Способ лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде

Способ лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде

Реферат

Изобретение относится к области медицины и предназначено для лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде путем комплексного применения магнитно-лазерной терапии, акупунктуры и лечебной физкультуры (ЛФК).

Одним из самых распространенных и инвалидизирующих поражений при ишемическом инсульте (ИИ) являются двигательные нарушения (параличи, парезы, расстройства координации и статики), которые по данным Регистра НИИ неврологии РАМН наблюдаются в 81,2% случаев. К труду могут возвратиться не более 15% пациентов, остальные остаются инвалидами. Феноменология центрального пареза во многом зависит от локализации очага поражения (Реабилитация неврологических больных. / А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.: ил. С.272) и сопровождается развитием различных функциональных нарушений, таких как нарушение способности к самостоятельному передвижению (особенно при грубом гемипарезе и нижнем спастическом парапарезе), нарушению самообслуживания, бытовых и трудовых навыков, контрактурам и артропатиям.

Типичным для постинсультных двигательных нарушений является формирование позы Вернике-Манна, характеризующейся тем, что плечо приведено (прижато) к туловищу, кисть и предплечье согнуты, кисть повернута ладонью вниз, а нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах и согнута в стопе.

Время, на протяжении которого отмечается прогрессирование двигательных нарушений, чрезвычайно вариабельно и зависит от этиопато-генетических факторов (эмболия, тромбоз, сосудисто-мозговая недостаточность), объема и локализации ишемизированной зоны, состояния центральной гемодинамики, возраста, профессиональных и психологических особенностей пациента, а также от наличия сопутствующих заболеваний, объема и эффективности проводимых мероприятий, технического оснащения лечебного учреждения и опыта медперсонала. Данной проблеме в мире ежегодно посвящается более 1200 публикаций, большинство из которых отражает изменения прежних взглядов на различные частные вопросы.

Специфических фармакологических препаратов, обладающих достоверным лечебным эффектом при двигательных нарушениях, в настоящее время не существует. Основными задачами медикаментозного лечения ИИ является поддержание эффективного церебрального кровотока, метаболизма мозга, нормализация сердечной деятельности, артериального давления и интегративной деятельности церебральных структур, однако это не является фармакологическим стандартом и данный вид лечения отличается вариабельностью терапевтических подходов.

В остром периоде инсульта в лечении двигательных нарушений применяется лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей), пассивные физические упражнения, описывается применение массажа как здоровых, так и паретичных конечностей (Реабилитация неврологических больных. / А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.: ил. С.276). По восстановлению двигательных функций имеются отдельные руководства (Руководство по восстановлению двигательных функций после перенесенного инсульта. / Сара Тайсон, Энн Эшбурн, Джаколин Джексон; Пер. с англ. Под ред. Л.А.Гуркиной. - СПб.: Политехника, 2001. - 87 с: ил.). В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активизации механизмов нейропластичности важную роль играют новые технологии в области двигательной реабилитации и новые подходы в кинезотерапии, которые отличаются от традиционных тем, что направлены на тренировку, восстановление и решение определенной узкой двигательной задачи.

Тренировка ходьбы на бегущих дорожках с поддерживающими системами, облегчающими вес тела, рассматривается в качестве самой эффективной при гемипарезах, чем традиционные методы обучения ходьбе. Следует отметить, что данные по использованию и эффективности в остром периоде инсульта робот-терапии, как одной из новейших технологий в реабилитации, слишком противоречивы. Предложенная в 1996 г. G.Colombo система Lokomat для тренировки ходьбы у больных с травмой спинного мозга и в последствии использованная и у больных с постинсультными гемипарезами внесла определенные коррективы по моделированию двигательных тренировок, близких к физиологическому паттерну. Немаловажным положительным результатом этого направления является облегчение работы инструкторов по лечебной физкультуре, но в то же время не получено достоверных данных по сравнению с традиционными подходами ЛФК.

