Способ прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью

Способ прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Нормальная диастолическая функция сердца подразумевает способность левого желудочка принимать в диастолу количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса. Под диастолической дисфункцией (ДД) понимают невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии вследствие структурной и функциональной перестройки кардиомиоцитов и интерстиия миокарда [1]. При гипертонической болезни (ГБ) развитие ДД ассоциировано с увеличением тяжести гипертензии: умеренные нарушения диастолической функции наблюдаются уже при I стадии артериальной гипертензии, усугубляются данные нарушения при II стадии гипертензии [2]. ДД, являясь проявлением сердечной недостаточности, ведет к снижению продолжительности жизни, ухудшению прогноза у больных ГБ [3].

Общепринято определять наличие ДД левого желудочка методом эхокардиографии, при этом используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока и скорости движения митрального кольца. Выделяют три типа наполнения левого желудочка: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции [4]. Рабочей группой Европейского общества кардиологов разработаны ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции [5]. Метод эхокардиографии весьма точен в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка, однако не позволяет прогнозировать ее развитие.

Известен способ определения интегрального критерия для ранней инструментальной диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ [6]. Сущность метода заключается в том, что у больных ГБ рассчитывают индекс массы тела, при проведении эхокардиографии определяют величину левого предсердия, при проведении суточного мониторирования АД находят среднее ночное диастолическое давление и рассчитывают интегральный критерий. При значении данного критерия более 8 условных единиц косвенно судят о наличии сегментарных нарушений расслабления миокарда несмотря на неизменные показатели его глобальной диастолической функции. Данный метод имеет высокую чувствительность (89%) и предсказующую ценность положительного результата (79%), однако не позволяет проводить прогнозирование развития диастолической дисфункции.

В качестве прототипа взят способ выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [7]. Сущность этого метода заключается в том, что у больных ишемической болезнью сердца оценивают в баллах функциональный класс сердечной недостаточности, наличие стабильной или нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза, перенесенного аорто-коронарного шунтирования. Непосредственно после этого проводят эхокардиографию, включающую импульсно-волновую допплеровскую визуализацию миокарда с определением 18 показателей, дополнительно проводят ультразвуковое картирование сонных артерий и определяют 3 показателя, проводят расчет показателя риска ДД левого желудочка. При значении показателя менее 0,6 определяют низкий риск наличия ДД левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, а при значении более 0,6 определяют высокий риск наличия ДД.

Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, он достаточно трудоемок: учитывается 18 показателей эхокардиографии, причем большая часть их не входит в стандарт данного метода. Во-вторых, требуется обязательное проведение ультразвукового картирования сонных артерий. В-третьих, формула расчета весьма громоздка.

Для упрощения способа пациенту измеряют диастолическое АД (ДАД), определяют активность каталазы эритроцитов. Данные показатели подвергают логарифмической трансформации и рассчитывают интегральный коэффициент диастолической дисфункции но формуле: КДД=(LnДАД)/LnKэp; где LnДАД - нормальный логарифм показателя диастолического артериального давления; LnКэр - нормальный логарифм показателя активности каталазы эритроцитов; КДД - коэффициент диастолической дисфункции. При значении этого коэффициента 1,88 и более прогнозируют развитие диастолической дисфункции левого желудочка.

Способ осуществляют следующим образом: пациенту с ГБ измеряют АД но методу Короткова [8] и утром натощак забирают кровь из локтевой вены в количестве 10 мл для определения активности каталазы эритроцитов, которое проводится но методу Королюк М.А, 1988 [9]. В дальнейшем показатели ДАД и каталазы эритроцитов подвергают логарифмической трансформации, учитывая их асимметричное распределение.

Затем рассчитывают коэффициент диастолической дисфункции левого желудочка (КДД) по формуле: КДД=(LnДАД)/LnКэр. При значении этого коэффициента 1,88 и более прогнозируют развитие диастолической дисфункции левого желудочка.

