Способ наложения абдоминального колоэзофагоанастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода

Способ наложения абдоминального колоэзофагоанастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении абдоминального этапа толстокишечной пластики пищевода, которая осуществляется как 2-й этап коррегирующей операции при атрезии пищевода.

В настоящее время наибольшее распространение получила толстокишечная эзофагопластика, когда трансплантат (искусственный пищевод) выкраивают из поперечно-ободочной кишки на питающей ножке, включающей левые толстокишечные артерию и вену. Трансплантат изоперистальтически проводят позади желудка через «окно» в малом сальнике и размещают впереди желудка с оставлением питающей ножки позади него. Далее толстую кишку искусственного пищевода проводят за грудиной и выводят проксимальный конец его на шею, где соединяют с шейным отрезком пищевода больного. Дистальный конец трансплантата соединяют с желудком толстокишечно-желудочным анастомозом. Это соустье всегда накладывают на переднюю желудочную стенку несколько ниже гастростомы, предварительно накладываемой у больных для питания. При наложении гастростомы нередко используется значительная часть передней желудочной стенки и, принимая во внимание развитие значительно выраженного спаечного процесса вокруг зоны хирургического вмешательства, то остаются интактными в лучшем случае дистальная часть тела желудка и его антральный отдел, т.е. те отделы желудка, слизистая оболочка которых обладает наибольшей кислотопродуцирующей и ферментативной активностью. Наложение соустья между толстой кишкой трансплантата и этими частями желудка всегда таит в себе угрозу развития анастомозитов, эрозивно-язвенного воспаления в толстой кишке, т.к. агрессивное желудочное содержимое в результате рефлюксного механизма постоянно забрасывается в толстую кишку трансплантата.

Предложены различные пластические операции по формированию клапанов в зоне анастомозов, препятствующих такому рефлюксному механизму (А.Ю.Разумовский, 1987; А.Г.Лымарь, 1992; P.C.Guzzetta, J.G.Randolph, 1986). В связи с вышеизложенным, стремления хирургов направлены на то, чтобы поднять толстокишечно-желудочный анастомоз как можно выше, ближе к кардиальному отделу желудка, где имеется относительно спокойная в кислотоферментативном отношении зона слизистой.

В доступных нам литературных источниках мы не встретили случаев использования абдоминального отрезка пищевода для анастомоза с толстой кишкой транспалантата при эзофагопластике.

Прототипом изобретения выбран «Способ формирования кологастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода». RU 2156611 C1 от 27.09.2000 г., авторы: Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. В описательной части этого изобретения отмечается, что способ разработан для создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу кислого содержимого желудка в толстую кишку искусственного пищевода. Формируют «искусственную кардию» с инвагинированным анастомозом между концом кишечного трансплантата и дном желудка.

Недостатками прототипа являются: 1) невозможность его использования у детей с атрезией пищевода после двойной эзофагостомии по Баирову, т.к. после этой операции в области дна желудка образуется такой массивный спаечный процесс, что выделить эту часть желудка из сращений через год после первой операции не представляется никакой возможности; 2) у больных с гастростомой выделить дно желудка также весьма проблематично, подойти к этому отделу желудка можно только после «снятия» гастростомы и разъединения сращений между желудком и передней брюшной стенкой, а также окружающими органами (печень, диафрагма, селезенка) «Способ формирования кологастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода». Его осуществляют следующим образом: создают анастомоз между дистальным концом толстой кишки и желудком, а именно его дном. На желудочную стенку вокруг анастомоза накладывают кисетный шов, который слегка стягивают, сужая просвет соустья. Сверху кисетного шва накладывают несколько узловых серозно-мышечных швов между стенками толстой кишки и дна желудка, при затягивании которых формируют клапан, «уходящий» в просвет желудка и обладающий антирефлюксными свойствами.

Недостатками прототипа являются сложность хирургического вмешательства, связанная с трудностями подхода к дну желудка и с созданием клапанного механизма, его травматичность, обусловленная необходимостью рассечения левой треугольной связки печени для мобилизации ее левой доли, рассечения желудочно-диафрагмальной связки для мобилизации дна желудка. К тому же реализация прототипа предусматривает наличие разработанного авторами специального устройства РСК-10, которое отсутствует в большинстве хирургических отделений. Сложность и травматичносгь выполнения кологастрального анастомоза в прототипе повышает риск развития всевозможных осложнений, значительно удлиняет время выполнения хирургического вмешательства, дробя его на несколько этапов с большими временными интервалами между ними.

Целью изобретения является снижение риска развития различных осложнений у детей с атрезией пищевода после выполнения у них эзофагопластики, упрощение техники операции наложения абдоминального эзофагоколоанастомоза, уменьшение травматичности наложения этого анастомоза и сокращение длительности хирургического вмешательства.

Указанная цель достигается тем, что предварительно, в качестве первого этапа, выполняют операцию двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову, формируя из абдоминального отрезка пищевода абдоминальную эзофагостому в качестве пищеприемного свища с сохранением в нем естественного антирефлюксного затвора. Затем, во второй этап эзофагопластики, однорядным непрерывным швом нерассасывающейся нитью накладывают анастомоз между концом абдоминального отрезка пищевода и боковой стенкой ушитого дистального конца толстой кишки трансплантата с фиксацией к желудку культи этой кишки выше анастомоза.