В литературе широко обсуждается техника восстановления функции руки, в соответствии с которой интенсивная тренировка паретичной руки осуществляется при фиксации здоровой. Эта методика впервые была предложена E.Taub et al. в 2003 году для больных с легкими гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу так, что больной не может ее использовать. В ряде работ показано, что фиксирование здоровой руки с одновременной усиленной тренировкой в сроки от 4 до 14 дней после ИИ, требует тщательного отбора пациентов, больших физических усилий, как со стороны пациентов, так и со стороны инструктора ЛФК. Применение такой методики в остром периоде остается дискуссионным в связи с полученными экспериментальными данными, в которых было показано, что использование силовой тренировки у крыс в течение 7 дней после повреждения мозга приводит к значительному увеличению размера очага повреждения. В практике работы неврологических отделений после раннего начала физических нагрузок, особенно с использованием тренажеров, имеют случаи ухудшения состояния и даже повторные инсульты.

Представляет интерес применение робот-ортезов, фиксируемых на паретичной руке больного, которые запрограммированы таким образом, что препятствуют появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота необходима в течение 8 недель (по 3 раза в неделю), тогда она приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки. Данная методика применяется при грубых парезах, но при появлении в паретичной руке движений. Данная методика требует длительного курса процедур.

В последнее время в НИИ неврологии РАМН проводятся исследования по изучению возможностей нервно-мышечной электростимуляции в острейшем периоде инсульта (в первые часы после развития заболевания) для паретичной руки (Черникова Л.А. Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт. // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. - №2. - С.32-35). Курс лечения - по 20 минут 2 раза в день, длительностью 3 недели весьма положительно влияет на двигательное и функциональное восстановление больных и не ухудшает состояние мозгового кровотока (по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ)), не увеличивая зону инфаркта (по данным диффузионно-взвешенной МРТ). Наиболее распространенными вариантами аппаратуры для данной методики являются: «Амплипульс», «Амплидин», «Стимул». Использование методики вызывает целенаправленный афферентный поток и приводит к появлению очагов активации коры мозга на стороне поражения в периинфарктной зоне (Умарова Р.М., Черникова Л.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. Нервно-мышечная электростимуляция в острейшем периоде ишемического инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. - №4. - С.6-8). Для данной процедуры необходим тщательный отбор, так как она эффективна не у всех пациентов (Worthinton J.A., De Sousa L.H. The use of clinical measures in the evaluation of neuromuscular stimulfttion in multiple sclerosis patients/ In: "Current consepts in multiple sclerosis". H/Wientholter, J. Dihgans, J. Mertin (eds). - London: Elsevier, 1990. - P.213-218). Результаты по применению в остром периоде нервно-мышечной электростимуляции представлены малочисленными группами, применяемые методики направлены на улучшение двигательной функции особенно предплечья. Положительным и немаловажным фактором электростимуляции является избирательность (сокращение определенных мышц), адекватность стимуляции, доступность (может проводиться у постели больного, не требует его активного участия, не ограничивает лечебный режим). Но данная методика имеет ограничения в виде противопоказаний: наличие у больного электрокардиостимулятора, металлических конструкций и т.д. Широкого распространения в лечении двигательных нарушений в остром периоде инсульта методика пока не получила ни среди неврологов, ни среди физиотерапевтов.

Одним из заслуживающих внимания физических методов, который наиболее патогенетически обоснован и в эффективности которого убедились врачи во многих странах мира, является низкоинтенсивная магнитно-лазерная терапия (МЛТ). Это связано с тем, что появились фундаментальные работы, которые показали возможности влияния магнитного поля (МП) и лазерного излучения (ЛИ) на структурные элементы атома, мембраны живых клеток с изменением их проницаемости для наиболее значимых ионов (кальция, калия, натрия и др.), доказано активирующее действие лазерной терапии на биосинтез белков, ДНК, РНК, регенерацию тканей и регуляцию системы микроциркуляции (Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. - М., 2003; Москвин С.В., Буйлина В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия. - М., 2000). В основе этого взаимодействия лежит принцип резонанса, т.е. при соответствующей частоте внешнего МП и ЛИ наблюдается активное влияние этих двух факторов на определенные структуры атома, что получило название «резонансных циклотронных частот», а сам метод называется «ион-параметрическая МЛТ» (Самосюк И.З., Головченко Ю.И., Самосюк Н.И. Магнитолазеротерапия в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта. // Фотобиология и фотомедицина. Международный научно-практический журнал 1, 2; 2007, с-43).

