Способ лечения вторичной постожоговой глаукомы у пациентов с симблефаронами и анкилоблефаронами

Способ лечения вторичной постожоговой глаукомы у пациентов с симблефаронами и анкилоблефаронами

Реферат

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения вторичной постожоговой глаукомы у пациентов с симблефаронами и анкилоблефаронами.

Необратимая слепота после ожогов глаз часто наступает в результате вторичной глаукомы, которая наблюдается при тяжелых повреждениях различных структур переднего отдела глаза и их грубых рубцовых изменениях, ведущих к органическим нарушениям оттока внутриглазной жидкости. По разным данным повышение внутриглазного давления в раннем периоде возникает в 6.4-15.6% случаев, поздняя вторичная глаукома развивается у 3.6-51.4% пациентов (Чернетский И.С. Оптимизация отдаленных результатов лечения особо тяжелых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. Дис. … канд. мед. наук. - М., 2009.- с.104; Kuckelkorn R., Kottek A., Reim М. Intraocular complications after severe chemical burns-incidence and surgical treatment. // Klin Monatsbl. Augenheilkd. - Aug. 1994. - 205(2):86-92). Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы, в большинстве случаев только оперативное вмешательство позволяет добиться стойкой нормализации внутриглазного давления.

Известен способ лечения вторичной постожоговой глаукомы с помощью диодлазерной циклофотокоагуляции, который является методом первого выбора при вторичной постожоговой глаукоме (Schlote Т, Rohrbach М. Traumatic glaucoma - a survey. // Klin Monatsbl. Augenheilkd. 2005 oct.// 222(10):772-82). По данным многих отечественных и зарубежных авторов циклофотокоагуляция оказывает хороший гипотензивный эффект и имеет небольшое количество осложнений (Schlote Т., Kreutzer B.,Kriegerowski M., Knorr M., Thiel H.J. Diod laser cyclophotocoagulation in treatment of therapy refractory glaucoma. // Klin Monatsbl. Augenheilkd 1997 oct; 211(4):250-6). Эффективность диодлазерной циклофотокоагуляции составляет от 68 до 84% в течение первого года после процедуры, однако снижается до 62-52% через 2 года.

Известны способы лечения вторичной постожоговой глаукомы, включающие различные варианты аллодренирования путей оттока внутриглазной жидкости полоской силикона (Юмагулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах. Дисс. … канд. мед. наук. Л., 1981). При этом используют дренаж из силиконовой пленки длиной 10 мм, состоящий из «головки», «шейки» и «тела». При вторичной глаукоме при последствиях тяжелых ожогов наиболее эффективен вариант операции, при котором отток внутриглазной жидкости происходит из передней камеры под склеральный лоскут. В результате применения различных вариантов дренирования удалось нормализовать внутриглазное давление в ближайшие сроки после операции в 93,8%, в отдаленные сроки - в 87,4%.

Особой проблемой является лечение вторичной некомпенсированной глаукомы у пациентов с симблефароном и анкилоблефароном. После особо тяжелых повреждений, когда отсутствует собственная конъюнктива глаза, возникают трудности с формированием фильтрационной подушки. В таких случаях может оказаться эффективным применение дренажных устройств.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения вторичной постожоговой глаукомы в случаях с симблефароном и анкилоблефароном с использованием имплантации дренажа Ahmed одновременно с пластикой сводов лоскутами слизистой оболочки с губы. При этом рубцовые ткани с поверхности глазного яблока предварительно иссекают. Затем производят имплантацию дренажного устройства в переднюю камеру глаза или в полость стекловидного тела. Конъюнктива глазного яблока замещается расщепленным лоскутом слизистой с губы. Однако в этом случае велик риск образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажа, что приводит к отказу работы устройства (Tsai J.C., Grajewski A.L., Parrish R.K.2^nd Surgical revision of glaucoma shunt implants. // Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Dec; 30(1):41-6).

Задачей настоящего изобретения является разработка усовершенствованного способа лечения постожоговой глаукомы у пациентов с симблефаронами и анкилоблефаронами.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является уменьшение рубцевания в зоне фильтрации и создание пространства для фильтрации внутриглазной жидкости со снижением вероятности образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства с соответствующим стойким снижением внутриглазного давления, а также уменьшение риска обнажения дренажного устройства.

Технический результат достигается за счет покрытия области обнаженной склеры после фиксации дренажа Ahmed лоскутом на ножке, сформированным из теноновой оболочки, и лоскутом аутослизистой с губы.

Дополнительное покрытие дренажа Ahmed лоскутом теноновой оболочки предотвращает лизирование лоскута слизистой, приводящее к обнажению дренажного устройства. Покрытие дренажного устройства лоскутом теноновой оболочки создает пространство для фильтрации внутриглазной жидкости и уменьшает вероятность рубцевания в зоне имплантации дренажа.