Осуществление способа поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 и 2 показана схема наложения абдоминального эзофагоколоанастомоза: 1 - желудок; 2 - абдоминальный отрезок пищевода; 3 - толстокишечный трансплантат; 4 - эзофагоколоанастомоз конец в бок; 5 - культя толстой кишки трансплантата; 6 - нить для фиксации культи толстой кишки к желудку.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно, в процессе выполнения операции двойной эзофагостомии, формируют абдоминальную эзофагостому из абдоминального отрезка пищевода, сохраняя в нем естественный антирефлюксный затвор за счет складки слизистой оболочки желудка и наклона пищеводной трубки в сторону желудка в месте пищеводно-желудочного перехода. Отсекают от передней брюшной стенки у листка париетальной брюшины абдоминальную часть пищевода. Ушивают двухрядным швом дистальный конец толстокишечного трансплантата, формируя культю. На расстоянии не более 3 см от культи рассекают в поперечном направлении противо-брыжеечный край толстой кишки соответственно просвету абдоминального отрезка пищевода и формируют анастомоз между концом пищевода и боковой стенкой кишки но типу конец в бок однорядным непрерывным швом нерассасывающейся нитью, например, типа Prolen 4/0 фирмы Ethicon производства США. Культю фиксируют к желудку одним-двумя швами над анастомозом.

Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.

Больной Д-ов И. (истор. бол. №12953/752) оперирован в детской хирургической клинике РостГМУ на 2-е сутки после рождения (27.11.08 г) по поводу атрезии пищевода. Ввиду большого диастаза между концами пищеводной трубки выполнено разъединение трахеопищеводного свища и двойная эзофагостомия по Г.А.Баирову. Через год, 18.11.09 г., больному произведена тотальная толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Выкроен трансплантат из поперечно-ободочной кишки на питающей ножке, включающей левые толстокишечные артерию и вену. При этом средние толстокишечные сосуды были перевязаны и рассечены. Создан загрудинный туннель с резекцией рукоятки грудины и в нем после проведения кишки трансплантата позади желудка и «окне» малого сальника размещена проксимальная часть трансплантата в изоперистальтической позиции с выведением орального конца кишки на шею. Часть дистального отрезка толстой кишки искусственного пищевода резецирована с перевязкой и пересечением прямых толстокишечных артерий и вен. Конец кишки ушит в 2 ряда швов. Отсечен пищевод от передней брюшной стенки и иссечена абдоминальная эзофагостома. Вскрыт просвет кишки над культей поперечным сечением противобрыжеечной стенки на протяжении, равном просвету пищеводного конца, и наложен колоэзофагеальный анастомоз с использованием однорядного, непрерывного, инвагинационного шва проленом (Prolen 4/0). Перед формированием передней губы соустья проведена трубка из шейного конца толстой кишки трансплантата через просвет всего вновь созданного пищевода в желудок для послеоперационной декомпрессии желудка и зондового питания больного в ближайшие дни послеоперационного периода. Передняя брюшная стенка послойно зашита наглухо с фиксацией стенки толстой кишки трансплантата к листкам апоневроза в эпигастральной области срединного шва.

На шее после мобилизации шейного отрезка пищевода трубка из толстой кишки трансплантата проведена через просвет пищевода и далее выведена через нос больного наружу. Затем наложен шейный колоэзофагоанастомоз конец в бок однорядным, непрерывным инвагинационным швом проленом (Prolen 4/0) с фиксацией культи толстой кишки над соустьем к параэзофагеальным тканям. Редкие швы на кожу; дренаж зоны операционной раны резиновой полоской.

Послеоперационный период протекал гладко. По назогастральному зонду в первые 3 суток выделялось по 60 мл желудочного содержимого. С 4-х суток начато зондовое питание. В этот же день появился самостоятельный стул и стала прослушиваться перистальтика кишечника. Швы были сняты на 8-9 сутки. Раны зажили первичным натяжением. Назогастральный зонд удален на 7-е сутки и в этот же день начато кормление через рот. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Осмотрен через месяц после операции. Ребенок питается разнообразной по консистенции пищей. Дисфагии нет. Бариевая взвесь сметанообразной консистенции свободно проходит шейный анастомоз, быстро заполняет загрудинную часть толстой кишки, кратковременно останавливается на уровне абдоминального колоэзофагоанастомоза и далее порционно поступает в желудок на фоне его газового пузыря. Желудочно-пищеводного рефлюкса при различных положениях больного не отмечено.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1) обеспечивается наиболее естественный путь прохождения пищи; 2) сохраняются естественные механизмы антирефлюксного затвора пищеводно-желудочного перехода, в связи с чем становятся ненужными дополнительные антирефлюксные операции; 3) колоэзофагеальное соустье находится вне зоны желудочной слизистой с ее кислотно-ферментативной агрессивностью; 4) искусственный пищевод обладает большей прямолинейностью; 5) спаечный процесс вокруг абдоминального отрезка пищевода надежно фиксирует зону дистального колоэзофагеального анастомоза.

Соединение дистального конца толстокишечного трансплантата не непосредственно с желудком, а через абдоминальный отрезок пищевода позволяет отнести хирургическое вмешательство по созданию искусственного пищевода к наиболее полноценному варианту операции анатомо-физиологического плана.

Способ наложения абдоминального колоэзофагоанастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода, включающий на первом этапе у новорожденных осуществление двойной эзофагостомии с выведением абдоминального отрезка пищевода на переднюю брюшную стенку в виде эзофагостомы, а на втором этапе использование этого выведенного на переднюю брюшную стенку абдоминального отрезка пищевода для создания соустья с дистальной частью толстокишечного трансплантата с вшиванием пищевода в боковую стенку толстокишечного трансплантата.