Способ определения тактики лечения детей с врожденным вывихом бедра, выявленным в возрасте до 2-х месяцев

Способ определения тактики лечения детей с врожденным вывихом бедра, выявленным в возрасте до 2-х месяцев

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, рентгенологии и педиатрии.

Врожденный вывих бедра (ВВБ) - одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Девочки болеют ВВБ чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

Дисплазия тазобедренного сустава встречается в 16-21 случае на 1000 новорожденных, а III-я ст. - в 5-7 случаях на 1000. В Европе это заболевание встречается в 13 раз чаще, чем в Америке. А в странах Африки и Индокитая - практически отсутствует.

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина D, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т.д.

Патогенез ВВБ до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т.е. с предвывихом. Затем под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих.

Другие считают, что причиной ВВБ является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине - основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Теории возникновения врожденного вывиха бедра:

1. Травматическая теория Гиппократа и А.Паре - травма беременной матки.

2. Травматическая теория Фелпса - травма тазобедренных суставов во время родов.

3. Механическая теория Людлофа, Шанца - хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

4. Патологическое положение плода - Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек - Наура (1957).

5. Патологическая теория Правица (1837).

6. Теория мышечного дисбаланса - Р.Р.Вреден (1936).

7. Теория порока первичной закладки - Полет (VIII век).

8. Теория задержки развития тазобедренных суставов - Т.С.Зацепин, М.О.Фридланд, Лоренц.

9. Вирусная теория Радулеску.

10. Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов.

11. Дисплазия нервной системы - Р.А.Шамбуров (1961).

12. Наследственная теория - Амбруаз Паре (1678), Т.С.Зацепин, Шванц, Фишкин.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степень - предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины. Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень - подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень - врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху. ВВБ является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Актуальность ранней диагностики и лечения врожденного вывиха бедра обусловлена высокой частотой встречаемости, сложностью своевременного выявления и грозными осложнениями при неадекватном или запоздалом лечении.

При рождении ребенка вертлужная впадина оказывается недоразвитой, а именно недостаточно глубокой. Рост головки бедренной кости замедляется. Положение головки бедра нарушается. Соответственно замедляется и нарушается рост и развитие мышц, связок и капсулы тазобедренного сустава.

Дисплазию тазобедренных суставов необходимо выявлять сразу в первые недели жизни ребенка и назначать лечение, иначе развивается подвывих, а к тому времени, как ребенок начнет ходить, возникает врожденный вывих бедра.

Заподозрить дисплазию тазобедренных суставов можно при осмотре младенца. Для этого ножки ребенка, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разводят под прямым углом в тазобедренных суставах. При наличии дисплазии или врожденного подвывиха бедра - отведение бедер с больной стороны ограничено. В случае двусторонней аномалии развития ограничение также обнаруживается с двух сторон, но чаще дисплазия и соответствующее ей ограничение движений бывает односторонней.

Проблема лечения врожденного вывиха бедра является чрезвычайно актуальной. При выявлении врожденного вывиха бедра к лечению приступают сразу, и, как правило, оно начинается с наложения разводящего устройства на нижние конечности (например, шины-распорки).

Однако с момента постановки диагноза и в процессе лечения многих родителей интересует вопрос о длительности и тактике лечения. Ответить на него лечащему врачу затруднительно в связи с тем, что глубина диспластического процесса различная, а соответственно сроки лечения ВВБ очень вариабельны.

Лечение ВВБ осуществляется в виде моно- или комплексного лечения. В качестве монолечения используют шины-распорки. Комплексное лечение включает в себя помимо шины-распорки использование гипсовых повязок - облегченной или кокситной, функциональное вытяжение, с возможным закрытым или открытым вправлением головки бедра в вертлужную впадину. Длительность такого лечения может превышать 15 месяцев.

Если же выявить вовремя и достоверно ВВБ и сразу же начать лечение, то есть возможность ограничиться монотерапией с использованием только шины-распорки, при этом длительность такого лечения может значительно сократиться.

В связи с этим в последние годы значительно расширился спектр диагностических возможностей выявления патологии тазобедренных суставов. Существовавшие ранее методы диагностики усовершенствовались и увеличили свою информативность. Большое развитие получили малоинвазивные методики.

В настоящее время наиболее доступным и повсеместно используемым остается рентгенологическое исследование. По своим возможностям оно дает необходимую информацию об изменениях костных структур на разных этапах лечения. Рентгенологический метод диагностики дисплазии тазобедренных суставов на данный момент является наиболее надежным и достоверным, в то время как ультразвуковой метод исследования является относительно субъективным, и его точность зависит от качества аппаратуры и опыта врача, проводившего исследование. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования по необходимости дополняют, но не исключают друг друга.

Однако в первые месяцы жизни оценка истинной формы, размеров и контуров таза и проксимального отдела бедренной кости, их пространственного положения, анатомических соотношений в лобковом сочленении затруднена в силу возрастных рентгеноанатомических особенностей детей.

Поэтому нами выявлены новые дифференциально-диагностические критерии оценки пластических возможностей тазобедренных суставов у детей, которые в совокупности с другими известными стандартными параметрами позволяют с наибольшей вероятностью прогнозировать тактику и длительность лечения.

