Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции

Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, психиатрии и педиатрии и может быть использовано для прогнозирования развития варианта течения минимальной мозговой дисфункции (ММД).

Как известно, минимальная мозговая дисфункция относится к перинатальным энцефалопатиям. Перинатальная энцефалопатия - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период. ММД - легкие расстройства поведения и обучения без выраженных интеллектуальных нарушений, возникающие в силу недостаточности функций центральной нервной системы (ЦНС), чаще всего резидуально-органической природы (Современные подходы к диагностике и лечению минимальных мозговых дисфункций у детей: методические рекомендации / Н.Н. Заваденко (др.) // М. Изд. Е. Разумова, 2003, с.7.).

Известен способ прогнозирования течения и исходов у доношенных новорожденных со структурно-функциональными поражениями ЦНС гипоксически-ишемического гекеза. Способ включает проведение нейросонографии и электроэнцефалографии (ЭЭГ). При компьютерном анализе ЭЭГ определяют показатели спектральной мощности 5-ритма и его пространственное распределение. Если с первых суток реанимации максимальные показатели спектральной мощности отмечают в затылочных и теменных зонах, а на 2-3 сутки мощкостные характеристики 5-ритма достоверно преобладают в левом полушарии, по сравнению с правым, прогнозируют благоприятный исход заболевания (Способ прогнозирования течения и исходов гипоксическо-ишемических поражений ЦНС у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: Заявка № 99116686/14 RU: МПК⁷ A61B 5/0476 Масалитинова И.В., Зорин В.В., Скоморохов А.А. 2001.06.10).

К недостаткам данного способа следует отнести то, что прогноз осуществляют у доношенных новорожденных с наличием респираторного дистресс-синдрома, который чаще встречается при средней и тяжелой степени гипоксически-ишемической энцефалопатии, в то время как ММД может быть исходом более легких нарушений ЦНС, которые в период новорожденности не имеют клинических проявлений.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования неврологического диагноза к 2 годам у детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период, включающий определение прогностических критериев и расчет показателя диагноза (Способ прогнозирования неврологического диагноза к 2 годам у детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период: Заявка №2007106615/14 RU: МПК⁷ A61B 10/00 A61B 5/00 G01N 33/48 Зайцева И.Н. 2007.02.21).

В качестве прогностических критериев поражения центральной нервной системы используют показатели: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сатурация крови, уровень глюкозы крови, суммарное число органных дисфункций и пренатальных факторов риска. К пренатальным факторам риска относят: экстрагенитальные заболевания матери во время беременности и родов, осложнения беременности и родов, низкий гестационный возраст.

Способ позволяет прогнозировать клинические исходы новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия и ИВЛ в неонатальный период и, следовательно, является объективным показателем для назначения патогенетически обоснованной терапии

К недостаткам данного способ прогнозирования следует отнести недостаточную его точность, т.к. учитывают не все факторы перинатального риска и не уточняется нозология проявления поражения нервной системы.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования варианта течения ММД.

Технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении возможности оценки риска развития неблагоприятного варианта течения ММД, а также и в упрощении способа, за счет исключения инвазивных методик.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что прогнозирование варианта течения минимальной мозговой дисфункции (ММД) включает выявление факторов риска перинатальной патологии: экстрагенитальные заболевания матери во время беременности и родов, осложнения беременности и родов, низкий гестационный возраст.

Отличие способа заключается в том, что дополнительно выявляют наличие неврологических нарушений на 1-м году жизни: синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегетативно-висцеральных нарушений, угнетения, задержка психомоторного и речевого развития.

Отличие также заключается и в том, что выявляют церебрастенический синдром и синдром детских дисфазий в структуре симптомокомплекса ММД, эпилептиформную активность по данным ЭЭГ, оценивают в баллах выявление ММД по данным опросника.

Устанавливают градации и числовые значения каждого фактора риска. После чего прогностические коэффициенты F₁ и F₂ определяют по формулам:

F₁=-2,39-0,75*X₃-1,25*X₂-0,8*X₁₆-0,65*X₄-0,30*X₁₅-0,73*X₁₄-0,339*X₁₀+0,73*X₁₃-1,22*X₇-1,24*X₈-0,94*X₉-0,36-X₁₁-0,39*X₅+0,63*X₁-0,30*X₆+0,37*X₁₂

F₂=-2,43+0,77*X₃+1,27*X₂+0,82*X₁₆-0,67*X₄+0,31*X₁₅+00,71*X₁₄+0,34*X₁₀-0,75*X₁₃+1,22*X₇+1,26*X₈+0,95*X₉+0,37*X₁₁+0,41*X₅-0,63*X₁+0,30*Х₆-0,36*X₁₂

соответственно, где цифровые показатели представляют собой константы дискриминантного уравнения и дискриминантные коэффициенты.

