и во время проведения терапии, включающего определение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), и при увеличении концентрации сБСЖК диагностируют некоронарогенное повреждение миокарда на доклинической стадии.