Эффективность рефлексотерапии (РТ) при ИИ показана во многих работах. Метод в основном применяется по прошествии острого периода (от 1 до 3-х месяцев). Единой тактики, критериев обоснования, направленности применения ТА и их количества для получения ожидаемого эффекта нет.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде, заключающийся в использовании МЛТ стабильным методом на фоне медикаментозного воздействия (Даценко И.В. Влияние магнитно-лазерной терапии на функциональное состояние центральной нервной системы у больных, перенесших полушарный ишемический инсульт. // Врачебное дело. - 2006. - №3 - с.-51-54). Воздействие осуществляют на 4 зоны:

- транскраниально на проекцию ишемического очага (магнитное поле до 30 мТл, лазерное излучение до 50 мВт, длина волны 0,78 мкм, частотная модуляция 37,5 Гц);

- на проекцию бифуркации сонной артерии на стороне поражения (магнитное поле до 30 мТл, лазерное излучение до 40 мВт, длина волны 0,67 мкм, частотная модуляция 37,5 Гц);

- на область глаза через закрытое веко на стороне поражения (магнитное поле до 30 мТл, лазерное излучение до 40 мВт, длина волны 0,67 мкм, частотная модуляция 10 Гц);

- на проекцию С8-Th3 сегментов спинного мозга (магнитное поле до 30 мТл, мощность лазерного излучения 50 мВт, длина волны 0,78 мкм, частотная модуляция 10 Гц).

Воздействие осуществляется с использованием двух частотных модуляций 10 Гц и 37,5 Гц. Общая продолжительность процедуры до 30 мин. В первые дни заболевания процедуры проводились 2 раза в сутки, после 5-7 суток со времени возникновения инсульта воздействие 1 раз в сутки.

К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести следующее:

1. Недостаточно эффективное восстановление или улучшение двигательной функции пациента.

2. Высокий риск формирования контрактур и патологической позы Вернике-Манна. При экспертной оценке и динамическом наблюдении 18 пациентов, перенесших ИИ (результаты диспансерного наблюдения, данные историй болезни) городской многопрофильной больницы №2 г.Санкт-Петербурга в 7 (38,8%) случаях через 6 месяцев у пациентов сформировалась поза Вернике-Манна, у 2 (11,1%) пациентов наблюдалась спастика в пораженной кисти, у 4 (22,2%) пациентов отмечены контрактуры в стопе.

3. Не оказывается влияния на психоэмоциональный статус на фоне проводимого лечения, несмотря на улучшение показателей гемодинамики.

4. Длительность стационарного лечения - 20-25 дней. Позднее начало реабилитации - на 8-12 день.

5. Высокая инвалидизация пациентов через 6 месяцев и через год после лечения - 61,6% и 77,8% соответственно.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности восстановления или улучшения двигательной функции пациента, повышение психоэмоционального статуса пациентов; профилактика контрактур и патологической позы Вернике-Манна, сокращение сроков пребывания в стационаре, и, соответственно, более раннее начало реабилитации, а также снижение инвалидизации через 6 месяцев и через год после лечения.