X_{1, 2…16} - градации и числовые значения факторов риска:

X₁ - оценка по шкале Апгар: выше 7 баллов - 0; 7 баллов и ниже - 1;

X₂ - гестационный возраст: доношенные - 0, недоношенные - 1, переношенные - 2;

X₃ - отягощенный акушерский анамнез (наличие 3 и более абортов в анамнезе): нет - 0, есть - 1;

X₄ - хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери во время беременности и родов: нет - 0, есть - 1;

X₅ - особенности течения родов: физиологические - 0, патологические - 1, кесарево сечение - 2;

X₆ - хроническая внутриутробная гипоксия плода: нет - 0, есть - 1;

X₇ - синдром двигательных нарушений: нет - 0, есть - 1;

X₈ - повышенная нервно-рефлекторная возбудимости: нет - 0, есть - 1;

X₉ - вегетативно-висцеральные нарушения: нет - 0, есть - 1;

X₁₀ - синдром угнетения в раннем неонатальном периоде: нет - 0, есть - 1;

X₁₁ - задержка психомоторного и речевого развития: нет - 0, есть - 1;

X₁₂ - церебрастенический синдром: нет - 0, есть - 1;

X₁₃ - синдром детских дисфазий: нет - 0, есть - 1;

X₁₄ - сочетание синдромов: один синдром - 0, два синдрома - 1, три синдрома - 2;

X₁₅ - наличие зпилептиформной активности по данным ЭЭГ: нет - 0, есть - 1;

X₁₆ - количество баллов на выявление ММД по опроснику.

Прогноз осуществляют по функции с наибольшим значением.

Если F₁ больше F₂ ребенок попадает в группу благоприятного течения ММД.

При F₁ меньше F₂, ребенок попадает в группу риска по развитию у него неблагоприятного течения ММД.

Авторами заявляемого способа установлены значения констант:

F₁=-2,39;

F₂=-2,43

Степень риска развития неблагоприятного течения ММД оценивают с помощью прогностического индекса (ПИ), который рассчитывают по формуле:

П И = 1 1 + е ( F 1 − F 2 )

где, е - основание натурального логарифма.

Из приведенной формулы следует, что 0,5<ПИ<1. Если ПИ в интервале 0,5-0,64, то степень риска варианта развития ММД низкая, при ПИ в интервале 0,65-0,84 - средняя, в интервале 0,85-1,0 - высокая.

В представленной ниже таблице 1 приведены характеристики признаков и коэффициенты дискриминантной функции (К₁, K₂j):

Таблица 1
Признаки	Градации	К1j	K2j
Оценка по шкале Апгар (X1)	0 - выше7 баллов;	0,63	-0,63
1-7 баллов и ниже
Гестационный возраст (X2)	0 - доношенные;	-1,25	1,27
1 - недоношенные;
2 - переношенные
Отягощенный акушерский анамнез (X3)	0 - нет, 1 - есть	-0,75	0,77
Хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери во время беременности и родов (X4)	0 - нет,	-0,65	0,67
1 - есть
Особенности течения родов (X5)	0 - физиологические,	-0,39	0,41
1 - патологические,
2 - кесарево сечение
Хроническая внутриутробная гипоксия плода (X6)	0 - нет,	-0,30	0,30
1 - есть

Соматоневрологические особенности 1-го года жизни:		-1,22	1,22
- синдром двигательных нарушений (X7)	0 - нет,
1 - есть
- синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (X8)	0 - нет,	-1,24	1,26
1 - есть
- синдром вегетативно-висцеральных нарушений (X9)	0 - нет,	-0,94	0,95
1 - есть
- синдром угнетения (X10)	0 - нет,	-0,339	0,34
1 - есть
- задержка психомоторного и речевого развития (X11)	0 - нет,	-0,31	0,37
1 - есть
Неврологические синдромы после 1 года:		0,37	-0,36
- синдром церебрастенический (X12)	0 - нет,
1 - есть
- синдром детской дисфазии (X13)	0 - нет,	0,73	-0,75
1 - есть
- сочетание неврологических синдромов (X14)	0 - нет;	-0,73	0,71
1-2 синдрома;
2-3 синдрома
Наличие эпилептиформной активности по данным ЭЭГ (X15)	0 - нет,	-0,30	0,31
1 - есть
Результат опросника на выявление ММД, в баллах (X16)	от 0 до 49	-0,8	0,82

При выявлении минимальной мозговой дисфункции используют нижеприведенный опросник (Таблица 2).