Данный коэффициент является интегральным и позволяет, с одной стороны, оценить значимость повышения диастолического АД в генезе диастолической дисфункции левого желудочка, а с другой, учесть изменения процессов липопероксидации в виде снижения каталазы эритроцитов. Этот комплексный коэффициент отражает различные механизмы развития ДД левого желудочка и обладает наибольшей предсказующей ценностью, чем показатели ДАД и активности каталазы эритроцитов в отдельности.

Показатели для расчета КДД выбраны на основании многофакторного регрессионного анализа. С целью выявления признаков, влияющих на прогноз развития ДД левого желудочка, в анализ включались систолическое и диастолическое АД, число сердечных сокращений, показатели перекисного окисления липидов (каталаза сыворотки и эритроцитов, ТБК-активные продукты сыворотки и эритроцитов, перекисная резистентность эритроцитов, общая антиокислительная активность сыворотки), показатели пробы с реактивной гиперемией (поток-зависимая вазодилятация, нитроглицеризависимая вазодилятация, чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига), возраст, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, степень, стадия и риск ГБ, показатели интенсивности курения. Наибольшей прогностической ценностью обладали диастолическое АД и активность каталазы эритроцитов.

Полученные параметры трактуют следующим образом:

при значениях показателя КДД 1,88 и более прогнозируют развитие ДД левого желудочка в течение года;

Таблица 1
Коэффициент диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ
КДД у больных ГБ	Больные с ГБ (n=185)
	ГБ без (n=102)	ГБ с ДД (n=83)
КДД=(LnДАД)/LnКэр	1,84±0,057	1,93±0,049

Данный способ прогнозирования ГЛЖ у больных ГБ апробирован у 185 пациентов в возрасте от 34 до 62 лет с установленным диагнозом ГБ. Всем больным помимо общеклинического обследования было проведено определение каталазы эритроцитов.

Для оценки прогностических возможностей всех изучаемых параметров рассчитывались тесты по предсказующей ценности положительного результата (ПЦПР) и предсказующей ценности отрицательного результата (ПЦОР).

ПЦПР - доля больных с ДД среди имеющих высокий КДД.

ПЦОР - доля больных без ДД среди имеющих низкий КДД.

У обследованных ПЦПР составила 79,1%, а ПЦОР - 84,8% (табл.2).

Кроме того, вычислялись следующие показатели (таблица 3):

- чувствительность - доля больных, имеющих высокий КДД среди тех, у кого есть ДД левого желудочка - 81,9%;

- специфичность - доля больных, не имеющих высокий КДД среди тех, у кого нет ДД левого желудочка - 82,4%.

Таблица 2
Прогностические возможности использованных показателей
	Ln ДАД	Ln каталазы эритроцитов	КДД
ПЦПР (%)	55,2	67,7	79,1
ПЦОР (%)	66,3	78,2	84,8

Таблица 3
Сравнение чувствительности и специфичности используемых показателей
	Ln ДАД	Ln каталазы эритроцитов	КДД
Чувствительность (%)	63,8	75,9	81,9
Специфичность (%)	57,8	70,6	82,4

Клинический пример №1. Больной Л., 44 лет, предъявлял жалобы на периодическое повышение АД до 150/90 мм рт.ст. которые связывал с переутомлением. При обследовании до лечения АД 154/90 мм рт.ст., эхокардиографических признаков ДД не выявлено. Уровень каталазы эритроцитов составил 11,4 нмоль/с/мг белка. При расчете KДД=Ln90/Ln11,4=1,85 развитие ДД левого желудочка не прогнозируем. Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, I стадия, 1 степени, риск 2. Больному даны рекомендации по изменению образа жизни, питанию, назначена терапия пролонгированным антагонистом кальция. Через год при обследовании признаков диастолической дисфункции не отмечено, цифры ЛД стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст., КДД через год 1,66.