Технический результат изобретения достигается тем, что на фоне медикаментозного воздействия осуществляют магнито-лазеротерапию (МЛТ) стабильным методом, акупунктурное воздействие и проведение занятий лечебной физкультуры. Первоначально проводят процедуру МЛТ, начиная при этом занятия лечебной физкультуры на здоровой стороне. Непосредственно после завершения занятий лечебной физкультуры осуществляют акупунктурное воздействие на здоровой стороне, присоединяя с 3-5 процедуры акупунктурное воздействие на стороне поражения. При использовании второго варианта тормозного метода экспозиция составляет 35 мин, а второго варианта возбуждающего метода - 10 мин. Занятия лечебной физкультуры на пораженной стороне проводят после процедуры акупунктуры. МЛТ осуществляют паравертебрально мощностью 10 мВт, напряженностью магнитного поля 40 мТл, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин в автоматическом режиме поочередно на каждую сторону. В лечебную физкультуру, состоящую из 12-15 пассивно-активных упражнений сначала на здоровой конечности, затем на пораженной, первоначально включают свободные движения с помощью инструктора, а затем движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента. Все виды упражнений на каждом последующем занятии проводят с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений. При выполнении лечебной физкультуры акцентируют внимание пациента на пораженной конечности путем словесной установки. Первоначально проводят упражнения на подъем и опускание конечностей, а при появлении признаков движения в пораженной конечности не ранее следующего занятия включают упражнения на сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставе верхней конечности, коленном и голеностопном - нижней, при выполнении упражнений на подъем и опускание конечностей, а также на сгибание и разгибание в полном объеме не менее 3-х раз не ранее следующего занятия включают упражнения, заключающиеся в отведение конечности в сторону. При наличии пареза верхней конечности МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков. Акупунктуру осуществляют вторым вариантом тормозного метода, первоначально в точку акупунктуры (ТА) Лань-вэй (PC 142) в области голени на здоровой стороне нижней конечности, а с 3-5 процедуры добавляют воздействие в ТА Эр-цзянь (GJ II 2) в области кисти на пораженной верхней конечности также вторым вариантом тормозного метода. При наличии пареза нижней конечности МЛТ осуществляют на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков. Акупунктурное воздействие проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности, а с 3-5 процедуры присоединяют второй вариант возбуждающего метода на стороне поражения, вводя акупунктурную иглу в ТА цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности. При гемипарезе МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. Акупунктуру проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры добавляют одновременное воздействие в ТА Эр-цзянь (CI II 2) в области кисти на пораженной стороне верхней конечности вторым вариантом тормозного метода и в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности вторым вариантом возбуждающего метода. Во время физических упражнений дополнительно проводят коррекцию положения кисти и стопы, заключающуюся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе. Лечение двигательных нарушений начинают с 1- 7 суток после верификации ишемического инсульта, курс лечения - 12-15 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно.

Способ осуществляется следующим образом.

Основные показания для применения изобретения:

1) установленный диагноз ИИ с наличием двигательных нарушений без ограничения возраста, зоны ишемии и размера очага поражения;

2) стабильные гемодинамические показатели (АД макс. 180\100 мм рт.ст., мин 100\60 мм рт.ст., ЧСС. мин. 50 в1 мин, макс. 110), отсутствие сложных нарушений сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, выраженная тахиаритмия) и коронарной недостаточности на ЭКГ;

3) отсутствие угнетения сознания и судорожного синдрома;

4) сохранение зрительной функции и понимание обращенной речи;

5) оптимальные сроки применения методики 1-7 сутки после возникновения ИИ (двигательные нарушения усугубляются с увеличением давности патологического процесса);

6) отсутствие декомпенсации со стороны основных физиологических систем;

7) гипертермия не выше 38 градусов, клинико-биохимические показатели в пределах должных величин.

Основными противопоказаниями являются активная фаза ревматизма, ишемическая болезнь с наличием коронарной недостаточности на ЭКГ и частыми приступами стенокардии, перенесенный инфаркт за полгода до инсульта, декомпенсация со стороны основных физиологических систем.

Способ можно сочетать с приемом сердечных препаратов, витаминами, с препаратами, улучшающими обменные процессы. Не рекомендуется сочетать со снотворными, средствами, действующими на синаптическом уровне (прозерин, мидокалм), ганглио-блокаторами, транквилизаторами и гормональными препаратами.

Проведение комплексного курсового использования заявляемого способа может начинаться в условиях реанимационного отделения и заканчиваться в профильном отделении (неврологическом, сосудисто-неврологическом).

Процедура МЛТ, иглотерапия и ЛФК в начале курса должны проводиться у пациентов в положении лежа. До процедуры и после окончания необходимо измерение АД, ЧСС, пульса и проведение контроля за состоянием пациента в ходе лечения (настроение, оценка динамики двигательных нарушений, стул, диурез, утомляемость). С целью достижения максимального эффекта после процедур необходимо максимально удобное положение. При проведении иглотерапии используют специальные валики. Не следует до введения игл изменять позу руки или ноги. Изменение расположения кисти (при наличии спастики) и стопы проводят после введения иглы на пораженной конечности. При наличии расстройств чувствительности получить четкие предусмотренные ощущения при введении иглы в точку акупунктуры (ТА) не всегда удается, и в этих случаях можно судить по легкому сокращению мышц на стопе и расслаблению на кисти. Появление и усиление предусмотренных ощущений в процессе лечения является положительной динамикой. Увеличение объема движений и мышечной силы при оценке двигательной функции во время лечения является объективным показателем положительной динамики.