При выборе наиболее подходящего ответа используют следующие градации: 0 - никогда, 1 - иногда. 2 - часто, 3 - почти постоянно.

Таблица 2
1.	Легко отвлекается на постороннее
2.	Не может играть в тихие, спокойные игры
3.	Склонен к вспышкам раздражения и гнева
4.	Игнорирует замечания в свой адрес
5.	Небрежен и неопрятен в одежде
6.	Склонность «все ронять из рук»
7.	Отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав вопрос
8.	Болтлив
9.	Испытывает трудности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц
10.	Не доводит начатое дело до конца, быстро переходит от незавершенного к новому
11.	Бывает агрессивен в игре, способен ударить или укусить

	другого ребенка
12.	Психоэмоциональная неустойчивость при неудачах
13.	Не ждет своей очереди в коллективных играх
14.	Не любит умываться, мыть руки
15.	При нормальном слухе бывают моменты, когда ребенок «не слышит»
16.	Невозможность переносить ожидание
17.	Не любит участвовать в спортивных играх
18.	Эпизоды плохого настроения (становится неуправляем, бросает, ломает вещи)
19.	Мешает играть другим детям, отвлекает взрослых
20.	Конфликтует со сверстниками из-за неумения проигрывать
21.	Неаккуратен в еде
22.	Неуправляемое поведение и непослушание
23.	Из-за невнимательности не в состоянии выполнить задание до конца
24.	Проявляет словесную или физическую агрессию в отношении сверстников и (или) взрослых
25.	Испытывает затруднения в манипулировании ручкой и (или) ножницами
26.	Стремится к общению, но контакты сопровождаются конфликтами
27.	Допускает выкрики во время занятий в коллективе
28.	Не любит чистить зубы и (или) купаться
29.	Постоянное передвижение и суета мешают усадить и привлечь к занятию
30.	Пытается привлечь внимание окружающих путем аутоагрессии (падает, бьется головой, кусает себя и проч.)
31.	Предпочитает общение с детьми более младшего возраста
32.	В связи с двигательной неловкостью, неуклюжестью ломает игрушки, бьет посуду и т.п.
33.	Часто теряет необходимые предметы
34.	Импульсивное, непреодолимое стремление взять в руки какой-либо предмет, несмотря на запреты взрослых
35.	Не дает стричь волосы и (или) ногти
36.	Крутится, вертится, ерзает, не может усидеть на месте; произвольно совершает лишние, бесцельные движения
37.	Бывают беспричинные приступы злости, ярости, гнева в отношении окружающих
38.	Ребенок с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр

39.	Дневное недержание мочи и (или) стула
40.	Отходит от общения из-за недостаточно доброжелательного отношения детей
41.	При ходьбе спотыкается, пошатывается, задевает предметы, окружающих
42.	Желая оказаться в центре внимания, может совершить необдуманный поступок или взять на себя излишние обязательства
43.	Ребенок неуравновешенный, беспокойный, отмечаются периоды «взрывного» поведения
44.	Испытывает трудности при выполнении сложных движений языком, губами (посвистеть, задуть свечку)
45.	Ночное недержание мочи и (или) стула
46.	Не способен удерживать внимание на деталях, из-за небрежности допускает ошибки в сферах своей деятельности
47.	Злопамятен, мстителен, не умеет прощать
48.	Шумное поведение с привлечением к себе внимания взрослых и детей
49.	Совершает опасные для себя и окружающих действия, постоянно попадает в критические ситуации

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его от других технических решений в медицине и смежных областях медицины и, следовательно, предполагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

В доступной литературе нами не выявлено способа прогнозирования варианта течения ММД, учитывающего предлагаемую совокупность факторов риска.

Совокупность приемов предлагаемого способа обеспечивает возможность прогнозирования благоприятного или неблагоприятного варианта течения ММД. Отличительные приемы заявляемого способа позволяют прогнозировать развитие ММД с точностью 98,2%.

Следовательно, заявляемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».

Способ прогнозирования варианта течения ММД, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Предложенный способ прогнозирования варианта течения ММД поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Ребенок К.Л., 6 лет. Наблюдается с диагнозом ММД. Синдром гиперактивности и дефицита внимания. Экспрессивный тип детской дисфазии.