IV. Способ осуществляют следующим образом.

Поверхность глаза в квадранте предстоящей имплантации дренажного устройства освобождают от фиброваскулярной ткани, обнажая склеру. Верхненаружный квадрант глазного яблока наиболее предпочтителен для имплантации дренажа. Предварительно дренаж активируют введением физиологического раствора в дистальный конец трубочки. Тело импланта заводят между прямыми мышцами на расстоянии 6-8 мм от лимба и фиксируют к склере через специальные отверстия в теле дренажа. Производят прокол склеры в проекции плоской части цилиарного тела. Предварительно срезанную под углом 30° трубочку дренажа вводят в заднюю камеру глаза. Производят визуальную оценку объема предстоящей пересадки аутослизистой. Производят забор расщепленного лоскута аутослизистой с губы пациента. Из соответствующего свода орбиты выделяют и вытягивают участок теноновой оболочки глазного яблока, так, чтобы он полностью покрывал имплантированное дренажное устройство. Дистальный край лоскута теноновой оболочки фиксируют к эписклере в области лимба узловыми швами. Конъюнктиву глазного яблока в месте хирургического вмешательства возмещают заранее забранным расщепленным аутолоскутом слизистой оболочки с губы, фиксируя лоскут отдельными узловыми швами к уже фиксированной теноновой оболочке в области лимба, при этом расщепленный лоскут слизистой восполняет дефект конъюнктивы и создает второй слой над дренажом. Заканчивают операцию кровавой блефарорафией.

Преимуществом предлагаемого способа является возможность стойкой нормализации внутриглазного давления у пациентов с грубыми рубцовыми деформациями сводов или их отсутствием; создание пространства для фильтрации внутриглазной жидкости с помощью теноновой оболочки глаза, что снижает вероятность образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства.

Клинический пример. Пациент С., 53 года, получил химический щелочной ожог роговицы и конъюнктивы тяжелой степени правого глаза. Впервые повышение внутриглазного давления было зарегистрировано через 9 дней после травмы. Пациент последовательно перенес факоэмульсификацию катаракты, криодеструкцию цилиарного тела, синусотрабекулэктомию с имплантацией коллагенового дренажа, диодлазерную циклодеструкцию. Пациент постоянно получал гипотензивную терапию - инстилляции ингибиторов карбоангидразы и β-адреноблокаторов. Все перечисленные способы лечения оказывали кратковременный эффект. Диагноз к моменту операции: OD - вторичная некомпенсированная глаукома, афакия, частичный симблефарон верхнего свода.

Операцию проводили под местной анестезией (ретробульбарное введение раствора Лидокаина, инстилляции раствора Алкаина). Для имплантации дренажного устройства выбран верхненаружный квадрант глазного яблока. С поверхности глазного яблока в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах отсепарована и удалена фиброваскулярная ткань. Для имплантации было выбрано клапанное дренажное устройство Ahmed из медицинского силикона, модель РС7 для имплантации в полость стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела. Предварительно дренаж активирован введением физиологического раствора в дистальный конец трубочки. Тело импланта заведено между верхней и наружной прямой мышцами на расстоянии 8 мм от лимба и фиксировано к эписклере узловыми швами через специальные отверстия в теле дренажа. В проекции плоской части цилиарного тела произвели прокол склеры иглой 23 G. Дистальный конец трубочки дренажа срезали под углом 30°. Трубочка дренажа заведена через прокол в полость стекловидного тела. Произведен забор расщепленного лоскута слизистой оболочки губы пациента. Далее в верхневнутреннем квадранте выделен и вытянут лоскут теноновой оболочки на ножке, лоскутом полностью покрыто место имплантации дренажа. Дистальный конец лоскута теноновой оболочки фиксировали к эписклере в области лимба узловыми швами 10-0 vicryl. Поверх лоскута теноновой оболочки укладывали заранее подготовленный расщепленный лоскут слизистой оболочки губы и фиксировали к фиксированной теноновой оболочке в области лимба узловыми швами 10-0 vicryl, создавая таким образом двойной слой ткани над дренажом. Операцию закончили кровавой блефарорафией.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление снизилось в первые сутки после операции. Пациент продолжил инстилляции гипотензивных препаратов. Осложнений при приживлении пересаженного лоскута слизистой оболочки рта и лоскута теноновой оболочки также не наблюдалось. Срок наблюдения составил 18 месяцев. В течение всего периода наблюдения внутриглазное давления оставалось в пределах нормального.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает стойкое снижение внутриглазного давления за счет уменьшения рубцевания в зоне фильтрации и создания пространства для фильтрации внутриглазной жидкости со снижением вероятности образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства.

Способ лечения вторичной постожоговой глаукомы у пациентов с симблефароном и анкилоблефароном, включающий обнажение склеры и имплантацию дренажа Ахмеда в заднюю камеру глаза, отличающийся тем, что после имплантации дренажа выделяют лоскут теноновой оболочки на ножке размером, достаточным для полного покрытия дренажа, покрывают место имплантации дренажа этим лоскутом, при этом фиксируют его дистальный край в области лимба, возмещают дефект конъюнктивы расщепленным лоскутом слизистой оболочки рта и фиксируют его к фиксированной теноновой оболочке в области лимба.