Как правило, при проведении курса побочные эффекты не отмечаются. Использование разовых акупунктурных игл из стали в связи с наличием повышенной возбудимости мышц и характера предусмотренных ощущений при использовании второго варианта тормозного метода является особенностью.

Необходимо ограничивать двигательную нагрузку на третьи сутки после инсульта, когда может отмечаться нестабильность гемодинамических показателей, в этот период при наличии субъективных жалоб на снижение настроения, или колебание АД в сторону снижения или повышения более обычного для пациента целесообразно воздержаться от запланированной нагрузки при использовании ЛФК.

Установочный характер планируемого проведения МЛТ, акупунктуры и ЛФК должен проводиться с пациентом после всестороннего ознакомления с историей болезни (анамнез заболевания, вредные привычки, сопутствующая патология, особенностей характера, профессии пациента), рекомендациями лечащего врача и планом медикаментозного лечения. Ориентировка пациента на благоприятный прогноз, несмотря на тяжесть состояния, должна приниматься взвешенно, подчеркнутость каждого достигнутого положительного регресса двигательного дефицита должна понятно объясняться пациенту.

МЛТ осуществляют паравертебрально мощностью 10 мВТ, напряженность магнитного поля 40 мТ, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин в автоматическом режиме поочередно на каждую сторону Использовался аппарат для магнито-лазерной терапии АМЛТ-01 с прямоугольной излучающей головкой. В аппарате 3 полупроводниковых лазерных диода типа ИЛПН-203 с индикацией наличия излучения от каждого лазера и магнитная насадка.

Аппарат рекомендован Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (Протокол №6 от 13 июля 1987 г.).

Используются разовые акупунктурные иглы из стали, отечественные или импортные.

В лечебную физкультуру, состоящую из 12-15 пассивно-активных упражнений первоначально на здоровой конечности, затем на пора-пораженной, первоначально включают свободные движения с помощью инструктора, а затем движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента. Все виды упражнений на каждом последующем занятии проводят с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений.

Например, на первом занятии больной не способен выполнять упражнения на подъем и опускание конечностей в полном объеме, лишь при появлении признаков движения в пораженной конечности не ранее следующего занятия включают упражнения на сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставе верхней конечности и коленном и голеностопном - нижней. А при выполнении упражнений на подъем и опускание конечностей, а также на сгибание и разгибание в полном объеме не менее 3-х раз не ранее следующего занятия включают упражнения, заключающиеся в отведение конечности в сторону, при этом на каждом занятии увеличивают угол отведения конечностей.

При выполнении лечебной физкультуры акцентируют внимание пациента на пораженной конечности путем словесной установки.

Например, при гемипарезе, не акцентируя по длительности во времени (обычно 2-3 мин), рекомендуют рассматривать вначале пораженную обнаженную руку, затем - ногу, предлагая сосредоточить внимание на кисти, затем на стопе. Также возможно совершать замедленные дыхательные движения через нос, фиксируя внимание на пораженных руке и ноге поочередно (2-3 мин). Задание объясняют в понятной форме для пациента. При наличии пареза верхней конечности МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков. Акупунктуру осуществляют вторым вариантом тормозного метода, первоначально в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени на здоровой стороне нижней конечности. С 3-5 процедуры добавляют воздействие в ТА Эр-цзянь (GJ II 2) в области кисти на пораженной верхней конечности также вторым вариантом тормозного метода. При наличии пареза нижней конечности МЛТ осуществляют на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков. Акупунктурное воздействие проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры присоединяют второй вариант возбуждающего метода на стороне поражения, вводя акупунктурную иглу в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности. При гемипарезе МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. Акупунктуру проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры добавляют одновременное воздействие в ТА Эр-цзянь (GI II 2) в области кисти на пораженной стороне верхней конечности вторым вариантом тормозного метода и в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности вторым вариантом возбуждающего метода. Во время физических упражнений дополнительно проводят коррекцию положения кисти и стопы, заключающуюся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе. Лечение двигательных нарушений начинают с 1-7 суток после верификации ишемического инсульта, курс лечения - 12-15 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно.

Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

- Осуществляют магнито-лазеротерапию (МЛТ) стабильным методом, акупунктурное воздействие и проведение занятий лечебной физкультуры.

Комплексное применение МЛТ, акупунктуры, ЛФК носит этиопатогенетический характер и влияет через периферические, сегментарные и центральные механизмы на восстановительные процессы нейропластичности в зоне поражения и компенсаторную функцию центральной нервной системы за счет здоровой стороны.

Магнитно-лазерная терапия, регулируя механизмы деятельности вегетативной нервной системы при воздействии на воротниковую зону и пояснично-крестцовый отдел, способствует потенцированию эффекта акупунктуры через оптимизацию энергообмена. При проведении ЛФК и ИРТ происходит усиление метаболических процессов, что приводит с первого занятия к увеличению объема и силы движении в конечностях.

- МЛТ осуществляют паравертебрально.

Паравертебральное воздействие физическим фактором, а именно МЛТ, улучшает регуляцию механизмов деятельности вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса, за счет усиления метаболизма этой рефлексогенной зоны, так как именно данная область является зоной представительства, в первую очередь, симпатического отдела вегетативной нервной системы.

- МЛТ осуществляют поочередно на каждую сторону.

Поочередное воздействие на каждую сторону т.е. паравертебрально на воротниковую зону имеет в основе рефлекторный механизм регуляции за счет вегетативной нервной системы, и непосредственно ее симпатического отдела. Симпатическая иннервация несет вазомоторные функции и известно ее влияние на коронарные, мозговые сосуды, сосуды верхних конечностей. Воздействие на пояснично-кресцовую область поочередно т.е. паравертебрально при использовании МЛТ имеет терапевтическую направленность при поражении нижних конечностей, за счет пояснично-кресцового сплетения и сосудодвигательных центров этого отдела.

- Мощность лазерного излучения 10 мВт, напряженность магнитного поля 40 мТл, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин непрерывно в автоматическом режиме.

Выбранные параметры МЛТ подобраны нами эмпирически для достижения максимальной эффективности.

- Временная экспозиция при проведении акупунктуры вторым тормозным методом акупунктуры составляет 35 мин, а вторым возбуждающим методом - 10 мин.

Варианты тормозного и возбуждающего методов в теории и практике акупунктуры являются одним из основных принципов и правил использования акупунктуры в лечении отдельных симптомов или синдромов различных заболеваний. Второй тормозной метод оказывает расслабляющее действие, улучшает микроциркуляцию, снимая при этом спастику, болевой синдром. Второй возбуждающий метод - наоборот, оказывает тонизирующее влияние на пониженный мышечный тонус, увеличивает перистальтику, моторную функцию кишечника или желчного пузыря. Таким образом, при воздействии вторым тормозным методом требуется большая временная экспозиция, чем при воздействии вторым возбуждающим методом. Конкретные количественные значения временных экспозиций подобраны эмпирически для достижения максимальной эффективности.

- Лечебная физкультура состоит из пассивно-активных упражнений. Первоначально включают свободные движения с помощью инструктора, а затем движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента, причем все виды упражнений на каждом последующем занятии проводят с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений. Первоначально проводят упражнения на подъем и опускание конечностей, а при появлении признаков движения в пораженной конечности не ранее следующего занятия включают упражнения на сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном суставе, коленном и голеностопном суставах. При выполненных упражнениях в полном объеме не менее 3-х раз и не ранее следующего занятия включают упражнения, заключающиеся в отведение конечности в сторону.

При выполнении физических упражнений используется принцип ступенчатой нагрузки, то есть от простых - к более сложным, при этом нарастает не только сложность упражнений, но нарастает также темпонагрузка и увеличивается количество и объем выполняемых упражнений. Если первоначально выполняют пассивные упражнения, то есть свободные движения с помощью инструктора, а затем - движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента, то есть с участием и пациента, и инструктора, то затем выполняют активные упражнения, то есть без помощи инструктора.

Упражнение на подъем и опускание конечностей является самым простым и базовым упражнением, которое помогает в дальнейшем добавлять упражнения на сгибание и разгибание в суставах, усложняя упражнениями на отведение конечностей в сторону.