Изучен перинатальный анамнез, особенности 1-го года жизни, проведено клиническое обследование ребенка, ЭЭГ, подсчитана сумма баллов по опроснику ММД, выявлены факторы риска, определены их градации и числовые значения:

1. Низкая оценка по шкале Апгар: 8-9 баллов, X₁ - 0;

2. Гестационкый возраст: доношенный, X₂ - 0;

3. Отягощенный акушерский анамнез: 3 аборта, X₃ - 1:

4. Воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери: хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, X₄ - 1;

5. Особенности течения родов: физиологические, X₅ - 0;

6. Хроническая внутриутробная гипоксия плода: есть, X₆ - 1;

Соматоневрологические особенности 1-го года жизни:

7. Двигательных нарушений до года нет, X₇ - 0;

8. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: есть, X₈ - 1;

9. Вегетативно-висцеральных нарушений нет, X₉ - 0;

10. Синдрома угнетения в раннем неонатальном периоде не отмечено, X₁₀ - 0;

11. Психомоторное и речевое развитие соответствует возрасту, X₁₁ - 0;

Неврологические синдромы:

12. Церебрастенический: отсутствует.X₁₂ - 0;

13. Наличие синдрома детской дисфазии, X₁₃ - 1;

14. Сочетание синдромов: нет - один неврологический синдром, X₁₄ - 0;

15. Эпилептиформной активности по данным ЭЭГ нет, X₁₅ - 0;

16. Сумма баллов по опроснику на выявление ММД=41, X₁₆ - 41.

Затем рассчитывают прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

F₁=-2,39-0,75*1-1,25*0-0,8*41-0,65*1-0,30*0-0,73*0-0,33*0+0,73*1-1,22*0-1,24*1-0,94*0-0,36*0-0,39*0+0,63*0-0,30*1+0,37*0=37,4;

F₂=-2,43+0,77*1+1,27*0+0,82*41+0,67*1+0,31*0+0,71*0+0,34*0-0,75*1+1,22*0+1,26*1+0,95*0+0,37*0+0,41*0-0,63*0+0,30*1-0,36*0=33,44

F₁ больше F₂.

Заключение: ребенок попадает в группу благоприятного течения ММД.

Примечание. Прогноз осуществлялся по данным о ребенке на 2007 год. В 2010 году ребенок не имеет патологии со стороны нервной системы, обучается в 3 классе, с программой справляется успешно.

Пример 2. Ребенок Л.М., 5 лет. Наблюдается с диагнозом ММД. Синдром гиперактивности и дефицита внимания. Экспрессивный тин детской дисфазии.

Изучен перинатальный анамнез, особенности 1-го года жизни, проведено клиническое обследование ребенка, ЭЭГ, подсчитана сумма баллов по опроснику ММД. Выявлены факторы риска, определены их градации и числовые значения:

1. Оценка по шкале Апгар: 6-7 баллов, X₁ - 1;

2. Гестационный возраст: доношенный, X₂ - 0;

3. Отягощенный акушерский анамнез: наличие 5 абортов, X₃ - 1;

4. Воспалительных заболеваний репродуктивной сферы матери на выявлено, X₄ - 0;

5. Особенности течения родов: кесарево сечение, X₅ - 2;

6. Хроническая внутриутробная гипоксия плода: есть, X₆ - 1;

Соматоневрологические особенности 1-го года жизни:

7. Двигательных нарушений до года нет, X₇ - 0;

8. Наличие синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, X₈-1;

9. Вегетативно-висцеральных нарушений нет, X₉ - 0;

10. Синдрома угнетения в раннем неонатальном периоде не отмечалось, X₁₀ - 0;

11. Задержка психомоторного и речевого развития: есть, X₁₁ - 1;

Неврологические синдромы:

12. Церебрастенический: отсутствует, X₁₂ - 0;

13. Наличие синдрома детской дисфазии, X₁₃ - 1;

14. Сочетание двух неврологических синдромов, X₁₄ - 1;

15. Наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ, X₁₅ - 1;

16. Суммарный балл по данным опросника ММД=62, X₁₆ - 62.

Рассчитаны прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

F₁=-2,39-0,75*1-1,25*0-0,8*62-0,65*0-0,30*1-0,73*1-0,33*0+0,73*1-1,22*0-1,24*1-0,94*0-0,36*1-0,39*2+0,63*1-0,30*1+0,37*0=-56,35;

F₂=-2,43+0,77*1+1,27*0+0,82*62+0,67*0+0,31*1+0,71*1+0,34*0-0,75*1+1,22*0+1,26*1+0,95*0+0,37*1+0,41*2-0,63*1+0,30*1-0,36*0=51,57

F₂ больше F₁

Заключение: ребенку угрожает развитие неблагоприятного типа течения ММД.

Примечание. Прогноз осуществлялся по данным о ребенке на 2008 год. За период начального школьного обучения присоединились жалобы на ночной энурез, трудности школьного обучения в виде дисграфии и дислексии, невротический синдром (ночные страхи, страх оставаться одному дома, постоянно грызет ногти, линейку, карандаши, ручки).