Технический результат заявленного способа заключается в обеспечении наиболее точного прогнозирования тактики лечения ВВБ, выявленного у детей в возрасте до 2-х месяцев, за счет определения конкретных рентгенологических параметров, которые в совокупности с уже известными параметрами дают точную рентгенологическую картину.

Согласно стандартам для подтверждения диагноза ВВБ ребенку в возрасте 3-х месяцев проводят рентгенографическое исследование тазобедренных суставов. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте. Чтение рентгенограмм ребенка в этом возрасте представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра в большинстве своем состоит из хряща, кроме того, у детей слишком сложно добиться симметричной укладки.

Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Применяются специальные схемы, предложенные Омбреданом, Хильгенрайнером, Эрлахером, Путти, С.А.Рейнбергом и др. Такие схемы определенными линиями устанавливают нормальное расположение элементов тазобедренного сустава и соответственно позволяют определить смещение бедра по отношению к вертлужной впадине и определить степень этого смещения. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти.

В 1927 г. он предложил классическую "триаду Путти":

1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;

2) смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины;

3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения.

Хильгенрайнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава, представленную в таблице 1.

Для ее построения необходимо:

1. Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);

2. Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра - высота h (в норме не менее 10 мм);

3. От дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом, образуется ацетабулярный угол (индекс) - α. В норме на рентгенограмме сразу после рождения угол α должен быть не более 30°.

4. Определить дистанцию d - расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет не более 15 мм.

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава 4 будут следующими (таблица 1):

Таблица 1
Степень дисплазии	α - ацетабул. угол	d - дистанция	h - высота
норма	Не более 30°	Не более 15 мм	Не менее 10 мм
I ст. предвывих	>30°	Норма	норма
II ст. подвывих	>30°	>15 мм	норма
III ст. вывих	>30°	>15 мм	<10 мм

Однако все перечисленные рентгенологические критерии не позволяют врачу судить о возможности проведения монотерапии или необходимости проведения комплексного лечения.

Важным является более точное и полное информирование родителей о способе лечения. Вышеуказанное можно получить при использовании предлагаемых нами рентгенологических критериев диагностики, которые позволяют определять методику лечения и с помощью которых, на начальных этапах лечения, можно выделить группу детей, которым возможно предложить осуществить лечение с использованием только шины-распорки - монолечение.

Способ осуществляют следующим образом.

Ребенку в возрасте до 2-х месяцев проводят рентгенологическое исследование, при котором определяют ацетабулярный угол, длину перпендикуляра h, который образуется при проведении горизонтальной линии через оба У-образных хряща, а затем от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра опускают линию перпендикулярно до пересечения с проведенной горизонтальной линией. Определяют расстояние от дна вертлужной впадины до полученного перпендикуляра - d. Дополнительно определяют соотношение ширины крыши вертлужной впадины к ширине проксимального конца бедренной кости - коэффициент К и длину перпендикуляра L, который опускают из крайней точки костного края вертлужной впадины к линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с У-образным хрящом.

Первое рентгенологическое исследование проводят сразу после клинического выявления признаков ВВБ, и если на рентгенограмме при первом исследовании: коэффициент К=0,7-0,8, длина перпендикуляра L=0-1 мм, ацетабулярный угол равен 37-42°, h=7-8 мм, d=16-19 мм, то назначают лечение в виде использования только шины-распорки.

Через 1,5 месяца проводят второе рентгенологическое исследование и если коэффициент К увеличивается до 1,2, перпендикуляр L увеличивается до 3-4 мм, ацетабулярный угол равен 34-36°, h=9-10 мм, d=13-14 мм, то продолжают использование только шины-распорки.

Если же на рентгенограмме при первом исследовании коэффициент К менее 0,7, L=0-1 мм, ацетабулярный угол >42°, h равен 3-5 мм, d равен 25-27 мм, то лечение начинают с использованием комплекса - шина-распорка плюс гипсовые повязки; при этом если при втором исследовании наблюдается увеличение К до 1,2, перпендикуляра L до 3-4 мм, уменьшение ацетабулярного угла до 34-36°, увеличение h до 9-10 мм, уменьшение d до 13-14 мм, - дальнейшее лечение проводят с использованием шины-распорки; если показатели на момент второго исследования не изменяются или меняются незначительно - ацетабулярный угол уменьшается до 38-40°, h увеличивается до 4-6 мм, d уменьшается до 22-24 мм, - комплексное лечение с использованием шины распорки и гипсовых повязок продолжают.

Пример 1

Ира 3., 1 месяц. Диагноз - правосторонний врожденный вывих бедра. На первой рентгенограмме коэффициент К=0,8; L=1 мм; ацетабулярный угол=40°, h=7 мм, d=16 мм. Лечение проводилось на шине-распорке. Через 1,5 месяца проведено второе рентгенологическое исследование. К=1,2; L=3 мм; ацетабулярный угол=36°, h=9 мм, d=14 мм. Продолжено лечение на шине-распорке. Весь период лечения занял 4 месяца. Контрольный осмотр в 1,5-летнем возрасте: клинически и рентгенологически полное выздоровление.