Принцип ступенчатой нагрузки необходим для получения быстрого регресса двигательного дефицита.

- Первоначально выполняют упражнений на здоровой конечности, затем на пораженной.

Выполнение упражнений первоначально на здоровой конечности формирует у пациента правильные двигательные навыки, что способствует устранению неврологического дефицита и закреплению двигательных навыков как рефлекса.

- Лечебную физкультуру на здоровой конечности проводят с одновременным проведением МЛТ, после чего на здоровой конечности проводят акупунктуру.

Эффективность данного приема была отмечена при сравнительной оценке во время совместной работы неврологов, рефлексотерапевтов и врачей ЛФК. Данный прием способствует мотивации пациента на правильные движения на пораженной стороне, контроль над выполнением движениями и быстрому усвоению двигательных навыков.

- Лечебную физкультуру на пораженной конечности проводят после извлечения акупунктурных игл, так как движения после процедуры становятся, как показывает клиническая практика, наиболее контролируемыми самим пациентом. Эффективность такого подхода отмечна клиническими наблюдениями.

- При выполнении лечебной физкультуры акцентируют внимание пациента на пораженной конечности путем словесной установки. Акцентирование внимания пациента на пораженной конечности при выполнении физических упражнений усиливает рефлекторную активность центральных механизмов двигательной функции.

- При наличии пареза верхней конечности МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, а акупунктуру осуществляют вторым вариантом тормозного метода, первоначально в точку акупунктуры (ТА) Лань-вэй (PC 142) в области голени на здоровой стороне нижней конечности а с 3-5 процедуры добавляют воздействие в ТА Эр-цзянь (GJ II 2) в области кисти на пораженной верхней конечности также вторым вариантом тормозного метода;

Область воротниковой зоны является рефлексогенной зоной и влияет на основные механизмы регуляции вегетативной нервной системы и при воздействии на нее МЛТ улучшаются процессы симпатического и парасимпатического влияния и их соотношение.

Воздействие вторым вариантом тормозного метода на пораженной стороне за счет обратной связи оказывает влияние на восстановительные процессы зоны ишемии, и нейропластичность пограничных областей и компенсаторные функции здоровой стороны. Первоначальное воздействие вторым вариантом тормозного метода на здоровой стороне, а с 3-5 процедуры присоединение воздействия тем же методом на пораженной включает адаптационные механизмы за счет рефлекторного влияния акупунктуры.

- При наличии пареза нижней конечности МЛТ осуществляют на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков, акупунктурное воздействие проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности, а с 3-5 процедуры присоединяют второй вариант возбуждающего метода на стороне поражения, вводя акупунктурную иглу в ТА цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности;

Воздействие МЛТ на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков обладает трофикостимулирующим эффектом за счет преимущественного влияния на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.

Второй вариант тормозного метода при использовании в области предплечья здоровой верхней конечности за счет общерефлекторного механизма акупунктуры способствует восстановлению нарушенных связей пораженной зоны и адаптации компенсаторных взаимосвязей здоровой стороны.

Присоединение с 3-5 процедуры второго варианта возбуждающего метода при использовании ТА на пораженной стопе за счет стимуляции обратной связи и процессов нейропластичности способствует восстановлению нарушенных процессов пораженной зоны, а также ведет к формированию очага возбуждения на здоровой стороне и активации компенсаторных механизмов в симметричной зоне.

Отмечено, что при использовании других ТА, расположенных как на пораженных конечностях, так и на здоровых, как например Цюй-чи (GI II 11), Цзу-сань- ли (Е IX 36) и других, подобного эффекта не наступало или он отсутствовал.

Положительный эффект при использовании данных точек установлен эмпирически. При наблюдении оказалось, что при прохождении курсового лечения и в результате наблюдений в отдаленном периоде, у пациентов не формируются контрактура в стопе и патологическая поза Вернике-Манна.

- При гемипарезе МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. Акупунктуру проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры добавляют одновременное воздействие в ТА Эр-цзянь (GI II 2) в области кисти на пораженной стороне верхней конечности вторым вариантом тормозного метода и в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности вторым вариантом возбуждающего метода. Во время физических упражнений дополнительно проводят коррекцию положения кисти и стопы, заключающуюся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе.

Применение МЛТ на воротни