Оценка эффективности предполагаемого способа прогнозирования проводилась в экспериментальной группе у 173 детей с ММД. В группу с благоприятным вариантом клинического течения вошло 87 детей, с неблагоприятным вариантом - 86 детей. Точность прогноза неблагоприятного течения у детей с ММД составила 98,2%.

Таким образом, предлагаемый способ дает возможность осуществлять прогноз варианта течения ММД. Это позволяет проводить детям «угрожаемым» по развитию ММД активную профилактику, включающую коррекцию наиболее значимых «управляемых» факторов риска, а также более частые клинико-нейрофизиологические осмотры при риске неблагоприятного течения заболевания.

Предложенный способ математического прогнозирования прост и не требует дорогостоящего оборудования. Заполнение протокола определения варианта клинического течения ММД может выполняться не только врачом, но и подготовленной медицинской сестрой. Данный способ позволяет провести расчеты на персональном компьютере за 10 минут, что способствует возможности оперативно определять вариант клинического течения ММД и своевременно проводить профилактические мероприятия.

Способ может быть использован также для объективной оценки эффективности лечения детей с ММД, индивидуализации у них лечебно-профилактических мероприятий, для прогнозирования их результатов, контроля краткосрочной и долгосрочной их эффективности и динамического наблюдения.

Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции (ММД), включающий выявление факторов риска перинатальной патологии: экстрагенитальные заболевания матери во время беременности и родов, осложнения беременности и родов, низкий гестационный возраст, отличающийся тем, что дополнительно к факторам риска перинатальной патологии относят оценку по шкале Апгар и отягощенный акушерский анамнез, а также выявляют наличие неврологических нарушений на 1-м году жизни: синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегетативно-висцеральных нарушений, угнетения, задержка психомоторного и речевого развития; а в более старшем возрасте - церебрастенический синдром и синдром детских дисфазий в структуре симптомокомплекса ММД, эпилептиформную активность по данным ЭЭГ, оценку в баллах результатов опросника на выявление ММД, представленного в таблице 2 описания, после чего прогностические коэффициенты определяют по формуламF₁=-2,39-0,75·X₃-1,25·X₂-0,8·X₁₆-0,65·X₄-0,30·X₁₅-0,73·X₁₄-0,339·X₁₀+0,73·X₁₃-1,22·X₇-1,24·X₈-0,94·X₉-0,36·Х₁₁-0,39·X₅+0,63·X₁-0,30·X₆+0,37·X₁₂;F₂=2,43+0,77·X₃+1,27·X₂+0,82·X₁₆+0,67·X₄+0,31·X₁₅+0,71·X₁₄+0,34·X₁₀-0,75·X₁₃+1,22·X₇+1,26·X₈+0,95·X₉+0,37·X₁₁+0,41·X₅-0,63·X₁+0,30·X₆-0,36·X₁₂ соответственно, где X_{1, 2…16} - градации и числовые значения факторов риска, причемX₁ - оценка по шкале Апгар: выше 7 баллов - 0, 7 баллов и ниже - 1;X₂ - гестационный возраст: доношенные - 0, недоношенные - 1, переношенные - 2;X₃ - отягощенный акушерский анамнез - наличие 3 и более абортов в анамнезе: нет - 0, есть - 1;X₄ - хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери во время беременности и родов: нет - 0, есть - 1;X₅ - особенности течения родов: физиологические - 0, патологические - 1, кесарево сечение - 2;X₆ - хроническая внутриутробная гипоксия плода: нет - 0, есть - 1;X₇ - синдром двигательных нарушений: нет - 0, есть - 1;X₈ - повышенная нервно-рефлекторная возбудимость: нет - 0, есть - 1;X₉ - вегетативно-висцеральные нарушения: нет - 0, есть - 1;X₁₀ - синдром угнетения в раннем неонатальном периоде: нет - 0, есть - 1;X₁₁ - задержка психомоторного и речевого развития: нет - 0, есть - 1;X₁₂ - церебрастенический синдром: нет - 0, есть - 1;X₁₃ - синдром детских дисфазий: нет - 0, есть - 1;X₁₄ - сочетание синдромов: один синдром - 0, два синдрома - 1, три синдрома - 2;X₁₅ - наличие эпилептиформной активности по данным ЭЭГ: нет - 0, есть - 1;X₁₆ - сумма баллов по опроснику на выявление ММДи при F₁ больше F₂ ребенок попадает в группу благоприятного течения ММД, при F₁ меньше F₂ ребенок попадает в группу риска по развитию у него неблагоприятного течения ММД.