Пример 2

Оля П., 1,5 месяца. Диагноз - левосторонний врожденный вывих бедра. На первой рентгенограмме коэффициент К=0,6; L=1 мм; ацетабулярный угол=44°_, h=4 мм, d=26 мм. Предложено комплексное лечение с использованием шины-распорки и облегченных гипсовых повязок. При повторном исследовании через 1,5 месяца: K=1,2, L=3 мм, ацетабулярный угол=36°, h=9 мм, d=14 мм. Дальнейшее лечение проводилось с использованием только шины-распорки. Контрольный осмотр в 2-летнем возрасте: клинически и рентгенологически полное выздоровление.

Пример 3

Женя, 1,5 мес. Диагноз - левосторонний врожденный вывих бедра. На первой рентгенограмме коэффициент К=0,5; L=0 мм; ацетабулярный угол=45°, h=5 мм, d=21 мм. Предложено комплексное лечение с использованием шины-распорки и кокситных гипсовых повязок. При повторном исследовании через 1,5 месяца: K=1,0, L=1 мм, ацетабулярный угол=40°, h=6 мм, d=24 мм. Дальнейшее лечение проводилось также с использованием шины-распорки и гипсовых повязок. Общая длительность лечения составила 15 месяцев. Контрольный осмотр в 2-летнем возрасте: клинически и рентгенологически полное выздоровление.

Литература

1. Крестыпин В.М., Гуревич А.И., Васильева О.Ю., Домарев А.О., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И. «Новые диагностические возможности при врожденном вывихе бедренной кости у детей". - Материалы III съезда амбулаторных хирургов РФ Ж. «Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия», 2009, том 35-36, №3-4, стр.95.

2. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И. «Новый взгляд на вопросы диагностики и лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей» Ж. «Проблемы биологии и медицины» АН Р УЗб АН, 2010, Том 59, №4, стр.79-80.

3. Гуревич А.Б., Ватолин К.В., Шмиткова Е.В., Тихоненко Т.И., Лозовая Ю.И. «Использование современных методов визуализации в исследовании тазобедренного сустава у здоровых детей». Ж. «Медицинская визуализация». №2, 2011, стр.79-85.

4. Гуревич А.Б., Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей, Автореферат диссертации к.м.н., М., 2001.

5. Рустамова У.М. Роль комплексного рентгенологического исследования в диагностике, выборе способа лечения и прогнозе исхода при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей до 3-х лет. Дис. канд. мед. наук, Ташкент. - 1991 г. - с.140.

6. Садофьева В.И. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни. Матер. 1 съезда травм.-ортопед. Белоруссии. Минск, 1965, 334-336.

7. Coleman SS. Congenital dysplasia of the hip in the Navajo infant. Clin Orthop 56: 179-193, 1968.

8. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедренной кости у детей первых 6 месяцев жизни: автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н.: специальность 14.00.35 / Литенецкая Ольга Юрьевна [Рос. гос. мед. ун-т]. - Москва: 2004. - 23 с.

Способ определения тактики лечения детей с врожденным вывихом бедра, выявленным в возрасте до 2-х месяцев, характеризующийся тем, что проводят рентгенологические исследования, при которых определяют показатели схемы Хильгенрайнера: ацетабулярный угол, дистанцию d и высоту h, дополнительно определяют соотношение ширины крыши вертлужной впадины к ширине проксимального конца бедренной кости - коэффициент К и длину перпендикуляра L, который опускают из крайней точки костного края вертлужной впадины к линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с У-образным хрящом; при этом первое рентгенологическое исследование проводят сразу после клинического выявления признаков врожденного вывиха бедра, и если на рентгенограмме при первом исследовании: коэффициент К=0,7-0,8, длина перпендикуляра L=0-1 мм, ацетабулярный угол равен 37-42°, h=7-8 мм, d=16-19 мм, то лечение начинают путем наложения шины-распорки; через 1,5 месяца проводят повторное рентгенологическое исследование и если при втором исследовании коэффициент К увеличивается до 1,2, перпендикуляр L увеличивается до 3-4 мм, ацетабулярный угол равен 34-36°, h=9-10 мм, d=13-14 мм, - лечение с помощью шины-распорки продолжают; если на рентгенограмме при первом исследовании коэффициент К менее 0,7, L=0-1 мм, ацетабулярный угол>42°, h равен 3-5 мм, d равен 25-27 мм, то лечение начинают с использованием комплекса - шина-распорка плюс гипсовые повязки; при этом если при втором исследовании наблюдается увеличение К до 1,2, перпендикуляра L до 3-4 мм, уменьшение ацетабулярного угла до 34-36°, увеличение h до 9-10 мм, уменьшение d до 13-14 мм - дальнейшее лечение проводят с использованием шины-распорки; если показатели на момент второго исследования не изменяются или меняются незначительно - ацетабулярный угол уменьшается до 38-40°, h увеличивается до 4-6 мм, d уменьшается до 22-24 мм, - комплексное лечение с использованием шины распорки и гипсовых повязок продолжают.