Клинический пример №2. Больной П., 49 лет, поступил с жалобами на головные боли, шум в ушах, связанные с повышением АД. При поступлении в стационар АД 175/100 мм рт.ст. Эхокардиографически признаков ДД не отмечалось. Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь I стадия, 2 степени, риск 3 (курение, избыточная масса тела). При исследовании каталаза эритроцитов 11,1 нмоль/с/мг белка. При расчете КДД=Ln110/Ln11,1=1,91, прогнозируем развитие ДД левого желудочка. Пациенту назначена комбинированная терапия пролонгированным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и тиазидным диуретиком. Назначенную терапию пациент принимал нерегулярно, не устранил факторы риска. Через год цифры АД в пределах 150/100 мм рт.ст, эхокардиографически признаки ДД, КДД через год 1,93. По данному поводу с пациентом проведена беседа о необходимости медикаментозной терапии, через год стабильной терапии АД - 140/90 мм рт.ст., каталаза эритроцитов 11,2 нмоль/с/мг белка. Через год терапии расчет КДД=Ln90/Ln11,2=1,86 при контрольной эхокардиографии диастолическая дисфункция не выявлена.

Клинический пример №3. Больная Е., 48 лет, поступила в стационар с жалобами на периодические головные боли, связанные с повышением АД. При поступлении АД 140/100 мм рт.ст., каталаза эритроцитов составила 11,0 нмоль/с/мг белка. При эхокардиографии диастолическая функция не изменена. При расчете КДД=Ln100/Ln11=1,92 прогнозируем развитие ДД левого желудочка. Пациентка регулярно принимала двухкомпонентную антигипертензивную терапию, отказалась or курения, нормализовала массу тела. АД стойко стабилизировалось на цифрах 130/85 мм рт.ст. Через год при повторной эхокардиографии диастолическая дисфункция не выявлена, КДД составил 1,85.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Диастолическая дисфункция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной доплер-эхокардиографии / Ю.Н.Беленков, Э.Т.Агманова // Кардиология. - 2003. - №11. - С.58-65.

2. Трушинский З.К. О связи между гипертрофией левого желудочка и нарушением его диастолической функции при артериальной гинертензии / З.К.Трушинский, Ю.В.Довгалюк, О.Ю.Скрицкая // Терапевтический архив. - 2003. - №3. - С.57-59.

3. Пристром М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / М.С.Пристром, В.Э.Сушинский // Медицинские новости. - 2008. - №12. - С.17-19.

4. Национальные рекомендации ВНОК и OCCН но диагностике и лечению XCH (III пересмотр) // Сердечная недосточность. - 2010. - Т.11, - №1. - С.69-160.

5. Working Group Report / How to diagnose diastolic heart failure? European study group on diastolic heart failure // Kur. Heart J. - 1998. - Vol.19. - P.990-1003.

6. Филев Л.П. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных гипертонической болезнью: механизмы формирования, ранняя диагностика, патогенетическое обоснование применения бета-адреноблокаторов: - автореф… на соиск. уч. ст.д.м.н. - Чита / Л.П.Филев - Чита, 2006. - 43 с.

7. Пат. №2356499 C1, RU, МПК А61В 8/00, А61В 8/02, А61В 8/06. Способ выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / Я.П.Хамуев, В.П.Седов, А.Л.Сыркин. - Заявлено 28.11.2007; опубликовано 27.05.2009. - 12c.

8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, третий пересмотр. - М., 2008. - 32 с.

9. Королюк М.Л. Метод определения каталазы / М.Л.Королюк, Л.И.Иванова, И.Г.Майорова // Лабораторное дело. - 1988. - №1. - С.16-19.

Способ прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью, включающий измерение диастолического артериального давления, отличающийся тем, что проводят исследование активности каталазы эритроцитов и рассчитывают коэффициент диастолической дисфункции по формуле: где КДД - коэффициент диастолической дисфункции;LnДАД - нормальный логарифм показателя диастолического артериального давления;LnКэр - нормальный логарифм активности каталазы эритроцитов;и при значении коэффициента, равном 1,88 и более, прогнозируют развитие диастолической дисфункции левого желудочка.